Методические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практическим занятиям по педиатрии

Вид материала

Методические указания

Содержание Конкретные цели Эталоны правильных ответов. Дефицитные анемии у детей Конкретные цели Гемобластози у детей Конкретные цели Геморрагические заболевания у детей Конкретные цели

Подобный материал:

• Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной, 2567.55kb.
• Методические указания для подготовки к практическим занятиям для студентов 1 курса, 523.97kb.
• Методические указания к семинарским занятиям для студентов Iкурса медицинских факультетов, 279.92kb.
• Методические указания к семинарским занятиям для студентов Ікурса медицинских факультетов, 634.18kb.
• Методические указания к изучению курса и практическим занятиям для студентов спец., 914.85kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
• Методические указания для студентов для самостоятельной подготовки к практическим занятиям, 313.27kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1032.27kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов II курса очной формы специальностей, 400.42kb.
• Методические указания к практическим занятиям и для самостоятельной работы студентов, 441.72kb.

Актуальность темы. В последнее время количество поражений септического происхождения выросло. Это связано с истощением иммунитета, массивным инфицированием и недостаточным обеспечением лечебных учреждений. Анализ гнойно-воспалительных заболеваний показал, что тенденции снижения их количества практически нет, особенно в случаях пупочного сепсиса. Разнообразными последствиями внутриутробных инфекций являются: мертворождение, невынашивание беременности, врожденные пороки развития органов и систем, которые выявляются в разные периоды развития ребенка. Раннее распознавание и установление диагноза, применение своевременной терапии будет способствовать снижению детской смертности.

Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику внутриутробных и бактериальных инфекций у новорожденных, определять тактику ведения новорожденного ребенка с внутриутробной и бактериальной инфекцией.

^ Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром внутриутробных и бактериальных инфекций у новорожденных.	1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии). 1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний новорожденных детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).
2. Составить схему диагностического алгоритма внутриутробных и бактериальных инфекций у новорожденных.	2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).
3. Провести дифференциальный диагноз внутриутробных и бактериальных инфекций у новорожденных на основании диагностического алгоритма.	3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).
4. Определить тактику ведения новорожденных с внутриутробными и бактериальными инфекциями.	4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях новорожденных детей (каф. фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание 1.

Ребенок выписан из роддома на 6 сутки с чистой кожей и сухим пупком. Мать до 10 дня ребенка не купала и тщательно пеленала. На 10 сутки в кожных складках, на ягодицах появилось покраснение кожи без нарушения ее целостности. Какие данные анамнеза указывают на возникновение болезни?

1. Ребенка тщательно пеленали.
   
2. Ребенку не смазывали кожу детским кремом.
   
3. Ребенка не выносили на прогулки.
   
4. Ребенок плохо спал.
   
5. Ребенка не купали.
   

Задание 2.

Ребенок, 15 дней, поступил в отделение с жалобами на температуру 38,0°С, вялое сосание, гнойное отделяемое из пупка. В роддоме у других детей были гнойничковые поражения кожи. Пупок отпал на 6 день. Домой вернулся с пупком под коркой. В последние 2 дня кожа вокруг пупка покраснела, появилось гнойное отделяемое из пупка. У ребенка подозревают пупочный сепсис. Какое обследование является самым главным в этом случае?

1. Анализ мочи.
   
2. Общий анализ крови.
   
3. Анализ крови на стерильность.
   
4. Анализ крови на белковые фракции.
   
5. Занял выделение из пупочной ранки.
   

Задание 3.

Ребенку 10 дней. Выписан из роддома с чистой кожей и пупком под кровянистой коркой. Дома корка отпала, пупочная ранка не эпителизирована. На дне ранки гиперемия, небольшая накопление серозно-кровянистого отделяемого. Какая патология отмечается у новорожденного?

1. Кожи.
   
2. Пупочной ранки.
   
3. Аллергическое поражение.
   
4. Пупочного канатика.
   
5. Подкожно жировой клетчатки.
   

Задание 4.

Ребенок родился с массой 3500 г, от I нормальных родов, закричал сразу. Выписан на 7 день. В роддоме были обнаружены дети с сепсисом. На 3-й день после выписки на коже возникли гнойные высыпания и серозно-гнойные выделения из пупочной ранки. Температура тела поднялась до 38,8°С. Ребенок стал вялым, не сосет. На правом бедра отмечается гиперемия, припухлость тканей. Над легкими укорочение легочного звука, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Печень + 3 см, селезенка + 2 см. У ребенка подозревают сепсис. Какие препараты Вы используете в лечении этого ребенка в первую очередь?

1. Антибиотики.
   
2. Сульфаниламиды.
   
3. Жаропонижающие.
   
4. Десенсибилизирующие.
   
5. Комплекс витаминов.
   

^

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. Е. Задание 2. С. Задание 3. В.

Задание 4. А.


Источники информации.

1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.19-33, 44-50.
   

Дополнительная литература.

1. Методика безпосереднього дослідження новонародженого.- Донецьк, 2001.- 86 с.
   
2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.116-129.
   

Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.

1. Определение термина «ТОRСН-инфекции». Факторы риска развития ВУИ.
   
2. Характер поражении при ВУИ в зависимости от срока и пути инфицирования плода.
   
3. Методы ранней диагностики и профилактики ВУИ.
   
4. Клинические проявления ВУИ в зависимости от этиологии (врожденый токсоплазмоз, краснуха, неонатальная герпетическая и цитомегаловирусная инфекция).
   
5. Принципы лечения ВУИ. Этиотропная и иммунотерапия.
   
6. Омфалит. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Профилактика и лечение.
   
7. Везикулопустулез, пузырчатка новорожденного, эксфолиативный дерматит Риттера. Этиология, клиника, лечение. Профилактика.
   
8. Определение термина «неонатальный сепсис». Факторы развития.
   
9. Классификация и этиология неонатального сепсиса.
   
10. Клинические и лабораторные критерии неонатального сепсиса.
    
11. Принципы лечения и профилактики неонатального сепсиса.
    

Граф логической структуры темы "Сепсис новорожденных".

(См. приложение 1).


Источники информации.

1. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.- Т.1.- 3-е изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 584-607.
   
2. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.- Т.2.- 3-е изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 7-42, 109-161.
   

Дополнительная литература.

1. Аряєв М.Л. Неонатологія.- Київ: «АДЕФ - Україна.», 2006.- С.432-438, 516-562.
   
2. Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С.56-57.
   
3. Медицина дитинства / Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. та ін.: За ред. П. С. Мощича. - К.: Здоров‘я, 1994. - Т.1.- С. 448-459, 509-516, 523-535.
   
4. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.- С.163-186.
   

Ориентированная основа действия (ООД).


Алгоритм диагностики и лечения сепсиса

у асимптомных новорожденных детей.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание 1.

На прием к врачу пришла женщина со сроком беременности 10 недель. Две недели тому назад перенесла краснуху. Какие необходимые рекомендации даст врач?

1. Сделать анализ крови.
   
2. Прерывание беременности.
   
3. Сделать УЗИ.
   
4. Наблюдение.
   
5. Ничего не делать.
   

Задание 2.

У новорожденного ребенка обнаружены гепатоспленомегалия, хориоретинит и атрофия зрительного нерва. Во время нейросонографии обнаружены признаки гидроцефалии. На рентгенограмме черепа – кальцификаты в мозге. Врач заподозрил врожденную инфекцию. Для какой врожденной инфекции наиболее характены эти признаки?

1. Цитомегаловирусная.
   
2. Сифилис.
   
3. Токсоплазмоз.
   
4. Листериоз.
   
5. Краснуха.
   

Задание 3.

Ребенок 7 дней, поступила в клинику из роддома в связи с появлением на коже живота, паховых складок вялых пузырей до 1 см в диаметре с серозно-гнойным содержимым. Вокруг пузыря отмечается венчик гиперемии.

Определите диагноз.

А. Пузырчатка новорожденных.

В. Везикулопустулез.

С. Псевдофурункулез.

D. Опрелости.

Е. Потница.


Задание 4.

У ребенка, который находится в клинике по поводу септикопиемической формы пупочного сепсиса, установлена стафилококковая природа заболевания. Выберите самый оптимальный вид специфической терапии.

1. Трансфузии нативной плазмы.
   
2. Стафилококковый анатоксин.
   
3. Антистафилококковый иммуноглобулин.
   
4. Переливание крови.
   
5. Стафилококковый бактериофаг.
   

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. В. Задание 2. С. Задание 3. А.

Задание 4. С.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии.


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.


Приложение 1.





Дополнение 2.


Алгоритм диагностики и лечения сепсиса у асимптомных новорожденных детей

(возраст < 72 часов).


Факторы риска развития сепсиса (≥ 1):

Общее количество нейтрофилов < 1750 мм³ 1 балл

Количество лейкоцитов < 7,5 Г/л или > 40 Г/л 1 балл

Соотношение между количеством незрелых форм нейтрофилов

и общим количеством нейтрофилов 1 балл

С-рективный белок > 1,5 мг/дл 1 балл


Доношенный новорожденный

> 35 недель

Недоношенный новорожденный


Оценка общего количества лейкоцитов

Определение уровня С-реактивного белка

(2 раза в день каждые 12 часов)

Оценка общего количества лейкоцитов

Определение уровня С-реактивного белка

(2 раза в день каждые 12 часов)

Бактериальное исследование крови





< 2 баллов

> 2 баллов


Начать антибактериальную терапию


Начать антибактериальную терапию


< 2 баллов и отрицательное бактериальное исследование крови

> 2 баллов и положительное бактериальное исследование крови



Бактериальное исследование крови

Люмбальная пункция






Лечение в течение 48 часов

Люмбальная пункция


Бактериальное исследование крови

Люмбальная пункция

- нормальные

Бактериальное исследование крови

Люмбальная пункция

- патологические







Лечение в течение 7-10 дней

В случае менингита –

14-21 день





Прекратить антибактериальную терапию через 48 часов

Лечение в течение 7-10 дней

В случае менингита –

14-21 день





При наличии симптомов

Наблюдать в течение 48 часов и выписать домой

^ ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ


Актуальность темы. Дефицитные анемии – это анемии, которые развиваются в результате недостаточности гемостатических факторов. Дефицитные анемии разделяют по виду веществ, дефицит которых приводит к развитию заболевания. Случается сочетание дефицитов нескольких веществ, но обычно дефицит одного из них является ведущим и по нему классифицируют анемию. Эта проблема особенно актуальна в детском возрасте, поскольку анемия, протекая даже в легкой форме, сопровождается разнообразными морфофункциональными, тканевыми и органными изменениями, снижением защитных сил организма, что негативно влияет на здоровье малыша, задерживает его физическое и нервно-психическое развитие, отягощает течение других заболеваний.


Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику дефицитных анемий у детей, определять тактику ведения детей с дефицитными анемиями.

^ Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром дефицитных анемий у детей.	1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний крови у детей (каф. пропедевтической педиатрии). 1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний крови у детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).
2. Составить схему диагностического алгоритма дефицитных анемий у детей.	2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).
3. Провести дифференциальный диагноз дефицитных анемий у детей на основании диагностического алгоритма.	3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях крови у детей (каф. пропедевтической педиатрии).
4. Определить тактику ведения детей с дефицитными анемиями.	4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях крови у детей (каф. фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание 1.

Мальчик, 9 месяцев, попал в стационар с жалобами матери на бледность кожи и слизистых оболочек, вялость, снижение аппетита. Родился от I беременности, с массой 3300 г. Беременность протекала с токсикозом второй половины, роды в срок. С 3-х недель на искусственном кормлении, соки получает с 2-х месяцев. С 1,5 месяцев 2 раза перенес ОРВИ, в 4 месяца - острую кишечную инфекцию. Объективно: состояние средней тяжести, адинамичен, кожа бледная. Границы сердца не изменены, тона приглушены, тахикардия, выслушивается короткий систолический шум. После лабораторного обследования врач установил диагноз анемии. Какие факторы способствовали развитию анемии у этого малыша?

1. ОРВИ в анамнезе.
   
2. Недоношенисть.
   
3. Первая беременность.
   
4. Токсикоз второй половины беременности.
   
5. Искусственное вскармливание, позднее введение коррекции питания.
   

Задание 2.

Девочка, 14 лет, жалуется на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, одышку при быстрой ходьбе. Анализ крови: эритроциты – 3,5 Т/л, гемоглобин – 92 г/л, цветовой показатель - 0,7, анизоцитоз. Для какой анемии это характерны эти признаки?

1. Талассемии.
   
2. Железодефицитной.
   
3. Гемолитической.
   
4. Пернициозной.
   
5. Серповидно-клеточной.
   

Задание 3.

У ребенка 6 лет была заподозренная анемия, но после исследования общего анализа крови уровень гемоглобина был расценен как нижняя граница нормы. Каким был уровень гемоглобина у этого ребенка?

1. 105 г/л.
   
2. 110 г/л.
   
3. 115 г/л.
   
4. 120 г/л.
   
5. 125 г/л.
   

Задание 4.

Мальчик, 4 года, находится в больнице по поводу очаговой пневмонии. По данным общего анализа крови и исследования уровня железа в сыворотке крови установлен сопутствующий диагноз железодефицитная анемия средней тяжести. Что нужно делать для коррекции анемии у этого ребенка?

1. Назначить витамины.
   
2. Назначить определенную диету.
   
3. Назначить препараты железа.
   
4. Назначить инфузионную терапию.
   
5. Вылечить основное заболевание.
   

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. Е. Задание 2. В. Задание 3. D. Задание 4. С.


Источники информации.

1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 56-65.
   

Дополнительная литература.

1. Методика непосредственного исследования ребенка.- Донецк, 1998. - 48 с.
   
2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- С.179-189, 428-440.
   

Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.

1. Определение понятия анемии. Классификация анемий у детей.
   
2. Железодефицитные анемии у детей. Причины возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
   
3. Лечение и профилактика железодефицитной анемии у детей.
   
4. Хроническая постгеморрагическая анемия у детей. Этиология, патогенез, диагностика.
   
5. Неотложная помощь при кровотечениях.
   

Граф логической структуры темы “Дефицитные анемии у детей”.

(См. приложение 1).


Источники информации.

1. Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С.754-775.
   
2. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 160-170.
   

Дополнительная литература.

1. Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С.550-556.
   
2. Волосовец А.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П., Острополець С.С., Бордюгова О.В. Діагностика, терапія та профілактика дефіцитних анемій у дітей – Донецьк: СПД Дмитренко Л.Р., 2007. – 38 с.
   
3. Медицина дитинства / Алексеєнко Л.І., Андрейчин М.А., Андрущук А.А. та ін.; За ред. П.С. Мощича.- К.: Здоров’я 1998.-Т.3.- С. 604-610.
   
4. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.- С.12-125, 168-163.
   
5. Шабалов Н.П. Детские болезни: В двух томах. Т.1.– С.Пб.: Издательство «Питер», 2002. – С.251-261.
   
6. Шабалов Н.П. Детские болезни: В двух томах. Т.2.– С.Пб.: Издательство «Питер», 2002. – С.243-251, 260-263.
   

Ориентированная основа действия (ООД).


Дифференциальный алгоритм диагностики анемий

в амбулаторных условиях.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание 1.

Девочка, 7 месяцев, поступила в отделение с жалобами родителей на бледность кожи и слизистых оболочек, вялость. Родилась от первой беременности, которая протекала с токсикозом. С 1 месяца на искусственном вскармливании козьим молоком, первый прикорм в 5,5 месяцев - 5 % манная каша. Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи с желтушным оттенком, язык с атрофией сосочков. Тона сердца ритмичны, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Печень на 3 см выступает из под реберной дуги.

Анализ крови: эр. – 3,05 Т/л, Нв – 92 г/л, ЦП – 1,01, лейк. – 9,8 Г/л, э – 3 %, п – 4 %, с – 37 %, л – 48 %, м – 8 %, СОЭ – 9 мм/час, макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота. Установлен диагноз: фолиеводефицитная анемия легкой степени. Какие причины способствовали развитию анемии у этого ребенка?

А. Искусственное вскармливание козьим молоком, нерациональное введение прикормов.

В. Неблагоприятное течение беременности.

С. Позднее введение соков и овощных пюре.

D. Врожденный синдром мальабсорбции.

Е. Хронические микрокровотечения из желудочно-кишечного тракта.


Задание 2.

Ребенок, 3-х лет, за последнее время побледнел, ухудшился аппетит, периодически появляются боли в животе, неустойчивый стул, реакция кала на скрытую кровь - положительная, в анализе кала найдены яйца глист власоглавов. В анализе крови: гипохромная, микроцитарная анемия. Какое исследование подтвердит диагноз?

1. Определение активности фермента Г6ФДГ в сыворотке крови.
   
2. Определение уровня общего белка в сыворотке крови.
   
3. Определение уровня билирубина в сыворотке крови.
   
4. Определение уровня железа в сыворотке крови.
   
5. Определение уровня меди в сыворотке крови.
   

Задание 3.

У ребенка 4-х лет при объективном обследовании обнаружено: бледность кожи и слизистых оболочек, восковидный цвет ушей, дистрофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, снижение аппетита, изменения вкуса. В анализе крови: уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, низкий ЦП. Для какого заболевания характерны эти изменения?

1. В12-дефицитная анемия.
   
2. Железодефицитная анемия.
   
3. Гемоглобинопатия.
   
4. Тромбоцитопеническая пурпура.
   
5. Апластическая анемия.
   

Задание 4.

Мать ребенка 5 мес. обратилась с жалобами на его бледность, вялость, ухудшение аппетита. При осмотре: ребенок бледен, сниженного питания, на верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум. Стул – без особенностей. В общем анализе крови: эр. – 3,1 Т/л, Нв – 92 г/л, ЦП – 0,75, СОЭ – 9 мм/час. В биохимическом анализе крови: сывороточное железо – 7,3 мкмоль/л. Установлен диагноз железодефицитная анемия.

Укажите основной метод терапии в этом случае.

1. Переливание одногруппной крови.
   
2. Витамины В12, фолиевая кислота.
   
3. Переливание эритроцитарной массы.
   
4. Кортикостероиды.
   
5. Препараты железа.
   

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. А. Задание 2. D. Задание 3. В.

Задание 4. E.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.


Приложение 1.

Граф логической структуры темы “Дефицитные анемии у детей”.


Дефицитные анемии






Анамнез

Жалобы

Данные объективного обследования






Ведущие синдромы при анемии



Острое кровотечение, постгеморрагический шок

Сидеропенический синдром, хроническое кровотечение

Нарушение регенерации эпителия, нервной системы, умеренная гепатоспленомегалия








Дополнительные исследования



Тип анемии по данным общего анализа крови






Нормоцитарные, нормохромные

Микроцитарные, гипохромные

Макроцитарные, нормохромные



Дифференциальная диагностика








Острая постгеморрагическая анемия

Железодефицитная анемия, хроническая постгеморрагическая анемия

В₁₂-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия



Тактика лечения










Остановка кровотечения, восстановление ОЦК, симптоматическая терапия

Препарати железа, рациональное питание

Цианкоболамин, оксикобаламин или фолиевая кислота

Приложение 2.


Дифференциальный алгоритм диагностики анемий

в амбулаторных условиях.


Анемия

(уменьшение уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови)







Гемолитическая анемия, железодефицитная анемия, белководефицитная анемия, апластическая анемия, В₁₂,фолиево-дефицитная анемия


Цветовой показатель





Норма

Снижение

Повышение





Гемолитическая анемия, железодефицитная анемия

Белководефицитная анемия, апластическая анемия

В₁₂,фолиево-дефицитная анемия



Количество ретикулоцитов

Количество ретикулоцитов



Повышение

Норма

Норма

Снижение



Гемолитическая анемия

Апластическая анемия

Белково-дефицитная анемия

Железо-дефицитная анемия








Дополнительные симптомы:

Повышение уровня непрямого билирубина

Дополнительныесимптомы:

Микроцитоз, снижение уровня железа в сыворотке крови

Дополнительные симптомы:

Миелограмма – угнетение эритропоэза, мегакарио-цитопоэза

Дополнительные симптомы:

Макроцитоз, снижение уровня витамина В₁₂, фолиевой кислоты в сыворотке крови



^ ГЕМОБЛАСТОЗИ У ДЕТЕЙ


Актуальность темы. Злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем – одна из важнейших проблем современной медицины в связи с четкой тенденцией к повышению заболеваемости лейкозами и лимфомами как взрослого, так и детского населения. Лейкозы занимают первое место среди злокачественных новообразований у детей . Частота лейкозов в Европе составляет 4,4 – 3,2 случая на 100 тыс. детей. Актуальность темы обусловлена также тем, что несмотря на существенный прогресс в терапии этих заболеваний, лечебные мероприятия нуждаются в дальнейшем усовершенствовании.


Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику гемобластозов у детей, определять тактику ведения детей с гемобластозами.

^ Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром гемобластозов у детей.	1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний крови у детей (каф. пропедевтической педиатрии). 1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний крови у детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).
2. Составить схему диагностического алгоритма гемобластозов у детей.	2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).
3. Провести дифференциальный диагноз гемобластозов у детей на основании диагностического алгоритма.	3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях крови у детей (каф. пропедевтической педиатрии).
4. Определить тактику ведения детей из гемобластозами.	4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях крови у детей (каф. фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание 1.

Мальчик 3 лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела, боль в костях и суставах. Состояние тяжелое, бледный, геморрагии на коже, увеличение лимфатических узлов. Преимущественно какая система поражена у этого ребенка?

1. Кроветворная.
   
2. Сердечно-сосудистая.
   
3. Лимфатическая.
   
4. Костная.
   
5. Иммунная.
   

Задание 2.

У ребенка 4-х лет обнаружена лихорадка, гиперпластический синдром, оссалгии, геморрагии на коже, некротические изменения в горле. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

1. ЭКГ.
   
2. Анализ мочи.
   
3. Время свертывания крови.
   
4. Ретракция кровяного сгустку.
   
5. Анализ крови, исследования костного мозга.
   

Задание 3.

У ребенка 6 лет в общем анализе крови обнаружен лейкемический провал. При каком заболевании это встречается?

1. Отит.
   
2. Коклюш.
   
3. Малярия.
   
4. Лейкоз.
   
5. Лямблиоз.
   

Задание 4.

У ребенка 5 лет диагностирован острый лимфобластный лейкоз. Укажите, что Вы будете использовать в лечении этого ребенка.

1. Антибиотики.
   
2. Цитостатические препараты.
   
3. Противогрибковые препараты.
   
4. Рентгеновское облучение головного мозга.
   
5. Все перечислено выше.
   

Задание 1. А. Задание 2. Е. Задание 3. D.

Задание 4. Е.


Источники информации.

1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 56-65.
   

Дополнительная литература.

1. Методика непосредственного исследования ребенка.- Донецк, 1998. - 48 с.
   
2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- С.179-189, 428-440.
   

Содержание обучения в соответствии с целями


Теоретические вопросы.

1. Лейкемии у детей. Причины возникновения. Классификация лейкемий. Ее связь со схемой кроветворения.
   
2. Клинические варианты течения, диагностика и дифференциальная диагностика острой лимфобластной лейкемии у детей.
   
3. Программы лечения лейкемий у детей (острой лимфобластной лейкемии, острой миелоидной лейкемии, хронической миелоидной лейкемии). Цитостатики. Классификация лечебных средств, которые применяются как цитостатики. Показание к их применению. Осложнение цитостатической терапии (немедленные, отсроченные, отдаленные).
   
4. Классификация гемобластозов. Лимфогрануломатоз у детей. Этиология, патогенез, стадии заболевания (по Анн-Арбор).
   
5. Диагностика, дифференциальная диагностика лимфогранулематоза у детей с другими лимфаденопатиями, лимфаденитами; гемобластозами.
   
6. Клиника, лечение, прогноз лимфогранулематоза у детей. Неотложная помощь при синдроме сдавливания верхней полой вены.
   

Граф логической структуры темы: «Гемобластози у детей».

(См. приложение 1).


Источники информации.

1. Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С.805-854.
   
2. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 483-491.
   

Дополнительная литература.

1. Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С.561-570.
   
2. Медицина дитинства / Алексеєнко Л.І., Андрейчин М.А., Андрущук А.А. та ін.; За ред. П.С. Мощича.- К.: Здоров’я 1998.-Т.3.- С. 633-664.
   
3. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.-С.12-125, 168-163.
   
4. Шабалов Н.П. Детские болезни: В двух томах. Т.2.– С.Пб.: Издательство «Питер», 2002. – С.278-309.
   

Ориентированная основа действия (ООД).


Диагностический алгоритм наиболее распространенных заболеваний

которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание 1.

В приемном отделении больницы находится ребенок с подозрением на лимфогранулематоз. Поражение какой группы лимфоузлов наиболее типично для этого заболевания?

1. Мезентериальной.
   
2. Медиастинальной.
   
3. Шейной.
   
4. Паховой.
   
5. Подмышечной.
   

Задание 2.

У девочки 8 лет появились боли в ногах, лихорадка, кровоизлияние на коже, вялость. При осмотре: бледная, выраженная геморрагическая сыпь по всей коже. Пальпируются увеличенные шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Печень + 3,5 см, селезенка + 2,5 см. Анализ крови: эр. - 1,8 Т/л, Нв - 60 г/л, тромб. - 25 Г/л, лейк. - 32 Г/л, п. - 1 %, с. - 9 %, л. - 88 %, м. - 2 %, СОЭ - 48 мм/год, длительность кровотечения - 10 мин.

Какое исследование необходимо провести ребенку для уточнения диагноза?

1. Стернальная пункция.
   
2. Биопсия пораженного лимфатического узла.
   
3. Исследование адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов.
   
4. Коагулограмма.
   
5. УЗИ печени и селезенки.
   

Задание 3.

Мальчик 6 лет поступил в клинику с жалобами на боль в горле, животе. При осмотре: бледность кожи и слизистых оболочек, геморрагические проявления. Увеличение лимфатических узлов, лимфатические узлы безболезненные, увеличение печени и селезенки. В крови: эр. – 2,8 Т/л, лейк. – 8,0 Г/л. В пунктате костного мозга - бластная метаплазия (до 78 %). PAS – реакция в бластных клетках положительная, гранулярная; реакция на липиды и пероксидазу отрицательная. Ваш предварительный диагноз?

1. Лейкемическая реакция.
   
2. Лимфогранулематоз.
   
3. Острый лимфобластный лейкоз.
   
4. Острый миелобластный лейкоз.
   
5. Хронический миелобластный лейкоз.
   

Задание 4.

У девочки 10 лет установлен диагноз лимфогранулематоз. Укажите от чего будет зависеть Ваша схема лечения этого ребенка?

1. Схема стандартная.
   
2. От возраста ребенка.
   
3. От гистологического варианта.
   
4. От степени активности.
   
5. От стадии заболевания.
   

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. С. Задание 2. А. Задание 3. С.

Задание 4. Е.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.


Приложение 1.

Граф логической структуры темы: «Гемобластозы у детей».


Гемобластозы у детей


Анамнез

Клинические синдромы

Лихорадка

Боль у животе

Боль у костях

Носовые кровотечения

Гиперпластический

Интоксикационный

Анемический

Геморагический

Костно-суставной

Дифференциальная диагностика

Инфекционный мононуклеоз

Лимфогранулематоз

Тромбоцитопения

Лабораторные исследования

Гемограмма

Миелограмма

Цитохимические

Анемия

Тромбоцитопения

Лейкоцитоз или лейкопения

Бластоз, лейкемический провал

Бластная метаплазия

Угнетение эритротромбопоэза

Гиперклеточность костного мозга

ШИК – реакция

Пероксидаза

Липиды

Лечение

Полихимиотерапия – программа (ВFM)

Гемотрансфузии

Симптоматическая терапия



^ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ


Актуальность темы. Геморрагические диатезы – это неонородная группа заболеваний с повышенной кровоточивостью, обусловленной нарушениями в различных звеньях гемостаза (коагуляционном, тромбоцитарном, сосудистом), широко распространенная среди детей всех возрастных групп. По данным ВОЗ, в странах Европы частота гемофилии А составляет 1:10 000, гемофилии В – 1:40 000 новорожденных мальчиков, другие наследственные коагулопатии суммарно – 5-6:1 000 000, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – 2-2,5:100 000, геморрагический васкулит – 2,5:10 000 детей.

Рост этой патологии в течение последних 10-15 лет у детей грудного и раннего возраста, в основном за счет идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита, связывают с увеличением алергизации детского населения и экологическим неблагополучием.

Диагностика геморрагических диатезов в детском возрасте имеет важное значение для оказания своевременной помощи при явлениях кровоточивости, которые могут привести к развитию тяжелых осложнений и инвалидности.


Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику геморрагических заболеваний у детей, определять тактику ведения детей с геморрагическими заболеваниями.

^ Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром геморрагических заболеваний у детей.	1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний крови у детей (каф. пропедевтической педиатрии). 1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний крови у детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).
2. Составить схему диагностического алгоритма геморрагических заболеваний у детей.	2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).
3. Провести дифференциальный диагноз геморрагических заболеваний у детей на основании диагностического алгоритма.	3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях крови у детей (каф. пропедевтической педиатрии).
4. Определить тактику ведения детей с геморрагическими заболеваниями.	4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях крови у детей (каф. фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание 1.

В супругов родился сын, больной гемофилией. Родители здоровы, но дедушка по материнской линии болел гемофилией. Какой тип наследования этого признака?

1. Сцепленный из Y-хромосомой.
   
2. Аутосомно-рецессивный.
   
3. Доминантный, сцепленный с Х-хромосомой.
   
4. Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.
   
5. Аутосомно-доминантный.
   

Задание 2.

При обследовании больного, 15 лет, проведено гистологическое исследование пунктата красного костного мозга и обнаружено значительное уменьшение количества мегакариоцитов. Какими изменениями периферической крови это сопровождается?

1. Увеличением количества лейкоцитов.
   
2. Уменьшением количества тромбоцитов.
   
3. Увеличением количества тромбоцитов.
   
4. Уменьшением количества гранулоцитов.
   
5. Уменьшением количества лейкоцитов.
   

Задание 3.

У мальчика 2-х лет после падения отмечается кровотечение из слизистой оболочки полости рта, нижней губы. В крови уровень антигемофильного глобулина составляет 4 %. Дед по материнской линии больной гемофилией.

Дефект какого звена гемостаза вызвал кровотечение?

1. Плазменного.
   
2. Сосудистого.
   
3. Тромбоцитарного.
   
4. Смешанного.
   
5. -.
   

Задание 4.

Ребенку 12 лет для лечения геморрагического васкулита был назначен антикоагулянт, который является полисахаридом естественного происхождения. Какой именно препарат было назначен этому ребенку?

1. Гепарин.
   
2. Гиалуроновая кислота.
   
3. Дерматансульфат.
   
4. Хондроитинсульфат.
   
5. Декстран.
   

Эталоны правильных ответов.