Geum.ru

Методические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практическим занятиям по педиатрии

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Асфиксия новорожденных.
Конкретные цели
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10



Граф логической структуры темы «Недоношенные дети».

(См. приложение 1).


Источники информации.
  1. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.- Т.1.- 3-ое изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 324-393.


Дополнительная литература.
  1. Аряєв М.Л. Неонатологія.- Київ: «АДЕФ - Україна.», 2006.- C. 202-210, 670-673, 707-712.
  2. Дитячі хвороби /Сідельников В.М., Бережний В.В., Рєзник Б.Я. та ін.; За ред. В.М. Сідельникова і В.В. Бережного.-К.: Здоров’я, 1999.- С.68-73.
  3. Медицина дитинства /Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. та ін.; За ред. П.С. Мощича.-К.: Здоров’я, 1994.-Т.1.-С.413-429.
  4. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.- С.163-186.



Ориентированная основа действия (ООД).


Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание 1.

У новорожденного ребенка при осмотре кожи наблюдаются наличие пушковых волос на спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая, морщинистая. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Окружность головы – 34 см. Большой родничок 3 х 3 см, малый родничок 0,5 х 0,5 см. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 140 в мин., частота дыханий 38 в мин.. В легких пуэрильное дыхание. Живот мягкий. Какое Ваше заключение?
  1. Признаки недоношенности.
  2. Признаки доношенности.
  3. Признаки гидроцефалии.
  4. Признаки рахита.
  5. Признаки гипотрофии.


Задание 2.

Новорожденный от беременности с тяжелым гестозом второй половины родился на 41 неделе гестации с массой тела 2400 г, рост – 50 см. Объективно: кожа дряблая, подкожно-жировая клетчатка истончена, мышечная гипотония, рефлексы периода новорожденности снижены. Внутренние органы без патологических изменений. Как расценить такое состояние ребенка?
  1. Незрелый.
  2. Недоношенный.
  3. Переношенный.
  4. Доношенный с нормальной массой тела.
  5. Доношенный с задержкой внутриутробного развития.


Задание 3.

Ребенок от IV беременности, которая протекала с тяжелым гестозом, с внутриутробной гипоксией плода. Роды на 32-33 недели беременности. Масса при рождении 1800 г. После проведения реанимационных мероприятий состояние новорожденного оставалось тяжелым. Частота дыханий – 80 в мин., периодическое апноэ, приступы цианоза кожных покровов. Оценка по шкале Сильвермана - 6 баллов. Над легкими выслушивается местами ослабленное, местами жесткое дыхание с постоянными разнокалиберными хрипами. Глухость сердечных тонов. Сердцебиение - 110 – 120 в мин. Определите степень недоношенности у этого ребенка.
  1. I.
  2. II.
  3. III.
  4. IV.
  5. -.


Задание 4.

Новорожденный с массой 1200 г родился в сроке гестации 29-30 недель. Оценка по шкалой Апгар 4-6 баллов. Отмечаются клинические признаки СДР I типа и некротический энтероколит I ст. Какой метод вскармливания этого ребенка Вы выберете?
  1. Парентеральное питание.
  2. Кормление через зонд.
  3. Кормление из бутылки с соской.
  4. Не кормить.
  5. Грудь матери.


Эталоны ответов.

Задание 1. А. Задание 2. Е. Задание 3. С.

Задание 4. А.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии.


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.


Приложение 1.






Приложение 2.

Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных

(по Шабалову Н.П., 2004).

  1. Начальный этап зондового питания



Гастральное дробное питание

Оценка толерантности ЖКТ

через 9-12 ч

Непереносимость объёма (срыгивания, рвота, застой пищи в желудке, вздутие живота)

Непереносимость состава (патологический характер стула, энтеритный синдром)

Гастральное непрерывное питание

Оценка толерантности ЖКТ

через 9-12 ч

Непереносимость объёма

Непереносимость состава

Хорошая толерантность к объёму и (или) составу зондового питания

Дуоденальное непрерывное питание

Замена материнского молока элементной смесью

Непереносимость объёма

Непереносимость состава

Продолжать питание в подобранном режиме, увеличивая до потребности новорожденного в воде

Полное парентальное питание


Оценка толерантности

ЖКТ

через 9-12 ч

II. Этап полного (сбалансированного) зондового питания


Обеспечение возрастных энтеральных потребностей в энергии и основных пищевых ингридиентах с учётом особенностей постреанимационного метаболизма


Отсутствие стабильной массы тела

Положительная динамика кривой массы тела

Энергетическая и (или) белковая дотация энтерального питания

Продолжать в подобранном режиме, объёме и составе питательной смеси

Улучшение состояния больного. Возможность и адекватность сосательного акта

Смена питательной смеси

Алиментарная калометрия, специальное обследование больного

III. Этап отмены зондового питания

Упрощение состава питательной смеси, метода и режима питания

Постепенное приучение ребёнка к сосанию из рожка (дополнительное зондовое питание)

Искусственное вскармливание



^ АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЕННЫХ.


Актуальность темы. Знание вопросов патофизиологии гипоксических состояний имеет значение для оказания адекватной помощи новорожденным во время родов, последующего наблюдения и лечения указанного контингента детей. Эта проблема является чрезвычайно актуальной. Об этом свидетельствует большая частота тяжелых заболеваний среди детей, состояние которых на время рождения оценивалось по шкале Апгар ниже, чем 5 баллов. Особенных усилиий от педиатров требует снижение неонатальной смертности, в структуре которой доминирует асфиксия новорожденных, что может сопровождаться родильной травмой.

Приблизительно 2 % новорожденных получают во время родов травматические повреждения. Родовые травмы возникают спонтанно во время прохождения через родовые пути или при осложненных родах, которые нуждаются в соответствующих мероприятиях (поворот плода, наложение акушерских щипцов, хирургические вмешательства и др.). Дородовая профилактика, своевременная госпитализация женщин с патологической беременностью, расширение показаний к кесаревому сечению и обеспечению условий для его осуществления значительно уменьшили число запущенных случаев и, таким образом, почти устранили необходимость использования методов экстракции, которые травмируют плод.

Родовой травматизм, особенно внутричерепная травма, может стать причиной смерти во время или после родов, а если удается спасти новорожденного, следствием могут быть разнообразные нарушения.


Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы, определять тактику ведения ребенка с внутриутробной гипоксией и асфиксией новорожденных, родовой травмой.


^

Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь

1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы.
1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).

1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний новорожденных детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).






2. Составить схему диагностического алгоритма внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы и трактовать полученные данные.
2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).

3. Провести дифференциальный диагноз внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы на основании диагностического алгоритма.
3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).

4. Определить тактику ведения детей с внутриутробной гипоксией и асфиксией новорожденных, родовой травмой.
4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях новорожденных детей (каф. фармакологии).



Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание 1.

Ребенок родился от первой беременности, которая протекала с токсикозом первой и второй половины, с массой 3000 в ягодичном предлежании. Мать болеет хроническим пиелонефритом. Ребенок закричал после похлопывания по ягодицам. Кожа бледная. Акроцианоз. Ребенок возбужденный, двигательная активность повышена. Частота сердечных сокращений - 110 в 1 минуту, частота дыхания – 30 в 1 минуту. Со стороны легких и сердца изменений нет. Определите ведущий синдром заболевания.

А. Дихальна недостаточность.

В. Гостра надпочечная недостаточность.

С. Энтеральний токсикоз.

D. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Е. Нейротоксикоз.

Задание 2.

Ребенок родился от второй беременности от матери с равномерносуженным тазом путем Кесаревого рассечения с массой 4200 г. Во время осмотра на первой минуте жизни крик ребенка слабый. Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком. Дыхания - 20 в 1 минуту. Сердцебиения – 100 в 1 минуту.
  1. . Как вы оцениваете частоту сердечных сокращений у этого ребенка?

А. Брадикардия.

В. Тахикардия.

С. Норма в соответствии с возрастом.

D. -.

E. -.


  1. Как вы оцениваете частоту дыхания у этого ребенка?

А. Брадипноэ.

В. Тахипноэ.

С. Норма в соответствии с возрастом.

D. -.

E. -.


Задание 3.

Ребенок родился от первой беременности от матери с гипертонической болезнью. Масса ребенка 3100 г. На первой минуте жизни частота сердечных сокращений у ребенка составляет 90 в 1 минуту, дыхание отсутствует. Отмечается общая бледность кожы. На раздражение ребенок не реагирует. Мышечный тонус низкий. После проведения реанимационных мероприятий у ребенка появились единичные самостоятельные вдохи, слабый крик.

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

А. Определение кислотно-основного состоянию (КОС).

В. Электрокардиография.

С. Эхоэнцефалография.

D. Определение гематокрита, электролитов в крови.

Е. Все указанные исследования.


Задание 4.

Ребенок родился от первой беременности с тугим обвитием пуповины с массой 3200 г. На первой минуте жизни дыхание у ребенка поверхностное, 30 в 1 минуту. Сердцебиения – 100 в 1 минуту. Отмечается незначительные движения конечностей. На раздражение ребенок реагирует слабой гримасой. Кожные покровы бледные из акроцианозом. После проведения искусственного дыхания с подачей кислорода состояние ребенка улучшилось, цианоз уменьшился. Сердцебиения – 160 в 1 минуту, дыхания – 40 в 1 минуту.

Какие группы лекарственных препаратов показаны ребенку?

А. Средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов.

В. Антибиотики.

С. Сердечные гликозиды.

D. Противовоспалительные средства.

Е. Анаболические стероиды.


Эталоны правильных ответов.

Задание 1. А. Задание 2. 1. А. 2. А. Задание 3. Е.

Задание 4. А.


Источники информации.
  1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.19-33.


Дополнительная литература.
  1. Методика безпосереднього дослідження новонародженого.- Донецьк, 2001.- 86 с.
  2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.116-129.



Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.
  1. Этиологические, клинические и лабораторные критерии диагноза „асфиксия новорожденного”.
  2. Современные представления о патогенезе асфиксии. Компенсаторные механизмы организма плода в ответ на гипоксию.
  3. Критерии степени тяжести асфиксии в зависимости от оценки по шкале Апгар, показателей рН и признаков дисфункции органов и систем.
  4. Алгоритм оказания неотложной помощи ребенку в состоянии асфиксии при рождении в зависимости от наличия или отсутствия признаков мекониальной аспирации.
  5. Определение термина „родовая травма” и факторы ее развития.
  6. Родовые травмы мягких тканей. Адипонекроз. Повреждение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Дифференциальный диагноз родовой опухоли и кефалогематомы.
  7. Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения. Парезы и параличи Дюшена-Эрба, Дежерин-Клюмпке.
  8. Дифференциальная диагностика внутричерепных кровоизлияний гипоксического и травматического генеза у новорожденных.



Граф логической структуры темы

«Асфиксия новорожденных. Родовая травма новорожденных».

(См. приложение 1).


Источники информации.
  1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 338-348, 356-366.
  2. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.- Т.1.- 3-е изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 288-323, 441-506.


Дополнительная литература.
  1. Аряєв М.Л. Неонатологія.- Київ: «АДЕФ - Україна.», 2006.- С 212-234, 438-451, 563-567, 609-617, 669-670.
  2. Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С. 35-47.
  3. Медицина дитинства /Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В. І. та ін.; За ред. П.С. Мощича: у 4 т., Т.1.- К.: Здоров’я, 1994.- С. 459-472, 484-497.
  4. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.- С.163-186.


Ориентированная основа действия (ООД).


Лечебный алгоритм

первичной неотложной помощи новорожденным при асфиксии.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей учебы.


Задание 1.

Ребенок матери С., 15 лет, родился от I беременности, которая протекала с гестозом I половины, роды затяжные на фоне острого респираторного заболевания у матери. Родился вовремя, с массой тела 3000 г, оценен по шкале Апгар в 6-7 баллов. Укажите причину асфиксии у новорожденного:

А. Юный возраст, затяжные роды, ОРЗ на момент родов.

В. Юный возраст, гестоз I половины, затяжные роды, ОРЗ на момент родов.

С. Юный возраст, гестоз I половины.

D. Гестоз I половины, затяжные роды.

Е. ОРЗ, затяжные роды.


Задание 2.

Ребенок родился от первой беременности с массой 3800 г. У матери – гипертоническая болезнь. Беременность протекала с токсикозом первой и второй половины. При осмотре на первой минуте жизни сердцебиения – 80 в 1 минуту, дыхание – поверхностное, 28 1 минуту. Отмечается незначительные движения конечностей. Во время отсасывания катетером слизи из носа и рта ребенок кривится. Акроцианоз. Оцените по шкале Апгар состояние ребенка.
  1. 1 балл.
  2. 3 балла.
  3. 5 баллов.
  4. 7 баллов.
  5. 9 баллов.


Задание 3.

Доношенный ребенок перенес анте- и интранатальную гипоксию, родилась в асфиксии (оценка по шкале Апгар 2-5 баллов). После рождения у ребенка прогрессирует возбуждение, отмечается рвота, нистагм, судороги, косоглазие, спонтанные рефлексы Моро и Бабинского. Назовите наиболее достоверную локализацию внутричерепного кровоизлияния.
  1. Субарахноидальное кровоизлияние.
  2. Кровоизлияние в ткань мозга.
  3. Субдуральное кровоизлияние.
  4. Перивентрикулярное кровоизлияние.
  5. Кровоизлияние в желудочки мозга.


Задание 4.

Ребенок матери А., родился от II беременности, протекавшей без особенностей. Роды II срочные. Ребенок родился с тугим двукратным обвитием пуповины вокруг шеи. Закричал после отсасывания слизи из носоглотки, реакция на введение катетера - "гримаса неудовольствия". Мышечный тонус снижен, конечности свисают. Кожные покровы розовые с акроцианозом. Крик слабый. Дыхание нерегулярное, 28 в минуту. Частота сердечных сокращений - 98 в минуту. После проведенных реанимационных мероприятий состояние ребенка несколько улучшилось: появилась двигательная активность, дыхание стало регулярным до 40-45 в минуту, кожные покровы розовые. Частота сердечных сокращений 120 в минуту. Назначьте этому ребенку первоочередное дополнительное исследование.
  1. ЭКГ.