Методические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практическим занятиям по педиатрии

Вид материала

Содержание

Посев крови на стерильность.
Граф логической структуры темы
Болезни органов дыхания у новорожденных
Конкретные цели
Анамнез Клиника Осложненные роды
Гестационный возраст
Шкала оценки тяжести СДР (шкала Сильвермана)
Дополнительные обследования
Дифференциальный диагноз

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Гемограмма.

Исследование кислотно-щелочного состояния.

Посев крови на стерильность.

Исследование спинномозговой жидкости.

Задание 5.

Ребенок родился от второй беременности с массой 3600 г. Последний месяц мать находилась в больнице в связи с угрозой прерывания беременности. Роды осложнены вторичной слабостью родовой деятельности. На первой минуте жизни оценка по шкале Апгар 5 баллов. После проведения неотложных мероприятий на пятой минуте жизни оценка по шкале Апгар 8 баллов. Аускультативно над легкими ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. Границы сердца не изменены. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги. Определите предварительный клинический диагноз.

А. Родовая травма.

В. Асфиксия средней тяжести.

С. Внутриутробная инфекция.

D. Врожденный порок сердца.

Е. Пневмония новорожденного.

Задание 6.

У новорожденного ребенка правая рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована в плече, пронирована в предплечье, кисть находится в состоянии ладонного сгибання. Отсутствуют спонтанные движения в плечевом и локтевом суставах, пассивные движения безболезненные.

Укажите предварительный диагноз.

Перелом правой плечевой кости.
Остеомиелит правой плечевой кости.
Тотальный тип акушерского пареза.
Верхний проксимальний тип акушерского пареза Дюшена-Эрба.
Нижний дистальный тип акушерского пареза Дежерин-Клюмпке.

Задание 7.

Ребенок родился от второй беременности с массой 3800 г. Мать длительное время болеет хроническим бронхолегочныам процессом. Беременность протекала с токсикозом второй половины. Во время родов – тугое обвитие пуповиной. На первой минуте жизни оценка по шкале Апгар 3 балла. Определите неотложные мероприятия для этого ребенка.

А. Отсасывание слизи из носа и рта, оксигенотерапия, интубация, искусственная вентиляция легких, средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов.

В. Отсасывание слизи из носа и рта, антибиотики, оксигенотерапия, спинномозговая пункция, искусственная вентиляция легких.

С. Оксигенотерапия, интубация, искусственная вентиляция легких, средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов, сердечные гликозиды.

D. Интубация, искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов, диуретики.

Эталоны ответов.

Задание 1. A. Задание 2. С. Задание 3. A.

Задание 4. C. Задание 5. B. Задание 6. D.

Задание 7. А.

Короткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.

Приложение 1.

^ Граф логической структуры темы

«Асфиксия новорожденных. Родовая травма новорожденных».

Анамнез

Вторичная (возникает в первые часы жизни)

Заболевания матери, которые приводят к гипоксии.

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения

Тяжелая (белая асфиксия)

По шкале Апгар 0-3 балла

КОС, глюкоза крови, электролиты, мочевина, билирубин

Общий анализ крови, тромбоциты, гематокрит

ЭКГ, ЭХО-КГ, нейросонограмма

Диференциальный диагноз

Врожденные пороки сердца

Лечение

АВС-реанимация

Асфиксия

Заболевания плода.

Ятрогенные причины (стимуляция родов, медикаментозный сон)

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения

Клиника

Средняя тяжесть (синяя асфиксия)

По шкале Апгар на 1-й мин 4-6 баллов, на 5-й мин. – 8-10 баллов

Дополнительные исследования

Внутриутробная инфекция

Острая надпочечниковая недостаточность

Внутрчерепная и спинальная родовая травма

Первичная (врожденная: антенатальная, інтранатальная)

Приложение 2.

Лечебный алгоритм

первичной неотложной помощи новорожденным при асфиксии.

А-этап реанимации

Восстановление проходимости дыхальных путей. Тактильная стимуляция дыхания

Готовность места к реанимации

Готовность персонала

Тактильная стимуляция дыхания (похлопывание по пяткам)

Отососать содержимое носоглотки при рождении головки

Положить ребенка под лучистый источник тепла

Отделить ребенка от матери

Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой

Отсосать содержимое носоглотки, а при наличии мекония в околоплодных водах – интубация, санация

Дыхание

В – этап реанимации

Вспомогательная (ВВЛ) или искусственная (ИВЛ) вентиляция легких

Редкое, неадекватное

Спонтанное дыхание

Отсутствует

ИВЛ, ВВЛ, маской 60 % кислород

Есть депрессия от лекарств?

Да, ввести налорфин 0,01 мг/г или этимизол 1 мг/кг

Частота сердечных сокращений

С – этап реанимации

Коррекция гемодинамики, реологии и метаболических расстройств

Больше 100 в минуту

80-100 в минуту

Меньше 80 в минуту

Частота нарастает за 30 сек

Немає динаміки за 30 сек

Адреналин (0,1 мл/кг) эндотрахеально или в/в

Ручная ИВЛ, интубация, наружный массаж серця

Атропин 0.01 мл/кг, 0,5 мл/кг глюконат кальция

Катетеризация пупочной вены

Устранить дефицит ОЦК. 5 % р-н альбумина, 0,9 % р-h NaCl, плазма

Гидрокарбонат натрия

При наличии признаков шока – дофамин, глюкокортикостероиды

ВВЛ, оксигенотерапия, витамин К. Удалить содержимое желудка, мониторинг, кормления или инфузионная терапия

^ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Актуальность темы. Дыхательная система является основной системой жизнеобеспечения организма при переходе от внутриутробного периода развития к условиям внеутробной жизни. Эффективность первичной сердечно-сосудистой и дыхательной адаптации и выживания новорожденных младенцев определяются морфологическим и функциональным уровнем зрелости и состоянием всех звеньев дыхательной системы. Дети, которые перенесли синдром дыхательных расстройства (СДР), предрасположены к заболеванию бронхитами и пневмониями. Остается высокой летальность. Одним из путей снижения детской смертности является профилактика преждевременных родов и усовершенствование выхаживания недоношенных детей.

Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику болезней органов дыхания у новорожденных, определять тактику ведения новорожденного ребенка с болезнью органов дыхания.

^ Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром болезней органов дыхания у новорожденных.	1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии). 1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний новорожденных детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).
2. Составить схему диагностического алгоритма болезней органов дыхания у новорожденных и трактовать полученные данные.	2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).
3. Провести дифференциальный диагноз болезней органов дыхания у новорожденных на основании диагностического алгоритма.	3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).
4. Определить тактику ведения новорожденных с болезнями органов дыхания.	4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях новорожденных детей (каф. фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня.

Задание 1.

У недоношенного ребенка определяется значительный дефицит сурфактанта. Какие патологические изменения будут отмечаться в легочной ткани у этого ребенка?

Отек.
Ателектаз.
Эмфизема.
Бронхоспазм.
Лимфостаз.

Задание 2.

Ребенок от 2 беременности, преждевременных родов, родился на 30-й неделе с массой 1550 г. Состояние тяжелое. Цианоз кожных покровов. Учащение дыхания свыше 60-70 в 1 мин. Раздувание крыльев носа. Усиленный выдох. Дыхание типа “качелей”. Во время перкусии легких участки укорочения чередуются с участками коробочного звука. Аускультативно определяется ослабление дыхания, много крепитирующих хрипов. Дыхание типа “качелей” это:

Втяжение мечевидного отростка при вдохе.
Втяжение мечевидного отростка при выдохе.
Втяжение при вдохе межреберных промежутков.
Втяжение при выдохе межреберных промежутков.
Периодическое апноэ.

Задание 3.

У новорожденного во время рентгенологического обследования обнаружены диффузные ателектазы. Какая возможная причина этого состояния?

Бронхопневмония.
Бронхиальная астма.
Стеноз легочной артерии.
Дефицит сурфактанта.
Туберкулез легких.

Задание 4.

У недоношенного ребенка отмечаются признаки синдрома дыхательных расстройств, которые связаны со значительным дефицитом сурфактанта. Какие патогенетические средства помогут компенсировать дефицит сурфактанта?

Глюкокортикоиды.
Раствор глюкозы.
Синтетические заменители сурфактанта.
Витамины группы В.
Бета2-адреномиметики.

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. В. Задание 2. А. Задание 3. D.

Задание 4. С.

Источники информации.

Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.19-33.

Дополнительная литература.

Методика безпосереднього дослідження новонародженого.- Донецьк, 2001.- 86 с.
Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.116-129.

Содержание обучения в соответствии с целями.

Теоретические вопросы.

Понятие о сурфактантной системе легких. Факторы развития СДР у новорожденных. Механизм развития гиалиновых мембран. Методы антенатальной профилактики.
Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности при синдроме дыхательных расстройств с помощью шкалы Сильвермана и Довнеса.
Методы антенатального прогнозирования и постнатальной диагностики СДР. Рентгенологические признаки СДР.
Принципы лечения СДР у новорожденных. Респираторная поддержка. Сурфактантзаместительная терапия.
Классификация пневмоний новорожденных в зависимости от пути и срока инфицирования. Этиология.
Факторы риска развития пневмоний у новорожденных. Патогенез.
Особенности течения пневмоний у новорожденных в зависимости от пути инфицирования и этиологии.
Принципы диагностики и лечения пневмоний у новорожденных. Особенности этиотропной терапии.

Граф логической структуры темы "Синдром дыхательных расстройств".

(См. приложение 1).

Источники информации.

Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 338-348.
Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.- Т.1.- 3-е изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 507-583.

Дополнительная литература.

Аряєв М.Л. Неонатологія.- Київ: «АДЕФ - Україна.», 2006.- С. 234-272, 567-583, 685-688.
Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С.47-51.
Медицина дитинства / Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. та ін.: За ред. П. С. Мощича. - К.: Здоров‘я, 1994. - Т.1.- С. 473-484.
Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.- С. 163-186.

Ориентированная основа действия (ООД).

Дифференциальный алгоритм диагностики СДР у новорожденных.

(См. приложение 2).

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

Задание 1.

У недоношенного ребенка с гестационным возрастом 34 недели через 2 часа после рождения отмечается увеличение частоты дыхательных движений до 80 в минуту, шумное стридорозне дыхание. По данным клинико-рентгенологического обследования установлена болезнь гиалиновых мембран. Что является основным фактором риска развития респираторного дистресса у этого ребенка?

Родовая травма.
Структурно функциональная незрелость органов дыхания.
Курение матери во время беременности.
Внутриутробные инфекции.
-.

Задание 2.

Ребенок родился с гестационным возрастом 34 недели в тяжелом состоянии. Основными были симптомы дыхательных расстройств: звучный удлиненный выдох, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие крепитирующих хрипов на фоне жесткого дыхания. Оценка по шкале Сильвермана при рождении 0 баллов, через 3 часа – 6 баллов при наличии клинических данных. Какой метод диагностики позволит установить вид синдрома дыхательных расстройств у этого ребенка?

Определение газового состава крови.
Клинический анализ крови.
Рентгенологические исследование органов грудной клетки.
Протеинограмма.
Иммунологическое исследование.

Задание 3.

У недоношенного ребенка, рожденного в сроке гестации 34 недели, через 4 часа после рождения наблюдается тахипноэ, дыхание по типа "качелей", западание грудины, экспираторные шумы. Частота дыхания 80 в минуту. Над легкими прослушивается ослабленное дыхание с непостоянными хрипами. На рентгенограмме легких - воздушная бронхограмма и нодозно-ретикулярная сетка. Определите диагноз.

Родовая травма.
Ателектазы легких.
Болезнь гиалиновых мембран.
Пневмония новорожденных.
Синдром массивной мекониальной аспирации.

Задание 4.

В отделение патологии беременных поступила беременная женщина со сроком гестации 32 недели с угрозой преждевременных родов. Какой из ниже указанных препаратов нужно назначить беременной с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного ребенка?

ДОКСА.
Витамины.
Сурфактант.
Антибиотики.
Глюкокортикостероиды.

Эталоны ответов.

Задание 1. В. Задание 2. С. Задание 3. С.

Задание 4. Е.

Короткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.

Приложение 1.

Граф логической структуры темы "Синдром дыхательных расстройств".

^