Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии
| Вид материала | Методические указания |
СодержаниеГломерулонефриты у детей. Граф логической структуры темы “Острый гломерулонефрит у детей” |
- Методические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной, 1282.82kb.
- Методические указания к семинарским занятиям для студентов Iкурса медицинских факультетов, 279.92kb.
- Методические указания к семинарским занятиям для студентов Ікурса медицинских факультетов, 634.18kb.
- Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по специальности «стоматология», 313.58kb.
- Методические указания для подготовки к практическим занятиям для студентов 1 курса, 523.97kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1032.27kb.
- Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
- Программа, вопросы к семинарским занятиям и экзамену, методические указания, 1132.09kb.
- Методические указания для студентов для самостоятельной подготовки к практическим занятиям, 313.27kb.
^ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Гломерулонефриты занимают особенное место среди заболеваний почек у детей. Сложность патогенеза, разнообразие клинических проявлений, необходимость длительного непрерывного лечения, тенденция к хронизации воспалительного процесса, возможность возникновения хронической почечной недостаточности в молодом работоспособном возрасте определяют актуальность данной проблемы.
Цели обучения.
Общая цель: уметь оценивать типичную клиническую картину гломерулонефритов и хронической почечной недостаточности у детей, определять общие принципы лечения и реабилитации.
| Конкретные цели | Исходный уровень знаний-умений |
| Уметь | |
| 1.Выбрать из данных анамнеза сведений, свидетельстующих о наличии у ребенка гломерулонефритов и хронической почечной недостаточности. | 1. Собрать и оценить жалобы и данные анамнеза (кафедра пропедевтической педиатрии). |
| 2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска. | 2. Определить необходимый объем и последовательность методов обследования: физических, лабораторных, инструментальных (кафедра пропедевтической педиатрии). |
| 3. Выявить самые информативные признаки гломерулонефритов и хронической почечной недостаточности при объективном обследовании ребенка (обзор, пальпация, перкуссия и аускультация) и лабораторно-инструментальном исследовании. | Проводить физическое обследование (кафедра пропедевтической педиатрии), оценивать результаты лабораторных и инструментальных исследований (кафедра пропедевтической педиатрии, рентгенологии). |
| 4. Определить общие принципы лечения и реабилитационных мероприятий. | 4. Применять средства патогенетической и симптоматической терапии:
|
| 5. Применять деонтологические навыки общения с ребенком и его родителями. | |
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня.
Задание № 1.
Ребенок, 7 лет, жалуется на головную боль, пастозность лица. Врач выявил повышение артериального давления. Дебют какого заболевания почек можно предположить в первую очередь?
А. Наследственный нефрит.
B. Гломерулонефрит.
C. Пиелонефрит.
D. Дисметаболическая нефропатия.
E. Тубулопатия.
Задание № 2.
Для подтверждения болезни почек врач решил выявить у ребенка скрытые отеки. Какую пробу применил врач?
- Амбурже.
- Нечипоренко.
- Зимницкого.
- Сулковича.
- Мак-Клюра-Олдрича.
Задание № 3.
У девочки 6 лет врач заподозрил нефротический синдром. Что характерно для этого синдрома?
А. Значительная протеинурия, гипоальбуминемия.
B. Гиполипидемия.
C. Гипертония.
D. Гипофибриногенемия.
E. Гематурия.
Задание № 4.
В клинику доставлен больной ребенок, у которого нарушена функция почек. Какой из указанных препаратов будет наиболее нежелательным для назначения?
- Гентамицин.
- Ампициллин.
- Пенициллин.
- Эритромицин.
- Цефтриаксон.
Эталоны ответов.
Задание № 1. В. Задание № 2. Е. Задание № 3. А.
Задание № 4. А.
Источники информации.
- Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб.: «Издательство Фолиант», 2001.-С.538-582.
- Методика непосредственного исследования ребенка.-Донецк, 1998.-С. 44.
- Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.102-110.
- Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г. Майданника та К.Д. Дуки.- К.: «Знання України», 2002.- С.152-161.
- Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.170-179, 421-428.
Содержание обучения в соответствии с целями.
Теоретические вопросы.
1. Современные представления об этиологии и патогенезе гломерулонефритов и хронической почечной недостаточности у детей.
2. Классификация гломерулонефритов и хронической почечной недостаточности у детей.
3. Клинико-инструментальные диагностические особенности разных форм гломерулонефритов и хронической почечной недостаточности у детей.
4. Осложнение гломерулонефритов у детей.
5. Современные терапевтические подходы к лечению гломерулонефритов и хронической почечной недостаточности у детей.
6. Диспансерное наблюдение больных с гломерулонефритами и хронической почечной недостаточностью.
Графы логической структуры тем
«Острый гломерулонефрит у детей» и
«Хронический гломерулонефрит у детей»
(См. приложения 1 и 2).
Источники информации.
- Дитячі хвороби / Сідельников В.М., Бережний В.В., Рєзник Б.Я. та ін.; За ред. В.М. Сідельникова і В.В. Бережного.-К.: Здоров’я, 1999.- С. 483-511, 539-549.
- Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С. 598-676, 735-753.
- Медицина дитинства /Бєлоусов Ю.В., Бережний В.В., Богомаз Т.О. та ін.; За ред. П.С. Мощича.-К.: Здоров’я, 1995.-Т.2.-С.225-260, 275-280.
- Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 294-301.
- Шабалов Н.П. Детские болезни.- С.Пб.: Издательство “Питер”, 2000.- С. 635-667, 716-720.
Дополнительная литература.
- Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста.- К.: Книга плюс, 2002.- 348 с.
- Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология.-М.:Медицина, 1989.- 456 с.
- Майданник В.Г. Гломерулярные болезни почек у детей.- К.: Знання України, 2002.- 228 с.
- Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.
- Ситуаційні завдання з педіатрії /За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К., 2006.- 204 с.
- Тестові завдання з педіатрії / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К., 2007.-429 с.
Ориентированная основа действия (ООД).
Диагностический алгоритм заболеваний,
которые сопровождаются синдромом эритроцитурии.
(См. приложение 3).
Диагностический алгоритм заболеваний,
которые сопровождаются синдромом протеинурии.
(См. приложение 4).
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание № 1.
У ребенка 5 лет с гематурией врач заподозрил наследственный нефрит (синдром Альпорта). Для подтверждения этого диагноза необходимо выявить наличие у родственников всех симптомов, кроме:
А. Тугоухость.
B. Гематурия.
C. Патология зрения.
D. Дисплазия тазобедренных суставов.
E. Развитие хронической почечной недостаточности в раннем возрасте.
Задание № 2.
У ребенка 5 лет отмечаются значительные отеки, олигурия. Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст.. Какое исследование крови необходимо провести в первую очередь?
- Уровень мочевой кислоты.
- Уровень общего билирубина.
- Уровень глюкозы.
- Уровень креатинина и мочевины.
- Острофазовые показатели.
Задание № 3.
У ребенка 7 лет появились отеки на лице, нижних конечностях, повышение температуры тела до 37,5°С, потом присоединились головная боль, рвота, боли в животе. В течение 2-х недель на коже отмечаются элементы стрептодермии. Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст.. Анализ мочи: цвет “мясных помоев”, белок - 2,0 г/л, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эритроциты - все поле зрения, измененные. Анализ крови: общий белок - 62,4 г/л, холестерин - 4,3 ммоль/л. Определите предварительный диагноз.
- Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом.
- Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.
- Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией.
- Острый пиелонефрит.
- Тубулоинтерстициальний нефрит.
Задание № 4.
Ребенок 10 лет, находится в стационаре по поводу острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом, период начальных проявлений
с нарушением функции почек. На фоне резкой головной боли появились рвота, нарушение зрения, потом потеря сознания, судороги. Укажите основной метод профилактики этого состояния.
- Кардиотоники.
- Гипотензивные средства.
- Кортикостероиды.
- Противосудорожные средства.
- Препараты кальция.
Эталоны ответов.
Задание № 1. D. Задание № 2. D. Задание № 3. А.
Задание № 4. В.
Короткие методические указания к работе на практическом занятии
В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.
После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.
Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на самые информативные признаки заболевания. Куратор докладывает общие принципы лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждения привлекаются другие студенты. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.
После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.
В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценка знаний студентов.
Приложение 1.
^ Граф логической структуры темы “Острый гломерулонефрит у детей”
Основные синдромы
Гипертензия
Отечный
Патологический мочевой
Отеки на лице и конечностях
Головная боль
Протеинурия
Повышенное АД
Гематурия
Мелькание “мушек” перед глазами
Лимфоцитарная лейкоцитурия
Асцит
Потеря сознания
Судороги
Дифференциальный диагноз
Первичный гломерулонефрит
Вторичный гломерулонефрит при системных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме
Вторичный гломерулонефрит при геморрагическом васкулите, узелковом периартериите
Мочекаменная болезнь
Токсико-аллергическая нефропатия
Наследственный нефрит
Туберкулез почек
Опухоль почек
Лечение
Патогенетическая терапия
Базисная терапия
Симптоматическая терапия
Режим
Диета
Антикоагулянты
Диуретики
Антибиотики
Дезагреганты
Гипотензивные препараты
Антигистаминные препараты
Кортикостероиды
Нестероидные противо-воспалительные средства
Цитостатики
Витамины
Хинолиновые производные
Диспансерное наблюдение
Профилактика
Приложение 2.
Граф логической структуры темы “Хронический гломерулонефрит у детей”
КЛИНИКА
Нефротическая форма
Гематурическая форма
Смешанная форма
Массивные отеки
Отеки
Массивные отеки
Гипертензия
Олигурия
Гипертензия
Моча красного
цвета
Гипо-протеинемия
Моча красного
цвета
Протеинурия
2 г/л
Диспротеинемия
Гипо-протеинемия
Гематурия значительная
Гипер-
холестеринемия
Диспротеинемия
Цилиндрурия
Протеинурия
2 г/л
Протеинурия
Гематурия значительная
Гематурия незначительная
Цилиндрурия
Цилиндрурия
ТЕРАПИЯ
Антибиотики
Антибиотики
Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты
Антибиотики
Антигистаминные препараты
Антикоагулянты
4-х компонентная терапия:
антикоагулянты
антиагреганты
глюкокортикоиды
цитостатики
Антиагреганты
Глюкокортикоиды
Диуретики
Диуретики
Диуретики
Гипотензивные препараты
Гепатопротекторы
Гипотензивные препараты
Мембрано-стабилизаторы
Мембрано-
стабилизаторы
Мембраностабилизаторы
Приложение 3.
Диагностический алгоритм заболеваний,
которые сопровождаются синдромом эритроцитурии.
Пояление эритроцитурии в связи с перенесенными заболеваниями, обменными нарушениями, токсическими и другими факторами
Нет
Есть
- Вирусная инфекция
- Геморрагический диатез
- Пиелонефрит
- Цистит
- Нарушение кровообращения в почках
- Гломерулонефрит
- Интерстициальный нефрит
- Дисметаболические нарушения
- Гематурия у новорожденных
- Ортостатическая гематурия
- Нагрузочная гипертония (спортивная)
Варианты эритроцитурии
Вторичная
Внепочечная
Гломерулярная
- Лихорадка, вирусные инфекции
- Травматическая гематурия
- Геморрагический диатез
- Недостаточность витамина С
- Интоксикация витамином А
(синдром Мари-Се)
- Гломерулонефрит
- Інтерстиціальний нефрит
- Гломерулонефрит
- Интерстициальный нефрит
Указания в анамнезе на перенесенные вирусные инфекции, эпидемический гепатит, инфекционный мононуклеоз
Случайность выявления, манифестация в первые годы жизни в связи с перенесенной ОРВИ или аллергическим и токсическим повреждением почек
Нарушение плазменных факторов свертывания крови, нарушения количества, структуры и функции тромбоцитов, нарушения сосудистой стенки
Есть
Нет
Лихорадка
Вирусные
инфекции
Есть
Нет
Есть
Травмати-ческая
гематурия
Геморрагический диатез
- Недостаточность витамина С
- Интоксикация витамином А
(синдром Мари-Се)
Интерстициальный нефрит
Петехиальная сыпь, симптомы полигиповитаминозов
Нет
Есть
Нет
Гломерулонефрит
Дефицит витамина С
Интоксикация витамином А
Варианты эритроцитурии
Послепочечная
Почечная
Редкие причины
- Вульвит, фимоз
- Баланопостит
- Кровотечаение из мочевых путей
- Геморрагический цистит
- Нефролитиаз
- Опухоли
- Нарушения кровотока
- Шоковая почка
- Тромбоз почечной артерии (инфаркт)
- Сердечная недостаточность
Медикаментозная эритроцитурия
Почечный туберкулез
Узелковый периартериит
Синдром Альпорта
Указания в анамнезе на прием цитостатиков, сульфаниламидов, жаропонижающих и антигистаминных препаратов
Одышка, цианоз, отеки на ногах, преимущественно в вечернее время, гепатомегалия, застойные явления в легких
Наличие местных воспалительных изменений в области вагины, вульвы, отверстия мочеиспускательного канала
Есть
Нет
Есть
Нет
Есть
Нет
Медикаментозная эритроцитурия
- Вульво-вагинит
- Фимоз
- Балано-постит
- Кровотеча із сечових шляхів
- Геморагічний цистит
- Нефролітіаз
- Пухлини
Сердечная
недостаточность
- Кровотечение из мочевых путей
- Геморрагический цистит
- Нефролитиаз
- Опухоли
- Почечный туберкулез
- Узелковый периартериит
- Синдром Альпорта
- Нарушения кровотока
- Шоковая почка
- Тромбоз почечной артерии (инфаркт)
Неблагоприятный эпиданамнез, наличие первичного очага поражения, положительные туберкулиновые пробы, абактериальная лейкоцитурия, устойчивая к терапии микрогематурия
Микрогематурия, дизурия
Травма, синдром сдавления, массивная кровопотеря, поливалентная аллергия
Есть
Нет
- Кровотечение из мочевых путей
- Геморрагический цистит
Есть
Нет
Есть
Нет
Шоковая почка
- Нарушения кровотока
- Тромбоз почечной артерии (инфаркт)
Почечный туберкулез
- Узелковый периартериит
- Синдром Альпорта
- Пиелонефрит
- Нефролитиаз
- Опухоли
Отягощенный генеалогический анамнез, отсутствие четкого начала заболевания, снижение остроты слуха (аудиометрично), случайное выявление изменений в моче, отсутствие эффекта от проводимой терапии
Интоксикация, фебрилитет, болевой рецидивирующий синдром, пиурия, лейкоцитоз
Стойкая гипертензия, некоррелируемая с выраженностью мочевого синдрома с клинической картиной гломерулонефрита, патологические изменения на реновазограммах
Есть
Нет
- Пиелонефрит
- Нефролитиаз
Опухоли
Есть
Нет
Нет
Есть
Синдром Альпорта
Узелковый периартериит
Тромбоз почечной артерии (инфаркт)
Нарушения кровотока
Приложение 4.
Диагностический алгоритм заболеваний,
которые сопровождаются синдромом протеинурии.
Характер (тип) протеинурии
Изолированная
Сочетанная
- Нефротический синдром
- Ортостатическая протеинурия
- Лихорадочная протеинурия
- Первичный гломерулонефрит
- Пиелонефрит
- Тубулопатии
- Интерстициальный нефрит
- Хроническая почечная недостаточность
- Почечная дисплазия
Отеки периферические и полостные
Есть
Нет
Гипоизостенурия, синдром метаболических нарушений
Нефротический синдром
- Ортостатическая протеинурия
- Лихорадочная протеинурия
Есть
Немає
Хроническая почечная недостаточность
- Первичный гломерулонефрит
- Пиелонефрит
- Тубулопатии
- Интерстициальный нефрит
- Почечная дисплазия
Стигмы дизэмбриогенеза, отягощенный генеалогический анамнез, манифестация симптомов в раннем возрасте
Есть
Нет
- Тубулопатии
- Почечная дисплазия
- Первичный гломерулонефрит
- Пиелонефрит
- Интерстициальный нефрит
Рахитические деформации
Патологічна бактеріальна лейкоцитурія
Патологічна бактеріальна лейкоцитурія
Патологическая бактериальная лейкоцитурия
Есть
Нет
Есть
Нет
Тубулопатии
Почечная дисплазия
Пиелонефрит
- Первичный гломерулонефрит
- Интерстициальный нефрит
Случайность выявленных изменений в моче, манифестация симптомов в первые годы жизни в связи с перенесенной ОРВИ или с аллергическим и токсическим повреждением почек
Есть
Нет
Интерстициальный нефрит
Первичный гломерулонефрит
Длительность ренальных и экстраренальных синдромов меньше 6 месяцев
Есть
Острый гломерулонефрит
Нестойкие периферические отеки и гипертензия тольки в период олигоанурии, гематурия разной степени, незначительная протеинурия, незначительные обменные нарушения
Выраженные и стойкие периферические и полостные отеки, массивная протеинурия, минимальные изменения клеточного состава мочи, абактериальная лейкоцитурия, умеренные обменные нарушения
Массивные периферические и полостные отеки до анасарки, нефротическая протеинурия, гломерулярная эритроцитурия, гипертензионный синдром
Отсутствие экстраренальных и ренальных синдромов, микро-
эритроцитурия, гломерулярная, реже небольшая протеинурия
Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, гематурией, гипертензией
Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом
Острый гломерулонефрит нефритический синдром
Острый гломерулонефрит нефротический
синдром
Нет
Хронический гломерулонефрит
Умеренно выраженный и рецидивирующий мочевой синдром, гипертензия по мере развития заболевания, отсутствие экстраренальных синдромов
Стойкие периферические и полостные отеки, выраженная протеинурия селективного характера, гипопротеинемия, клинический эффект от гормональной терапии
Стойкие отеки разной степени, стойкая гипертензия, неселективная протеинурия, гломерулярная эритроцитурия, метаболические нарушения, резистентность к гормональной терапии
Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма
Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма
Хронический
гломерулонефрит,
смешанная форма