Geum.ru

Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Функциональные гастроинтестинальные расстройства
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ


Актуальность темы. Заболевания пищеварительного тракта у детей раннего возраста являются одним из сложных разделов педиатрии. Это обусловлено разнообразием этиологических форм заболеваний при относительно однотипном проявлении их течения, значительной частотой среди детей, а также необходимостью проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями пищеварительной системы с целью назначения адекватной терапии этих состояний.

Актуальность изучения белково-калорийной недостаточности у детей врачом общего профиля определяется частотой этой патологии (по данным ВОЗ, в развивающихся странах 8 из 10 детей имеют алиментарную гипотрофию), увеличением количества детей с дистрофиями пренатального происхождения.

Нарушения трофики, белкового, водно-минерального и других видов обмена, характерные для белково-калорийной недостаточности, приводят к отставанию ребенка в развитии, снижению защитных сил организма, способствуют учащению интеркуррентных заболеваний и их тяжелому течению.


Цели обучения.

Общая цель: уметь оценивать типичную клиническую картину функциональных гастроинтестинальных расстройств и белково-калорийной недостаточности у детей раннего возраста, определять общие принципы лечения и реабилитации.


Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений

Уметь

1.Выбрать из данных анамнеза сведений, свидетельстующих о наличии у ребенка функциональных гастроинтестинальных расстройств, белково-калорийной недостаточности.
1. Собрать и оценить жалобы и данные анамнеза (кафедра пропедевтической педиатрии).

2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска.
2. Определить необходимый объем и последовательность методов обследования: физических, лабораторных, инструментальных (кафедра пропедевтической педиатрии).




3. Выявить самые информативные признаки функциональных гастроинтестинальных расстройств, белково-калорийной недостаточности при объективном обследовании ребенка (обзор, пальпация, перкуссия и аускультация) и лабораторно-инструментальном исследовании.
Проводить физическое обследование (кафедра пропедевтической педиатрии), оценивать результаты лабораторных и инструментальных исследований (кафедра биохимии, пропедевтической педиатрии).

4. Определить общие принципы лечения и реабилитационных мероприятий.
4. Применять средства патогенетической и симптоматической терапии:
  • диетотерапии (кафедра пропедевтической педиатрии);
  • медикаментозной (кафедра фармакологии).

5. Применять деонтологические навыки общения с ребенком и его родителями.




Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание № 1.

Девочка 3-х месяцев доставлена в клинику с жалобами матери на жидкий желто-зеленый стул с примесью слизи до 8 раз в сутки, срыгивания, беспокойство. Температура тела 36,7°С. Заболела 4 дня назад после того как мать дала 100 мл прикорма в виде 10 % манной каши, сваренной на цельном коровьем молоке. Была однократная рвота в первый день заболевания. О поражении какой системы свидетельствуют анамнез у этого ребенка?
  1. Нервная система.
  2. Сердечно-сосудистая система.
  3. Пищеварительная система.
  4. Дыхательная система.
  5. Костно-мышечная система.


Задание № 2.

Ребенок, 5 месяцев, поступил в клинику с жалобами матери на жидкий желто-зеленый стул с примесью слизи и белых комочков, однократную рвоту, периодическое беспокойство. Мать связывает заболевание с введением в питание ребенка отварной колбасы.

Какое исследование является первоочередным в этом случае?
  1. УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
  2. Гастродуоденальное зондирование.
  3. Ректороманоскопия.
  4. Копроцитограмма.
  5. Общий анализ мочи.


Задание № 3.

Ребенок, 8 месяцев, заболел остро. Отмечается повышение температуры тела до 38,0°С, рвота, жидкий стул, беспокойство. Состояние тяжелое. Установлен диагноз острая кишечная инфекция. Во время лабораторного обследования выявлен нормальный уровень натрия в сыворотке крови. Каким был уровень натрия?
  1. 80 ммоль/л.
  2. 100 ммоль/л.
  3. 120 ммоль/л.
  4. 140 ммоль/л.
  5. 160 ммоль/л.


Задание № 4.

Ребенок 4-х месяцев. Доставлен в клинику в очень тяжелом состоянии с проявлениями обезвоживания. Жалобы матери на частый, жидкий стул до 10 раз в сутки, рвоту, потерю массы тела Ребенок адинамичный. Большой родничок втянут. Кожа землистого цвета, сухая. Кожная складка расправляется медленно. Центральное венозное давление - 0 мм вод. ст.. Калий в сыворотке крови - 3,0 ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л. Установлен диагноз гиповолемический шок. Какие инфузионные растворы обеспечат оптимальный терапевтический эффект?
  1. Кристаллоидные растворы.
  2. Коллоидные растворы.
  3. Коллоидные и кристаллоидные растворы.
  4. Кровь.
  5. Растворы аминокислот.


Эталоны ответов.

Задание № 1. С. Задание № 2. D. Задание № 3. С.

Задание № 4. С.


Источники информации.
  1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб.: «Издательство Фолиант», 2001.- С.482-537.
  2. Методика непосредственного исследования ребенка. - Донецк, 1998.-С.39-43.
  3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.27-50, 92-102, 119-137.
  4. Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г. Майданника та К.Д. Дуки.- К.: «Знання України», 2002.- С.6-38, 56-67, 128-152, 233-287.
  5. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.50-115, 136-139, 189-192, 205-254, 293-309, 448-536.


Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.

1. Признаки нарушений сфинктерного аппарата желудка (халазия, ахалазия, пилороспазм, пилоростеноз).

2. Синдром мальабсорбции.

3. Алиментарная диспепсия.

4. Дисбактериоз кишечника.

5. Кишечный токсикоз, виды эксикоза, особенности водного обмена у детей раннего возраста.

6. Основные принципы регидратации.

7. Задержка внутриутробного развития.

8. Главные клинические проявления белково-калорийной недостаточности.

9. Дистрофии с избыточной массой тела.

10. Принципы терапии белково-калорийной недостаточности разной степени тяжести.


Графы логической структуры тем

«Функциональные гастроинтенстинальные расстройства

у детей раннего возраста»

(См. приложение 1) и

«Белково-энергетическая недостаточность у детей»

(См. приложение 2).


Источники информации.
  1. Дитячі хвороби / Сідельников В.М., Бережний В.В., Рєзник Б.Я. та ін.; За ред. В.М. Сідельникова і В.В. Бережного.-К.: Здоров’я, 1999.- С.106-118.
  2. Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С.38-65.
  3. Медицина дитинства /Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. та ін.; За ред. П.С. Мощича.-К.: Здоров’я, 1994.-Т.1.-С.148-186, 608-620.
  4. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб: Издательство «Питер», 2000.-С.116-135, 400-412.
  5. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.171-202.


Дополнительная литература.
    1. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.-404с.
    2. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К.: Здоровье, 1994. – 601 с.
    3. Ситуаційні завдання з педіатрії /За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К., 2006.- 204 с.
    4. Справочник участкового педиатра. Под ред.И.Н.Усова. – Минск: Беларусь, 1991. – 339 с.
    5. Тестові завдання з педіатрії / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К., 2007.-429 с.



Ориентированная основа действия (ООД).


Диагностический алгоритм заболеваний,

которые сопровождаются синдромом диареи

(См. приложение 3) и

Диагностический алгоритм белково-калорийной недостаточности у детей

(См. добавление 4)


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание № 1.

У ребенка 7 месяцев диагностирована простая диспепсия. Что могло привести к этому заболеванию?

А. Качественные погрешности в организации вскармливания ребенка.

B. Количественный дисбаланс нутриентов.

C. Введение в рацион прикормов без соблюдения принципов постепенности.

D. Назначение прикормов соответственно паспортному возрасту больным со сниженной толерантностью к пище.

E. Все перечисленное.


Задание № 2.

У ребенка 8 месяцев после перекорма фруктовым пюре отмечается рвота после каждого кормления, жидкий стул до 6 раз в день. Установлен диагноз простая диспепсия. Какое обследование будет решающим для исключения у этого ребенка острой кишечной инфекции?

А. Копроцитограмма.

B. Бактериальное исследование кала.

C. Анализ кала на дисбактериоз.

D. Анализ кала на скрытую кровь.

E. Анализ кала на яйца гельминтов.


Задание № 3.

Ребенок 3-х месяцев. Доставлен в очень тяжелом состоянии с признаками обезвоживания. Болеет в течение недели. Жалобы матери на частый, жидкий стул до 10 раз в сутки, отказ от еды, рвоту, потерю массы тела. Объективно: ребенок очень вялый, адинамичный. Менингеальних знаков нет. Большой родничок 2 х 2 см, запавший. Кожные покровы землистого цвета, кожная складка расправляется медленно. Губы сухие. Частота дыхания - 68 в 1 мин., частота сердечных сокращений - 172 в 1 мин. Живот умеренно вздут, перистальтика усилена. Кровь: центральное венозное давление - 0 мм вод. ст., К - 3,0 ммоль/л, Nа - 130 ммоль/л. Какой ведущий синдром у этого ребенка?
  1. Врожденная гипотрофия.
  2. Синдром нарушенного кишечного всасывания.
  3. Врожденный гипертрофический пилоростеноз.
  4. Острый энтерит.
  5. Гиповолемический шок.


Задание № 4.

Во время первого дня заболевания острой кишечной инфекцией, гастроэнтероколитом, ребенок 9 месяцев потерял до 5 % массы тела.

Каким образом можно ликвидировать водно-солевой дефицит?
  1. Назначить оральную регидратацию.
  2. Назначить парентеральную регидратацию на 2 сутки.
  3. Назначить рациональную диетотерапию.
  4. Назначить энтеросорбенты.
  5. Назначить биопрепараты.


Эталоны ответов.

Задание № 1. Е. Задание № 2. В. Задание № 3. Е.

Задание № 4. А.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на самые информативные признаки заболевания. Куратор докладывает общие принципы лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждения привлекаются другие студенты. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценка знаний студентов.


Приложение 3.

Диагностический алгоритм заболеваний,

которые сопровождаются синдромом диареи


1. Неблагоприятный эпидемиологический анамнез: наличие в семье и детском учреждении случаев кишечный заболеваний


Есть

Нет

Нет




Дисбактериоз.

Дисахаридазная недостаточность.

Муковисцидоз.

Экссудативная энтеропатия.

Целиакия.

Острая кишечная инфекция


2. Чіткий зв’язок діареї з вживанням грудного молока

3. Наявність сполученого ураження шлунково-кишкового тракту і органів дихання





Есть

Есть

Нет


Дисахаридазная недостаточность

Дисбактериоз

Муковисцидоз

Экссудативная энтеропатия

Целиакия

Муковисцидоз

Дисбактериоз

Экссудативная энтеропатия

Целиакия




4. Связь клинических признаков с введением глютенсодержащих продуктов (овсяная крупа, пшеничная мука)





Есть

Нет


Целиакия

Дисбактериоз

Экссудативная энтеропатия


5. Наличие отеков разной степени выраженности без признаков поражения почек, печени, сердечно-сосудистой системы





Есть

Нет


Экссудативная энтеропатия

Дисбактериоз

Додаток 4.

Диагностический алгоритм белково-калорийной недостаточности у детей



1.Характеристика показателей массы и длины тела




Значительное отставание массы и роста

Равномерное умеренное отставание массы тела и роста у ребенка с нормальным соматическим статусом и анамнезом










Гипотрофия (пренатальная, постнатальная, смешанная)

Гипостатура

Гипосомия


2. Соотношение массо-ростовых показателей



Сохранено

Нарушено



Гипостатура

Пренатальная гипотрофия

Постнатальная гипотрофия

Гипотрофия смешанного генеза


3. Сроки манифестации клинических проявлений гипотрофии



Массо-ростовые показатели снижены по сроку гестации

Массо-ростовые показатели снижены к моменту рождения, с ростом ребенка прогрессируют под влиянием разных экзо- или эндогенных факторов

Массо-ростовые показатели при рождении соответствуют сроку гестации, призаки гипотрофии возникают после рождения





Пренатальная гипотрофия

Гипотрофия смешанного генеза (пренатально-постнатальная)

Постнатальная гипотрофия


4. Клинически-установленные пороки развития центральной нервной, сердечно-сосудистой, других систем, желудочно-кишечного тракта. Патологическое течение антенатального периода развития ребенка, профессиональные вредности у родителей, неблагоприятный наследственный анамнез





Есть

Нет


Гипотрофии на фоне пороков развития

Гипотрофии, связанные с эндокринными и нейроэндокринными расстройствами

Гипотрофии на фоне наследственных энзимопатий




5. Конституционные особенности и эндокринная патология у родителей, клинико-лабораторно-инструментальные признаки у ребенка адреногенитального или диэнцефального синдромов, гипотиреоза, гипофизарного нанизма


Есть

Нет







Гипотрофии, связанные с эндокринными или нейроэндокринными расстройствами

Гипотрофии, связанные с наследственными энзимопатиями


6. Характер, объем, частота и запах стула



Частый, жидкий, малообъемный, рН < 5

Нечастый, жирный, объемный, с неприятным запахом, рН = 6-7


Непереносимость углеводов

Хлоридная диарея

Муковисцидоз

Целиакия

Интерстициальная лимфангэктазия

Изолированная недостаточность энтерокиназы, липазы


7. Повышение уровня молочной кислоты в испражнениях



Есть

Нет


Непереносимость углеводов

Хлоридная диарея


8. Концентрация хлоридов и натрия в поте > 60 ммоль/л


Есть

Нет


Муковисцидоз

Целиакия

Интерстициальная лимфангэктазия

Изолированная недостаточность энтерокиназы, липазы


9. Тест с d-ксилозой



Снижение адсорбции d-ксилозы в кровь и выделение ее с мочой

Не изменен


Целиакия

Интерстициальная лимфангэктазия

Изолированная недостаточность энтерокиназы, липазы


10. Биопсия тонкой кишки



Интерстициальная лимфангэктазия

Нормальна слизистая оболочка кишки



Изолированная недостаточность энтерокиназы, липазы