Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии

Вид материала

Содержание

Ювенильный ревматоидный артрит
Объективные данные
Предварительный диагноз
Дифференциальный диагноз

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

^ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

И РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ

Актуальность темы. Ювенильный ревматоидный артрит - это заболевание или группа заболеваний с хроническим поражением соединительной ткани. В течение последних 10-15 лет наблюдается значительное увеличение частоты диффузных заболеваний соединительной ткани как у взрослых, так и у детей. Эти заболевания имеют тяжелое, в большинстве случаев прогрессирующее течение, в нетипичных случаях их тяжело диагностировать. Лечение таких больных является сложным заданием, поскольку заболевания характеризуются тяжелыми поражениями органов и систем. Во многих случаях эти болезни приводят к инвалидности детей. Своевременная диагностика, комплексное этапное лечение значительно улучшают прогноз.

Цели обучения.

Общая цель: уметь оценивать типичную клиническую картину ювенильного ревматоидного артрита и реактивных артритов у детей, определять общие принципы лечения и реабилитации.

Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1.Выбрать из данных анамнеза сведений, свидетельстующих о наличии у ребенка ювенильного ревматоидного артрита и реактивных артритов.	1. Собрать и оценить жалобы и данные анамнеза (кафедра пропедевтической педиатрии).
2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска.	2. Определить необходимый объем и последовательность методов обследования: физических, лабораторных, инструментальных (кафедра пропедевтической педиатрии).
3. Выявить самые информативные признаки ювенильного ревматоидного артрита и реактивных артритов при объективном обследовании ребенка (обзор, пальпация, перкуссия и аускультация) и лабораторно-инструментальном исследовании.	Проводить физическое обследование (кафедра пропедевтической педиатрии), оценивать результаты лабораторных и инструментальных исследований (кафедра пропедевтической педиатрии, рентгенологии).

4. Определить общие принципы лечения и реабилитационных мероприятий.

4. Применять средства патогенетической и симптоматической терапии:

диетотерапии (кафедра пропедевтической педиатрии);
медикаментозной (кафедра фармакологии);
физиотерапии и лечебной физкультуры (кафедра физиотерапии и ЛФК).

5. Применять деонтологические навыки общения с ребенком и его родителями.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня.

Задание № 1.

У ребенка 7 лет установлен диагноз ювенильный ревматоидный артрит. Какой анамнестический фактор скорее всего мог привести к развитию этого заболевания?

А. Физическая перегрузка.

B. Гиперинсоляция.

C. Переохлаждение.

D. Употребление нестероидных противовоспалительных препаратов.

E. Вирусная инфекция Эпштейна-Бара.

Задание № 2.

Ребенок 15 лет с ювенильным ревматоидным артритом длительное время лечится цитостатичними препаратами. Какое исследование в связи с этим необходимо регулярно назначать ребенку в первую очередь?

А. Клинический анализ крови.

B. Рентгенография костей.

C. Измерение артериального давления.

D. УЗИ органов брюшной полости.

E. Консультация окулиста.

Задание № 3.

У ребенка 6 лет с заболеванием суставов во время обследования выявлен ревматоидный фактор в сыворотке крови.

Какое заболевание может быть у ребенка?

А. Острая ревматическая лихорадка.

B. Ювенильный ревматоидный артрит.

C. Реактивный артрит.

D. Системная склеродермия.

E. Узелковый периартериит.

Задание № 4.

Ребенку, 10 лет, для лечения реактивного артрита после ОРВИ был назначено нестероидное противовоспалительное средство.

Какой препарат было назначен этому ребенку?

А. Димедрол.

B. Преднизолон.

C. Делагил.

D. Ортофен.

E. Курантил.

Эталоны ответов.

Задание № 1. Е. Задание № 2. А. Задание № 3. В.

Задание № 4. D.

Источники информации.

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб.: «Издательство Фолиант», 2001.-С.265-316.
Методика непосредственного исследования ребенка.-Донецк, 1998.-С.26-27.
Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.51-56.
Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г. Майданника та К.Д. Дуки.- К.: «Знання України», 2002.- С.68-76.
Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.139-144, 309-323.

Содержание обучения в соответствии с целями.

Теоретические вопросы.

1. Этиология ювенильного ревматоидного артрита и реактивных артритов у детей.

2. Классификация ювенильного ревматоидного артрита и реактивных артритов у детей.

3. Клинико-инструментальные диагностические особенности ювенильного ревматоидного артрита и реактивных артритов у детей.

4. Лечебная тактика при ювенильном ревматоидном артрите и реактивных артритов у детей.

5. Диспансерное наблюдение детей с ювенильным ревматоидным артритом и реактивными артритами.

Граф логической структуры темы

«Ювенильный ревматоидный артрит у детей»

(См. приложение 1).

Источники информации.

Дитячі хвороби / Сідельников В.М., Бережний В.В., Рєзник Б.Я. та ін.; За ред. В.М. Сідельникова і В.В. Бережного.-К.: Здоров’я, 1999.- С. 472-478.
Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С. 363-381.
Медицина дитинства /Андрущук А.А., Аряєв М.Л., Бабко С.О. та ін.; За ред. П.С. Мощича: у 4 томах, Т.4, кн. 1.- К.: Здоров’я, 1999.- С. 443-469.
Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 412-424.
Шабалов Н.П. Детские болезни.- С.Пб.: Издательство “Питер”, 2000.- С. 613-625.

Дополнительная литература.

Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології – Х.: «ТНЦ», 2006 – 256 с.
Клиническая ревматология. Под ред. Х.Л.Ф.Каррея. М.: «Медицина». – 1990. – 448 с.
Насонова В.А., Остапенко М.Г. Клиническая ревматология. М:"Медицина", 1990. – 592 с.
Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.
Тестові завдання з педіатрії / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К., 2007.-429 с.
Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии.- М.:Медицина, 1990. - 1064 с.

Ориентированная основа действия (ООД).

Диагностический алгоритм реактивных артритов у детей

(См. приложение 2).

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

Задание № 1.

Мальчик, 12 лет, с ювенильным ревматоидным артритом, жалуется на боль и скованность в суставах.

Когда эти жалобы чаще всего беспокоят ребенка?

А. Утром.

B. Вечером.

C. Ночью.

D. Днем.

E. Не имеет значения.

Задание № 2.

У ребенка 10 лет врач проводит дифференциальную диагностику поражения коленного сустава ревматоидной и туберкулезной этиологии.

Какое исследование будет самым информативным для этого?

А. Реакция Манту.

B. Рентгенография сустава.

C. Определение иммуноглобулинов.

D. Общий анализ крови.

E. Определение острофазовых показателей.

Задание № 3.

У ребенка 8 лет отмечается фебрильная лихорадка, которая сопровождается появлением мелкопятнистой сыпи на туловище и конечностях, припухлостью межфаланговых суставов кистей. Ребенок жалуется на утреннюю скованность в суставах. Выявлено увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки.

Какой Ваш предварительный диагноз?

А. Острая ревматическая лихорадка.

B. Ювенильный ревматоидный артрит.

C. Остеомиелит, септическая форма.

D. Системное заболевание соединительной ткани.

E. Реактивный полиартрит.

Задание № 4.

У девочки 12 лет, которая болеет ювенильным ревматоидным артритом с 7 лет, болезнь протекает как олигоартрит I типа. У ребенка выявлен иридоциклит, по поводу чего в течение 3-х месяцев применялись местные стероидные препараты. Терапия оказалась неэффективной.

Какой будет Ваша последующая лечебная тактика?

А. Назначение препаратов золота.

B. Продолжить местную стероидную терапию.

C. Назначение аспирина в максимальной дозе.

D. Назначение системных кортикостероидов.

E. Назначение хлорохина.

Эталоны ответов.

Задание № 1. А. Задание № 2. В. Задание № 3. В.

Задание № 4. D.

Короткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на самые информативные признаки заболевания. Куратор докладывает общие принципы лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждения привлекаются другие студенты. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценка знаний студентов.

Приложение 1.

Граф логической структуры темы

«Ювенильный ревматоидный артрит у детей»

АНАМНЕЗ

Вирусная инфекция, особенно вирус Эпштейна-Барра, а также парвовирусы

В 28-47 % случаева – семейная предрасположенность.

Связь з антигенамы системы HLA – A₁₁, B₁₂, B₂₇, DR₄, B₁₅, B₃₅

^ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Суставной синдром

Поражение ретикуло-эндотелиальной системы

Поражение глаз

Поражение центральной нервной системы

Суставно-висцеральная форма

Аллергосепсис Вислера-Фанкони

^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ

Общий анализ крови – гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ

Околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, костные узуры, костный анкилоз, нарушение роста костей

Биохимический анализ крови – повышение сиаловых кислот, положительный СРБ, диспротеинемия

Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови или синовиальной жидкости, увеличение IgM, IgG, снижение Т-лимфоцитов

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Реактивный артрит

Острая ревматическая лихорадка

Остеохондропатия

Остеомиелит

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Базисное лечение (подавление пролиферативных изменений в суставах)

Общие мероприятия

Подавление воспаления в суставах

Нестероидные противовоспалительные средства

Аминохинолиновые препараты

Постельний режим

Полноценная, гипоаллергенная диета

Глюкокортикостероиды

Салазиновые препараты

Препараты золота

Обучение больных и их родителей

Д-пеницилламин

Выявление и санация очагов хронической инфекции

Цитостатики

Физиотерапия

Массаж пораженной конечности,

общий массаж

Санаторно-курортное лечение

Механотерапия

Хирургическое лечение

Приложение 2.

Диагностический алгоритм реактивных артритов у детей

Боль, отек, гиперемия и повышение местной температуры, нарушение функции суставов

Поражение суставов

Симметричное

Асимметричное, отсутствие миграции и обратимость артралгии

Артрит продолжительный. Утренняя скованность, поражение шейного отдела позвоночника, ревматоидное поражение глаз, висцериты,

СОЭ > 35 мм/час. Ревматоидный фактор в крови, в суставной жидкости

Стрепто-кокковая инфекция

За 1-4 недели до острого артрита

Диарея,

рвота, тошнота, боль в животе

Боль при мочеиспускании, дизурия, повышение температуры, конъюктивит

Кашель, насморк, боль в горле, повышение температуры

Кардит

Малая хорея

Острый полиартрит, летучий, обратимый

Моно-, олигоартрит нижних конечностей, бурситы, тендовагиниты

Моно-, олигоартрит нижних конечностей

Моно-, олигоартрит нижних конечностей

Повышение остро- фазовых показателей крови

Подпяточный бурсит, ахиллотендинит

HLA-B₂₇, B₇, DR₄, A₁₁,

Околосуставной остеопороз

Высеваемость из кала иерсиний, сальмонелл, шигелл

Нет утренней скованности суставов

Вульвит (уретрит)

HLA-DR_3,4,

Титр АСЛ-О >413 ед.

Увеличение паховых лимфоузлов

Увеличение шейных лимфоузлов

Умеренное повышение СОЭ и лейкоцитоз, HLA-B₂₇

Ювенильный ревматоидный артрит

Умеренное повышение СОЭ и лейкоцитоз или лейкопения

Безболезненные афты на слизистой оболочке рта, кератодермия, именения кожи, слизистых оболочек

Острая ревматическая лихорадка

Постентеро-колитический реактивный артрит

Титр АСЛ-О

< 413 ед.

Умеренное повышение СОЭ и лейкоцитоз

HLA-А₁₀, B₂₇, DR₂

Урогенитальный реактивный артрит

Реактивный артрит на фоне ОРВИ

Blog

Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии

Содержание