Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии

• Методические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной, 1282.82kb.
• Методические указания к семинарским занятиям для студентов Iкурса медицинских факультетов, 279.92kb.
• Методические указания к семинарским занятиям для студентов Ікурса медицинских факультетов, 634.18kb.
• Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по специальности «стоматология», 313.58kb.
• Методические указания для подготовки к практическим занятиям для студентов 1 курса, 523.97kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1032.27kb.
• Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
• Программа, вопросы к семинарским занятиям и экзамену, методические указания, 1132.09kb.
• Методические указания для студентов для самостоятельной подготовки к практическим занятиям, 313.27kb.

Оксигенотерапия через маску

Ингаляции ₂-агонистов короткого действия по 1-2 дозе через спейсер или небулайзер каждые 20 минут в течение часа


Задовільна реакція



Удовлетворительная реакция


Неудовлетворительная реакция

• Продолжить применение ₂-агонистов 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней
  
• Прием внутрь препаратов эуфиллина
  
• Последующая базисная терапия
  

• Оксигенотерапия
  

₂-агонисты парентерально (п/к, в/м) или через небулайзер (спейсер)

• Добавить Ипратропиум бромид через небулайзер (спейсер)
  
• Введенние эуфиллина в/в капельно 1 мг/кг/ч
  
• Адреналин п/к, в/м
  

Кортикостероиды парентерально каждые 6 ч





Повторная оценка симптомов

• Продолжить прием 2-агонистов, пролонгированных метилксантинов
  
• После ликвидации острых явлений базисная терапия
  

Удовлетворительная реакция


Неудовлетворительная реакция

• Продолжить парентеральное введение кортикостероидов в течение нескольких дней с постепенной отменой и переходом на ингаляционные кортикостероиды, добавить пролонгированные метилксантины
  

• Направить больного в реанимационное отделение
  
• Оксигенотерапия
  
• Кортикостероиды внутрь
  
• В/в введение эуфиллина 1 мг/кг/ч
  
• Симптоматическое лечение
  
• Возможна искусственная вентиляция легких, бронхоскопия
  

^ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ


Актуальность темы. Среди воспалительных заболеваний сердца у детей чаще всего встречаются неревматические кардиты. Эти заболевания сложны для диагностики, случаются чаще, чем у взрослых. Летальность при неревматических кардитах составляет от 2,2 до 11,4 %, по данным разных авторов. Течение болезни отличается полиморфизмом, может быть латентным и малосимптомным, тяжелым и рецидивирующим, отмечается склонностью к переходу в хроническую форму. Резистентность к лечению делает эту патологию сложной и актуальной в педиатрической практике.

В последние годы наблюдается тенденция к росту аритмий среди детей разного возраста. Этому способствует нестабильность сердечного ритма ребенка, которая обусловлена анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы, несовершенством регуляторных механизмов. У детей нарушения ритма носят в основном функциональный характер, что не требует назначения антиаритмических средств. В то же время внезапное появление пароксизмов и быстрота развития сердечной недостаточности создают опасность для жизни ребенка, что требует немедленного проведения комплекса неотложных мероприятий.


Цели обучения.

Общая цель: уметь оценивать типичную клиническую картину воспалительных и невоспалительных заболеваний сердца у детей, определять общие принципы лечения и реабилитации.

Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1.Выбрать из данных анамнеза сведений, свидетельстующих о наличии у ребенка воспалительных и невоспалительных заболеваний сердца.	1. Собрать и оценить жалобы и данные анамнеза (кафедра пропедевтической педиатрии).
2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска.	2. Определить необходимый объем и последовательность методов обследования: физических, лабораторных, инструментальных (кафедра пропедевтической педиатрии).

3. Выявить самые информативные признаки воспалительных и невоспалительных заболеваний сердца при объективном обследовании ребенка (обзор, пальпация, перкуссия и аускультация) и лабораторно-инструментальном исследовании.	Проводить физическое обследование (кафедра пропедевтической педиатрии), оценивать результаты лабораторных и инструментальных исследований (кафедра пропедевтической педиатрии, рентгенологии).
4. Определить общие принципы лечения и реабилитационных мероприятий.	4. Применять средства патогенетической и симптоматической терапии: диетотерапии (кафедра пропедевтической педиатрии); медикаментозной (кафедра фармакологии); физиотерапии и лечебной физкультуры (кафедра физиотерапии и ЛФК).
5. Применять деонтологические навыки общения с ребенком и его родителями.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание № 1.

У ребенка 7 лет диагностирована полная атриовентрикулярная (поперечная) блокада.

Какие приступы могут наблюдаться в анамнезе у этого ребенка?

А. Резкого цианоза.

B. Потери сознания.

C. Сердцебиения.

D. Одышечно-цианотические.

E. Резкого возбуждения.


Задание № 2.

У ребенка 5 лет заподозрен пролапс митрального клапана. Какой метод исследования будет наиболее информативным для установления диагноза?

1. Электрокардиография.
   
2. Эхокардиография.
   
3. Фонокардиография.
   
4. Рентгенография сердца.
   
5. Реограмма.
   

Задание № 3.

На ЭКГ ребенка 10 лет выявлен синусовый ритм. Какие данные ЭКГ характерны для этого ребенка?

А. Зубец Р I, II, III - положительный.

B. Зубец Р I, II, III - отрицательный.

C. Зубец Р I, II - положительный; Р III - отрицательный.

D. Зубец Р I - положительный; Р II, III - отрицательный.

E. Зубец Р I - отрицательный; Р II - низкий, Р III - положительный.


Задание № 4.

У ребенка 6 лет установлен диагноз неревматический кардит без нарушения кровообращения. Какая группа препаратов противопоказана в лечение этого ребенка?

1. Антибиотики.
   
2. Противовирусные.
   
3. Нестероидные противовоспалительные.
   
4. Кардиометаболити.
   
5. Диуретики.
   

Эталоны ответов.

Задание № 1. В. Задание № 2. В. Задание № 3. А.

Задание № 4. Е.


Источники информации.

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб.: «Издательство Фолиант», 2001.-С.382-482.
   
2. Методика непосредственного исследования ребенка.-Донецк, 1998.-С.34-38.
   
3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.76-82.
   
4. Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г. Майданника та К.Д. Дуки.- К.: «Знання України», 2002.- С.99-128.
   
5. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.145-162, 358-386.
   

Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.

1. Классификация неревматических кардитов у детей.

2. Критерии диагностики неревматических кардитов у детей.

3. Особенности течения разных вариантов неревматических кардитов у детей.

4. Дополнительные методы диагностики неревматических кардитов у детей.

5. Принципы лечения детей с неревматическими кардитами.

6. Диспансерное наблюдение детей с неревматическими кардитами.

7. Особенности нарушений ритма сердца у детей.

8. Принципы терапии нарушений ритма сердца у детей.

9. Диспансерное наблюдение детей с аритмиями.


Граф логической структуры темы «Неревматические кардиты у детей»

(См. приложение 1).


Источники информации.

1. Дитячі хвороби / Сідельников В.М., Бережний В.В., Рєзник Б.Я. та ін.; За ред. В.М. Сідельникова і В.В. Бережного.-К.: Здоров’я, 1999.- С.369-378, 387-423.
   
2. Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С.205-220, 236-261, 283-333.
   
3. Медицина дитинства /Андрущук А.А., Аряєв М.Л., Бабко С.О. та ін.; За ред. П.С. Мощича: у 4 томах, Т.4, кн. 1.- К.: Здоров’я, 1999.- С. 5-28, 43-120, 233-248, 286-308.
   
4. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 387-411.
   
5. Шабалов Н.П. Детские болезни.- С.Пб.: Издательство “Питер”, 2000.- С. 577-581, 584-592.
   

Дополнительная литература.

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600с.
   
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987.- 928 с.
   
3. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології – Х.: «ТНЦ», 2006 – 256 с.
   
4. Мощич П.С., Сидельников В.М., Кривченя Д.Ю. Кардиология детского возраста.-К.:Здоровье, 1986.- 550 с.
   
5. Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.
   
6. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К.: Здоровье, 1994. – 601 с.
   

Ориентированная основа действия (ООД).


Диагностический алгоритм заболеваний,

проявляющихся изменением границ относительной тупости сердца.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание № 1.

У ребенка 10 лет выявленная дистрофия миокарда. Какое заболевание в анамнезе ребенка могло привести к развитию этого состояния?

А. Аллергические реакции.

B. Эндокринные заболевания.

C. Сепсис и остеомиелит.

D. Ожирение.

E. Все перечисленные.


Задание № 2.

У ребенка 3-х лет заподозрена гипертрофическая кардиомиопатия. Какое инструментальное исследование будет наиболее информативным для диагностики этого заболевания?

А. Эхокардиография.

B. Рентгенография органов грудной клетки.

C. Радиоизотопное исследование.

D. Электрокардиография.

E. Фонокардиография.


Задание № 3.

Девочка, 9 лет, находится в тяжелом состоянии. Бледная, частота дыхания 40 в 1 мин., пульс 130 в 1 мин., тоны сердца глухие, ритм галопа. На рентгенограмме определяется кардиомегалия. На эхокардиограмме: снижение сократительной способности миокарда, дилатация желудочков. На ЭКГ: нарушение реполяризации миокарда левого желудочка. Какой Ваш предварительный диагноз?

А. Аномалия коронарных артерий.

B. Эндокардит.

C. Фиброэластоз миокарда.

D. Неревматический кардит.

E. Перикардит.


Задание № 4.

У ребенка 3-х месяцев установлен диагноз врожденный кардит. Что Вы назначите этому ребенку в первую очередь?

А. Витамины.

B. Антигистаминные препараты.

C. Антиаритмические препараты.

D. Нестероидные противовоспалительные средства.

E. Преднизолон и нестероидные противовоспалительные средства.


Эталоны ответов.

Задание № 1. Е. Задание № 2. А. Задание № 3. D.

Задание № 4. E.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на самые информативные признаки заболевания. Куратор докладывает общие принципы лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждения привлекаются другие студенты. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценка знаний студентов.


Приложение 1.


Граф логической структуры темы «Неревматические кардиты у детей»

АНАМНЕЗ







Болезни матери во время беременности (особенно ОРВИ), проф. вредности, длительный прием некоторых лекарственных средств, злоупотребление алкоголем

Первые признаки заболевания проявляются на фоне ОРВИ или через 1-2 нед. после нее

Предшествующая сенсибилизация организма ребенка (повторные инфекционные заболевания)

Наличие аномалий конституции (атопический, лимфатический, мочекислый диатезы)

Несоблю-дение правил вакцинации






^ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ


ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ

КАРДИАЛЬНЫЕ


Снижение аппетита




Сердечная недостаточность, вначале левожелудочковая, а потом тотальная


Отставание или недостаточная прибавка массы тела




Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз


Слабость, потливость, утомляемость




Нарушения ритма, проводимости





Раздражительность, приступы возбуждения, иногда потеря сознания, судороги, гемипарез

Пульс сниженного или удовлетворительного наполнения






Верхушечный толчок слаборезистентный или не определяется


Тошнота и рвота




Границы относительной тупости сердца смещены


Кожа бледная с сероватым оттенком




Приглушенность или глухость I тона, акцент II тона над легечной артерией


Навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положення тела




Систолический шум функционального характера или относительной недостаточности митрального клапана







Артериальное давление может быть нормальным или с тенденцией к гипотензии







^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ



ЛАБОРАТОРНЫЕ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ





Результаты лабораторных исследований малоинформативны

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, разные нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента ST (смещение ниже изолинии) и зубца Т

Легочный венозный застой,увеличение тени сердца, дилатация левого желудочка








^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ



Врожденные пороки сердца

Врожденный кардит

Миокардиодистрофия



ЛЕЧЕНИЕ



Ограничение двигательной активности

Противо-вирусная терапия

Нестероидные противо-воспалительные препараты

Мочегонные препараты



Сердечные гликозиды


Дието-терапия


Анти-бактериальная терапия

Глюко-кортикоиды


Кардио-метаболиты





Амино-хинолиновые препараты

Анти-аритмические препараты




Приложение 2.

Диагностический алгоритм заболеваний,

проявляющихся изменением границ относительной тупости сердца.


1. Кардиомегалия


Нет (или незначительное смещение границ влево)

Есть


Функциональная кардиопатия

Миокардиосклероз

Врожденные кардиты

Неревматические кардиты

Врожденные пороки сердца

Ревмокардит


2. Указания в анамнезе на перенесенный кардит

2. Несприятливо перебігаючий антенатальний період



Нет

Есть

Нет

Есть


Миокардио-склероз

Функциональная кардиопатия

Врожденные пороки сердца

Кардиомиопатии

Врожденные кардиты

Ревмокардит

Неревматический кардит


3. Влияние причинно-значимых факторов



Очаги хронической инфекции

Физическая перегрузка

Спортивные тренировки

Возрастные и конституциональные особенности организма



Токсико-инфекционные кардиопатии

Физическое перенапряжение сердца

Капельное сердце, малое серце, митральная конфигурация, нарушение отдельных функций сердца


3. Действие повреждающих факторов в I триместре беременности



Нет

Есть


Врожденные пороки сердца

Кардиомиопатии

Врожденные кардиты


3. Указание в анамнезе на предшествующую стрептококковую инфекцию


Есть

Нет


Неревматический кардит

Ревмокардит


4. Грубий систолический шум


Есть

Нет


Врожденный кардит

Кардиомиопатия


5. Возраст манифестации первых признаков заболевания



При рождении

На 3-6 месяце жизни


Ранний врожденный кардит

Поздний врожденный кардит