Geum.ru

Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Инфекционный эндокардит у детей
Объективные данные
Предварительный диагноз
Дифференциальный диагноз
Лечение инфекционного эндокардита
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

^ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ДЕТЕЙ


Актуальность темы. Инфекционное поражение эндокарда - одна из самых актуальных проблем кардиологии детского возраста, особенно детской кардиохирургии. За последние годы частота случаев заболевания инфекционным эндокардитом у детей увеличилась в 2 раза по сравнению с периодом 50-60-х годов. Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом связано с изменением ситуации (увеличение количества внутригоспитальных инфекций, антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, загрязнение окружающей среды).

Чрезвычайно актуальной является проблема диагностики инфекционного эндокардита. Исследования на большом клиническом материале свидетельствуют о том, что во время первичного обращения к врачу ошибочный диагноз устанавливается в 60-70 % случаев; сроки установления диагноза от появления первых симптомов у значительной части больных составляет 1,5-2,5 месяца. В таких случаях лечение начинается несвоевременно, как правило, при уже сформированных изменениях в клапанном аппарате сердца, развитии полиорганных осложнений.


Цели обучения.

Общая цель: уметь оценивать типичную клиническую картину инфекционного эндокардита у детей, определять общие принципы лечения и реабилитации.


Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений

Уметь

1.Выбрать из данных анамнеза сведений, свидетельстующих о наличии у ребенка инфекционного эндокардита.
1. Собрать и оценить жалобы и данные анамнеза (кафедра пропедевтической педиатрии).

2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска.
2. Определить необходимый объем и последовательность методов обследования: физических, лабораторных, инструментальных (кафедра пропедевтической педиатрии).

3. Выявить самые информативные признаки инфекционного эндокардита при объективном обследовании ребенка (обзор, пальпация, перкуссия и аускультация) и лабораторно-инструментальном исследовании.
Проводить физическое обследование (кафедра пропедевтической педиатрии), оценивать результаты лабораторных и инструментальных исследований (кафедра пропедевтической педиатрии, рентгенологии).




4. Определить общие принципы лечения и реабилитационных мероприятий.
4. Применять средства патогенетической и симптоматической терапии:
  • диетотерапии (кафедра пропедевтической педиатрии);
  • медикаментозной (кафедра фармакологии).

5. Применять деонтологические навыки общения с ребенком и его родителями.





Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Источники информации.
  1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб.: «Издательство Фолиант», 2001.-С.382-482.
  2. Методика непосредственного исследования ребенка.-Донецк, 1998.-С.34-38.
  3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.76-82.
  4. Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г. Майданника та К.Д. Дуки.- К.: «Знання України», 2002.- С.99-128.
  5. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.145-162, 358-386.



Задания для проверки исходного уровня.


Задание № 1.

Ребенок, 10 лет, находится в клинике по поводу вторичного инфекционного эндокардита. Что могло привести к развитию этого заболевания?

А. Ревматический порок сердца.

B. Врожденный порок сердца.

C. Гипертрофическая кардиомиопатия.

D. Пролапс митрального клапана.

E. Все перечисленное.


Задание № 2.

Девочка, 6 лет, находится в клинике с подозрением на инфекционный эндокардит. Какое исследование будет наиболее точным методом определения границ сердца у этого ребенка?

А. Пальпация.

B. Перкуссия.

C. Рентгеноскопия.

D. Рентгенография.

E. Эхокардиография.


Задание № 3.

У ребенка 10 лет с инфекционным эндокардитом на рентгенограмме органов грудной полости выявленны признаки гиперволемии малого круга кровообращения. Что было выявлено на рентгенограмме у этого ребенка?

А. Расширение второй дуги по левому контуру сердечно-сосудистой тени.

B. Западание второй дуги по левому контуру сердца.

C. Увеличение правого предсердия.

D. Увеличение правого предсердия и правого желудочка.

E. Расширение корней легких слева.


Задание № 4.

Мальчик, 15 лет, после операции на сердце находится в клинике по поводу инфекционного эндокардита. Какую группу лекарственных препаратов необходимо назначить этому ребенку в первую очередь?

А. Витамины.

B. Спазмолитики.

C. Мембраностабилизаторы.

D. Антибиотики.

E. Глюкокортикоиды.


Эталоны ответов.

Задание № 1. Е. Задание № 2. D. Задание № 3. А.

Задание № 4. D.


Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.

1. Современные представления об этиологии и патогенезе инфекционного эндокардита у детей.

2. Классификация инфекционных эндокардитов у детей.

3. Клинико-инструментальные диагностические особенности инфекционного эндокардита у детей.

4. Современные терапевтические подходы к лечению инфекционного эндокардита у детей.

5. Диспансерное наблюдение больных, которые перенесли инфекционный эндокардит.

6. Профилактика инфекционных эндокардитов у детей.


Основные термины и их определения.


Инфекционный эндокардит - это инфекционное заболевание эндокарда. Возбудитель локализуется на клапанах сердца, реже - на пристеночном эндокарде, при этом, как правило, развиваются бактериемия и поражение разных органов и систем. Инфекционный эндокардит может сопровождать не только болезни сердца и сосудов (острая ревматическая лихорадка, врожденные и приобретенные пороки сердца, аномалии развития хордально-клапанного аппарата), но и разнообразные инфекционные и аутоиммунные болезни, неопластические процессы и пр..

Традиционно эндокардит рассматривают как проявление или осложнение основного заболевания, что приводит к прогрессированию застойной сердечной недостаточности преимущественно по левожелудочковому типу. Описаны случаи врожденных эндокардитов, развившихся в результате внутриутробного инфицирования плода.

Эндокардит в 2/3 случаев бывает вторичным и развивается в случае предшествующего поражения сердца - при ревматических пороках (40-50 % случаев), врожденных пороках (особенно часто при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке) атеросклеротическом поражении сердечной мышцы, гипертрофической кардиомиопатии с субаортальным стенозом, инфаркте миокарда, пролапсе митрального клапана. При поражениях аорты и больших артерий с артериовенозными аневризмами первично может поражаться эндотелий аорты и артерий.


Граф логической структуры темы «Инфекционный эндокардит у детей»

(См. приложение 1).


Источники информации.
  1. Дитячі хвороби / Сідельников В.М., Бережний В.В., Рєзник Б.Я. та ін.; За ред. В.М. Сідельникова і В.В. Бережного.-К.: Здоров’я, 1999.- С.379-386.
  2. Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С.221-235.
  3. Медицина дитинства /Андрущук А.А., Аряєв М.Л., Бабко С.О. та ін.; За ред. П.С. Мощича: у 4 томах, Т.4, кн. 1.- К.: Здоров’я, 1999.- С. 28-43.
  4. Шабалов Н.П. Детские болезни.- С.Пб.: Издательство “Питер”, 2000.- С. 581-584.


Дополнительная литература.
  1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600с.
  2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987.- 928 с.
  3. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології – Х.: «ТНЦ», 2006 – 256 с.
  4. Мощич П.С., Сидельников В.М., Кривченя Д.Ю. Кардиология детского возраста.-К.:Здоровье, 1986.- 550 с.
  5. Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.



Ориентированная основа действия (ООД).


Алгоритм дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание № 1.

У ребенка 5 лет выявлен инфекционный эндокардит. Какой возбудитель мог вызвать развитие этого заболевания?

А. Альфа-гемолитический стрептококк.

B. Эпидермальный стафилококк.

C. Граммотрицательные микроорганизмы.

D. Грибы.

E. Все перечисленное.


Задание № 2.

Ребенок, 7 лет, находится в клинике с подозрением на инфекционный эндокардит. Какое исследование необходимо провести этому ребенку для подтверждения диагноза?

А. Электрокардиография.

B. Эхокардиография.

C. Бактериальное исследование крови и мочи.

D. Острофазовые показатели крови.

E. Все перечисленное.


Задание № 3.

Ребенок, 10 лет, находится в клинике по поводу бактериального (инфекционного) кардита. Что из приведенного является характерным для этого ребенка?

А. Лихорадка.

B. Поражение аортального клапана.

C. Увеличение СОЭ

D. Гиперкоагуляция.

E. Все перечисленное.


Задание № 4.

У ребенка 11 лет с инфекционным эндокардитом выявлен резистентный стафилококк с бета-лактамазной активностью. Какой антибиотик необходимо применить для лечения этого ребенка?

А. Тетрациклин.

B. Гентамицин.

C. Ампициллин.

D. Ванкомицин.

E. Цефазолин.


Эталоны ответов.

Задание № 1. Е. Задание № 2. Е. Задание № 3. Е.

Задание № 4. D.


Приложение 1.


Граф логической структуры темы «Инфекционный эндокардит у детей»


АНАМНЕЗ






Острая инфекция или обострение хрони-ческой

Врачебные манипуляции:

экстракция зуба, хирургическая операция, тонзиллэктомия, катетеризация судин и другие

Травма сердца и сосудов

Врожден-ные и приобре-тенные пороки сердца и крупных сосудов

Комиссу-ротомия

Пролапс митраль-ного клапана

Длительная немотиви-рованная лихорадка



^ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ



Инфекционно-воспалительные симптомы

Бледность кожи («кофе с молоком»); геморрагическая сыпь на конечностях, реже на туловище; узелки Ослера, положительный симптом щипка; пятна Дженуэя на ладонях, подошвах; положительный симптом Лукина-Либмана на конъюнктиве нижнего века; лимфаденопатия; гепатоспленомегалия; лихорадка; ознобы





Синдром интоксикации

Слабость, потливость, миалгии, артралгии, парестезии, мелкие подергивания мышц





Тромбоэмболический синдром

Тромбы сосудов и инфаркты различных органов, ДВС-синдром



Симптомокомплекс клапанных поражений

Систолический шум в точке Боткина, изменение характера шума в динамике; признаки формирования недостаточности аортального клапана





Симптомы поражения миокарда

Васкулит мелких сосудов сердца ведет к нарастающей сердечной недостаточности, нарушению ритма сердца





Признаки иммунных висцеральных поражений

Васкулит, гепатит, гломерулонефрит с соответствующими клиническими симптомами





Дистрофические симптомы

Дистрофия мышц внутренних органов с развитием их недостаточности, гемодинамических нарушений (недостаточность кровообращения, хроническая почечная недостаточность и т.д.)







^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ


Общие анализы крови и мочи

ЭКГ

Нарушения ритма сердца (экстрасистолии) и проводимости (АВ блокады) с появлением синдрома Морганьи-Адамса-Стокса


Признаки воспаления





Биохими-ческий анализ крови

Повышение острофазовых показателей, ЦИК, диспротеинемия



Эхо-КГ

Тромботическе наложения, язвы, полипы в виде «цветной капусты» на клапанах, пристеночном эндокарде


Бакте-риальное исследование крови и мочи


Выделение возбудителя


Иммуно-грамма

Увеличение IgM, снижение общей гемолитической активности комплемента, увеличение уровня антитканевых антител








^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ



Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой

Системные заболевания крови

Нефрит

Ревматические заболевания





^ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА






Антибиотики

Детоксикация организма ребенка

Иммуно-коррекция

Лечение сопут-ствующих синдромов

Профилактика первичного и вторичного эндокардита

Приложение 2.


Алгоритм дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита


Лихорадка, снижение массы тела, систолический шум в сердце, анемия, повышение острофазовых показателей крови


Кожный синдром







Петехии, геморрагии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя на ладонях, подошвах

Кольцевидная эритема

Эритематозная «бабочка» на лице





Анамнез





Врожденный или приобретенный порок сердца, хирургические вмешательства, острый или хронический гнойный очаг

Стрептококковая ангина

Гиперинсоляция, вакцинации






Объективные данные





Меняющийся, нарастающий систолический шум в сердце; диастолический шум

Глухость I тона сердца; мягкий систолический шум, при эндокардите – систолический шум, який нарастающий в динамике

Постоянные изменения в сердце



Редко – порок сердца (митральный, трикуспидальный)

Недостаточность клапанов аорты





Недостаточность митрального клапана


Полисерозит

Тромбоэмболия


Полиартрит, малая хорея,

редко - полисерозиты


Люпус-нефрит

Спленомегалия





Данные дополнительных исследований



Бактериемия, антитела к бактериям

Бета-гемолитический стрептококк

LE-клетки в крови



Инфекционный эндокардит

Острая ревматическая лихорадка

Системная красная волчанка