Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.
Реутов, Московской области
МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова»
В статье обобщён опыт лечения пациентов с вентральными грыжами с использованием различных методов аллопластики
Цель исследования: изучение результатов применения метода бесшовной герниопластики по Трабукко в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по август 2011г. в нашей клинике выполнено 169 операций по поводу грыж передней брюшной стенки. Среди них: пациентов с грыжами белой линии живота – 19 человек, пациентов с послеоперационными вентральными грыжами – 73 человека, пациентов с пупочными грыжами – 77 человек. Для пластики передней брюшной стенки были использованы следующие методы: пластика местными тканями, аллопластика с использованием «мягкой» полипропиленовой сетки «Эндопрол классический», аллопластика с использованием полипропиленовой сетки для бесшовной герниопластики по методике Трабукко фирмы «Herniamesh». Критерием выбора способа пластики передней брюшной стенки была площадь грыжевых ворот. При площади грыжевых ворот до 6 см2 выполнялась пластика передней брюшной стенке местными тканями, при площади больше 6 см2 выполнялась аллопластика передней брюшной стенки. Выбор способа аллопластики определялся желанием пациента. Сетчатые аллотрансплантаты «Эндопрол» отечественного производства использовались в рамках программы ОМС, сетчатые аллотрансплантаты фирмы «Herniamesh» (Италия) приобретались за счёт пациентов. Всего было выполнено 33 грыжесечения с аллопластикой передней брюшной стенки по Трабукко у пациентов с вентральными грыжами (при послеоперационной вентральной грыже – 23, при пупочной грыже – 5, при грыже белой линии живота – 5). Средняя площадь грыжевых ворот у пациентов с грыжами белой линии живота, у которых была выполнена аллопластика по Трабукко, составила 9.2 см2, у пациентов с пупочной грыжей – 14.8 см2, у пациентов с послеоперационной вентральной грыжей – 81.3 см2. Во всех случаях аллотрасплантат располагался в толще передней брюшной стенке в позиции «sublay». Размер аллотрансплантата определялся, руководствуясь принципом необходимости отступления аллотрансплантата от края грыжевых ворот не менее 3 см в каждую сторону. Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с грыжей белой линии живота составила 50 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 83 мин., с пластикой местными тканями – 39 мин.). Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с послеоперационой вентральной грыжей составила 97 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 107.5 мин., с пластикой местными тканями – 76 мин.). Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с пупочной грыжей составила 67 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 32 мин., с пластикой местными тканями – 33 мин.). Полученные результаты в группах пациентов с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами не являются статистически достоверными из-за малого количества пациентов. О преимуществах метода бесшовной аллогерниопластики свидетельствуют субъективные ощущения членов хирургической бригады, принимавших участие в операциях. Ими были отмечены следующие особенности: уменьшение времени, необходимого для установки аллотрансплантата, а также упрощение самого процесса установки аллотрансплантата и, таким образом, уменьшение нагрузки на операционную бригаду. В послеоперационном периоде было отмечено 2 случая возникновения серомы послеоперационной раны: 1 в группе пациентов с послеоперационной вентральной грыжей, 1 в группе пациентов с грыжей белой линии живота. В одном случае аллопластика по Трабукко выполнена при ущемлённой пупочной грыже с ущемлением пряди большого сальника – послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. В отдалённом послеоперационном периоде отмечен 1 рецидив грыжи у пациентки, прооперированной по поводу грыжи белой линии живота, возникший через 12 месяцев после операции. Причиной рецидива был признан неадекватный подбор размера аллотрансплантата.
Выводы: Наш опыт выполнения бесшовной аллогерниопластики по Трабукко у пациентов с вентральными грыжами свидетельствует о её выполнимости и безопасности для пациента. Данный способ аллогерниопластики может применяться в городском стационаре наряду с общепринятыми методиками. К преимуществам метода следует отнести уменьшение продолжительности операции и упрощение процесса установки аллотрансплантата. Способ является перспективным в лечении пациентов с вентральными грыжами. Для определения роли и места данного метода при выборе способа герниопластики необходимо глубокое многофакторное исследование на более обширном фактическом материале, в том числе с изучением отдалённых результатов.
Добавлен 15.09.2011
Тема: ссылка скрыта
Хирургическое лечение больных паховыми грыжами методом ненатяжной герниопластики с использованием имплантатов и аутотканевых лоскутов.
Лымарь Ю.Ю., Юдин В.А.
Рязань
РязГМУ имени академика Павлова И.П.
В работе представлен способ оперативного лечения простых и рецидивных паховых грыж, который может использоваться для грыжесечения и пластики грыжевых ворот при возникновении рецидива в зоне прохождения семенного канатика через паховый канал брюшной стенки. Результаты исследования показывают, что предложенный способ является эффективным для улучшения результатов оперативного лечения больных абдоминальными паховыми грыжами, в том числе рецидивными.
Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных абдоминальными паховыми грыжами, в том числе рецидивными.
Материалы и методы. Исследование проводится на кафедре хирургических болезней РязГМУ им. акад. И.П.Павлова на базе Городской клинической больницы №11 города Рязани и Рязанской областной клинической больницы.
Результаты. На данный момент остается не решенным вопрос диаметра обхвата семенного канатика у внутреннего кольца, поэтому поиск новых форм и структур обтураторов продолжается. Предложенные способы укрепляют паховый канал, за счёт подшивания к паховой связке внутренней и поперечной мышцы медиальнее семенного канатика. Однако, вектор силы внутрибрюшного давления, при этом не меняется и сохраняется возможность рецидива. Другими существующими способами закрытия пахового канала при абдоминальных паховых грыжах являются создание внебрюшинного «каркаса-связки», восстанавливающей и укрепляющей заднюю стенку пахового канала. При этом происходит существенное нарушение взаимодействия мышечно-аппоневротических слоев передней брюшной стенки в зоне пахового канала, что способствует повышению дискомфорта у оперированных больных. Улучшение результатов оперативного лечения больных абдоминальными паховыми грыжами достигается путем грыжесечения из наружного пахового доступа с использованием выкроенного из нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы сегмента на питающей ножке, с проведением его через массив внутренней косой и поперечной мышцы с выходом над семенным канатиком и фиксацией свободного конца сегмента апоневроза к паховой складке. Далее, паховый промежуток закрывается по любой классической методике по принципу задней пластики пахового канала. Способ осуществляется следующим образом: косопоперечным разрезом вскрывается паховый канал. Выделяется семенной канатик и грыжевой мешок. Выполняется грыжесечение. От дуги охвата семенного канатика волокнами мышц внутренней косой и поперечной отмеряется расстояние вдоль нижнего края рассеченного вдоль волокон апоневроза наружной косой мышцы общей длиной равной периметру охвата семенного канатика с массивом мышц для образования замыкающего кольца над семенным канатиком. В месте точки отсчета апоневроз наружной косой мышцы пересекается перпендикулярно на 1 см и далее в продольном направлении, вдоль волокон до места соприкосновения с дугой охвата семенного канатика мышечными волокнами. Иглой Дешампа сверху вниз, над структурой семенного канатика, через мышечный массив производится тоннель для захвата лоскута апоневроза и проведения его через образованный тоннель. Лоскут подтягивается кверху. Определяется степень сужения внутреннего пахового кольца и производится фиксация свободного конца лоскута апоневроза к паховой связке П-образным швом нерассасывающейся нити 3/0. Выполняется восстановление и закрытие пахового промежутка по избранной методике пластики пахового канала и послойное закрытие послеоперационной раны. Таким образом, происходит смещение вектора силы внутрибрюшного давления относительно оси пахового канала, что обеспечивает надежное предупреждение рецидива грыжеобразования в данном участке пахового канала. На данный момент по вышеприведенной методике прооперировано 4 больных, всем им проводился повторный осмотр спустя 6 месяцев – год после операции, состояние в 100% случаев удовлетворительное, рецидивов грыж нет, все они выполняют работу по профессии.
Заключение. Предложенный способ не нарушает технологии выполнения пластики пахового канала существующими классическими методами, не требует применения инородных заместительных материалов, не нарушает функции структур семенного канатика, безопасен и является эффективным для улучшения результатов оперативного лечения больных паховыми грыжами, в том числе рецидивными.
Добавлен 13.09.2011
Тема: ссылка скрыта
Местные нарушения процессов перекисного окисления липидов при грыжах белой линии живота
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Шарипов Х.Ю., Мусурмонов У.Р.
Душанбе
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
В работе представлены результаты обследования и лечения 124 пациентов с грыжами белой линии живота. Для ранней диагностики местных изменений апоневроза и мышц белой линии живота и определения антиоксидантной защиты местных тканей, 66 больным проводили морфогистохимические исследования биоптатов апоневроза и мышц. Результаты исследования показало, что в патогенезе рецидивов грыж белой линии живота, ведущее место отводится местному нарушению процессов ПОЛ.
Цель исследования. Изучение биохимических и морфологических изменений в апоневрозе белой линии живота у больных с различными размерами и формами грыж.
Материалы и методы. В клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за период 2008 по 2011 гг. на лечение по поводу грыж белой линии живота находилась 124 пациентов. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке. Среди пациентов мужчин было 56 (45,2%), женщин – 68 (54,8%). Пациенты с грыжами белой линии живота наиболее часто встречались в зрелом и трудоспособном возрасте, что составило 59,3%. Для диагностики грыж выполняли УЗИ, герниографию и видеолапароскопию. Выбор способа и объема операций основывалось на показателях ПОЛ на апоневрозе белой линии живота и морфологических исследований биоптатов апоневроза.
Результаты. Врожденные и приобретенные факторы при грыжах белой линии живота, в сочетании с предрасполагающими причинами способствуют активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и угнетению антиоксидантной защиты в соединительной ткани белой линии живота, способствующие в последующем развитию несостоятельности апоневроза в виде грыжеобразования.
В условиях оперативного вмешательства множество причин способно привести к местным нарушениям апоневроза и мышц белой линии живота. Это, прежде всего, все ситуации, нарушающие кровоток апоневроза и мышц, геморрагии, травматизация, расстройства микроциркуляции и неадекватное обезболивание.
Для ранней диагностики местных изменений апоневроза и мышц белой линии живота и определения антиоксидантной защиты местных тканей, больным проводили морфогистохимические исследования биоптатов апоневроза и мышц, взятых во время оперативных вмешательств.
Изучение показателей ПОЛ в биоптатах апоневроза и мышц у 66 больных с грыжами белой линии живота показало, что учетом размера грыж и ее рецидива соответственно увеличивается показатели малонового диальдегида (МДА) и диановых конъюгат (ДК), что говорит об угнетении местной антиоксидантной защиты в соединительной ткани белой линии живота. Так, у 15 пациентов с малыми грыжами показатели МДА и ДК соответственно составило 1,2±0,01 нмоль/мл и 1,0±0,04 ед. мл/кг, тогда у 12 больных с большими и гигантскими грыжами эти показатели составляли 3,1±0,03 нмоль/мл и 1,7±0,02 ед. мл/кг. Также существенные изменения местной антиоксидантной защиты (МДА - 3,6±0,06 нмоль/мл и ДК - 1,8±0,04 ед. мл/кг) показало исследования биоптатов апоневроза и мышц у 13 пациентов с рецидивными грыжами белой линии живота. Таким образом, результаты исследования, в наших наблюдениях выявила прямую корреляционную связь содержания ПОЛ в биоптатах апоневроза и грыжевого образования.
Увеличения размера грыж, тяжелые и травматичные вмешательства способствовали также значительному повышению процессов перекисного окисления липидов, в частности, диеневых конъюгат и малонового диальдегида в ткани апоневроза и мышц в 2 – 2,5 раза по сравнению с нормой и снижением уровня коферментов и ферментов. Указанные выше изменения создавали реальные предпосылки возникновению у больных с грыжами белой линии живота рецидив заболевания. Последняя повлекла за собой рецидив 13 больных с грыжами белой линии живота.
Заключение. В патогенезе грыж белой линии живота и её рецидивов ведущее место отводится нарушению процессов ПОЛ в апоневрозе и прямых мышцах живота приводящее к глубоким морфологическим нарушениям. Своевременная ранняя коррекция нарушений ПОЛ способствует снижению частоты местных гнойно-септических осложнений грыжесечений и рецидивов заболевания.
Добавлен 08.09.2011
Тема: ссылка скрыта
Интраперитонеальная пластика вентральных грыж.
Славин Л.Е., Замалеев А.З., Зимагулов Р.Т., Галяутдинов Ф.Ш., Алиуллова Р.Р., Борисова И.Ю.
Казань
КГМА, Межрегиональный клинико-диагностический центр
Проведен анализ результатов оперативного лечения грыж передней и переднебоковой брюшной стенки с внутрибрюшной имплантацией сетки. С января 2010г. в отделении хирургии ГАУЗ «МКДЦ» (г. Казань) выполнено 12 операций с интраперитонеальным расположением протеза. В послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали выраженный болевой синдром, клинически значимые серомы, признаки развития спаечного процесса в брюшной полости или отторжения эндопротеза. Рецидивов заболевания не наблюдалось.
В настоящее время разработаны композитные материалы, которые можно имплантировать в брюшную полость без дополнительной перитонизации, не опасаясь развития спаечного процесса при контакте между сеткой и висцеральной брюшиной. Это достигается за счет того, что висцеральная поверхность эндопротеза представлена непористым, непроницаемым для тканей материалом, который не вызывает выраженной воспалительной реакции и не способствует образованию соединительной ткани, являясь, по сути, барьером между сеткой и висцеральной брюшиной.
Интраперитонеальное расположение сетчатого эндопротеза при пластике вентральных грыж сокращает продолжительность, травматичность оперативного вмешательства и уменьшает количество осложнений.
Целью нашего исследования является анализ результатов оперативного лечения грыж передней и переднебоковой брюшной стенки с внутрибрюшной имплантацией сетки.
Материалы и методы. С января 2010г. в отделении хирургии ГАУЗ «Межрегионального клинико-диагностического центра» (г. Казань) выполнено 12 операций с интраперитонеальным расположением протеза по поводу послеоперационных вентральных грыж (9), грыж белой линии живота (2) и пупочной грыжи (1). Нами использовалась сетка PROCEED фирмы ETHICON (JOHNSON & JOHNSON COMPANY). Больные были прооперированы в плановом (10) и экстренном (2) порядке. У 5 пациентов произведена лапароскопическая пластика грыж, у остальных (7) использовался открытый способ.
Показаниями для внутрибрюшной имплантации композитных сетчатых эндопротезов служили:
- использование лапароскопического доступа;
- грыжевой дефект большого размера (W4 по SWR) с выраженным дистрофическим процессом в тканях брюшной стенки и диастазом прямых мышц живота, не позволявшими выполнить ретромускулярную пластику;
- наличие сопутствующей патологии в брюшной полости в виде асцита печеночного генеза или гнойно-воспалительного процесса.
Относительными противопоказаниями для использования лапароскопической пластики вентральных грыж являлись выраженный спаечный процесс в брюшной полости и размер грыжевого дефекта более 10 см.
Фиксацию протеза при лапароскопической пластике проводили чрезкожными швами в сочетании с фиксаторами (герниостеплер) по периметру грыжевого дефекта или узловыми швами с использованием полипропиленовой нити при открытом способе на расстоянии 2-3см, препятствуя образованию карманов для инвагинации петель кишечника или большого сальника. Препротезное пространство дренировали на 1 сутки, используя активные дренажные системы (UNOVAC). С целью профилактики образования гематом и сером в раннем послеоперационном периоде проводили эластическое бандажирование брюшной стенки сразу после операции на операционном столе. В качестве антибиотикопрофилактики применяли цефалоспорины 3-го поколения.
Результаты. Отсутствие необходимости широкого расслоения передней брюшной стенки со вскрытием влагалищ прямых мышц живота, характерных для ретромускулярной пластики, позволило избежать выраженного болевого синдрома и развития клинически значимых сером в раннем послеоперационном периоде. У всех больных не отмечались признаки развития спаечного процесса в брюшной полости или отторжения эндопротеза, даже при осложненных вентральных грыжах – наличии сопутствующего асцита или перитонита. Рецидивов заболевания не наблюдалось.
Обсуждение. Основным недостатком широкого использования композитных сетчатых эндопротезов остается их высокая стоимость. Однако при определенных клинических ситуациях только внутрибрюшное протезирование позволяет адекватно восстановить брюшную стенку с наименьшим риском послеоперационных осложнений и частотой рецидивов заболевания.
Добавлен 05.09.2011
Тема: ссылка скрыта
ПАТОГЕНЕЗ РЕЦИДИВА ГРЫЖ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У МУЖЧИН
Баулин В.А., Шамин В.П., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Баулина Е.А.
г.Пенза
Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ
Сообщение посвящено оригинальной интерпретации патогенеза формирования паховых грыж после пластик, где в основу положено телескопическое перемещение тканей в паховом промежутке, нечёткая фиксация сетки непрерывным швом и подшивание к не крепким тканям. Авторское дополнение в виде провизорных швов, фиксации медиального края к апоневрозу наружной косой мышцы и формирования оригинального «П»-образного шва через элементы семенного канатика снизило процент рецидивов.
Рецидивы у мужчин при классической пластике пахового канала достигают 18% при первичных грыжах и до 30% - при рецидивных, при протезировании в ранних– до 0,5-1%, но в последних сообщениях – до 3%. Все авторы единодушно признают два места выхода первичных грыж - паховые кольца, а при рецидивах после протезирования – ранее искусственное сформированное отверстие для канатика, медиальный край и угол.
Патогенетические факторы в виде недостаточности соединительной ткани, технических погрешностях, воспалении и др. общеизвестны. Следует обратить внимание на то, что рецидивы у женщин являются казуистикой. Так в чём же разница? Она общеизвестна: паховый канал зашивается наглухо за счёт местных тканей, тем самым ликвидируется основное патогенетическое звено рецидива. Мы предполагаем, что поскольку у мужчин мы вынуждены оставлять отверстие для канатика, то при первичной пластике или протезировании смещение его структур (элементов, оболочек, стенок) под действием внутрибрюшного давления происходит подобно перемещению трубок телескопа. Это приводит к постепенному растягиванию, «расшатыванию» тканей вокруг основных структур семенного канатика, созданию выпячивания брюшины, формированию грыжевого мешка.
Проблема «медиального угла», «сползания» медиального края при протезировании мягкими сетками возникает по двум причинам: 1 - из-за нечеткой фиксация по общепринятой методике медиального угла и медиального края протеза в глубине раны, особенно непрерывным швом, когда создаются зрительные помехи манипуляциям. Вследствие чего сетка крепится ненадежно и «сползает», т.е. фактически постепенно отрывается. 2 – типичная фиксация медиального края сетки по методу Лихтенштейна (справедливости ради надо заметить, что всё это ещё в 50х годах описано в работах болгарских хирургов Попкирова и Маркова) предполагает крепление её к перемизию и самой внутренней косой мышце. Структуры эти не крепкие, поэтому они не могут быть признаны надёжными противостоять процессу сморщивания, который характерен как реакция на инородное тело.
Формирование инфильтрата в зоне пластики, как одной из особенностей течения раневого процесса, объяснимо пролонгированной фазой воспаления, за счет выраженной реакции организма на инородное тело, что приводит к избыточному образованию незрелой соединительной ткани в фазе репарации. Инфильтрат разрешается медленно, не сопровождается гнойными осложнениями и не требует интенсивного лечения. Однако другим, не менее важным явлением в протезированной брюшной стенке является миграция сетки и ее сморщивание. В период от 2 до 6 месяцев после операции, выявлено сморщивание сетчатого имплантата на 10% - 20% по сравнению с измерениями, выполненными сразу после операции. В условиях хронической серомы и инфильтрата деформация сетки более выражена - происходит значительное уменьшение её размеров, в виде сморщивания и потерей первоначальной площади до 60% , что обусловлено наличием участков с гиперпластичекой реакцией и участков сетки, где отсутствует ее контакт с окружающими тканями, и как следствие замедлены процессы репарации.
Оперируя больных с рецидивами после протезирующих герниопластик, мы отметили, что сморщенная сетка крепко сращена с пупартовой связкой, что является подтверждением высказанного мнения.
С целью профилактики рецидивов мы применили несколько новшеств. Вначале под контролем зрения в медиальном углу накладываем провизорные швы(5-6) на пупартову связку, в области лонного бугорка, к сухожильному растяжению прямой мышцы с захватом апоневроза наружной косой мышцы. И только затем поочередно соответственно наложенным швам прошиваем медиальные угол и край сетки и завязываем нити. Медиальный край сетки мы фиксируем отдельными швами, не только как прописано в предыдущих методиках к мышцам, но и к апоневрозу наружной косой мышцы. Это также считаем одним из узловых моментов крепления. Ранее при классической пластике по Постемпскому нами предложен оригинальный «П»-образный шов, который разделяет одно отверстие, через которое выходит канатик, на три почти равные части без тугого затягивания нити, тем самым ограничивается продольное перемещение элементов семенного канатика, фиксированного к тканям отверстия. Это же применяем при протезирующей пластике, фиксируя элементы семенного канатика в проекции отверстия для него.
Изменение технологии пластики по Постемпскому и при протезировании дало возможность до минимума свести число рецидивов, что подтверждает вышеуказанные предположения.
Добавлен 31.08.2011
Тема: ссылка скрыта