Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Баулин А.А., Шамин В.П., Середин С.А., Баулин В.А., Андреев В.А., Баулина Е.А., Ивачёва Н.А., Баулин А.В.
г.Пенза
Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ
Сообщение посвящено сочетанной коррекции эстетического вида живота при герниопластике у 152 больных. Авторы сторонники иссечения отвисающей складки. Из особенностей техники и послеоперационного периода отмечают увеличение осложнений у больных, которым производилась фиксация кожно-подкожного комплекса, длительное скопление жидкости. Лечение предлагается пункционное.
Кроме ликвидации послеоперационной вентральной грыжи передней брюшной стенки у 17-41% больных возникает необходимость в создании внешнего вида передней брюшной стенки, ликвидации косметических и гигиенических дефектов в виде обширных рубцов, «отвислого живота», опрелостей и других, т.е. эстетической фигуры. Это особенно касается полных пациентов с индексом массы тела более 30.
Из 726 у 576 больных при выполнении вентропластики мы производили эстетическую коррекцию вида передней брюшной стенки. У 359 она заключалась в иссечении грубых послеоперационных рубцов и последующим сшиванием краевым швом с исходом в линейный рубец. У 217 имелся свисающий кожно-подкожно-жировой комплекс с образованием надлобковой складки, в том числе с мацерацией у 86. Пластика местными тканями произведена у 458, с применением протеза у 118. У 27,6% больных выполнены симультанные операции: холецистэктомия из дополнительного мини доступа, экстирпация матки, удаление придатков матки, резекция желудка и др.
У 152 (148 женщин) мы производили иссечение кожно-подкожно-жирового комплекса овальным продольным разрезом (6), в виде равнобедренного треугольника (18), овальным поперечным (128). До операции прижатием и сдвиганием кожно-подкожного комплекса в зоне пупка каудально, а в области лобка краниально, определяли верхнюю и нижнюю границы разреза, чтобы не было большого натяжения. Наносили границу иссекаемой области, стараясь создать симметричные лоскуты. У подавляющего числа больных верхний горизонтальный разрез проходил на 3-4см выше и с иссечением пупка, а у 6 женщин по их просьбе пупок сохраняли с перемещением на новое место, создавая круглое отверстие для его вшивания. Направление разрезов подкожной клетчатки по верхнему контуру – краниально, по нижнему – каудально. Производя мобилизацию, мы учитывали особенности кровообращения подкожной клетчатки и кожи в этой зоне, поэтому начинали разрез и препаровку или от нижней складки с перевязкой поверхностных эпигастральных сосудов, или с угла поперечной раны с перевязкой 1-2 поясничных сосудов. Конечные ветви нижних эпигастральных и поясничных сосудов имеют прободающее направление из глубины к коже, а поверхностные эпигастральные – стелющиеся в подкожной клетчатке. Тупая препаровка даёт возможность отделять жировую клетчатку от перемизия и апоневроза наружных косых и наружных листков влагалищ прямых мышц живота. Постепенно обнажающиеся сосуды перевязываются или коагулируются.
Далее готовится поверхность для пластики, выполняется при необходимости внутрибрюшная операция через основной разрез. Для холецистэктомии мы справа краниально сдвигаем кожно-подкожный лоскут и производим мини разрез поперечно в подреберье, на коже никаких шрамов не остаётся. Максимальная масса иссеченных тканей – 28 кг. Подшивание подкожной клетчатки производили у меньшей части больных, устанавливали проточные или микродренажи, или у большинства больных не дренировали совсем, тогда вели с помощью пункций, удаляя вначале сукровичную, а затем серозную жидкость. Сшиваем только кожу краевым швом, в последующем формируется линейный рубец, который хорошо прячется под нижним бельём. Из особенностей течения – длительное скопление серозной жидкости, особенно при креплении сетки поверх апоневроза. Лечили инжекционно-вакуумным дренированием и пункционно. Пункционное лечение проводится амбулаторно, больные переносят легко, количество жидкости вначале 100-180мл ежедневно с постепенным уменьшением и качественными изменениями от экссудата до транссудата. Замечено, что при попытках тщательного подшивания лоскута к мышцам получали довольно серьезные местные осложнения в виде некрозов, расхождении краёв раны, инфильтратов с длительным лечением. Осложнений – 6,7%, летальный исход - 1 (0,6% - при больших объёмах, 0,1% - во всей группе), причина – тромбоэмболия.
Пациенты очень довольны результатом операции. Такой подход к лечению улучшает качество жизни пациентов.
Добавлен 31.08.2011
Тема: ссылка скрыта
ЭТИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Шамин В.П., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Баулин В.А.
г.Пенза
Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ
Сообщение посвящено раневым осложнениям после герниопластик с применением сетчатого протеза. Авторы придерживаются мнения, что вследствие естественного раневого процесса вокруг протеза всегда происходит накопление серозной жидкости. Задача хирурга своевременно её удалять, не допуская инфицирования и перехода в гнойное осложнение, что можно контролировать, изучая состав.
Скопление жидкости в ране после оперативного вмешательства воспринимается хирургами неоднозначно. Данная проблема стала особо актуальной в последнее время, когда герниопластика стала сопровождаться большой по площади отслойкой ткани, внедрением инородного тела – протеза и необходимостью по завершению операции сшивания слоев операционной раны. Большинство хирургов регистрируют это явление как осложнение. Хотя если рассматривать это явление с точки зрения патофизиологии, это всегда происходящий раневой фазовый процесс. По воспалительному процессу - альтерация, стадия серозного воспаления (фаза экссудации) и затем в зависимости от вероятного инфицирования – стадия гнойного воспаления, если же инфицирование не происходит, то постепенно формируется соединительная ткань (стадия пролиферации). По раневому процессу - фаза воспаления, регенерации и реорганизации рубца. Всё протекает параллельно и во многом зависит от инфицирования.
Исследование основано на наблюдении за течением раневого процесса у пациентов после пластик грыжевых ворот классических и с использованием протеза - как открытым способом, так и лапароскопическим. Изучены результаты лечения 480 пациентов, в детальной разработке проанализировано – 146, разделены на подгруппы: 1. Локализация (паховые, срединные и т.д.). 2. Наличие осложнений – инфицирование, нагноение. 3. Способу пластики. 4. Применению протезирующего материла..
Накопление жидкости в ране мы не рассматривали как осложнение, а как фазы раневого воспаления. Характер жидкости, ее количество, темп образования зависит от площади отслойки кожно-подкожного жирового лоскута от апоневроза, проведения профилактических мероприятий, методов ведения пациента в послеоперационном периоде и др. Осложненное течение мы отмечаем при избыточном выделении крови в рану, инфицировании, некрозе краев раны. Выявили, что количество жидкости динамически постепенно уменьшается, и ее продукция может отмечаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Характер жидкости вначале геморрагический (Hb до 40 г/л), в последующем с постепенным снижением за 5-7 дней до долей грамма на литр, приобретал серозный характер. Клеточный состав при цитологическом исследовании в первые дни после оперативного вмешательства указывал на воспалительную фазу раневого процесса – преобладали нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги; в течение последующих дней отмечалось уменьшение их количества, особенно нейтрофилов. Уровень белка уменьшается от значений 36-41г/л до 11-16г/л, PH смещается от слабокислой до слабощелочной. Экссудат переходит в транссудат. Темп образования зависел от площади раневой поверхности, места установки сетки, сопутствующих заболеваний, особенно наличия почечной и сердечно–сосудистой недостаточности и может достигать 100-180мл за сутки. Выделение транссудата можно отметить и через несколько лет при наличии субстрата в виде протеза, сохраненной подвижной ткани поверх, отсутствии мер борьбы и профилактики в послеоперационном периоде. Несомненное влияние оказывает и место расположения протеза: при его размещении и фиксации во влагалищах прямых мышц, внутрибрюшинно, когда не происходит вскрытия и разрушения лимфатических коллекторов, то выделяемая жидкость быстро всасывается, особенно брюшинным покровом. С помощью УЗИ динамически наблюдали за скоплением жидкости вокруг протеза и выбирали адекватное направление для пункций. В случае инфицирования жидкостных структур в полученном при пункции материале динамически возрастает количество нейтрофилов, макрофагов, повышается содержание белка, отмечается ацидоз, что является сигналом о неблагополучии. У подавляющего числа пациентов пунктат был стерильным или не содержал критической концентрации микробов. По нашему мнению, в лечении послеоперационных сером безопасны и эффективны методики пункционного удаления жидкости, при неэффективности и появлении признаков инфицирования – активное дренирование, при разлитом гнойном воспалении – открытое ведение до очищения с последующим закрытием раны с проточным дренированием.
Мы считаем, что с целью профилактики гнойных осложнений необходимо проводить тщательный гемостаз во время операции, способствовать своевременному удалению скапливающейся жидкости, поскольку она является питательной средой для микроорганизмов. Для чего необходимо использовать приемы, сближающие раневые поверхности, но не дискредитирующие кровоснабжение, применять пассивное или активное дренирование, лучше с использованием пластмассовых трубок, а не резины. Необходим УЗИ-контроль для выявления локализации скопления жидкости и применение пункционного метода с целью удаления, а при неэффективности – длительное инжекционно-вакуумное дренирование. Изучение характера скопившейся жидкости имеет прогностическое значение для раневого процесса и выбора метода лечебного воздействия.
Добавлен 31.08.2011
Тема: ссылка скрыта
Актуальные аспекты современной герниологии.
Мишоян М.Р., Хитарьян А.Г., Ковалёв С.А.
Ростов-на-Дону
НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный"
В статье описан 5 летний опыт внедрения в клиническую практику способа выбора оптимального варианта пластики грыж при оперативном лечении вентральных грыж в зависимости от антропометрических показателей
В хирургической практике грыжесечение является наиболее часто выполняемой операцией. По данным различных авторов частота встречаемости грыженосителей возросла по сравнению с 50 годами от 3-х до 5-ти раз и продолжает неуклонно расти (Мотус О.Я. с соавт., В.Н.Янов с соавт.). Примерно 3-4% населения страдают данной патологией. Это заболевание приводит к снижению качества жизни, утрате трудоспособности и инвалидизации. Высок процент осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По-прежнему остается высокий процент рецидивов, который составляет по различным источникам от 5 до 45% (С.И. Юпатов).
Внедрение пластических материалов в хирургическую практику расширило горизонты реконструктивной хирургии, сделало возможным оперативное лечение больших и гигантских грыж. В ряде хирургических клиник активно внедряются новые способы герниопластики с применением современных пластических материалов. Однако, значительное количество различных способов лечения вентральных грыж, частота возникновения рецидивов, не имеющих тенденции к уменьшению, свидетельствует о том, что отсутствие объективных показаний для индивидуального выбора метода пластики вентральных грыж, заставляет хирургов постоянно искать новые пути к решению этой проблемы.
Цель нашей работы - улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж, снижение травматичности оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений. Мы попытались объективизировать показания для индивидуального выбора метода пластики вентральных грыж. Всего было обследовано 360 человек, из них грыженосителей - 267. Помимо стандартного обследования, всем исследуемым проводилась антропометрия, ультрасонография и миография передней брюшной стенки. Интраоперационно всем испытуемым производился забор биоптатов тканей передней брюшной стенки для последующего морфологического исследования.
Изучение морфо-функциональных особенностей строения передней брюшной стенки по данным антропометрии, ультрасонографии и миографии в норме и при патологии, особенностей растяжения передней брюшной стенки при различных вариантах строения последней позволило определить основные параметры, влияющие на формирование вентральных грыж. Ими оказались: толщина передней брюшной стенки, уровень локализации грыжи, радиус живота. Изучив математические модели различных вариантов строения живота и применив описанную Мураками Ю. с соавт. формулу определения коэффициента интенсивности напряжения, мы рассчитали коэффициент напряжения передней брюшной стенки, при увеличении которого неизбежно нарушается равновесие между внутрибрюшным давлением и состоянием передней брюшной стенки, что ведет к возникновению вентральной грыжи.
Всем больным с вентральными грыжами, находящимся на лечении в клинике проводили клинико-инструментальное исследование, включавшее определение внешнего радиуса живота (R, м), радиус грыжевого выпячивания (A, м), среднюю толщину передней брюшной стенки (h, м), локализацию грыжевых ворот на передней брюшной стенке (Р – константа внутрибрюшного давления, Па). По формуле:
K= ((R/r-h)2-1)/(2,24 (R/R-h)2) P√πA
рассчитан коэффициент К (коэффициент напряжения), при значении которого, до 2.09 больным выполнялась пластика местными тканями, свыше 2.09 – пластика с применением эндопротеза.
Из 267 больных пластика местными тканями была выполнена 85 пациентам, пластика с применением эндопротезирования – 182 пациентам. Рецидив отмечен в 2-х случаях на этапах освоения метода пластики с применением эндопротеза. В одном случае – неправильный подбор размеров сетки, во втором – ранняя физическая нагрузка. Проведенный анализ отдаленных результатов оперативного лечения (сроки наблюдения более 5 лет), позволяет судить о перспективности предложенного метода.
Добавлен 31.08.2011
Тема: ссылка скрыта
Экспериментальное обоснование имплантации сетки без применения швов
Паршиков В.В. (1),Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Дворников А.В. (1), Цыбусов С.Н. (1), Миронов А.А. (1)
Нижний Новгород
1) НижГМА, ЦНИЛ 2) МЛПУ "Городская больница №35"
Проблема контакта сетки с органами брюшной полости, развития спаечного процесса и его осложнений находится в центре внимания герниологов. Продолжается поиск новых материалов и способов их фиксации к тканям брюшной стенки. В работе анализирован опыт бесшовной имплантации сетки в эксперименте.
Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о наиболее выраженном воспалении на периферии зоны пластики, что может быть связано с прошиванием тканей по периметру имплантируемого эндопротеза, местной гипоксией. Указанного недостатка лишена бесшовная пластика, которая требует научного обоснования. Цель: экспериментальное изучение бесшовной пластики брюшной стенки сеткой. Методы. Контролируемое экспериментальное исследование (кролики). Использованы сетки из стандартного полипропилена, поливинилиденфторида, реперена и композитные. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 30, 45, 90, 180 суток. Исследовали результаты имплантаций в двух группах – бесшовная пластика (n=45) и классическая фиксация сетки (непрерывный шов, узловые швы, трансапоневротические, n=51). Изучили прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки, наличие или отсутствие сращений сетки с полыми органами, формирование неоперитонеума. Спаечный процесс в брюшной полости оценивали по Вандербильтской шкале. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.
Результаты. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в обеих группах была вполне достаточной, не имела достоверных различий, составила 2,585 и 2,695 баллов соответственно (p=0,282). Сальник был припаян к имплантату в основной группе в 44,4%, а в контрольной – в 66,7% случаев, p=0,03. Фиксация толстой кишки к сетке произошла в основной группе в 8,9%, а в контрольной – в 29,4% случаев, p=0,012. При оценке по Вандербильтской шкале выраженность спаечного процесса составила в основной группе 2,111 балла, в контрольной – 3,824 балла, p=0,0005, Z=3,4837. После пластики по обычной методике имелись грубые сращения между кишкой и практически всей поверхностью эндопротеза. Такие спайки занимали большую часть площади сетки, при этом отделить эндопротез от петли кишки, без повреждения ее анатомической целостности было крайне сложно. После бесшовной имплантации спаечный процесс выражен минимально. При этом наблюдается формирование полноценного неоперитонеума на значительной площади поверхности эндопротеза.
Обсуждение. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. Идея свободного расположения сетки в предбрюшинном пространстве принадлежит R.Stoppa. Подобная техника имплантации эндопротеза применяется для лечения паховых и послеоперационных вентральных грыж. В настоящее время активно изучаются варианты бесшовной пластики с использованием клея, устройств с памятью формы. Однако данная техника применялась только при паховых и небольших вентральных грыжах (MW1 по Chevrel-Rath). Предложенный авторами в 2008г. способ фиксации сетки с помощью полосок оказался вполне надежным, удобным и для больших послеоперационных вентральных грыж. За рубежом в 2010 г. опубликованы результаты экспериментального изучения имплантации сетки с фиксирующими полосками. Указано, что полоски полностью интегрируются в ткани брюшной стенки, при этом эндопротез не сморщивается и не смещается. В 2011г. анализированы клинические данные (30 пациентов). Исследователи подчеркивают, что использование такой сетки упрощает операцию, сокращает ее время и снижает количество осложнений, а методика является легкой в освоении. Влияние способа фиксации эндопротеза на спаечный процесс авторы не рассматривали.
Заключение. Бесшовная пластика брюшной стенки с помощью синтетических эндопротезов обладает определенными преимуществами по сравнению с традиционной имплантацией сетки. Метод обеспечивает надежную фиксацию имплантата к тканям брюшной стенки и уменьшает выраженность спаечного процесса.
Добавлен 30.08.2011
Тема: ссылка скрыта
Формирование биопленки на макропористых сетках (экспериментальное исследование)
Паршиков В.В. (1), Чеботарь И.В. (1), Ходак В.А. (2), Самсонов А.А. (2).
Нижний Новгород
1) НижГМА 2) МЛПУ "Городская больница №35"
В работе показано, что in vitro в течение 48 часов на поверхности макропористых сеток формируется биопленка. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что образование биопленки представляет собой универсальный механизм инфицирования сетки, который может быть реализован на любом эндопротезе. Его особенности в конкретном случае зависят от материала, типа эндопротеза, микрорельефа его поверхности, штамма микроорганизма.
Ни одна герниологическая школа не дает однозначных рекомендаций относительно применения ненатяжной пластики в высококонтаминированной ране. Количество работ, в которых исследована ситуация при имплантации сетки в инфицированную рану, ограничено. Цель – изучить процесс бактериального роста на поверхности сетки и формирование биопленок. Методы. Двойное слепое контролируемое исследование. Моделирована контаминация сетчатых эндопротезов культурами Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. После инкубации (48 ч) препараты высушены и изучены под микроскопом в темном поле, сфотографированы. Для оценки использовали балльную оценку (0-4) покрытия сетки биопленкой. Результаты. В серии с Pseudomonas aeruginosa получены следующие данные. На поверхности стандартного полипропилена, унифлекса, флексилена обнаружена биопленка, покрывающая практически всю сетку. Более устойчивой к контаминации оказались импортная сетка из легкого полипропилена и эндопротезы из реперена (сверхгладкая поверхность). Колонизация сеток из полипропилена - 3,8 балла, из флексилена - 3,75, из унифлекса - 3,67, из реперена - 2,45 (p=0,024), из импортного легкого полипропилена - 0,67 (p=0,009).
В серии опытов с культурой Staphylococcus aureus на поверхности эндопротезов из реперена 1 типа выявлена типичная биопленка. Поверхность эндопротезов из реперена 2 типа была покрыта колониями, гладкая сторона была более подверженной бактериальному росту. Волокна эндопротезов из полипропилена отечественного производства были практически полностью покрыты биопленкой Staphylococcus aureus. Меньшей была площадь биопленки на волокнах флексилена, унифлекса и легкой импортной сетке. Колонизация сеток из полипропилена - 3,67, из реперена - 3,27, из флексилена - 2,5, из унифлекса - 1,33, из импортного легкого полипропилена - 0,5 (p=0,046). В серии с культурой Staphylococcus epidermidis бактериальный рост на легкой полипропиленовой сетке варьировал от единичных колоний до участков биопленки. Большая контаминация отмечена на флексилене, унифлексе. На стандартном полипропилене - биопленка Staphylococcus epidermidis, но меньшая по площади, чем в опыте с культурой Staphylococcus aureus. На шероховатой поверхности реперена 1 типа - типичная биопленка, на гладкой – контаминации практически не было. На шероховатой поверхности реперена 2 типа - множество бактериальных кластеров, на гладкой – типичная биопленка. Колонизация плетеных сеток из полипропилена и унифлекса - 1,53, из реперена – 2,5 (p=0,044). Обсуждение. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. В настоящей работе подтвержден феномен бактериального роста на макропористых сетчатых эндопротезах и формирование биопленки Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis в течение 48 часов на каждом из исследованных материалов. Способность образовывать биопленку на синтетических эндопротезах у Pseudomonas aeruginosa максимальная (2,85) у Staphylococcus epidermidis слабее (2,02), различия достоверны (p=0,027). Эти результаты частично согласуются с данными других авторов. С другой стороны, различие между колонизацией сетки Pseudomonas aeruginosa (2,85) и Staphylococcus aureus (2,52) не является значимым (p=0,46). Зависимость формирования биопленки от материала, структуры, рельефа поверхности эндопротеза подчеркивают зарубежные авторы. Однако она существенно отличается для разных микроорганизмов, что выявлено в данной работе. Pseudomonas aeruginosa очень слабо контаминирует легкие полипропиленовые сетки, чем любые другие. Для штаммов Staphylococcus epidermidis такой зависимости нет. Pseudomonas aeruginosa интенсивнее заселяет сетки из стандартного полипропилена, чем гладкую поверхность эндопротеза из реперена. Однако опыты с культурами Staphylococcus продемонстрировали совершенно обратное. Заключение. На поверхности макропористых синтетических эндопротезов в условиях бактериальной контаминации in vitro в течение 48 часов формируется биопленка. Наибольшей способностью к этому обладает Pseudomonas aeruginosa, меньшими - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Данный феномен может являться предпосылкой для развития ряда осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что образование биопленки представляет собой универсальный механизм инфицирования сетки, который может быть реализован на любом эндопротезе. Его особенности в конкретном случае зависят от материала, типа эндопротеза, микрорельефа его поверхности, штамма микроорганизма. Для выполнения операций с применением синтетических материалов в условиях бактериальной контаминации необходимо разрабатывать особые эндопротезы, которые были бы способны противодействовать колонизации и образованию биопленки.
Добавлен 30.08.2011
Тема: ссылка скрыта