Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Полях Д.Р., Ратников О.А., Белоцерковский А.В., Кояниди Ю.Н.
Тараз. Республика Казахстан
Лечебный центр "ЭСКУЛАП"
проводится анализ операций по поводу паховых грыж различными методами с применением полипропиленовой сетки за период с 2003 по 2008 годы. Показано, что методы протезирования грыжевых дефектов полипропиленовыми сетками имеют неоспоримое преимущество перед "традиционными" способами оперативных вмешательств.
В хирургии вопросы о методах оперативных вмешательств при паховых грыжах всегда были дискутабельны. В мировой практике все больше хирургов отдают предпочтения пластике «без натяже-ния» с помощью полипропиленовой сетки.
В последние десятилетия в хирургической практике получили широкое распространения методы герниопластики без натяжения основанные на использовании полипропиленовой сетки-трансплантанта.
В нашей клинике используются: метод Лихтенштейна сочетающий в себе традиционные этапы операции: доступ и препаровка семенного канатика с выделением грыжевого мешка и метод лапароскопической герниопластики разработанный Corbitt et all. Традиционная операция с пластикой пахового канала местными тканями не применяется так как рецидивов при данном методе неоспоримо больше по сравнению с методами протезирования грыжевых дефектов сеткой.
Наши наблюдения основаны на лечении 105 больных в период
с 2003 по 2008 годы оперированных по поводу паховых грыж.
62 (59,4%) больных оперированы по поводу первичных паховых грыж методом Лихтенштейна. Мы наблюдали 2 (1,9%) случая осложнений: один случай позднего осложнения в виде нагноения с абсцедированием ложа сетки. У данного больного в анамнезе хронический фурункулез. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 8-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Нагноение возникло через год после операции с формированием лигатурного свища. Назначена антибиотикотерапия, затем произведена ревизия раны с иссечением лигатуры и медиальной части сетки; второй случай осложнения в виде формирования атипичной грыжи с воротами у лонного бугорка. Б-ной прооперирован лапароскопически с хорошим отдаленным результатом.
43 (40,6%) пациента прооперированы лапароскопическим методом по Corbitt в модификации подведения сетки под семенной канатик. Из них 30 больных с первичными и 13 человек с рецидивирующими паховыми грыжами, причем 12 человек ранее оперированы методом пластики местными тканями и 1 по методу Лихтенштейна. Осложнения в виде рецидива возникли в 2-х случаях. У обоих больных были гигантские рецидивные пахово-мошоночные грыжи.
Выводы: наш опыт лечения паховых грыж показывает, что методы протезирования грыжевых дефектов полипропиленовыми сетками имеют неоспоримое преимущество. Это позволило нам полностью отказаться от герниопластики местными тканями. Исключения составляют лишь подростки с продолжающимся ростом.
Добавлен 08.12.2009
Тема: ссылка скрыта
К вопросу о предупреждении образования вентральных грыж после лапароскопических операций.
Галимов О.В.,Ханов В.О.,Буторина О.В.,Зиангиров Р.А., Батыршин Д.В.
г. Уфа
Клиника хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета
Работа посвящена профилактике образования инцизионных грыж после лапароскопических операций
Широкое внедрение лапароскопических операции предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связанными прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным. [Агапов М.А.,2008]. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1% - 6% случаев [Chatzipapas I.K., 1999; Bowrey D.J., 2001; Di Lorenzo N., 2002].
Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению, вследствие ее нарушения целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23 % случаев в месте установки 10 мм порта, в 1.9 % случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм. порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12 % для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [Di Lorenzo N., 2001; Kadar N., 1993; Montz F.J., 1994;].
Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого, конструктивного подхода и поиск более совершенных, отличных от привычных, способов операции.
Нами с 2005 г у пациентов с избыточной массой тела при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем. Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 25 мм расширитель (Патент РФ на полезную модель № 58893, 2006г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке. Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплантат, диаметром 2см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После чего проводят ушивание кожи. Способ применен у 66 пациентов с избыточной массой тела и глубокой подкожной клетчаткой, при обследовании которых в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.
Добавлен 28.11.2009
Тема: ссылка скрыта
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О.
Украина, Одесса
Кафедра хирургии № 1 Одесского государственного медицинского университета
В данной работе представлены результаты сравнения эффективности различных методов герниопластики при лечении вентральных грыж. Анализируются результаты выполнения 179 операций (86 – лапароскопических герниопластик, 93 – лапаротомных). На основании полученных результатов сделан вывод о преимуществе лапароскопических методов герниопластики.
Актуальность. Вентральные грыжи – это одна из наиболее частых проблем встречающихся в абдоминальной хирургии. Использование сетчатых трансплантатов при лапароскопической герниопластике вентральных грыж позволило снизить частоту рецидивов с 15-30% до 3-5%.
Целью исследования является сравнение открытых и лапароскопических герниопластик вентральных грыж с использованием сетчатых трансплантатов.
Материалы и методы. С 2003 по 2009 гг. было выполнено 179 операций с использованием сеток по поводу вентральных грыж. Было проведено проспективное рандомизированное исследование, всех пациентов разделили на две группы.
86 пациентам была выполнена лапароскопическая операция, 93 пациентам – открытая.
По возрастному составу, индексу массы тела (ИМТ), наличию сопутствующей патологии, размерам и площади грыжевого дефекта все пациенты статистически существенно не отличались.
Для выполнения лапароскопических герниопластик использовалось три метода операции. Техника операции. В стороне от грыжевого выпячивания вводились три троакара, лапароскоп вводили через 10 мм троакар, инструментарий через два 5 мм троакара. Сращения между париетальной брюшиной и органами брюшной полости разрезали с помощью ножниц, после чего выделяли грыжевой дефект.
Первый метод был выполнен у 17 пациентов. Вначале выделялся грыжевой дефект, после чего в брюшную полость вводился обычный синтетический протез ПТФЭ фирмы Gore-Тex, который фиксировали к передней брюшной стенке герниостаплером.
Второй метод был выполнен у 29 пациентов. Выполнялся разрез и отсепаровка париетальной брюшины, далее в предбрюшинное пространство устанавливался полипропиленовый эксплантат, затем его фиксировали герниостаплером к мышцам передней брюшной стенки. Затем с помощью наложения обвивного шва над сеткой восстанавливалась целостность брюшины.
Третий метод был выполнен 40 пациентам, с использованием композитных сеток американской фирмы Ethicon и французской фирмы Sofradim со специальным покрытием, которое предотвращает адгезию сетчатого трансплантата с органами брюшной полости. Данный метод заключался в том, что предварительно сближали и сшивали края грыжевого дефекта используя специальную иглу для проведения лигатур. После чего в брюшную полость вводили композитную сетку, по краям сетку подшивали к передней брюшной стенки с помощью специальных швов, затем дополнительно укрепляли с помощью спиральных металлических фиксаторов. Важно, что сетка полностью закрывала грыжевой дефект, отступая от линии швов на 3- 4 см по всему периметру.
Для выполнения открытой герниопластики у всех 93 пациентов использовалась полипропиленовая сетка фирмы Ethicon. В первой группе 46 пациентам сетку фиксировали к мышечно-апоневрозным тканям способом «on lay», а второй группе 47 пациентам сетку устанавливали под мышцы, способом «sub lay».
Результаты и обсуждения. В лапароскопической группе серомы составили 5,8%, в открытой группе 8,6%. Нагноения раны у пациентов второй группы составили 9,6%. У 8 пациентов (8,6%) после открытой операции наблюдался длительный парез кишечника (более 2-х суток). После лапароскопической операции пациенты находились в стационаре 4 дня (от 3 до 6 суток). Средняя длительность нахождения в стационаре пациентов после открытой операции составила 12 дней (от 6 до 22 суток). Частота рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики составила 2,3% и 2,2% рецидивов после лапаротомной герниопластики. Однако, такой низкий процент рецидивов объясняется коротким периодом наблюдения за пациентам (от 3 до 6 месяцев).
Несмотря на то, что наши данные и данные ряда других авторов показывают значительные преимущества лапароскопических методов, не во всех случаях адекватным является применение лапароскопических методов. Важным фактором является размер грыжевого дефекта, поэтому для лечения больших и гигантских грыж целесообразно использовать лапаротомные методы герниопластики.
У 40 пациентов лапароскопической группы мы использовали метод предварительного сближения краев грыжевого дефекта, с дальнейшим ушиванием его с помощью трансфасциальных швов, после чего ушитый дефект укрывался изнутри брюшной полости композитной сеткой Proceed. Важно то, что при предварительном сближении краев грыжевого дефекта мы восстанавливаем анатомическую и физиологическую целостность мышц брюшного пресса, это благоприятно влияет на качество жизни пациента.
Выводы. Лапароскопические операции уменьшают количество осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде. Ассоциируются с коротким периодом нахождения в стационаре, а также коротким реабилитационным периодом. Наиболее перспективные результаты показал третий лапароскопический метод герниопластики, это связано предварительным сближением и ушивание краев грыжевого дефекта и прямых мышц живота. Однако необходимы дальнейшие исследования для достижения лучших результатов герниопластики.
Добавлен 20.11.2009
Тема: ссылка скрыта
Опыт внутрибрюшинной пластики вентральных грыж
Егиев В.Н., Соколов А.Л., Волкоедов В.С., Ермаков Н.А., Лядов В.К.
Москва
ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития РФ"
Внутрибрюшинная пластика вентральных грыж сопровождается низким (около 4%) числом рецидивов и раневых осложнений. Целью работы была оценка эффективности и безопасности данной методики на этапе ее освоения. Всего выполнено 23 лапароскопических и 10 открытых операций с внутрибрюшинным размещением протеза. Интраоперационных осложнений и летальности не было. Отмечено 4 клинически значимых серомы и 3 случая пареза кишечника. Рецидивов при медиане наблюдения 6,5 месяцев не было.
Введение
Частота рецидивов при использовании традиционных методов аллопластики брюшной стенки с надапоневротическим (on-lay) и предбрюшинным/ретромускулярным (sub-lay) расположением протеза колеблется от 3 до 32% [Kurzer и соавт., 2008, Burger и соавт., 2004]. Вероятность развития раневых осложнений составляет от 8 до 32% [Langer и соавт., 2005]. Применение внутрибрюшинной пластики вентральных грыж позволяет снизить эти показатели до 4,3% и 4%, соответственно [Pierce и соавт., 2007].
Цель: оценить эффективность и безопасность внутрибрюшинной пластики грыж живота.
Пациенты и методы: с сент. 2008 г. по окт. 2009 г. плановая внутрибрюшинная пластика грыжи в открытом (n=10) или лапароскопическом (n=23) варианте выполнена 33 больным. Было 17 женщин и 16 мужчин в возрасте от 33 до 82 лет (средний возраст 58±13 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 34±5 кг/м2 (25-46). Распределение больных по шкале Американского общества анестезиологов ASA: 6/13/11/3 для классов I-IV, соответственно. Показания к операции: послеоперационные грыжи – 20, пупочные грыжи – 9, грыжи белой линии – 3, параколостомическая грыжа – 1. По классификации Chevrel-Rath грыжи были различной локализации, размером W1-4, с числом рецидивов R0-3. Диастаз прямых мышц живота 2 ст. отмечен у 10 пациентов. В 4 случаях грыжи были рецидивными, в т.ч. после открытой пластики протезом «Линтекс» у 1 пациента. Число дефектов составляло от 1 до 5. Средняя площадь дефекта/ов (без учета больных с диастазом) колебалась от 6 до 900 см2, медиана 64 см2. Применялись протезы Sil Promesh с силиконовым покрытием – 20, Proceed с покрытием из оксицеллюлозы – 7, Dualmesh из политетрафторэтилена – 5, Parietex Composite с покрытием на основе коллагена – 1. Имплантаты во всех случаях перекрывали края дефекта не менее, чем на 5 см. Средняя площадь протеза составила 365±207 см2 (96-900). Методы фиксации: титановые спирали Protack по периметрам протеза и дефекта – 6 случаев, сквозные транспариетальные швы – 6, комбинированный метод – 19, сочетание спиралей, сквозных швов и непрерывного шва – 2. Грыжевой мешок удалялся у 12 больных, преимущественно при открытых операциях. Дренажи применены у 6 больных, продолжительность их стояния 1-6 суток в зависимости от объема отделяемого. Во всех случаях пациенты носили бандаж от 2 до 4 недель. Двоим пациентам с гигантскими срединными грыжами выполнена операция с разделением компонентов брюшной стенки по Ramirez с внутрибрюшинной аллопластикой. Комбинированные операции выполнены 5 больным: фундопликация по Ниссену – 2, холецистэктомия - 1, операция Лихтенштейна – 1, предбрюшинная пластика пахово-мошоночной грыжи – 1, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 1, резекция тонкой и толстой кишок – 1.
Результаты: в группе лапароскопических операций отмечен 1 переход на открытую внутрибрюшинную пластику в связи с выраженными рубцовыми сращениями между тонкой кишкой и грыжевым мешком. Средняя продолжительность операции без учета комбинированных вмешательств составила 101±41 мин (50-210), длительность госпитализации была в среднем 4±2 койко-дня (2-10). Интраоперационных осложнений и периоперационной летальности не было. Выявлено 7 ранних послеоперационных осложнений, связанных с внутрибрюшинной пластикой: 4 клинически значимых серомы, потребовавших чрескожной пункции и аспирации, и 3 случая пареза кишечника. Повторных госпитализаций не было. Клинически значимыми считали серомы объемом не менее 100 мл, проявлявшиеся дискомфортом и появлением выпячивания в области установленного протеза. В 2 случаях серомы объемом 100-150 мл образовались, несмотря на полное иссечение грыжевого мешка. Еще 2 серомы объемом 200 и 450 мл возникли у пациенток после лапароскопической пластики обширных грыж с оставлением грыжевого мешка in situ. В ходе амбулаторного лечения потребовалось от 1 до 8 чрескожных пункций, инфекционных осложнений не было. Длительность пареза кишечника в указанных 3 случаях составляла от 3 до 5 дней, во всех случаях парез успешно разрешился на фоне консервативного лечения. При медиане наблюдения 6,5±5 месяцев рецидивов не выявлено. Восстановление работоспособности заняло от 1 до 5 недель.
Выводы: внутрибрюшинная пластика вентральных грыж технически выполнима и не приводит к росту числа осложнений и рецидивов при условии обязательного использования специальных материалов с антиадгезивными свойствами. Показаниями к открытой внутрибрюшинной пластике считаем невозможность выполнить лапароскопию либо отказ больного от нее наряду с высоким риском раневых осложнений (хроническая непроходимость в грыже, перенесенный перитонит, грыжа после подкожной эвентрации, ИМТ>35 кг/м2). Требуют решения такие проблемы, как выбор тактики лечения при наличии широкого диастаза прямых мышц живота, а также определение показаний к лапароскопической внутрибрюшинной пластике и реконструкции брюшной стенки при ее обширных дефектах.
Добавлен 15.11.2009
Тема: ссылка скрыта
Лечение троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии
Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Курмансеитова Л.И., Сафронов Д.А.
Москва
ГОУ ВПО МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №2
Оценены факторы возникновения троакарных грыж, результаты их лечения при плановых и экстренных операциях, определены меры профилактики.
Цель исследования: Оценить факторы возникновения и результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, образовавшихся после лапароскопической холецистэктомии, определить меры профилактики их возникновения.
Материалы и методы: За период с 2006 года в ГКБ № 70 ГКБ №68 на базе Кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ было оперировано 17 человек с послеоперационными вентральными грыжами, возникшими после выполнения лапароскопической холецистэктомии. Все грыжи располагались в местах постановки 10 мм троакара в параумбиликальной области над или под пупком. Грыжевой дефект возникал в верхнем углу ушивания краев апоневроза при параумбиликальном доступе над пупком и в нижнем углу раны при параумбиликальном доступе под пупком. Это связано с неудобством манипуляции в ране: малой площадью и большой глубиной раны, неадекватным визуальным контролем со стороны раны. Появление грыжевого выпячивания отмечено в сроке от 2 до 6 месяцев послеоперационного периода.
Все пациенты были женщины от 32 до 76 лет. У 9(52,9%) пациенток имелись вправимые послеоперационные вентральные грыжи, 3(17,6%) пациентки имели невправимые послеоперационные вентральные грыжи, у 5(29,4%) пациенток имели место ущемленные послеоперационные вентральные грыжи.
Из сопутствующих патологий: у всех пациенток имело место ожирение 2-3 ст.; у 6(35,2%) пациенток гипертоническая болезнь; у 2(11,7%) пациенток сахарный диабет 2 типа.
Ретроспективно при изучении послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии у 3(17,6%) пациенток были серомы послеоперационной раны в области пупка. Одна пациентка(5,8%) отметила появление грыжи после чрезмерной физической нагрузки в первые 2 месяца после операции. У остальных видимых предпосылок к образованию грыжи не выявлено.
Пациенткам поступившим в плановом порядке перед операцией выполнялось УЗИ с целью оценки размеров грыжевых ворот, в сомнительных случаях наличия грыжи подтверждения диагноза, оценки содержимого в грыжевом мешке и выбора способа оперативного вмешательства.
При выборе техники оперативного вмешательства выполняемом в плановом порядке мы руководствовались следующими критериями:
- размер грыжевых ворот;
- состояние тканей передней брюшной стенки.
Плановые оперативные вмешательства выполнялись под спинальной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом. Всем пациенткам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым аллотрансплантатом по методике onlay. Применялись полипропиленовые эндопротезы фирм Ethicon, AutoSuture, Линтекс. Фиксация эндопротеза производилась нитью Prolene 2/0 (Ethicon), SurgiPro 2/0 ( AutoSuture) отдельными узловыми швами.
При грыжах средних размеров операции закончены дренированием подкожной клетчатки по Редону. Дренажи удалялись на 2-3 сутки при количестве отделяемого менее 50 мл.
При ущемленных грыжах пациентки были оперированы от 2 до 6 часов от начала заболевания. Экстренные операции выполнялись под местной инфильтративной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом. Из 5 пациенток, оперированных в экстренном порядке, в 3 случаях выполнена пластика передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом по методике «onlay», в 2 случаях выполнено грыжесечение по Сапежко, с формированием дубликатуры апоневроза. Выбор метода пластики местными тканями связан с отсутствием в наличии в стационаре сетчатого аллотрансплантата.
При грыжах средних размеров операции закончены дренированием подкожной клетчатки по Редону. Дренажи удалялись на 2-3 сутки при количестве отделяемого менее 50 мл.
В послеоперационном периоде всем больным проводилась системная антибиотикотерапия цефалоспоринами 3 поколения в течение 5-7 дней. Для профилактики тромбоэмболии применялась антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами в течение 3 дней в профилактической дозе и эластическое бинтование нижних конечностей. Учитывая применение аллопластики по методике «onlay», для профилактики образования сером, обязательным, в послеоперационном периоде являлось ношение бандажа.
Результаты: Рецидив грыжи имел место в одном случае, когда выполнялась пластика местными тканями. Пациентка повторно оперирована в плановом порядке, выполнена герниопластика с применением сетчатого аллотрансплантата, в последующем рецидива грыжи не выявлено.
Выводы:
1. Постановка 10 и более мм троакара требует обязательного наложения швов предпочтительно из не рассасывающегося шовного материала на троакарную рану.
2. Адекватное наложение швов на троакарную рану, через которую производится удаление желчного пузыря следует контролировать лапароскопом.
3. Пластику троакарных грыж у больных с ожирением, учитывая исходную морфо-функциональную недостаточность тканей передней брюшной стенки и риск возникновения рецидива, целесообразно выполнять с использованием сетчатых аллотрансплантатов.
Добавлен 13.11.2009
Тема: ссылка скрыта