Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Совцов С.А., Пряхин А.Н., Шестопалова И.С., Миляева О.Б.
Челябинск
Челябинский государственный институт лазерной хирургии, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Проведен анализ результатов 162 лапароскопических протезирующих герниопластик наружных грыж живота: 9 грыж белой линии, 11 пупочных, 137 паховых, 5 бедренных грыж. В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдали гематому паховой области. Рецидив возник в 1 случае на этапе освоения методики. Вывод: лапароскопическая герниопластика при достаточной квалификации хирургической бригады является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
Цель исследования: изучить возможности лапароскопических технологий в коррекции наружных грыж живота.
Материал и методы
Проведен анализ результатов 162 лапароскопических протезирующих герниопластик наружных грыж живота: 9 грыж белой линии, 11 пупочных, 137 паховых, 5 бедренных. В группе больных с паховыми грыжами косая канальная грыжа обнаружена у 28 пациентов, прямая – в 11 случаях, пахово-мошоночная – в 57 наблюдениях, рецидивная – у 41 больного.
Все эндоскопические операции выполнялись под общим обезболиванием, трансбрюшинным преперитонеальным способом. Грыжевые ворота диаметром 3 см и более ушивали узловыми интракорпоральными швами нитями Ethibond (Ethicon) с условным диаметром 2-0. Полипропиленовый протез Surgipro Mesh SPМM (Auto Suture) фиксировали в 36 (22,2%) случаях степлером Endo Universal 65; (Auto Suture), у остальных пациентов – узловыми швами нитями Ethibond 2-0. Дефект брюшины восстанавливали непрерывным швом нитью Vicril (Ethicon) 3-0. Диссекцию тканей и гемостаз в ходе пластик паховых грыж в 52 (37,9%) случаях производили с помощью монополярной электрокоагуляции, в 85 (62,1%) наблюдениях – высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм (диодный лазер ЛС-0,97-ИРЭ-ПОЛЮС). В группе больных с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами рассечение тканей и остановку кровотечения выполняли только лучом лазера. Перед клиническим использованием лазерных технологий было выполнено экспериментальное исследование на 30 беспородных крысах с моделированием протезирующей предбрюшинной герниопластики (имплантант Surgipro Mesh SPМM). В ходе эксперимента определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения, изучена морфологическая картина тканей брюшной стенки на 1, 7, 14, 30, 90 сутки после операции.
Результаты и обсуждение
Продолжительность пластик грыж белой линии живота и пупочных грыж достоверно не различалась и составила в среднем 81,9±11,3 мин. Герниопластику паховых грыж с фиксацией имплантанта швами выполняли в среднем за 93,3±17,8 мин, при использовании степлера – за 67,2±14,5 мин. Однако, не смотря на высокую техническую сложность и большую продолжительность операции, применение интракорпоральных швов позволило:
- увеличить надежность фиксации протеза, избежав рецидивов в этой группе пациентов;
- уменьшить риск повреждения нервных стволов и сосудов, поскольку техника интракорпорального шва позволяет лучше (в сравнении со степлером) визуализировать ткани и контролировать глубину их прошивания;
- в 3 раза снизить стоимость расходных материалов для операции.
Использование степлера для фиксации сетки, по нашему мнению, экономически оправдано только при необходимости сократить продолжительность операции, как правило, в следующих ситуациях:
- выполнение двусторонних пластик и симультанных операций;
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии.
В профилактике местных осложнений лапароскопической герниопластики важное значение имеют максимально бережная препаровка тканей и тщательный гемостаз. В ходе экспериментального исследования было установлено, что использование луча лазера (в сравнении с высокочастотной электроэнергией) сопровождается меньшим термическим повреждением тканей, а репаративные процессы протекают с меньшей экссудативной и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием грануляционной и менее грубой соединительной тканей. Эти данные нашли свое подтверждение и в клинике.
Интраоперационных осложнений и конверсий не было.
В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдали гематому паховой области у пациента с рецидивной пахово-мошоночной грыжей. Гематома удалена пункцией под ультразвуковым контролем.
Рецидив отмечен в 1 (0,62%) случае на этапе освоения методики (первые 20 операций) у больного с рецидивной пахово-мошоночной грыжей через 2 месяца после операции. Причина осложнения – пролабирование протеза через неушитый грыжевой дефект диаметром 5 см и ненадежная фиксация сетки вследствие использования герниостеплера.
Продолжительность госпитализации у пациентов с различными видами грыж живота достоверно не различалась и составила в среднем 2,1±0,46 суток.
Сроки восстановления трудоспособности пациентов находились в диапазоне от 4 до 14 суток, в среднем 6,7 суток.
Выводы
Лапароскопическая герниопластика при достаточной квалификации хирургической бригады является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
Преимуществами эндоскопических герниопластик считаем малую травматичность операций, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, патогенетическую обоснованность и универсальность методик.
Профилактика осложнений и рецидивов заключается в бережной препаровке тканей с использованием высокотехнологичных способов диссекции и коагуляции (в частности лазерного излучения); применении имплантата адекватного размера с фиксацией последнего интракорпоральными швами; тщательной перитонизации сетки с использованием непрерывного шва.
Добавлен 01.04.2008
Тема: ссылка скрыта
Опыт выполнения эндопротезирующих герниопластик пахового канала
Сыздыков С. К. (1), Елемесов А.А. (2)
1)г. Аксу. 2) г. Актобе Республика Казахстан
Медицинский центр «Евразия»
В статье представлен опыт выполнения лапароскопических герниопластик с использованием синтетических материалов у больных с паховыми грыжами.
Цель: улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами.
Материалы и методы: Изучены результаты лечения 184 больных с паховыми грыжами. Больные находились на лечении в эндохирургических отделениях Аксуского и Актюбинского филиалов Медицинского центра «Евразия».
Все пациенты были оперированы с использованием лапароскопическопической методики в период с 2001 по 2007 г. Из них мужчины составляли большую часть 175 (94%), женщин - 9(6%). В повседневной работе использовалась классификация L. Nyhus. Возраст оперированных больных колебался от 17 до 74 лет. Учитывая, что Медицинский центр «Евразия» оказывает медицинскую помощь работникам крупных промышленных предприятии, подавляющую часть составляли лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, поэтому необходимость ранней реабилитации пациентов стоит на первом месте. В связи, с чем радикальное лечение паховых грыж в короткие сроки при помощи малоинвазивных методов особенно актуальна.
При расмотрении лапароскопической паховой герниопластики основными критериями оценки её эффективности являются частота рецидивов, различных осложнений, связанных с применением эндоскопических инструментов, технических погрешностей. За данный период мы наблюдали 3 рецидива при прямых паховых грыжах, одна из них рецидивная. В одном случае рецидив наступил сразу после экстубации, во втором на 1-ые сутки, в третьем случае рецидив был отмечен на 5-ые сутки у больного с хроническим обструктивным бронхитом. При косых грыжах рецидива, нами не отмечено. Все рецидивы были отмечены в начальный период освоения методики лапароскопической герниопластики, в основном были обусловлены техническими погрешностями операции. В дальнейшем рецидивов отмечено не было. В трех случаях в послеоперационном периоде отмечен неврит кожного латерального нерва бедра, водянка оставленного грыжевого мешка в мошонке развилась у 2 больных и в одном случае водянка яичка со стороны операции образовалась через год. Все случаи разрешились после консервативного лечения.
Положительными моментами лапароскопической герниопластики являются возможность ревизии брюшной полости, что нередко позволяет выявить сопутствующую патологию. Так, в ходе предварительной ревизии брюшной полости у 1 больного выявлена не диагностированная ранее гемангиома левой доли печени, в другом случае у больного, поступившего на плановую гернипластику диагностирован флегмонозный аппендицит, у 1 женщины выявлена киста левого яичника. В случаях с невправимыми грыжами обзорная лапароскопия позволяла оценить состояние ущемленного органа. В нашей практике 3 больных поступили с клиникой ущемления внутренних органов в грыжевых воротах в 2х случаях отмечалось ущемление края большого сальника, в одном случае петли тонкого кишечника. Во всех случаях после дачи интубационного наркоза удалось выполнить инраоперационное вправление ущемленных органов в брюшную полость и оценить их жизнеспособность. В некоторых случаях выявлялась не диагностированные ранее грыжи с противоположной стороны.
При наличии средних и больших паховомошоночных грыж по нашему мнению предпочтителен вариант высокой резекции грыжевого мешка, без выделения самого грыжевого мешка, что позволяет исключить травму элементов семенного канатика и развитие посттравматической водянки. В день операции в раннем послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие лапароскопическую герниопластику были активны. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре, после лапароскопической протезирующей герниопластики, составила 3,7 койко-дня, четверо пациентов были выписаны на следующий день после операции по настоянию самих пациентов вследствие удовлетворительного самочувствия. В настоящий момент считаем предпочтительным нахождение пациентов в условиях стационара до 2-3 дней. Это обусловлено в первую очередь небольшим опытом выполнения данных операции, во-вторых, есть возможность наблюдения за течением послеоперационного периода. Максимальная продолжительность пребывания в стационаре в наших наблюдениях была 9 койко-дней.
Заключение: Обобщая выше сказанное, можно отметить, что наряду с большим экономическими и косметическими эффектами применение лапароскопического метода протезирования в лечении больных с паховыми грыжами позволяет добиться ранней реабилитации больных при минимальной травме тканей и минимальном проценте рецидивов.
Добавлен 31.03.2008
Тема: ссылка скрыта
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДОМ «ПРОБКИ»
Бушнин С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И.
Хабаровск
Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»
Авторами предложен новый метод лапароскопического лечения паховых грыж. Представлены ближайшие и отдаленные результаты использования оригинальной методики у 26 пациентов в сравнении с результатами лечения больных по методу Lichtenstein (56). Предложенный метод патогенетически обоснован, легко осваиваимый и по всем показателям не уступает «золотым стандартам» лечения данной патологии.
Актуальность проблемы. Заболеваемость паховыми грыжами составляет около 33 случаев на 1000 населения. Ежегодно в мире по этому поводу производится около 20 миллионов герниопластик, из них в России – около 200 тыс.
Эти цифры указывают на социально-экономическую значимость данной проблемы, так как последняя затрагивает большую часть работоспособного населения.
Последнее время в разных областях хирургии все более твердые позиции занимают малоинвазивные технологии, особенно лапароскопические. В лечении паховых грыж этот метод применяется уже более 15-ти лет. Преимущества его, несмотря на относительно большую сложность и стоимость операции, очевидны. Малая инвазивность, отсутствие натяжения тканей, косметичность – все это обеспечивает быстрое выздоровление и реабилитацию.
Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами.
Материалы и методы. Мы предлагаем новую методику лапароскопического лечения паховых грыж методом «пробки». Данный подход с успехом применяется при лечении паховых грыж традиционным «передним» доступом.
В клинике хирургических болезней на базе хирургического отделения НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД» за 2006-2008 годы прооперирован 82 пациента с паховыми грыжами. В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства, пациенты разделены на две группы.
Пациенты первой, основной группы, оперированы по оригинальной методике – лапароскопической герниопластике имплантом методом «пробки». Операция выполнена 26 пациентам, средний возраст которых составил 56±2,1 года. Отдаленные результаты изучены у 24 пациентов (92,3%).
Пациенты второй группы (группа сравнения) оперированы по методу Lichtenstein, которая по праву считается «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Операция выполнена 56 пациентам. Средний возраст больных составил 58±2,8 года. Отдаленные результаты изучены у 48 пациентов (86%).
Подготовка к операции в обеих группах стандартная и одинаковая, включает в себя обязательную антибиотикопрофилактику (цефтриаксон 2 грамма внутримышечно за 2 часа до операции, в дальнейшем по 1 грамму в сутки – 3 дня).
Оригинальная методика. Положение пациента на операционном столе на спине. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом (46% оперированных больных), в последнее время при отсутствии противопоказаний, мы выполняем операцию под спинномозговой анестезией (54%).
Суть герниопластики заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена «Экофлон», свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала.
В околопупочной области вводится 10-ти мм порт для оптики, а в боковых областях живота на уровне пупка справа и слева два 5-ти мм порта для манипуляторов. В области грыжевых ворот и внутреннего пахового кольца рассекается париетальная брюшина, визуализируются важнейшие анатомические образования и ориентиры. Затем производится мобилизация грыжевого мешка, его вправление в брюшную полость, уточняется содержимое грыжевого мешка. Далее выполняется установка импланта в паховый канал и фиксация концов импланта 3–4 швами нерассасывающейся монофиламентной нитью к подвздошно-лонному тракту и поперечной фасции. Затем выполняется аппроксимация концов рассеченной брюшины рассасывающимся шовным материалом.
Результаты.
Ближайшие результаты в основной группе и группе сравнения можно оценить как хорошие. Рецидивов не отмечено. Жалобы на умеренные боли в паховой области первые 2-3 суток после операции наблюдались у 8% больных в первой группе и у 18% больных во второй, они купировались самостоятельно. При оперативном вмешательстве по Lichtenstein у 6,7% больных отмечено формирование сером, которые потребовали опорожнения и местного лечения. Средний койко-день пациентов 1-й группы составил 3,3 ± 1,8 суток, 2-й группы 3,1 ± 2,1.
Среди отдаленных результатов в первой группе отмечен рецидив грыжи у 1 больного (3,8 %) через 3 месяца после операции, что связано с миграцией протеза. Анализ установил, что производящими факторами послужили нарушение послеоперационного режима пациентом (ранняя физическая нагрузка) и использование одного шва для фиксации импланта (начало освоения метода). Это потребовало пересмотра техники операции, в дальнейшем мы стали использовать 3-4 шва для фиксации импланта.
Отдаленные результаты в группе сравнения: дискомфорт в области операции отмечен у 5 (8,9%) пациентов, рецидив у 2 больных (3,6%).
Выводы:
1.В комплексном лечении больных с паховыми грыжами наряду с общепризнанными методиками может с успехом применяться лапароскопическая герниопластика по методу «пробки».
2.Необходима оценка результатов оригинальной методики в более отдаленном периоде.
Добавлен 28.03.2008
Тема: ссылка скрыта
УШИВАНИЕ ПУПОЧНОГО КОЛЬЦА ПРИ ГРЫЖАХ ПОД КОНТРОЛЕМ ЛАПАРОСКОПИИ И ПРИ МИНИ ДОСТУПАХ
БАУЛИН В.А., МОДИН И.В., БАУЛИНА Е.А., БАУЛИН А.А.
г.Пенза
Хирургическая клиника ГИУВа, ГКБСМП
Сообщение посвящено изучению возможности и эффективности ушивания расширенного пупочного кольца как симультанного вмешательства при эндохирургической операции или при операции через мини-доступ.
У детей и взрослых женщин пупочная грыжа встречается довольно часто(от 2% до 15,2%). По данным многих авторов после классических пластик часто возникают раневые осложнения, рецидивы после первых операций достигают 14-20%, а после повторных пластик – 30% и даже 40%. Первый опыт внутрибрюшной эндоскопической пластики сеткой изучается.
При наличии пупочной грыжи, если отверстие не более 2см в диаметре, нами 106 больным после лапароскопической холецистэктомии и 11 - при минидоступе симультанно выполнено ушивание пупочного кольца следующим образом. Кожное выпячивание в области пупка захватываем двумя пинцетами и рассекаем на длину в 1,5см. Вход для лапароскопа 11мм троакаром осуществляем непосредственно через пупочное кольцо. После завершения холецистэктомии, эндоскоп переводим в эпигастральный доступ и осматриваем место дефекта. В 3см справа и слева от пупка делаем остроконечным скальпелем 2 насечки кожи длиной 2-3мм. Иглой изогнутой на 2\3 или 1\2 с нитью №5-капрон прошиваем прямые мышцы под контролем лапароскопа, используя отверстие над пупочным кольцом и насечки для выкола-вкола. Шов захватывает прямые мышцы на всю толщу, в подкожной клетчатке нить проводим в обратном направлении. Концы нитей стягиваем и завязываем. Проверяем пальцем наличие дефекта. Методика прошивания вариабельна. Количество швов также может быть 1-3. При прошивании при минидоступе для контроля безопасности использовали тупфер, который вводили через основной разрез в проекцию грыжевого дефекта, а также тракцию тканей у пупка вверх за кожу.
Продолжительность операции 12-17 минут, осложнений во время и после операции не было. Мужчин оперировано 22, женщин 95. Диаметр отверстия до 1см был у 69 больных, 2см – у 48. Из особенностей послеоперационного периода отмечено наличие более длительного болевого синдрома(у некоторых до 1,5 месяца), нежели у больных после обычной лапароскопической операции, поскольку никаких швов у таких больных не накладывали, кроме кожных. У 7 больных имели место инфильтраты и гематомы – рассосались без особого лечения. В сроки от 0,5 до 11 лет осмотрены 79 человек. На боль жаловались трое, на выпячивание – 6, оперировано с рецидивом двое. При осмотре как рецидив можно было расценить у 2 больных, выпячивание без ощущения грыжевых ворот – у 7, в том числе двойное (сверху и снизу нити) – у трех. Болезненность отмечена у 6 пациентов.
Сравнительные данные говорят, что количество неудовлетворительных результатов не больше чем при классическом грыжесечении.
Добавлен 19.03.2008
Тема: ссылка скрыта
Результаты лапароскопической герниопластики с применением полимерных клеевых субстанций у детей.
Таран Г.И.
Днепропетровск
Детская городская клиническая больница №2 г. Днепропетровска
Приведен опыт применения полимерных клеевых композиций при проведении лапароскопической герниопластики у 28 детей в возрасте от 3 до 18 лет. Доказана высокая эффективность применения полимерных клеев в лапароскопической хирургии. Приведен анализ лечения рецидивов после лапароскопической герниопластики у 3-х детей.
Проведение инновационной политики в медицине привело к развитию «сварных» и «клеевых» технологий обработки раневых поверхностей. Как и любое новое начинание использование клеевых субстанций в хирургии сопровождается разнообразием мнений о эффективности их применения. В литературе и среди хирургов стали появляться замечания о возникновении рецидивов грыж у детей.
Цель нашей работы изучить результаты лечения и выяснить возможные причины возникновения рецидивов при лапароскопической герниопластике производимой у детей с применением клеевых субстанций.
Материалы и методы: за период с 2005 по 2008 год в Городском отделении эндоскопии с хирургическими койками, на базе Детской городской клинической больницы №2 г. Днепропетровска, проведена лапароскопическая герниопластика с применением клеевых субстанций у 28 детей (11 девочек и 17 мальчиков в возрасте от 3 до 18 лет), из которых 3 ребенка оперированы по поводу рецидива паховой грыжи. Применялись клеи: Катсил (Индия), Сульфакрилат (Россия), Латексный клей (Россия). Методика операции включала освобождение грыжевых ворот от сальника, обработку ворот грыжевого мешка клеевой субстанцией, с последующим стягиванием краев дефекта 1-2 nonabsorbable лигатурами либо клипированием. Удаление грыжевого мешка не проводилось. Выписка детей для амбулаторного наблюдения в 100 % случаев производилась на следующий день после операции. Контрольный осмотр осуществлялся через 1 месяц и 1 год после операции. При осмотре через 1 год оценивались анамнестические данные: жалобы на боли в п.о. области, дискомфорт, наличие выпячивания передней брюшной стенки, данные клинического осмотра хирурга.
Исследованием установлено, что в 25 случаях (89,28% всех оперированных детей) как в раннем, так и в отдаленном периоде отсутствовали какие либо осложнения в состоянии здоровья. Клеевые «корочки» с кожных ран в области портов отпали к 10-14 суткам. В 3 случаях (10,72% всех оперированных детей) при операциях по поводу рецидива паховой грыжи, при ревизии грыжевых ворот во время лапароскопии установлено отсутствие в типичном месте признаков их лигирования либо клипирования. Это позволяет предположить, что оперативное лечение на предыдущем этапе проводилось с использованием клеевых композиций, без наложения разгрузочных швов либо клипс на область грыжевых ворот. Всем детям произведена повторная герниопластика с использованием клея «сульфакрилат» и наложением разгрузочных клипс на ворота. Так же как и в основной группе детей и в раннем, и в отдаленном периоде отсутствовали какие либо осложнения в состоянии здоровья.
Применение при лапароскопической герниопластике полимерных клеевых композиций позволяет добиться хорошей герметичности ушиваемого дефекта, создания надежного и прочного соединительнотканного сращения контактирующих тканей под действием химической коагуляции в процессе полимеризации клея, что приводит к отличным ближайшим и отдаленным результатам лечения. Можно предположить, что одной из причин рецидивирования грыж после лапароскопической герниопластики производимой у детей с использованием полимерных клеевых композиций, является нарушение методики их применения, в частности отказ от создания разгрузочных швов в воротах грыжи.
Добавлен 18.03.2008
Тема: ссылка скрыта