Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Рутенбург Г.М., Ельцин С.С., Лучкин А.Н., Гуслев А.Б.
Санкт-Петербург
Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им.акад И.П. Павлова, Городской Центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы.
Рассматриваются аспекты безопасного выполнения лапароскопических вмешательств, при послеоперационных вентральных грыжах.
На сегодняшний день лапароскопичесая коррекция вентральных грыж не стала операцией выбора, однако, все большее число клиник внедряет в свой арсенал малоинвазивную методику операции при ПОВГ. Этому способствует появление на хирургическом рынке современных многослойных, т.н. «сепарирующих» сеток, широкое внедрение в практику аппаратов хирургической диссекции тканей.
Безопасность, а, следовательно, эффективность технологии лапароскопической операции при ПОВГ начинается еще с догоспитального этапа обследования пациентов. Строжайший отбор больных, особенно в период внедрения технологии, на наш взгляд, является одним из определяющих условий. Мы выделяем следующие противопоказания к применению данной методики: многократнорецидивные ПОВГ, грыжевые ворота более 20 см, нарушение пассажа по кишечнику, невправимые ПОВГ, аргументировано предполагаемый выраженный спаечный процесс, местные трофические изменения кожи.
В алгоритм дооперационного обследования, кроме общепринятых методов, мы вводим УЗИ и КТ не только брюшной полости , но и брюшной стенки. Эти методы позволяют оценить истинные размеры грыжевых ворот , их количество и локализацию, степень дегенеративных изменений передней брюшной стенки, характер грыжевого содержимого и степень его фиксации к грыжевому мешку и краям дефекта, наличие «окон» для безопасного введения троакаров. Эти обследования проводим совместно с коллегами, акцентируя их внимание на данных моментах и коллегиально оценивая результаты.
Принципиальным, на наш взгляд, является оценка размеров грыжевых ворот, а не грыжевого выпячивания. Адекватная дооперационная оценка размеров дефекта (или дефектов) передней брюшной стенки позволяет заранее выбрать сетку соответствующего размера, что важно, т.к. не всегда имеется полная линейка протезов. При выборе протеза мы придерживаемся условия увеличения его размера на 5 см больше размера дефекта передней брюшной стенки.
Собственно операция. Место первого троакара выбираем в отдалении от грыжевого дефекта, основываясь на данных о локализации «окон», свободных от сращений. Первичный доступ в брюшную полость по Хассану, «открытая” лапароскопия гарантирует безопасность данного этапа. После пальцевой ревизии предлежащей зоны герметизируем рану до троакара и начинаем инсуфляцию газа. Рабочие троакары вводим только под визуальным контролем.
Мы не стремимся выполнять полный адгезиолизис, разделяя висцеропариетальные сращения. Следует отметить,что в лапароскопическом варианте этот этап оказался достаточно легковыполнимым. Дополнительное вывешивание фиксированных органов в условиях напряженного карбоксиперитонеума облегчает адгезиолизис. Использование ультразвукового диссектора позволяет выполнять данный этап практически бескровно. Дополнительно мобилизуются складки брюшины с целью обеспечения максимального прилегания прорастаемой части протеза к мышечно-фасциальным структурам брюшной стенки.
Определение истинных границ пальпаторно и с помощью инъекционной иглы выполняем под лапароскопическим контролем с последующей маркировкой кожи. Этот прием позволяет в последующем адекватно расположить протез, перекрывая дефекты брюшной стенки. При наличии множественных дефектов, их размеры суммируются и размер протеза определяется по максимально отстоящим точкам, плюс 5 см. Это перекрытие обеспечивает дополнительную фиксацию протеза к задней поверхности передней брюшной стенки за счет внутрибрюшного давления.
Фиксацию протеза начинаем только после проверки его расположения, основываясь на предварительной маркировке. Фиксацию выполняем степлером . Расстояние между фиксаторами не более 2 см, от края протеза не более 1,5 см. Соблюдение этого условия обеспечивает максимальное прилегание протеза к брюшной стенке и позволяет исключить контакт органов брюшной полости с прорастаемой частью протеза. В этой связи импонирует сетка с увеличенной площадью неадгезивного слоя. Сетка дополнительно фиксируется по периметру грыжевых ворот, возможно использование сквозных швов с подкожным расположением узлов.
На операционном столе одеваем эластичный бандаж с пелотом, который располагаем над областью дефекта. В послеоперационном периоде проводим УЗ мониторинг зоны операции с целью выявления возможного формирования сером грыжевого мешка.
В заключении, еще раз позвольте акцентировать ваше внимание на основных принципах, направленных на безопасность лапароскопических операций при ПОВГ: тщательное предоперационное обследование, аргументированный отбор больных, безопасная установка первого троакара, адекватный адгезиолизис, соответствующий размер протеза, его адекватное расположение и тщательная фиксация, обязательное использование в бандажа. Соблюдение этих принципов позволит безнатяжной протезирующей лапароскопической пластике ПОВГ занять достойное место в клинической практике.
Добавлен 30.12.2010
Тема: ссылка скрыта
Лечение дисплазии соединительной ткани в комплексной реабилитация больных, оперированных по поводу троакарных послеоперационных вентральных грыж
Четвериков С.Г., Еремин Ю.В.
Одесса, Украина
Центр реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) Одесского национального медицинского университета.
Под нашим наблюдением находилось 27 больных с послеоперационными троакарными вентральными грыжами. Фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани обнаружены у 16 больных (59,3 %). Индивидуальное лечение больных с учетом синдрома дисплазии соединительной ткани позволило нам уменьшить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить длительность периода реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения.
Лечение послеоперационных троакарных вентральных грыж является актуальной проблемой. Это связано со значительным увеличением как общего количества лапароскопических операций, так и расширением их спектра (операции на толстой кишке, селезенке, надпочечниках, при остром аппендиците), когда для извлечения из брюшной полости удаленного препарата применяют расширение одного из трокарных проколов, либо создают отдельный доступ в виде минилапаротомии. Извлечение желчного пузыря, аппендикса либо другого органа, даже с использованием эндоконтейнеров часто приводит к инфицированию трокарного прокола, развитию глубокой раневой инфекции. Кроме того извлечение больших объемов ткани через отверстие небольшого размера приводит к повышенной травматизации раневого канала, ишемии его стенок и создает гораздо худшие условия заживления раны, чем у обычной резаной чистой раны. Определенную роль в формировании недостаточно прочного послеоперационного рубца на апоневрозе и формированию послеоперационных вентральных грыж принадлежит нарушениям обмена коллагена в виде дисплазии соединительной ткани, которая встречается у оперируемых больных с частотой до 25 %.
Под нашим наблюдением находилось 27 больных с послеоперационными троакарными вентральными грыжами. Мужчин было 11 (40,7 %), женщин 16 (69,3 %), средний возраст пациентов составил 56,6±5,4 года. Наибольшее количество больных было в возрасте от 41 до 70 лет. Фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани обнаружены у 16 больных (59,3 %). Оперативные вмешательства выполнялись после тщательного обследования и соответствующего лечения основного заболевания и сопутствующей патологии. Использование полипропиленовых аллотрансплантатов позволило провести оперативное лечение с относительно невысокой частотой рецидивов (1 больной - 3,7 %), но значительным количеством послеоперационных осложнений, таких как серома (18,5%), инфильтрат (11,1%), гранулема (7,4 %). На ощущение инородного тела и ограничение подвижности жаловались 11,1%, а на хроническую боль – 7,4 % больных.
Для уменьшения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов оперативного лечения после аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж необходимо использовать комплексную медикаментозную терапию, эффективное дренирование зоны пластики, применение абдоминальных бандажей, физиотерапевтических методов лечения. Показано назначение препаратов, которые улучшают микроциркуляцию (пентоксифилин, троксевазин), способствуют уменьшению воспаления и отека в зоне пластики (серапептаза, лимфомиозот). Больным с синдромом дисплазии соединительной ткани назначали препараты магния (магнерот) в терапевтической дозировке в течение 2 – 3 недель. При наличии инфильтрата в зоне аллопластики, нарушения микроциркуляции, болевого синдрома, использовали магнито-, магнитолазерную терапию, электротерапию токами низкой частоты.
Выводы: Индивидуальное применение патогенетически обоснованных подходов к послеоперационному ведению больных с учетом синдрома дисплазии соединительной ткани позволило нам уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений, уменьшить длительность периода реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения.
Добавлен 30.12.2010
Тема: ссылка скрыта
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Некрасов А.Ю.(1), Касумьян С.А.(1), Воронцов А.К.(2), Сергеев А.В.(3), Безалтынных А.А.(1), Акилов Ф.А.(1)
Смоленск, Брянск
1)ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» 2)МУЗ ГБ №1, г. Брянск, 3)МЛПУ “КБСМП”, Смоленск.
В контрольной группе 46 (54,7%) пациентов герниопластика была выполнена открытым способом. В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. Эндовидеохирургическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с операциями, выполненными из лапаротомного доступа, а также имеет ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ.
Актуальность. Основными причинами большого количества рецидивов является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения.
Использование синтетических материалов с применением ненатяжных способов пластики позволило сократить количество рецидивов до 3-10%. Появление лапароскопии привело к рождению методик внутрибрюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Нерешенными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов в отношении выбора лапароскопического или открытого доступа; выбора способа самой герниопластики.
Материал и методы. Проведен анализ 93 протезирующих герниопластик послеоперационных грыж с 2005 по 2010 гг. В контрольной группе 46 (49,4%) пациентам герниопластика была выполнена открытым способом. При этом сетку фиксировали полипропиленовой нитью к апоневрозу способом «оn lау» 34 (73,9%) пациентам, 12 (26,1%) пациентам способом «sub lау». По классификации SWR: M – 34 (73,9%) пациентов, L – 12 (26%) пациентов; W2 - 19 (41,3%) пациентов, W3 – 27 (58,7%) пациентов; R1 – 10 (21,7%) больных , R2 – 4 (8,6%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 16 (34,8%), женщин – 30 (65,2%).
В основной группе 47 (50,6%) больным произведена лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 34 (72,3%) пациентов, L – 13 (27,7%) пациентов; W2 - 20 (42,5%) пациентов, W3 – 27 (57,53%) пациентов; R1 – 9 (19,1%) больных , R2 – 4 (8,5%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 13 (27,6%), женщин – 34 (72,3%).
По возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размеров и площади грыжевого дефекта, обе группы пациентов статистически существенно не отличались. Использовали полипропиленовую сетку фирмы “Линтекс”.
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: после адгезиолизиса, выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый эксплантат. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2 см. Использовали не рассасывающуюся монофиламентную нить 1/0. Потом с помощью швов над сеткой восстанавливали целостность брюшины.
Для изучения качества жизни был использован опросник SF-36.
Результаты и обсуждение. При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных контрольной группы, перенесших лапаротомную герниопластику, отмечается более медленная их нормализация.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики составила 4,5+0,9 суток, после открытой герниопластики - 6,7+1,1 суток (p<0,05).
В основной группе отмечалась более ранняя активизация больных на 0,9+0,2 сутки после операции, и более поздняя после открытой герниопластики на 1,6+0,3 сутки (p<0,05).
Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 67,2±3,3 мин, лапаротомной герниопластики - 74,7±3,7 мин (p<0,05).
В группе, где использована лапаротомная герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 7 (15,2%) пациентов, в основной группе - у 2 (4,2%) больных. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где была использована лапароскопическая герниопластика, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
При анализе качества жизни с использованием опросника SF-36 обращает на себя внимание достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического показателей здоровья у пациентов после лапароскопической герниопластики (р <0,05).
Продолжительность госпитализации составила в среднем 6,4±0,9 суток после лапароскопической герниопластики и 8,7±1,1 суток после лапаротомной герниопластики (p<0,05).
После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у одной (2,1%) больной через 1,2 года. По нашим данным, рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.
Выводы. Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота.
При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались у пациентов после лапароскопической герниопластики.
Преимуществами эндоскопической герниопластики считаем: малую травматичность, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.
Добавлен 27.12.2010
Тема: ссылка скрыта
ОБОСНОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДОСТУПОВ 10ММ ТРОАКАРАМИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Модин И.В., Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Ивачёв А.С., Баулин А.В., Ильясов Р.Р.
г.Пенза
Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра хирургии мединститута ПГУ
Сообщение основано на опыте использования изменённых локализаций вхождения портов в живот для работы и извлечения, в частности, желчного пузыря.
Общеизвестно: грыжи после эндоопераций возникают редко; чаще всего они локализуются в области пупка и эпигастрия; способствуют образованию грыж дополнительное растяжение или рассечение раны, пренебрежение зашиванием, воспалительные осложнения ран и пр. Наиболее частая эндолапароскопическая операция в хирургии – это холецистэктомия. Большинство хирургов извлечение желчного пузыря осуществляют через околопупочный или эпигастральный в области белой линии проколы, ушивая или не ушивая апоневроз после извлечения пузыря.
Наш первый опыт 200 холецистэктомий показал, что при извлечении особенно утолщенного или наоборот истончённого желчного пузыря с большими камнями через доступ около пупка достаточно сильно травмируются ткани. Кроме этого, при извлечении пузыря и последующей санации, операция идет с техническими затруднениями вследствие необходимости: переставлять эндоскоп, перемещать пузырь в неудобную позицию, улучшать герметичность брюшной полости для завершающей санации, санировать пространство под отверстием от излившейся крови, жёлчи и др. К тому же околопупочная область, белая линия живота являются слабыми местами передней брюшной стенки, анатомически худшими для данной манипуляции. Получив осложнения в виде инфильтратов, болевого синдрома в послеоперационном периоде, нагноений, изучив литературу о встречаемости осложнений, грыж - мы отказались вообще от использования околопупочного доступа для извлечения пузыря и от эпигастрального доступа в проекции белой линии живота. Первый 10мм троакар мы вводим ниже пупка по средней линии для эндоскопа. В этом месте достаточно плотный апоневроз – соединение передних листков влагалищ прямых мышц, глубже – медиальные края самих мышц, а ещё глубже снова достаточно плотная структура, представляющая задние листки влагалищ прямых мышц и внутреннюю брюшную фасцию. Под видеоконтролем второй 10мм троакар мы проводим через правую прямую мышцу правее круглой связки. Круглая связка не мешает работе в подпечёночном пространстве, что происходит при манипуляциях через доступ в проекции белой линии – это первое. А самое главное - поскольку, как известно, в этой точке имеется хорошо выраженная интерпозиция тканей переднего листка влагалища прямой мышцы, самой мышцы, заднего листка влагалища и внутрибрюшной фасции, поэтому это создаёт предпосылки для образования более крепкого рубца после операции. Анатомическая же структура в области белой линии в эпигастрии при её нарушении непрочная даже после ушивания, об этом говорит и статистика рецидивов первичных грыж в этой зоне достигающая 12-15%. У большинства больных достаточно простого небольшого растягивания раны корнцангом для выведения шейки пузыря в рану, продольного его рассечения и эвакуации отсосом содержимого желчного пузыря. Поэтому у подавляющего числа больных никакого ушивания стенок влагалища прямой мышцы не производим. После рассечения же (до 2-3см) у некоторых больных для извлечения крупных плотных камней, которые невозможно разрушить окончатым зажимом внутри пузыря, или при большой инфильтрации его стенки – накладываем №1-3 капроном 1-3 шва на задний и передний листки влагалища прямой мышцы живота. Рану обильно промываем стерильным раствором, не дренируем. В области пупка зашиваем только кожу.
При наличии пупочных грыж с размером грыжевых ворот до 2см мы троакар проводим непосредственно через это отверстие, то есть через пупочное кольцо. У таких больных мы завершающим этапом производим сближение краёв апоневроза 2-3 швами, которые накладываем под контролем лапароскопа, введённого в эпигастральный порт. Это не требует дополнительных разрезов и ведёт к хорошему косметическому результату, однако такой способ мы не считаем слишком надёжным.
Раневой процесс протекает без осложнений, с минимальной болезненностью. Отдаленные результаты изучаются, пока мы не обнаружили плохих исходов после внедрения подобной тактики. Грыжи отметили у 6 больных из более чем 5 тысяч оперированных. Коллеги нашего региона, используя доступ через белую линию живота и извлечение через пупочный разрез, наблюдали с послеоперационными грыжами в области пупка и в эпигастрии уже более 4 десятков пациентов при числе оперированных менее 2 тысяч.
Мы считаем данные доступы оправданными и в плане более удобной работы в подпечёночном пространстве, и в плане профилактики грыжеобразования после прокольной технологии.
Добавлен 22.12.2010
Тема: ссылка скрыта
Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика у пациентов с паховыми грыжами
Александров С.В., Бутра Ю.В., Гриц В.Н., Савченко Г.Л.
Минск, Беларусь
Кафедра хирургии БелМАПО, Минская областная клиническая больница
Проанализирован опыт выполнения 41 лапароскопической преперитонеальной пластики при паховых грыжах. Все операции выполнены лапароскопическим методом. У двух пациентов развилась водянка нерезецированного грыжевого мешка. Других осложнений не было. Рецидив наступил у 1 пациента в результате смещения сетчатого имплантата.
Введение. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки остается актуальной проблемой и в настоящее время в связи с частотой этой патологии и достаточно большим количеством рецидивов.
Цель. Показать эффективность лапароскопической экстраперитонеальной пластики в лечении паховых грыж.
Материал и методы. В нашей клинике с 2004 года лапароскопическим методом оперирован 41 пациент с паховыми грыжами. Возраст пациентов был от 28 до 63 лет. В 29 случаях операция выполнена по поводу косой паховой грыжи, в 12 – по поводу прямой. 2 пациента из общего числа оперированы по поводу рецидивных паховых грыж. Односторонняя пластика выполнена у 34 пациентов, двусторонняя – у 7. В 4 наблюдениях выполнены симультанные вмешательства: 1 в сочетании с удалением фиброматозного узла матки, 1 в сочетании с аппендэктомией, 2 в сочетании с висцеролизом в области правого бокового канала после аппендэктомии. У 2 пациентов с косыми паховыми грыжами в грыжевом мешке был фиксирован большой сальник. Для диссекции тканей мы использовали ультразвуковые и биполярные ножницы. Грыжевые ворота, размер которых составлял 2см и более, ушивали эндокорпоральным швом. Сетчатый имплантат фиксировали с помощью герниостеплера.
Результаты У всех пациентов операция завершена лапароскопическим методом. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период составил 3,2+ 1,1койко-день. У двух пациентов в отдаленном послеоперационном периоде развилась водянка оставшегося грыжевого мешка. У этих пациентов грыжевой мешок во время лапароскопического вмешательства не удалось иссечь полностью в связи с большими его размерами. Им было выполнено иссечение оставшегося грыжевого мешка открытым методом. У одного пациента, оперированного по поводу рецидивной паховой грыжи, возник рецидив в результате смещения сетчатого имплантата, по всей вероятности, из-за недостаточной фиксации последнего к лонной кости.
Выводы. Лапароскопическая экстраперитонеальная пластика с использованием сетчатого имплантата является безопасным и малотравматичным вмешательством, сокращающим сроки лечения и реабилитации данной категории пациентов, при условии соответствующего технического оснащения операционной и достаточной квалификации хирурга.
Добавлен 22.12.2010
Тема: ссылка скрыта