Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии дефектов черепа

Вид материала

Документы

Содержание Цели и задачи

Подобный материал:

• Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 218.61kb.
• Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 287.62kb.
• Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных, 565.27kb.
• Российская академия медицинских наук сибирское отделение научный центр реконструктивной, 1560.65kb.
• Совершенствование методов комплексного лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных, 250.47kb.
• Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий 14. 01. 26. сердечно-сосудистая, 428.08kb.
• Разработка системы иаг-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза, 976.03kb.
• Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт, 4014.86kb.
• Головной мозг, с окружающими его оболочками находится в полости мозгового черепа, 437.52kb.
• Питання та ситуаційні задачі до пмк черепно-мозкова травма, 460.32kb.

Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии дефектов черепа

Щемелев А.В.,

Смеянович А.Ф.,

Сидорович Р.Р.


ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ

Введение

В последнее время наблюдается постоянный рост числа пациентов с дефектами черепа, что связано с увеличением удельного веса тяжелой черепно-мозговой травмы и ростом хирургической активности при опухолях и патологии сосудов головного мозга. Частота ЧМТ в среднем составляет 4 случая на 1000 человек (в Республике Беларусь в 2008 году заболеваемость составила 390 на 100 тыс. населения). Увеличению количества данного контингента больных способствуют также доступность нейровизуализационных методов исследования, выполнение декомпрессивной трепанации черепа, успехи нейроанестезиологии и нейрореанимации. Некоторые клинические ситуации, сопровождающиеся выраженным интраоперационным отеком и выбуханием мозга или загрязнением раны при открытом вдавленном переломе черепа, не позволяют восстановить его целостность в ходе оперативного вмешательства. В этих случаях нейрохирургические операции завершаются удалением участков костей черепа с образованием костных дефектов. В связи с устоявшимся предпочтением декомпрессивной резекционной трепанации черепа существует высокий процент их выполнения по жизненным показаниям в остром периоде черепно-мозговой травмы, что также обусловливает невозможность использования собственной кости с целью последующей краниопластики.

Кости черепа вследствие особенности их строения и слабости остеогенных свойств обладают крайне низкой регенерационной способностью. Дефекты черепа обычно заполняются соединительнотканным рубцом, сращенным с твердой мозговой оболочкой, надкостницей и кожей. Это нередко является причиной неврологических и психических расстройств, нарушений гемо- и ликвороциркуляции в полости черепа, приводящих к развитию синдрома трепанированных или «запавшего кожного лоскута» («Sinking Skin Flap Syndrom»), снижению трудоспособности у пациентов с трепанационными дефектами [1]. Таким образом, восстановление целостности костей свода черепа является одним из мероприятий в системе трудовой, лечебной и социальной реабилитации больных.

Реконструкция дефектов черепа (краниопластика) до сих пор является актуальной, практически значимой и многогранной проблемой восстановительного лечения больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму.

Новые перспективы в реконструктивной хирургии костей черепа открылись благодаря разработке и внедрению в клиническую практику конструкций из высокочистого титана. Использование этого материала в качестве имплантата имеет ряд существенных преимуществ перед другими металлами и сплавами в виду ценных физико-химических и физико-механических характеристик титана. К ним относятся его биологическая инертность, коррозионная устойчивость, нетоксичность, высокая механическая прочность, пластичность, диамагнитность и малый удельный вес [2–5].

Цели и задачи

Оценка клинической эффективности, эксплуатационных характеристик отечественных титановых имплантатов и монтажного инструментария при пластике послеоперационных дефектов черепа и возможности их широкого клинического применения в специализированных отделениях Республики Беларусь.

Методика

Клиническая часть включала изучение 14 больных, проходивших лечение в нейрохирургических отделениях 5-й городской клинической больницы г. Минска – клинической базы нейрохирургического отдела «Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии» в период с октября 2006 по май 2009 гг. с последствиями травмы черепа и головного мозга и наличием дефектов костей черепа. Всем больным была произведена краниопластика. Пластическим материалом в исследуемой группе больных являлись перфорированные титановые пластины. Тщательному анализу подвергнуты результаты реконструктивных операций дефектов костей свода черепа различной локализации, величины и формы.

Исследуемая группа состояла на 71% из мужчин (10 больных) и на 29% из женщин (4 больных). Возраст оперируемых варьировал от 18 до 48 лет, большинство больных (85,7%) трудоспособного возраста. Значительное количество пациентов до краниопластики являлись инвалидами. Из них трое (21,4%) больных имели инвалидность второй группы, четверо (28,6%) больных – третью группу; семь (50%) больных были трудоспособны.

Одному больному по месту жительства была произведена краниопластика протакрилом, однако неудовлетворительный результат в виде нагноения имплантата служил причиной для обращения в «РНПЦ неврологии и нейрохирургии» для удаления эксплантата и последующего выполнения реконструктивной операции перфорированной титановой пластиной.

Показания к краниопластике были лечебные, профилактические и косметические.

Большинству больных краниопластика производилась в отдаленном периоде. 14 больным произведено 17 оперативных вмешательств (из них трем – одномоментно закрыто по два дефекта кости). Раняяя краниопластика произведена двум больным (0,8%), поздняя – 12 (82,9%).

Перед операцией производилось комплексное обследование всех больных, включающее в себя клинико-неврологическое, рентгенологическое (в т.ч. компьютерная томография (РКТ), электроэнцефалографическое обследование специалистов смежных специальностей. В динамике исследовались клинический и биохимический анализы крови, реакция местных тканей, региональных лимфатических узлов.

По данным РКТ у 12 больных при предоперационном обследовании выявлены рубцово-атрофические изменения головного мозга в области трепанационного дефекта, кисты обнаружены у двух больных. При краниографии площадь трепанационных дефектов варьировала от 12 до 130 см², средний размер 52 см². Трем больным оперативное вмешательство производилось на трепанационных дефектах двусторонней локализации. Наиболее частая локализация дефекта черепа отмечалась в теменно-височной области.

Предоперационная электроэнцефалография произведена 14 больным. До операции у всех 14 больных (100%) выявлялись изменения биоэлектрической активности.

Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводились контрольные биохимический и клинический анализы крови, по которым проводилось изучение закономерностей изменения состава крови. Во время периода лечения также проводилась оценка объективной и субъективной клинической симптоматики исходно, на 5, 10–12 сутки и 7 неделю после операции с рентгенографическим обследованием в течение первой, седьмой недели после операции. Предварительно выполнялись оценка внешнего вида имплантатов, тесты устойчивости к биологическим жидкостям, дезинфекции, предстерилизационной обработке и стерилизации. Форма пластины, ее размеры определялись в предоперационном периоде с учетом локализации, величины, сферичности дефекта черепа по данным краниографии, компьютерной томографии подбирался необходимый титановый имплантат. Больным в течение первых суток назначался постельный режим с дальнейшим постепенным расширением режима двигательной активности. Дренажи удалялись на следующие сутки после операции. Перевязки производились через день до снятия швов. Во время перевязки учитывались местные тканевые реакции, пальпаторно определялась степень подвижности трансплантата, наличие транссудата. Скопление транссудата в наших наблюдениях не выявлено. Швы с операционной раны снимались на 7–8-е сутки.

Консервативная терапия включала в себя введение вазоактивных препаратов, диуретиков, десенсибилизирующая, при необходимости противосудорожная терапия.

Больные выписывались на амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства в удовлетворительном состоянии после снятия швов и проведения контрольных краниографии, электрофизиологического исследования.

Результаты

Результаты краниопластики оценивались по данным комплексного послеоперационного обследования, учитывались послеоперационный койко-день, данные электрофизиологического и рентгенологического контроля, неврологический статус, анализы крови, реакция местных тканей и региональных лимфатических узлов. Параллельно оценивалось удобство применения изделий, а также проводилась оценка частоты развития осложнений, продолжительность курса лечения пациентов в стационаре.

У всех больных (100%) операционная рана зажила первичным натяжением, швы были сняты на 7–9 сутки. Возможные воспалительные осложнения, скопление транссудата под кожно-апоневротическим лоскутом, сухой некроз кожного лоскута, нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные гематомы, гидромы и интракраниальное смещение трансплантата у больных не отмечалось.

У всех больных отмечался удовлетворительный косметический эффект, частичный регресс неврологической симптоматики.

После выписки больные проходили контрольные обследования в сроки до двух лет шести месяцев, им производились краниография и РКТ головного мозга, оценивался неврологический статус. Контрольное обследование в сроки от трех месяцев до одного года после краниопластики произведено нами 12-и больным; в сроки от одного года до до двух лет шести месяцев – двум больным. Во всех случаях был достигнут хороший косметический результат. Пальпаторно трансплантаты не отличались от окружающих костей больного, симметрия во всех случаях была сохранена. Краниография производилась с целью выявления особенностей расположения и состояния трансплантата, определения взаимоотношения краев трансплантата и ложа реципиента в динамике. Положение имплантата правильное во всех наблюдениях.

Выводы

У всех больных получен хороший косметический и лечебный результат: фиксация трансплантата удовлетворительная, частично купировался синдром трепанированных. Возможных осложнений в виде повреждения твердой мозговой оболочки, ликворреи, эпидуральной гематомы, воспалительно-инфекционных реакций и отторжения титановой конструкции не наблюдалось. Использование пластин, винтов и монтажного инструментария удобно, отмечается хорошая способность к моделированию. Длительность пребывания пациентов в стационаре после операции не превышала 12 суток. Таким образом, проведенные нами исследования позволяют считать, что способ краниопластических операций с использованием перфорированных титановых пластин уменьшает послеоперационные осложнения, обеспечивает прочную фиксацию, сохраняет минимальную подвижность трансплантата и может являться методом выбора в реконструктивной хирургии дефектов черепа, его внедрение целесообразно во всех специализированных отделениях Республики Беларусь.

Литература

1. Бельченко В.А., Реконструкция и эндопротезирование краев и стенок глазниц, костей свода черепа, верхней и средней зон лица. – М., 2002.
   
2. Blake G.B. et al. Titanium in reconstructive surgery of the scull and fase. – 1990.
   
3. Broin E.S. et al. Titanium mesh and bone dust calvarial path during cranioplasty. – 1997.
   
4. Miyake H. et al. A new technique for cranioplasty with L-shaped titanium plates and combination ceramic implants compoused of hydroxyapatite and tricalcium phosphate. – 2000.
   
5. Stula D. Cranioplasty. – 1984.