Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий 14. 01. 26. сердечно-сосудистая хирургия

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Ведущая организация
Общая характеристика работы
Цель работы
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Основные положения, выносимые на защиту
Реализация и внедрение результатов исследования
Структура и объем диссертации
Содержание работы
Общая характеристика клинического материала
Использованное оснащение, оборудование, аппаратура
Собственные исследования
Staphylococcus aureus
Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3

На правах рукописи

БАБКИН ЕГОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ

ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2010

Работа выполнена на кафедре Сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

^ Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вавилов Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович

^ Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская военно-медицинская академия имени С.М Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита состоится «___»_______2010 года в___часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8

Автореферат разослан «___»________ 2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации (Бокерия Л.А., 2007, Виленский Б.С., 2006, Верещагин Н.В., 2002). Постоянный рост случаев ишемического инсульта, большое количество неблагоприятных исходов, ведущих к инвалидизации пациента, определяют важность профилактики и лечения данного заболевания.

Атеросклеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга (Покровский А.В., 2004; Liebeskind D.S., 2003). В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология (Покровский А.В., 2007; Жулев Н.М., 2004; Rosamond W., 2008 и др.).

В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий в отношении профилактики ишемии головного мозга (ECST 1991, NASCET 1991, ACAS 1995). Несмотря на это, проблема снижения летальности и послеоперационных осложнений является одной из главных в каротидной хирургии, что во многом обусловлено ростом количества операций.

Инфекционные осложнения, несмотря на низкую частоту развития, зачастую приводят к достаточно катастрофичным последствиям. Ситуация усложняется еще и тем, что большинство хирургов имеют относительно ограниченный опыт лечения данного вида осложнений (Naylor A.R., 2002; Bell P.R.F., 2000).

До настоящего времени инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий не изучались на больших материалах. Внимание к проблеме в отечественной литературе явно недостаточно, а взгляды зарубежных авторов относительно факторов риска, диагностики, принципов лечения и профилактики зачастую противоречивы (Naylor A.R., 2007; Asciutto G., 2007; Borazjani B.H., 2003; Rockman С.В., 2003; El-Sabrout R., 2000; Rizzo A., 2000).

Перечисленные выше обстоятельства послужили обоснованием актуальности проблемы и необходимости дальнейшего её изучения.

^ Цель работы

Улучшить результаты лечения инфекционных осложнений реконструктивной хирургии сонных артерий, путем изучения распространенности, факторов риска, особенностей возникновения, определения эффективных методов диагностики, оптимальной лечебной стратегии и мер профилактики.

^ Задачи исследования

Определить частоту возникновения и уровень летальности при гнойных осложнениях после реконструкций сонных артерий выполненных по поводу атеросклеротических стенозов, патологических извитостей, а также инвазирующей онкологической патологии.
Выявить методику операции, при которой зафиксирован меньший уровень инфицирования. Охарактеризовать связь методики операции с частотой нагноения.
Выявить основных возбудителей инфицирования.
Описать основные клинические проявления и оптимальные методы диагностики послеоперационного инфицирования.
Определить основные направления профилактики.
Выработать оптимальную хирургическую тактику лечения инфекционных осложнений.

^ Научная новизна

Впервые на большом материале проведена оценка возникновения инфекционных осложнений после реконструкции сонных артерий выполненных по поводу атеросклеротического стенозирующего поражения, патологической извитости, а также опухолевой инвазии стенки сонных артерий с позиции факторов риска, диагностики, принципов лечения и профилактики.

^ Практическая значимость

Полученные данные позволяют выбрать оптимальный способ ранней диагностики и лечения гнойных осложнений после операций на сонных артериях, направлено заниматься их профилактикой в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

^ Основные положения, выносимые на защиту

Частота инфекционных осложнений при реконструктивных операциях на сонных артериях низка, однако при их возникновении высок риск развития тяжелых инвалидизирующих нарушений мозгового кровообращения и смертности.
Главной целью хирургического лечения является раннее превентивное оперативное вмешательство направленное на сохранение кровоснабжения головного мозга посредством реконструкции сонных артерий аутотрансплантатом.

^ Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (г. Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии ГМЛПУЗ Городской клинической больницы № 3 г. Челябинска (г. Челябинск, пр. Победы 287). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических ординаторов и слушателей на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии, посвящённой 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН «Медицинская академическая наука – здоровью населения Урала» (Челябинск, 2008); XII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008), на 64 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Екатеринбург, 2009), на совместном расширенном заседании сотрудников кафедр: Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Челябинского государственного института лазерной хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Челябинск, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 2 из которых в изданиях из списка рекомендованных ВАК РФ.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 194 источника: 38 отечественных автора и 156 зарубежных авторов.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проведено в отделении сердечно-сосудистой хирургии муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 3 г. Челябинска (главный врач – Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук О. В. Маханьков), в отделении сосудистой хирургии «Дорожной клинической больницы на станции Челябинск ОАО «РЖД» (главный врач – Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук Г. А. Куватов), в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере (главный врач – член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук А. В. Важенин) – клинических базах Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (ректор – Заслуженный врач Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук А. А. Фокин).

В основу работы положен анализ возникновения инфекционных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях выполненных за период с января 1988 г. по декабрь 2007 г. Каждая операция рассматривалась как отдельный случай. Все пациенты оперированы хирургами равной квалификации. В зависимости от патологии сонных артерий, выполненные реконструктивные вмешательства были разделены на три группы.

В первую группу вошли 2240 реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов со стенозирующей атеросклеротической патологией.

Во вторую группу вошла 391 реконструктивная операция, выполненная при петлях и перегибах сонных артерий.

В третью группу вошли 62 реконструктивные операции на сонных артериях у пациентов с онкологической патологией челюстно-лицевой области при наличии опухолевой инвазии или интимном прилежании опухоли к стенке.

^ Общая характеристика клинического материала

Сведения о неврологическом дефиците пациентов исследуемых групп представлены согласно классификации А.В. Покровского, 1978 г.:

I стадия заболевания выявлена у 353 (15,76%) пациентов первой, 92 (23,53%) второй и 12 (19,35%) третьей группы;
II стадия заболевания отмечена у 241 (10,76%) пациента первой, 96 (24,55%) второй и 16 (25,81%) третьей группы;
III стадия заболевания выявлена среди 751 (33,53%) пациента первой, 125 (31,97%) второй и 19 (30,65%) человек третьей группы;
IV стадия заболевания у 895 (39,95%) пациентов первой, 78 (19,95%) второй и 15 (24,19%) третьей группы.

Большинство пациентов страдали различными сопутствующими заболеваниями. Артериальная гипертензия выявлена у 1886 (84,19%) пациентов первой, 320 (84,14%) второй и 18 (29,03%) третьей группы. Стенокардия напряжения 2-3 функционального класса зарегистрирована у 1129 (50,40%) человек первой, 123 (31,46%) второй и 17 (27,42%) третьей группы. Острый инфаркт миокарда в анамнезе у 203 (9,06%) первой, 29 (7,42%) второй и 8 (12,90%) человек третьей группы. Сахарный диабет в 190 (8,48%) случаях в первой, в 20 (5,12%) во второй и 4 (6,45%) в третьей группе.

В группе каротидных атеросклеротических стенозов средний возраст пациентов составил 58,74±1,63 года. Мужчин было 1920 (85,71%), женщин 320 (14,29%). В условиях проводниковой анестезии выполнены 1884 (84,11%), в условиях общей 356 (15,89%) операций. Временный внутрипросветный шунт использовался в 331 (14,78%) случаях.

В группе патологической извитости сонных артерий средний возраст пациентов составил 57,60 ± 1,41 года. Мужчин было 301 (76,98%), женщин 90 (23,02%). Количество выполненных реконструктивных операций на сонных артериях выполнено несколько больше при их петлях – 230 (58,82%), при кинкингах – 161 (41,18%). Под интубационным наркозом за описываемый период выполнено 96 (24,55%) операций. В условиях регионарной анестезии - 295 (75,45%) операций. Временный внутрипросветный шунт использовался в 66 (16,88%) случаях.

В группе больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области средний возраст пациентов составил 60,10 ± 1,51 года. Мужчин было 43 (69,35%), женщин – 19 (30,65%). По поводу рака гортани оперировано – 21, метастатического поражения шейных лимфоузлов – 18, рака языка – 5, рака щитовидной железы – 3, рака носоглотки – 2, саркомы нижней челюсти – 1, рака слюнной железы – 1, лимфосаркомы носоглотки – 1, лимфогранулематоза – 1, каротидных хемодектом – 9 пациентов. В процессе комбинированного лечения больным были выполнены следующие оперативные вмешательства: операция Крайля – 21, расширенная ларингэктомия – 12, экстирпация гортани – 11, резекция гортани – 3, резекция щитовидной железы – 1, резекция щитовидной железы в сочетании с операцией Крайля – 2, операция Крайля при раке носоглотки – 1, резекция нижней челюсти в сочетании с операцией Крайля – 1, удаление опухоли слюнной железы 1 пациенту. У 9 больных различные виды пластики сонных артерий произведены в связи с удалением каротидных хемодектом шеи II или III типа по W.R. Shamblin (1971).

Структура выполненных операций на сонных артериях представлена в таблице 1.

^ Использованное оснащение, оборудование, аппаратура

Аппараты ультразвуковой диагностики “ULTRAMARK-8”, “ULTRAMARK-9” и “ALOKA 4000”. Ангиографическая аппаратура “Angioskop D-33” (Siemens, Германия), “GE INNOVA 4100” (General Electric, США). Комплекс и пакет программ «Энцефалан 08 профессиональная версия» и реограф Р-4-02. Компьютерный томограф "GE СТ МАХ 640" (General Electric, США), магнитно-резонансный томограф "GE - Vektra2" (General Electric, США). Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.

Вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ «Статистика 6.0».

^ СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инфекционные осложнения после 2240 реконструкций сонных артерий при атеросклеротической стенозирующей патологии, составивших первую группу, развились в 22 (0,98%) случаях. Возраст пациентов составил от 48 лет до 71 года (средний 60,1 года). Мужчин было 15, женщин 7.

Во вторую группу вошла 391 операции на сонных артериях по поводу патологической извитости. Послеоперационное инфицирование в этой группе развилось у 4 (1,02%) пациентов. Возраст пациентов составил от 47 до 64 лет (средний 55,3 года). Мужчин было 2, женщин 2.

В третьей группе в 5 (8,06%) случаях после 62 реконструктивных операциях на сонных артериях, выполненных при удалении опухолей челюстно-лицевой области, возникли инфекционные осложнения. Возраст пациентов составил от 52 до 73 лет (средний 61,6 года). Мужчин было 3, женщин 2.

Следует отметить достоверно большую частоту развития инфекционных осложнений у онкологических пациентов, составивших третью группу. Все 5 пациентов с развившимся нагноением в этой группе в составе комплексного или комбинированного лечения получили курс предоперационной лучевой терапии (СОД 20-40 Гр). Всем выполнены радикальные хирургические вмешательства в 3 случаях дополненные расширенной лимфаденодиссекцией (операцией Крайля), два пациента получили курс химиотерапии. Можно заключить, что, само по себе наличие злокачественного новообразования челюстно-лицевой области, радикальное хирургическое вмешательство, химиолучевое лечение является значимым фактором риска гнойных осложнений после реконструкции сонных артерий. Это может быть связано как с локальной тканевой, так и с системной иммуносупрессией.

Из исходных потенциальных факторов риска возникновения инфекционного процесса у 16 из 22 человек с послеоперационным инфицированием среди первой группы имелись хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, у 4 кариозные зубы.

Проведен также анализ частоты возникновения инфицирования в зависимости от вида исходной реконструктивной операции на сонных артериях (Таблица 1). В группе пациентов, операции которым выполнены по поводу стенозирующего атеросклеротического поражения сонных артерий выявлены следующие закономерности. При использовании в качестве пластического материала синтетической заплаты при каротидной эндартерэктомии зафиксирован более низкий уровень послеоперационного инфицирования в сравнении с использованием заплаты из аутовены – 0,79% и 9,32% соответственно. Достоверных объяснений этому найти не удалось. Значимо меньшая частота послеоперационного инфицирования – 0,18% выявлена после эверсионной каротидной эндартерэктомии. Выявлено также отсутствие инфицирования после выполнения операции резекции внутренней сонной артерии с низведением устья и реимплантацией в общую сонную артерию. В группе пациентов с патологической извитостью сонных артерий при данной операции отмечена наименьшая частота инфекционных осложнений – 0,93%. Частота инфицирования после протезирования внутренней сонной артерии аутовеной – 2,13%. Также у одного из 6 человек, которым выполнено протезирование внутренней сонной артерии синтетическим протезом развилось послеоперационное нагноение, что связано с техническими особенностями операции (проксимальным выделением сонных артерий) и образованием лимфоцеле с дальнейшим инфицированием.

В группе больных со злокачественными новообразованиями шеи и краниоцеребральной области послеоперационное инфицирование выявлено у одного из 4 и у одного из двух пациентов после краевой резекции внутренней сонной артерии с заплатой из аутовены и ксеноматериала соответственно. Частота развития инфицирования после протезирования внутренней сонной артерии составила 9,68%, причем в двух из 12 случаев при использования синтетического протеза.

Примечательно отсутствие инфицирования после операций резекции внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец» во всех трех группах пациентов. После протезирования внутренней сонной артерии в первой группе отмечено отсутствие инфицирования, во второй частота его составила 4,25%, а максимальная частота установлена в третьей группе – 9,68%.

Признаки инфекционного процесса были выявлены в сроки от 10 дней до 30 месяцев (в среднем 158,5 дня) в группе больных атеросклерозом, от 27 дней до 6 месяцев (в среднем 78,8 дня) в группе больных с патологическими извитостями сонных артерий и в сроки от 6 дней до 2 месяцев (в среднем 26,2 дня) после выполнения реконструктивной операции на сонных артериях у онкологических больных. В первой группе 13 случаев инфицирования развились в течение двух месяцев, 4 в сроки от двух до 6 месяцев, 5 - более 6 месяцев после операции. Во второй группе дважды инфицирование выявлено на протяжении первого месяца после операции, одно через 2,5 месяца, одно через 6 месяцев. В третьей группе 4 инфицирования диагностированы в течение первого месяца после реконструкции, один через два месяца (Таблица 2).

Таблица 1.

Частота инфицирования в зависимости от вида исходной реконструкции

Операция	Стеноз сонных СА	инфицирование	Извитость СА	инфицирование	Опухолевая инвазия СА	Инфицирование
Классическая эндартерэктомия	1404 (62,68%)	21 (1,49%)	-	-		-
- без заплаты	16 (0,71%)	-	-	-	1 (1,61%)	-
- большая подкожная вена	118 (5,27%)	11 (9,32%)	-	-	4 (6,45%)	1
- заплата из ПТФЭ	1270 (56,69%)	10 (0,79%)	-	-	3 (4,84%)	-
- ксеноматериал	-	-	-	-	2 (3,23%)	1
Эверсионная эндартерэктомия	571 (25,49%)	1 (0,18%)	-	-	-	-
Резекция и реимплантация внутренней сонной артерии	192 (8,57%)	-	216 (55,24%)	2 (0,93%)	2 (3,23%)	-
Резекция внутренней сонной артерии с анастомозом “конец в конец”	-	-	122 (31,20%)	-	19 (30,65%)	-
Протезирование внутренней сонной артерии	73 (3,26%)	-	53 (13,55%)	2 (4,25%)	31 (50,00%)	3 (9,68%)
- большая подкожная вена	66 (2,95%)	-	47 (12,02%)	1 (2,13%)	19 (30,65%)	1
- протез из ПТФЭ	7 (0,31%)	-	6 (1,53%)	1	12 (19,35%)	2
Всего:	2240	22 (0,98%)	391	4 (1,02%)	62	5 (8,06%)

Blog

Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий 14. 01. 26. сердечно-сосудистая хирургия

Содержание