Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий 14. 01. 26. сердечно-сосудистая хирургия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Staphylococcus aureus Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

• Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения,, 282.52kb.
• Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
• Выбор метода реваскуляризации у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза, 327kb.
• Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции, 446.39kb.
• Динамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза, 296.36kb.
• Программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по специальности «сердечно-сосудистая, 99.88kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Эндотелиотропная терапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий, 321.7kb.
• Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого, 451.94kb.
• Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии эбштейн а 14. 01., 429.73kb.

Таблица 7.

Исходно выполненные реконструкции, проявления инфицирование и операции, выполненные при его развитии в группе каротидных атеросклеротических стенозов

Вид пластики при исходной КЭАЭ (n – кол-во случаев)	Проявления	Реконструкция сонных артерий при инфицировании
заплата из аутовены (n=3)	обширный гнойный процесс с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции (n=5)	протезирование аутовеной (n=5)
заплата из ПТФЭ (n=2)
заплата из ПТФЭ (n=3)	формирование абсцесса в области реконструкции (n=4)	протезирование аутовеной (n=3) протезирование наружной сонной артерией (n=1)
заплата из аутовены (n=1)
заплата из ПТФЭ Э (n=2)	септическое состояние, ложная аневризма (n=5)	протезирование аутовеной (n=5)
заплата из аутовены (n=2)
эверсионная КЭАЭ (n=1)
заплата из аутовены (n=2)	скопление жидкости вдоль заплаты, складчатость заплаты (n=5)	протезирование аутовеной (n=2)
заплата из ПТФЭ (n=3)	протезирование наружной сонной артерией (n=3)
заплата из аутовены (n=3)	аррозионное кровотечение (n=3)	лигирование ВСА (n=1)
протезирование аутовеной (n=1), лигирование ВСА (n=1)

Таблица 8.

Исходно выполненные реконструкции, проявления инфицирование и операции, выполненные при его развитии в группе онкологических больных

Исходная операция	Проявления инфицирования	Операция при инфицировании
расширенная ларингэктомия, операция Крайля, протезирование внутренней сонной артерии ПТФЭ	септическое состояние / тромбоз протеза / перипротезное скопление жидкости	протезирование артерии аутовеной, пластика пекторальным кожно-мышечным лоскутом
расширенная ларингэктомия, протезирование внутренней сонной артерии аутовеной	септическое состояние / перипротезное скопление жидкости	протезирование артерии аутовеной, пластика пекторальным кожно-мышечным лоскутом
операция Крайля, краевая резекция внутренней сонной артерии с заплатой из аутовены	септическое состояние / ложная аневризма	иссечение псевдоаневризмы, протезирование внутренней сонной артерии аутовеной
операция Крайля, краевая резекция внутренней сонной артерии с заплатой из ксеноматериала	септическое состояние / ложная аневризма	иссечение псевдоаневризмы, протезирование внутренней сонной артерии аутовеной
расширенная ларингэктомия, протезирование внутренней сонной артерии ПТФЭ	аррозионное кровотечение	лигирование внутренней сонной артерии

Особое значение следует уделить профилактике возникновения гнойных осложнений. В первую очередь необходимо учитывать факт связи исходной методики операции с частотой их развития. При эверсионной каротидной эндартерэктомии по поводу каротидных атеросклеротических стенозов зафиксирована меньшая частота инфицирования, тогда как протезирование внутренней сонной артерии у больных с инвазирующими опухолями или патологической извитостью сонных артерий характеризуется высокой частотой гнойных осложнений. Также необходимо выделить последовательность основных мероприятий направленных на снижение риска послеоперационного инфицирования - санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей) и превентивная антибактериальная терапия у таких пациентов в послеоперационном периоде, внутривенное введение антибиотиков на вводном наркозе, защита от контаминации с поверхности кожи во время операции, бережное отношение к тканям, что особенно актуально при радикальных операциях у онкологических больных, профилактика образования гематом, активное дренирование раны.

Среди пациентов, инфекционные осложнения у которых развились после выполнения реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеротических стенозах, в ближайшем послеоперационном периоде умерло два (9,1%) человека. Причиной смерти в одном случае стал острый инфаркт миокарда, в другом - ишемический инсульт вследствие кровотечения и лигирования внутренней сонной артерии. Рецидив инфекции с развитием аррозионного кровотечения возник у двух пациентов через 2 месяца после протезирования внутренней сонной артерии аутовеной и 17 месяцев после протезирования участком наружной сонной артерии соответственно.

Из 4 пациентов, инфекционные осложнения у которых выявлены после реконструктивных операций на сонных артериях по поводу патологической извитости, умер один человек. Причиной смерти явился ишемический инсульт. Случаев рецидива инфекции в данной группе не наблюдалось.

Два смертельных случая у больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области, отчасти связаны с наличием тяжелой онкологической патологии. Один больной умер от генерализации онкологического процесса. Другому пациенту, в результате массивного кровотечения на 6 сутки после операции перевязана внутренняя сонная артерия с дальнейшим летальным инсультом. Рецидив инфекции возник у одного человека через 9 недель после протезирования внутренней сонной артерии аутовеной, пластики пекторальным кожно-мышечным лоскутом.

Все случаи рецидивирования представлены формированием абсцесса в области исходной операции, выявлением в ране ^ Staphylococcus aureus. Больным произведена перевязка внутренней сонной артерии с одномоментным удалением инфицированного трансплантанта, приведшая в результате к ишемическому инсульту в двух случаях — в одном с развитием смертельного исхода, в другом с сохранением в дальнейшем минимального неврологического дефицита.

Таким образом, инфекционные осложнения, характеризуясь низкой частотой развития и вариабельной клинической картиной, отличаются тяжестью и высоким уровнем летальности. Тем не менее, превентивное реконструктивное оперативное вмешательство, в большинстве случаев позволяет снизить риск развития аррозионного кровотечения, нарушений кровообращения головного мозга и смерти.

Выводы

1. Частота инфекционных осложнений после реконструкций сонных артерий при атеросклеротических стенозах составила 0,98%, уровень смертности при развитии нагноения – два из 22 человек. Частота инфекционных осложнений после реконструкций сонных артерий при патологических извитостях – 1,02%, смертность – один из 4 человек. У больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области частота инфицирования – 8,06%, смертность в этой группе – два из 5 пациентов.
   
2. При операциях по поводу атеросклеротических стенозов наименьшая частота инфекционных осложнений выявлена после эверсионной каротидной эндартерэктомии – 0,18%.
   
3. Большинство нагноений связаны с граммположительными микроорганизмами – стафилококками и стрептококками (выявлены в ране у 17 из 22 больных с инфицированием в группе каротидных атеросклеротических стенозов, у 3 из 4 больных группы патологических извитостей сонных артерий, и у двух из 5 больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области).
   
4. Клиническая картина инфекционных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях отличается вариабельностью. Дуплексное сканирование играет значимую роль в ранней диагностике.
   
5. Основные направления профилактики – санация очагов хронической инфекции, превентивная антибиотикопрофилактика, соблюдение правил асептики, бережное отношение к тканям, профилактика образования гематом, активное дренирование раны.
   
6. При возникновении гнойных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях ранняя активная хирургическая тактика – расширенная хирургическая обработка инфицированной раны, реконструкция сонных артерий аутотканью с целью сохранения кровоснабжения головного мозга, терапия антибиотиками направленного спектра в большинстве случаев позволяет добиться положительных результатов лечения.
   

^ Практические рекомендации

1. Использование методики каротидной эверсионной эндартерэктомии при атеросклеротическом стенотическом поражении сонных артерий характеризуется значимо меньшей частотой послеоперационного инфицирования.
   
2. Послеоперационное инфицирование вызвано высоковирулентной флорой. Предоперационная и послеоперационная профилактика антибиотиками является обязательной.
   
3. Санация полости рта - необходимая мера перед реконструкцией сонных артерий. Хронические воспалительные заболевания полости рта являются возможными факторами риска.
   
4. Особое внимание следует уделить профилактике возникновения послеоперационных гематом.
   
5. Онкологические больные обладают высоким риском развития послеоперационного нагноения.
   
6. С целью определения вовлеченности сонных артерий в инфекционный процесс в первую очередь следует опираться на данные ультразвукового исследования сонных артерий.
   
7. Наибольшей угрозой жизни пациентов с послеоперационным инфицированием является фатальное аррозионное кровотечение.
   
8. Аутовенозная реконструкция сонных артерий является операцией выбора при развитии инфицирования. Лигирование внутренней сонной артерии должно рассматриваться как «вариант отчаяния».
   

^ Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Фокин, А.А. Хирургическое лечение ложной послеопреционной аневризмы внутренней сонной артерии / Фокин А.А., Владимирский В.В., Серажитдинов А.Ш., Бабкин Е.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2009. – № 1. – 89-92.

2. Фокин, А.А. Особенности диагностики и лечения стенозирующего атеросклероза сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа на основе морфофункциональных критериев /Фокин А.А., Лаптев К.В., Бабкин Е.В., Киреев К.А., Кругляков В.А. // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. – №2. – 91-94.

3. Бабкин, Е.В. Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий / Бабкин Е.В. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения // Материалы 64-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием – 2009. – 492-494.

4. Фокин, А.А. Особенности хирургической инфекции мягких тканей шеи после реконструкции сонных артерий / Фокин А.А., Бабкин Е.В., Владимирский В.В. // Популяционное здоровье. Наш вклад в его укрепление. – 2009. – №2. – 105-108.

5. Фокин, А.А. Проблема ложных аневризм после каротидной эндартерэктомии – конкретный клинический пример / Фокин А.А., Владимирский В.В., Серажитдинов А.Ш., Бабкин Е.В., Васильев Ю.С. // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ. Выпуск 5. – 2009. – 107-109.

6. Фокин, А.А. Гнойные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ. Выпуск 5. – 2009. – 115-118.

7. Фокин, А.А. Факторы риска гнойных осложнений реконструктивной хирургии сонных артерий / Фокин, А.А., Бабкин Е.В. // Сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы докладов и сообщений двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. – 2008. – 100.

8. Фокин, А.А. Инфицирование с вовлечением сосудистого пучка после реконструкции сонных артерий / Фокин А.А., Бабкин Е.В. // Актуальные проблемы хирургии. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Ташкент. – 2009. – 101-102.

9. Фокин, А.А. Операции на артериях шеи в онкологии / Фокин А.А., Терешин О.С., Лукин А.А., Бабкин Е.В. // Актуальные проблемы хирургии. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Ташкент. – 2009. – 103-104.