Выбор метода реваскуляризации у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Овчинников Вадим Александрович Ученый секретарь диссертационного совета Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Внедрение результатов исследования в практику Апробация работы Объем и структура работы Положения, выносимые на защиту Содержание работы Лечение больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей Оценка результатов лечения Результаты лечения пациентов первой группы Результаты лечения пациентов второй группы Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Динамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза, 296.36kb.
• Эндотелиотропная терапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий, 321.7kb.
• Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности, 252.93kb.
• Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий 14. 01. 26. сердечно-сосудистая, 428.08kb.
• «оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия, 287.67kb.
• Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения,, 282.52kb.
• Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии, 300.03kb.
• Эндолимфатическая фотодинамическая терапия в лечении больных вторичным лимфостазом, 254.44kb.

На правах рукописи


ЦИМБАЛИСТ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ


ВЫБОР МЕТОДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ


14.00.27 – хирургия

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия


Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чернышев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович

доктор медицинских наук Рудуш Валерий Эдгардович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет Росздрава».


Защита диссертации состоится «___»_________2007 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.061.01 при ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1. НижГМА).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3 а).

Автореферат разослан «_______»_________________2007 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Паршиков В.В.


Список сокращений:

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс;

ОААНК – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;

ПСЭ – поясничная симпатэктомия;

РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация;

СОКБ – Самарская областная клиническая больница;

ТФАГ – трансфеморальная ангиография;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

ХАННК – хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей;

ХКИНК – хроническая критическая ишемия нижних конечностей;

ЦДК – цветное дуплексное картирование;

Pi – индекс пульсативности;

Ri - индекс резистентности.


Отпечатано в типографии

Самарского областного медицинского

информационно-аналитического центра

г. Самара, ул. Ташкентская, 159.

Формат 60x84/16 Бумага: офсетная

Печать офсетная.

Тираж 100 экз. Заказ №871


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных облитерирующими артериопатиями. Болезни сердца и сосудов составляют более 18% общей заболеваемости взрослых. Перемежающейся хромотой страдает около 5% лиц пожилого возраста (Гавриленко А.В. с соавт., 2001, Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000, 2002, Документ совещания экспертов рабочей группы под председательством А.В.Покровского, 2002; Бокерия Л.А. и соавт.,2006). При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций, выполненных в связи с заболеваниями сосудов, может составить 45% (Савельев В.С. и соавт., 1999). Этому процессу способствует увеличение числа пациентов молодого возраста с клиническими проявлениями атеросклероза, увеличение средней продолжительности жизни и факторов риска развития данных заболеваний (Чупин А.В., 1992, Ратнер Г.Л. с соавт., 1999; Де Бейки М., 1997; Fowkes F., 1998; Vural K.M. et al., 2001), а также влияние сопутствующих заболеваний (Казанчян П.О. с соавт.,2006). В среднем продолжительность жизни больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ХАННК) сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте (Шульц А.А., 1998; Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Nielson, 1975).

Современные консервативные методы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей не блокируют развитие атеросклероза, а лишь замедляют его (Кошкин В.М., 1999; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Галкин Р.А. с соавт., 2003; Biancari F. et al., 2000).

Улучшить гемодинамику в конечности хирургическим путем, возможно у 80-97% больных даже при распространенном и множественном поражении артерий (Чернышев В.Н. с соавт., 1988; Покровский А.В. 1999; Казанчян П.О. с соавт., 2000; Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Кузнецов М.Р. с соавт., 2002, Затевахин И.И., 2003). Taylor R.S. et al., 1999). Несмотря на достигнутые успехи,

неудовлетворительные результаты составляют 34% - 63,5% (Замятин В.В., 1994; Рудуш В.Э., 1999; Корабельский П.И. 2000; Белов Ю.В. с соавт., 2001; Константинов Б.А. с соавт., 2001; Мамаев В.Е. с соавт., 2003; Гавриленко А.В. с соавт., 2005). Особенно актуально совершенствование помощи пациентам, у которых, по данным обследования, установлена бесперспективность восстановления артериальной системы в связи с окклюзией дистальных сегментов артерий нижних конечностей (Базаев А.В. с соавт., 1993; Кательницкий И.И. с соавт., 2000; Вачев А.Н. с соавт., 2005; Spincemaille G.H. et al., 2001).

Ни у кого сейчас не вызывает сомнения тот факт, что именно реконструктивное вмешательство на сосудах конечности является оптимальным способом лечения данной патологии (Акчурин Р.С. с соавт., 1994; Макаров Н.А. и соавт., 2000; Затевахин И.И. с соавт., 2005; Dawson D. et al., 2001). Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у пациентов с тяжелой ХАННК возможно выполнить не более, чем у 75% пациентов (Покровский А.В., 1998, Затевахин И.И., 2003; Вачев А.Н. с соавт.,2006; Bismuth J. et al., 2001). Использование способов непрямой реваскуляризации расширило диапазон сосудистой хирургии, позволив проводить улучшение артериального кровотока у больных, которым до недавнего времени было возможно лишь проведение консервативного лечения (Кочетков А.Г. с соавт., 1991; Шатохин В.Д., 1997; Гавриленко А.В. и соавт., 2005).

Несмотря на разногласия в вопросах терминологии, классификации и диагностики, современные ангиологии и сосудистые хирурги единодушны в одном - несомненном приоритете активной хирургической тактики в лечении больных с ХАННК, необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов (Овчинников В.А. с соавт., 1996; Гавриленко А.В., 2001; Троицкий А.В. с соавт., 2003; Вачев А.Н. и соавт., 2005 Huntington F. M. et al., 2000), так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию (Герасимов В.Б. с соавт., 2001; Фокин А.А. с соавт., 2005).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, путем использования вмешательств, направленных на стимулирование коллатерального кровообращения.

Задачи исследования:

1. Обосновать необходимость использования вмешательств, направленных на стимулирование коллатерального кровотока в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
   
2. Оценить значимость ультразвукового допплерографического исследования и дооперационной ангиографии в диагностике и прог­нозировании исхода операции при хронической критической ише­мии конечности.
   
3. Определить показания и технику выполнения непрямых реваскуляризирующих операций.
   
4. Изучить результаты операций прямой и непрямой реваскуляри-зации у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с точки зрения доказательной медицины.
   
5. Разработать и обосновать тактику хирурга в лечении хронической ишемии конечности при поражениях бедренного и подколенно-берцового артериального сегмента.
   
6. Разработать устройства, облегчающие выполнение прямых и непрямых реваскуляризирующих операций.
   

Научная новизна

Обоснованы и уточнены показания и противопоказания к использованию операций по стимулированию коллатерального кровотока в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Впервые уточнены роль и место ультразвукового допплерографического исследования с измерением индексов пульсативности, резистентности, лодыжечно-плечевого индекса, а также ангиографии в диагностике и прог­нозировании исхода операции при хронической критической ише­мии конечности.

Изучены результаты прямых и непрямых реваскуляризирующих операций у больных при хронической критической ише­мией конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Впервые разработаны и внедрены в практику: «Устройство для выполнения остеотрепанации трубчатых костей» (патент РФ на полезную модель №50399 от 01 августа 2005г), «Ранорасширитель» (патент РФ на полезную модель № 42947, от 30 ноября 2005г).

Практическая значимость

Обоснована необходимость использования вмешательств, направленных на улучшение коллатерального кровотока в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Отработаны и внедрены в клиническую практику методы прог­нозирования исхода операции при хронической критической ише­мии конечности на основании ультразвукового допплерографического исследования и дооперационной ангиографии.

Уточнены показания и противопоказания к использованию методов стимуляции коллатерального кровообращения, а также техника их выполнения.

Проведен сравнительный анализ результатов применения прямых и непрямых методов реваскуляризации в лечении пациентов с дистальными формами атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей.

Разработана тактика ангиохирурга в лечении хронической критической ишемии конечности при поражениях бедренного и подколенно-берцового артериального сегмента с учетом показателей индексов пульсативности, резистентности, лодыжечно-плечевого индекса и результатов ангиографии.

Разработаны и внедрены в практику: «Устройство для выполнения остеотрепанации трубчатых костей», «Ранорасширитель», применяемый при поясничной симпатэктомии.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с применением непрямых реваскуляризирующих вмешательств используются в работе отделения хирургии сосудов Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина; отделения хирургии сосудов МУЗ ГБ №2 г. Тольятти.

Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» при чтении лекций по хирургическим болезням. С техникой выполнения данных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей знакомятся студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы, курсанты-хирурги.

Апробация работы

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на 805 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского (Самара, 2003 г.); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); Ратнеровские чтения 2005 (Самара, 2005 г); научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ; XXV межрегиональном съезде врачей, посвященном 155-летию Самарской губернии «Управление качеством здравоохранения через новации» (Самара - Тольятти 2005 г); XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2005 г); XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006 г).

Публикации

По теме проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в центральной печати. Получены патенты РФ на полезные модели - «Устройство для выполнения остеотрепанации трубчатых костей» (патент РФ на полезную модель №50399 от 01 августа 2005г), «Ранорасширитель» (патент РФ на полезную модель № 42947, от 30 ноября 2005г).

По результатам исследований издано учебное пособие


Объем и структура работы

Текст изложен на 144 печатных страницах, иллюстрирован 20 рисунками и 9 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 193 отечественных и 123 иностранных источника.


Положения, выносимые на защиту:

Использование непрямых реваскуляризирующих операций в лечении больных с дистальными формами атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей расширяет возможности хирургических методов лечения.

Обоснование целесообразности использования методов непрямой реваскуляризации нижних конечностей в лечении больных с ХКИНК и тяжелой сопутствующей патологией.

Результаты непрямых реваскуляризирующих операций в отдаленные сроки сопоставимы с результатами прямых реваскуляризаций.

Применение устройства для остеотрепанации трубчатых костей и ранорасширителя позволяет уменьшить операционную травму, сократить продолжительность вмешательства и улучшить результаты лечения.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведен анализ хирургического лечения 247 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся в отделении хирургии сосудов клиники хирургии Самарской областной клинической больницы имени М.И.Калинина, за период с 2002 по 2006 годы.

У всех пациентов включенных в исследование имелось окклюзионно-стенотическое поражение дистального артериального русла нижних конечностей различной степени выраженности, что не позволяло выбрать метод реваскуляризации используя известные критерии.

Больные были разделены на две группы по примененным способам хирургического лечения.

В первую группу вошли 158 (63,9%) пациентов, которым выполняли поясничную симпатэктомию (ПСЭ) в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией (РОТ) большеберцовой кости.

Вторую группу составили 89 (36,1%) человек, которым восстановление магистрального кровотока проводилось путем протезирующих и шунтирующих операций на артериях нижних конечностей.

Преобладающее большинство – 182 (73,7%) пациента, были люди в возрасте от 50 до 70 лет. Минимальный возраст составил – 39 лет. Самый пожилой пациент в возрасте – 82 лет. Из общего числа больных женщин было – 19 (7,7%), мужчин - 228 (92,3%).

Наиболее часто оперативные вмешательства выполняли больным с III (172 пациента) степенью ишемии по классификации Fontaine (1954). Пациентов со II степенью ишемии конечности в исследование не включали.

Патология артерий подколенно-берцового сегмента диагностировалась у 88 (35,7%) больных, многоуровневые поражения у 89 (36,0%) пациентов, а у 70 (28,3%) человек окклюзионный процесс локализовался в бедренном сегменте.

Пациенты, включенные в исследование, находились под наблюдением не менее 1 года (до 5 лет). Средний период наблюдения составил 4,12+0,35 лет. В течение этого времени они активно вызывались для повторного обследования через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара, а в последующем ежегодно.

При обследовании пациентов применяли физикальные, лабораторные, инструментальные методы исследования.

Лабораторное обследование включало анализ крови с определением лейкоформулы, эритроцитов и тромбоцитов, время свертывания, длительность кровотечения, общий анализ мочи.

Биохимические исследования включали определение содержания билирубина, мочевины, креатинина, уровеня гликемии, общего белка и его фракции, калия, натрия, кальция, протромбинового индекса, фибриногена, ревматоидные пробы. Для выявления степени атерогенности проводили исследование липидного спектра: общий холестерин, альфа-холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды, коэффициент атерогенности. Выполнено 638 клинических и 349 биохимических исследований крови.

Проведено УЗДГ - 123 и ЦДК - 247 исследований для диагностики патологии артерий нижних конечностей и 214 ЦДК для контроля за ходом лечения больных в послеоперационном периоде. Индексы резистентности и пульсативности регистрировались на уровне берцового артериального сегмента, определяли лодыжечно-плечевой индекс.

Рентгеноконтрастная ангиография проводилась для решения вопроса о выборе рационального метода оперативного вмешательства.

Всего проведено 87 рентгеноконтрастных ангиографических исследований. Исследования проводили на ангиографах «Advantx LCV» и «Advantx AFM» фирмы «General Electric» (США). Использовали катетеры, проводники, иглы, фирм «Cordis» (США), «COOK» (США), «BALTON» (Польша).

У 23 (9,3%) больных, для уточнения состояния дистального русла выполняли интраоперационную ангиографию.

У больных для выполнения операции использовались различные типы анестезии. Эпидуральная анестезия проводилась у 185 (74,9%) пациентов. Внутривенная анестезия применялась у 43 (17,4%) человек. Эндотрахеальный наркоз использовали у 19 (7,7%) больных.

Лечение больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Реваскуляризирующие остеотрепанации (РОТ) большеберцовой кости разработанной Ф.Н.Зусмановичем в сочетании с поясничной симпатэктомией (ПСЭ) выполняли 158 (63,9%) пациентам. У 83 человек РОТ проводились с применением предлагаемого «устройства для выполнения остеотрепанации трубчатых костей»,

(

патент РФ на полезную модель №50399 от 01 августа 2005г).(рис.1)


Рис.1. Устройство для остеотрепанации трубчатых костей.


После разреза кожи, дистальный торец корпуса надежно фиксируют при помощи рукоятки, что обеспечивается наличием упорных игл и зубьев. Вращением режущего элемента за рукоятку производим образование канала в костной ткани. При этом цилиндрический корпус обеспечивает защиту мягких тканей от повреждения режущим элементом, а наличие упорных игл помогает фиксировать сверло строго перпендикулярно кости.

В качестве доступа к поясничному симпатическому стволу выполняли комбинированный забрюшинный доступ (модифицированный доступ по Lerishe).

П



ри выполнении поясничной симпатэктомии у 32 пациентов использовали предложенное устройство «ранорасширитель», (патент РФ на полезную модель № 42947, от 30 ноября 2005г). (рис.2).


Рис. 2. Ранорасширитель


После выполнения доступа в ране размещают элементы разъемного тубуса предлагаемого устройства и перемещением фиксатора разводят бранши. Фиксаторомфиксируют положение бранш, фиксируя тем самым тубус в операционной ране. Через отверстие в тубусе проводят все необходимые манипуляции.

Вмешательства, направленные на прямую реваскуляризацию (протезирующие и шунтирующие операции на артериях нижних конечностей с применением аутотрансплантатов и синтетических сосудистых протезов) выполнялись по общепринятым методикам.


Оценка результатов лечения

При оценке результатов прямых и непрямых реваскуляризирующих операций руководствовались следующими критериями:

- хорошие - при клиническом исследовании у больных в течение 7-14 суток после операции полностью купировались боли в покое, ишемический отек пораженной конечности, регрессировали трофические расстройства, дистанция безболевой ходьбы увеличивалась и составляла 50 и более метров, увеличение по данным ЦДК - Ri и Рi в 2 и более раза.

- удовлетворительные – у больных в течение 7-14 суток после операции боли в покое купировались, ишемический отек пораженной конечности уменьшался, дистанция безболевой ходьбы увеличивалась до 50 м, увеличение показателей Ri и Рi менее 50% от исходных.

- неудовлетворительные – сохранялась необходимость введения анальгетиков, сохранялся ишемический отек, прогрессировали трофические расстройства конечностей, значения Ri и Рi без изменения или уменьшались.


Результаты лечения пациентов первой группы

Пациентам первой группы 158 (63,9%) человек, выполняли реваскуляризирующие остеотрепанации (РОТ) большеберцовой кости в сочетании с поясничной симпатэктомией (ПСЭ).

У 61 (24,7%) человека имелись трофические нарушения в области голени и стопы, что соответствовало IV стадии ОАСНК, выполнение непрямой реваскуляризации у этих больных сочеталось с некрэктомией и «малыми» ампутациями (резекции в пределах стопы).

У больных с III степенью ишемии конечности показатели Ri составляли 0,32±0,05 м/c (норма - Ri ≥1,0 м/c) , значения Рi были 0,69±0,07 м/c (норма - Рi ≥1,8 м/c). При IV стадии ОАСНК данные Ri были 0,13±0,08 м/c, Рi определялся на уровне 0,49±0,06 м/c (P<0,05).

Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов первой группы составляли 0,3-0,45. В среднем 0,34.

Дооперационную трансфеморальную ангиографию использовали у 51 пациента. У 16 больных выполялась интраоперационная ангиография.

У 83 пациентов отмечалось поражение подколенно-берцового сегмента, 13 больных имели окклюзию на уровне бедра и 62 человека страдали многоуровневым поражением артерий нижних конечностей.

Продолжительность операции составляла – 40 - 75 минут, в среднем 52,3 минуты. Травма поясничных вен возникала у 19 пациентов, ранение париетальной брюшины у 27 человек. Интраоперационная кровопотеря составляла 50-120 мл, в среднем 67,4 мл.

У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности в ближайшем послеоперационном периоде, показатели Ri составили 0,39±0,04 м/c, значения Рi возросли до 0,91±0,07 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК непосредственно после поясничной симпатэктомии и остеотрепанации данные Ri были 0,18±0,07 м/c, Рi определялся на уровне 0,63±0,05 м/c. Хорошие результаты на протяжении 6 месяцев сохранялись у 109 человек, причем у больных имевших исходно III степень ишемии конечности через 6 месяцев, показатели Ri составили 0,69±0,03 м/c, значения Рi возросли до 1,44±0,05 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК в эти сроки данные Ri были 0,29±0,06, Рi определялся на уровне 0,87±0,04 м/c.

Удовлетворительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде были получены у 29 человек. У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности показатели Ri составили 0,34±0,02 м/c, значения Рi возросли до 0,71±0,08 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК непосредственно после операции данные Ri равнялось 0,15±0,05 м/c, Рi определялся на уровне 0,53±0,06 м/c. Удовлетворительные результаты на протяжении 6 месяцев были у 33 человек, причем у больных с III степенью ишемии конечности, показатели Ri составили 0,58±0,04 м/c, значения Рi возросли до 1,03±0,03 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК в эти сроки Ri равнялся 0,22±0,03, Рi определялся на уровне 0,66±0,05 м/c (P<0,05).

Из 14 (8,8%) пациентов с неудовлетворительными результатами в ближайшем послеоперационном периоде, 11 (6,7%) больным выполнены ампутации конечностей на уровне бедра, 3 (1,9%) человека выписаны из стационара с сохраненной конечностью. (табл. 1).

Таблица 1

Непосредственные и отдаленные (до 6 месяцев) результаты непрямых реваскуляризирующих операций

Результаты	Непосредственный результат	%	Отдаленные результаты через 6 месяцев	%
Хорошие	115	72,8	109	69
Удовлетворительные	29	18,4	33	20,9
Неудовлетворительные	14	8,8	16	10,1

Из 126 больных, которым выполнялась поясничная симпатэктомия по общепринятой методике у 11 пациентов, в ближайшем послеоперационном периоде диагностированы осложнения – у 10 гематомы забрюшинного и межмышечных пространств, у 1 больного травма мочеточника.

Из 158 больных у 83 человек операции проводились с применением предлагаемого «устройства для выполнения остеотрепанации трубчатых костей». У 9 пациентов оперированных стандартным методом заживление ран длилось 12-19 суток. У больных с применением «устройства для выполнения остеотрепанации трубчатых костей» длительность заживления ран составила 7-10 дней.

В сроки от 1 года до 5 лет после выписки из 158 больных динамику состояния удалось проследить у 97 (61,4%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные (до 5 лет) результаты непрямых реваскуляризирующих операций

Результаты	Отдаленные результаты через 1 год	%	Отдаленные результаты через 2-5 лет	%
Хорошие	63	64,9	55	56,7
Удовлетворительные	23	23,7	27	27,8
Неудовлетворительные	11	11,4	15	15,5
Всего	97		97

Положительный эффект сохранялся у 63 (64,9%) больных в сроки до 1 года и у 55 (56,7 %) человек на протяжении 2-5 лет.

Через 1 год после операции у больных с хорошими результатами, имевшими исходно III степени ишемии конечности, показатели Ri составили 0,85±0,05 м/c (норма - Ri ≥1,0 м/c), значения Рi были 1,59±0,07 м/c (норма - Рi ≥1,8 м/c). Необходимо отметить, что в сроки от 2 до 5 лет эти показатели у пациентов данной группы оставались стабильными, без значительной тенденции к снижению.

У больных с IV стадией ОАСНК через 1 год значения Ri были 0,39±0,04 м/c, Рi определялся на уровне 0,91±0,08 м/c, на протяжении 2-5 лет эти показатели не менялись.

Удовлетворительные результаты через 1 год после операции получены у 23 человек. У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности показатели Ri составили 0,64±0,02 м/c, значения Рi возросли до 1,11±0,08 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК через 1 год после операции данные Ri равнялись 0,25±0,05 м/c, Рi определялся на уровне 0,70±0,06 м/c.

Удовлетворительные результаты на протяжении 2-5 лет были у 27 человек, причем у больных с III степенью ишемии конечности, показатели Ri составили 0,66±0,04 м/c, значения Рi возросли до 1,10±0,03 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК в эти сроки Ri равнялся 0,23±0,03, Рi определялся на уровне 0,65±0,05 м/c (P<0,05).

Повторные вмешательства в сроки от 2 до 5 лет выполнены у 4 (4,1%) пациентов (4 остеотрепанации большеберцовой кости оперированной ранее конечности). У 9 (9,3%) больных выполнена высокая ампутация нижней конечности.

У 9 пациентов, в различные сроки, выявлены грыжевые дефекты в области послеоперационных рубцов. Всем этим больным ПСЭ выполнялась по стандартной методике. Осложнений в области послеоперационного рубца у пациентов оперированных с применением предложенного устройства «ранорасширитель» не наблюдалось.

Изменение индексов кровотока в оперированных конечностях у больных с хорошими и удовлетворительными результатами после прямых реваскуляризирующих операций за период наблюдения показано на рис. 3, 4.




Рис.3. Динамика показателей микроциркуляции у больных с хорошими

результатами после непрямых реваскуляризирующих операций




Рис.4. Динамика показателей микроциркуляции у больных с удовлетворительными результатами после непрямых реваскуляризирующих операций

Показатели объективной оценки артериального кровообращения конечности у больных с III и IV степенями ишемии конечностей после непрямой реваскуляризации в ближайшем послеоперационном периоде возрастают незначительно. Однако, начиная с 6 месяцев послеоперационного периода наблюдается постепенное увеличение значений этих критериев. В отдаленные сроки сохраняется количество пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами, со стабильными показателями оценки работы артериального русла.


Результаты лечения пациентов второй группы

У пациентов второй группы - 89 (36,1%) человек, выполняли восстановление магистрального кровотока путем протезирующих и шунтирующих операций на артериях нижних конечностей.

У 14 (5,7%) больных имелись трофические нарушения в области голени и стопы, что соответствовало IV стадии ОАСНК. Реконструктивно-восстановительные операции на артериях у этих больных сочеталось с некрэктомией и «малыми» ампутациями.

У больных с III степенью ишемии конечности показатели Ri до операции составляли 0,28±0,03 м/c (норма - Ri ≥1,0 м/c), значения Рi были 0,71±0,06 м/c (норма - Рi ≥1,8 м/c). При IV стадии ОАСНК данные Ri были 0,14±0,07 м/c, Рi определялся на уровне 0,53±0,02 м/c.

Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов второй группы были в пределах 0,4-0,55. В среднем 0,48.

Дооперационную трансфеморальную ангиографию использовали у 36(40,4%) пациентов. Из них у 5 человек проводилась интраоперационная ангиография. У 15 больных интраоперационную ангиографию выполняли при сомнительной проходимости дистального русла по данным допплерографии.

Окклюзия бедренного сегмента диагностирована у 57(23,1%) человек, поражение подколенной и берцовых артерий у 5 (2%) пациентов, многоуровневая окклюзия у 27 (10,9%) больных.

Интраоперационная кровопотеря составляла 200 - 700 мл, в среднем 360 мл.

Всего реконструкций артерий с использованием аутовенозных трансплантатов выполнено 47(52,8%) пациентам.

Бедренно-бедренное протезирование реверсированной аутовеной применяли у 7 (2,8%) больных. У 29 (11,7%) пациентов восстановление магистрального кровотока осуществляли путем бедренно-подколенного протезирования, а у 11 (4,5%) человек – путем шунтирования реверсированной аутовеной.

Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование по методике «in situ» проводили 4 (1,6%) больным. Бедренно-берцовое шунтирование выполнялось у 5 (2%) пациентов в случаях пролонгированных окклюзий.

Бедренно-подколенное протезирование с использованием синтетического сосудистого протеза из политетрафторэтилена (ПТФЭ) - «Экофлон», «Gore-Tex», выполняли у 25 (10,1%) человек, тканые протезы «Север» применялись у 5 (2%) больных для бедренно-бедренной и у 3 (1,2%) пациентов для бедренно-подколенной реконструкции. Диаметр протеза определялся диаметром артерии и составлял от 6 до 10 мм. Протезы конусной конфигурации использовались у 12 (4,9%) человек.

При оценке непосредственных и отдаленных до 6 месяцев результатов операций направленных на восстановление магистрального кровотока у больных с дистальной формой облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей получены следующие показатели (табл.3).

Таблица 3

Непосредственные и отдаленные (до 6 месяцев) результаты операций направленных на восстановление магистрального кровотока

Результаты	Непосредственный результат	%	Отдаленные результаты через 6 месяцев	%
Хорошие	74	83,1	71	79,8
Удовлетворительные	11	12,4	9	10,1
Неудовлетворительные	4	4,5	9	10,1

Как видно из таблицы 3 у 74 больных непосредственно после восстановления магистрального кровотока получены хорошие результаты.

У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности показатели Ri в этот период составили 0,93±0,04 м/c, значения Рi возросли до 1,69±0,07 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК непосредственно после операции данные Ri были 0,58±0,03м/c, Рi определялся на уровне 1,12±0,05 м/c. Хорошие результаты на протяжении 6 месяцев сохранялись у 71 человека, у больных имевших исходно III степень ишемии конечности в этот период показатели Ri составили 0,98±0,03 м/c, значения Рi возросли до 1,74±0,05 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК в эти сроки данные Ri были 0,61±0,06, Рi определялся на уровне 1,22±0,04 м/c.

Удовлетворительные результаты в ближайшем периоде были получены у 11 человек. У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности показатели Ri составили 0,64±0,04 м/c, значения Рi возросли до 1,31±0,03 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК непосредственно после операции данные Ri равнялось 0,45±0,05 м/c, Рi определялся на уровне 0,98±0,05 м/c. Удовлетворительные результаты на протяжении 6 месяцев были у 9 человек, причем у больных с III степень ишемии конечности, показатели Ri составили 0,69±0,04 м/c, значения Рi возросли до 1,38±0,03 м/c. У пациентов с IV стадией ОАСНК в эти сроки Ri равнялся 0,65±0,03, Рi определялся на уровне 1,08±0,05 м/c (P<0,05).

Из 4 (4,5%) пациентов с неудовлетворительными результатами в ближайшем послеоперационном периоде, 2 (2,25%) больным выполнены ампутации конечностей на уровне бедра, 2 (2,25%) человека выписаны из стационара с сохраненной конечностью.

В раннем послеоперационном периоде у 17 больных отмечались неврологические расстройства в области вмешательства вследствие травмы бедренного нерва. Лимфорея из раны в верхней трети бедра возникала у 6 пациентов. У 1 пациента в течение первых суток возникло кровотечение из послеоперационной раны, потребовавшее повторного вмешательства – ревизии сосудов, ушивание места дефекта.

На 3-5 сутки у 6 пациентов развился реперфузионный синдром. В связи с расширением зоны трофических нарушений и усилением болей потребовалось выполнение повторного вмешательства – некрэктомии. У 4 больных в послеоперационном периоде на фоне очищения трофической язвы и активной пролиферации грануляционной ткани, для закрытия дефекта проводилась отсроченная аутодермопластика.

После операции у больных с хорошими результатами, имевшими исходно III степень ишемии конечности, показатели Ri составили 0,89±0,03 м/c, значения Рi возросли до 1,72±0,05 м/c. При IV стадии ОАСНК данные Ri стали 0,78±0,06 м/c, Рi определялся на уровне 1,31±0,03 м/c.

Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов второй группы составили 1,0±0,15. В среднем 0,97.

В сроки до 6 месяцев после выполненного бедренно-бедренного протезирования реверсированной аутовеной из 7 (2,8%) пациентов проходимость аутовены была сохранена у всех больных. Из 29 (11,7%) пациентов, которым было выполнено бедренно-подколенное протезирование, у 2 больных развился тромбоз в зоне реконструкции. После проведенного консервативного лечения явления острой ишемии конечности купированы. Из 11 (4,5%) человек перенесших бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование тромботических осложнений не наблюдалось. Из 4 (1,6%) пациентов после проведенной операции бедренно-подколенного аутовенозного шунтирование по методике «in situ», у 2 человек удалось сохранить оперированную конечность от ампутации. Через 6 месяцев после бедренно-берцового шунтирования 1 больному выполнена ампутация на уровне верхней трети бедра.

У всех пациентов перенесших реконструкцию с применением сосудистого протеза в течение 6 месяцев сохранялись хорошие результаты.

В сроки от 1 года до 5 лет после выписки из 89 оперированных больных динамику состояния удалось проследить у 63 (70,8%) пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные (до 5 лет) результаты прямых реваскуляризирующих операций

Результаты	Отдаленные результаты через 1 год	%	Отдаленные результаты через 2-5 лет	%
Хорошие	44	69,8	23	36,5
Удовлетворительные	13	20,6	22	34,9
Неудовлетворительные	6	9,6	18	28,6

Как видно из таблицы 4, положительный эффект сохранялся у 44 (69,8%) больных в сроки до 1 года и у 23 (36,5 %) человек на протяжении 2-5 лет. Летальность в эти сроки составила – 9 (10,1%) пациентов.

Через 1 год после реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях у больных имевшими исходно III степень ишемии конечности, с хорошими результатами показатели Ri составили 0,92±0,05 м/c (норма - Ri ≥1,0 м/c), значения Рi были 1,69±0,07 м/c (норма - Рi ≥1,8 м/c). Необходимо отметить, что в сроки от 2 до 5 лет эти показатели у пациентов данной группы имели тенденцию к снижению, так. Ri уменьшился до 0,82±0,04 м/c, значения Рi были 1,34±0,02 м/c.

У больных с IV стадией ОАСНК через 1 год значения Ri были 0,49±0,04 м/c, Рi определялся на уровне 0,84±0,08 м/c. В сроки от 2 до 5 лет эти показатели у пациентов с IV стадией заболевания снижались: Ri до 0,32±0,02 м/c, а Рi до 0,62±0,05 м/c.

Удовлетворительные результаты через 1 год после реконструктивно-восстановительных операций получены у 13 человек. У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности показатели Ri составили 0,64±0,04 м/c, значения Рi возросли до 1,32±0,03 м/c.

В сроки от 2 до 5 лет эти показатели у пациентов с III степенью ишемии снижались: Ri до 0,48±0,02 м/c, а Рi до 0,98±0,05 м/c.

У пациентов с IV стадией ОАСНК через 1 год после операции данные Ri равнялось 0,55±0,05 м/c, Рi определялся на уровне 0,87±0,05 м/c. Удовлетворительные результаты на протяжении 2-5 лет были у 22 человек, причем у больных с IV степеню ишемии конечности, показатели Ri составили 0,27±0,02 м/c, значения Рi возросли до 0,58±0,03 м/c (P<0,05).

Повторные вмешательства в сроки от 2 до 5 лет выполнены 4 (4,1%) пациентам, ранее перенесшим реконструктивно-восстановительные операции на артериях нижних конечностей. У 9 (9,3%) больных выполнена высокая ампутация нижней конечности.

За период наблюдений от 2 до 5 лет имели место 12 (19%) тромбозов аутовенозных трансплантатов наложенных выше щели коленного сустава. До операции ангиография выполнена у 5 человек, у 4 пациентов интраоперационная артериография. Удалось восстановить проходимость трансплантата у 1 пациента, путем тромбэктомии, у 3 больных кровоток восстановлен с помощью синтетического сосудистого протеза. Поясничная симпатэктомия в сочетании с РОТ большеберцовой кости выполнена 4 пациентам, Оперативное вмешательства ограничилось наложением трепанационных отверстий на голени у 4 больных. Ампутации оперированной конечности в ближайшем послеоперационном периоде выполнены у 3 человек.





Рис.5. Динамика показателей микроциркуляции у больных с хорошими результатами после прямых реваскуляризирующих операций




Рис.6. Динамика показателей микроциркуляции у больных с удовлетворительными результатами после прямых реваскуляризирующих операций


В различные сроки с момента развития тромбоза 15 человек доставлены в ангиохирургический стационар. Тромбэктомия из протеза с восстановлением кровотока выполнена 2 больным. Замена сосудистого протеза проведена 3 пациентам. Непрямая реваскуляризация выполнена 2 пациентам. У 3 человек явления острой ишемии купированы в течение первых суток консервативным лечением. Контрактура конечности диагностирована у 5 больных, им выполнена первичная ампутация по жизненным показаниям.


Выводы

1. Непрямые реваскуляризирующие операции показаны пациентам с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей при несостоятельности путей оттока подтвержденной ультразвуковым и ангиографическим методами.
   
2. У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и гнойно-некротическими поражениями на стопе после выполнении поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации большеберцовой кости в ближайшем послеоперационном периоде происходит постепенная компенсация артериального кровотока за счет уменьшения процессов патологического артерио-венозного шунтирования, вследствие активизации работы капилляров , что подтверждается незначительным ростом индекса резистентности с критического уровня 0,32+0,06 м/с до 0,39+0,05 м/с и пульсативности с 0,69+0,07 м/с до 0,91+0,08 м/с (Р<0,05).
   
3. Вмешательства направленные на восстановление магистрального артериального кровотока нижних конечностей позволяют улучшить кровоснабжение ишемизированных тканей, при этом дистальное артериальное русло включается в кровообращение в ближайшем послеоперационном периоде, о чем свидетельствует значительное повышение индекса резистентности с его критического уровня 0,28+0,07 м/с до 0,96+0,08 м/с и пульсативности с 0,71+0,06 м/с до 1,65+0,07 м/с (P<0,05).
   
4. В отдаленные сроки после непрямых реваскуляризирующих вмешательств и реконструктивно-восстановительных операций у пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей полученные клинические результаты, изученные с позиций доказательной медицины, коррелируют между собой, о чем свидетельствует равное по времени постепенное снижение индексов резистентности и пульсативности в обеих группах и количество сохраненных от ампутации конечностей.
   
5. У больных с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей, перенесших ранее реконструктивно-восстановительную операцию, при несостоятельности путей оттока, методы непрямой реваскуляризации, направленные на стимулирование коллатерального кровотока позволяют сохранить пораженную конечность от ампутации.
   
6. Разработанные устройства для остеотрепанации трубчатых костей, ранорасширитель позволили сократить время и улучшить результаты операций, облегчить работу хирургов и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
   

Практические рекомендации

1. При несостоятельности путей оттока, подтвержденной ультразвуковым и ангиографическим методами у пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей показано выполнение поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации большеберцовой кости.
   
2. Для объективизации состояния пораженной конечности, наряду с подсчетом ЛПИ, необходимо проводить ультразвуковое исследование артерий с расчетом индексов резистентности и пульсативности как до операции, так и в послеоперационном периоде.
   
3. Метод непрямой реваскуляризации показан больным с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей, перенесших ранее реконструктивно-восстановительную операцию, при несостоятельности путей оттока.
   
4. Операции, направленные на восстановление магистрального кровотока показаны пациентам с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей при подтвержденной ультразвуковым и ангиографическим методами исследования состоятельности путей оттока.
   
5. Хирургические вмешательства у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей необходимо выполнять с применением устройств для остеотрепанации трубчатых костей и специального ранорасширителя.
   
6. При несостоятельности путей оттока у пациентов с ХКИНК, экономически обоснованным является лечение с применением метода непрямой реваскуляризации.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Использование методов непрямой реваскуляризации в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей при различных уровнях окклюзии артерий / соавт. Е.П.Кривощеков, Г.В.Михеев // Сборник тезисов и докладов юбилейной научно-практ конфер. посвящ.30-летию Самарского клинического кардиологического диспансера. Самара, 2006. – С.61.

2. Непрямая реваскуляризация в лечении больных атеросклерозом с критической ишемией нижних конечностей / соавт.Е.П.Кривощеков, Г.В.Михеев // XV научные чтения памяти акад. Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» Пенза, 2006. – С.348-349.

3. Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при окклюзирующих поражениях дистального артериального русла / соавт.Г.В.Михеев // Материалы Двенадцатого Всерос.съезда сердечно-сосуд. хирургов. Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Том 7, №5 Москва, 2006. – С.144.

4. Результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей методом непрямой реваскуляризации / соавт. Е.П.Кривощеков, Г.В.Михеев // Экран муниципального здравоохранения. №6. Самара, 2006. – С. 10-11.

5. Сочетанные оперативные вмешательства при многоуровневых атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей / соавт. Е.П.Кривощеков, Г.В.Михеев, А.Н.Андросов //Мат.VI Междунар. научно-практ. конфер. «Здоровье и Образование в XXI веке». Москва, 2005. – С.514.

6. Возможности комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при окклюзирующих поражениях дистального артериального русла / соавт. Е.П.Кривощеков, А.В.Казанцев // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте. Мат. науч. конфер. молодых ученых, посвящ. 60-летию ин-та хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Москва, 2005. – С.315-316.

7. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей / соавт. Е.П.Кривощеков, Т.А.Губанова // Всерос. конф. хирургов, посвящ. 85-летию чл-корр. АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Р.П.Аскерханова. Махачкала, 2005. – С.49-50.

8. Анализ комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзирующих поражений дистального артериального русла / соавт. В.Н. Чернышев, Е.П.Кривощеков, Г.В.Михеев А.В.Казанцев // Сборник тезисов научно-практ конфер. посвящ. 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ. Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний. Самара, 2005. – С.257-258.

9. Результаты хирургического лечения больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / соавт. Е.П.Кривощеков, Г.В.Михеев // «Управление качеством здравоохранения через новации». Мат.XXV межрегион. съезда врачей. Самара-Тольятти. 2005. – С.548-549.

10. Непрямые реваскуляризирующие операции в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / соавт. В.Н.Чернышев, А.В.Казанцев // Тезисы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2003. – С.150.

Авторские свидетельства, патенты: 1. Патент №54754 РФ, МКИ А 61 В5/11 Ранорасширитель / Д.А.Цимбалист, Е.П.Кривощеков (РФ, Самарский гос.мед.университет). – №2005137343; Заявл.30.11.2005; Опубл.10.05.2006; Бюл. 9: №:- 1 С 5 .

2. Патент №50399 РФ, МКИ А 61 В5/11 Устройство для выполнения остеотрепанации трубчатых костей / Д.А.Цимбалист, Е.П.Кривощеков (РФ, Самарский гос.мед.университет). – №2005124468 Заявл. 01.08.2005; Опубл.10.02.2006; Бюл.10: №:- 1 С 5 .