Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Мизаушев Борис Асланбиевич Таричко Юрий Васильевич 10 " октября Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна. Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту Внедрение результатов работы в практику. Апробация работы. Объем и структура диссертации. Содержание работы Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование Ультразвуковая допплерография Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование Компьютерная томография Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Бифеморальное аорто-бедренное шунтирование Аорто-бифеморальное шунтирование ... Полное содержание

Подобный материал:

• Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии, 300.03kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Выбор метода реваскуляризации у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза, 327kb.
• Эндотелиотропная терапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий, 321.7kb.
• Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности, 252.93kb.
• Динамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза, 296.36kb.
• Кызы лимфотропная терапия в комплексном лечении воспалительных и трофических процессов, 337.78kb.
• Эндолимфатическая фотодинамическая терапия в лечении больных вторичным лимфостазом, 254.44kb.
• Список поощерений, 376.48kb.
• Хафизова Альфия Фаязовна, 290.68kb.

На правах рукописи

Ахметов Асланбек Вячеславович

РЕКОНСТРУКЦИЯ ГЛУБОКОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27	–	хирургия
14.00.44	–	сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Нальчик-2006


Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Федерального агентства образования.


Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Мизаушев Борис Асланбиевич

доктор медицинских наук, профессор

Асланов Ахмед Дзонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таричко Юрий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Мизиев Исмаил Алимович

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

РАМН


Защита состоится " 10 " октября 2006 г. в 10⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета К.212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360051, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1.)


Автореферат разослан « 08 » сентября 2006г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор мед. наук, профессор M. Р. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в последние десятилетия приобретают все большую актуальность, что обусловлено прогрессивным увеличением частоты этих заболеваний и неудовлетворительностью результатов как консервативного, так и оперативного методов лечения (Ю.В. Белов и соавт., 2002; А.В. Гавриленко и соавт., 2003; А.В. Покровский и соавт., 2005; S. Marchesi et all., 2003).

Мнения ангиохирургов по вопросу лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) весьма полярны: от полного игнорирования возрастного фактора, методов консервативной терапии до существенного ограничения показаний к оперативному лечению (В.Л. Леменев и соавт., 2002; В.С. Савельев и соавт., 2003; R.B. Ruterford et all., 1997; S. Watel et all., 1997).

Оперативные вмешательства у этих больных представляют значительный риск для жизни, ибо основной их контингент составляют лица пожилого и старческого возраста, отягощенных массой сопутствующих заболеваний и проявлением мультифокального атеросклероза. В этой связи многие авторы считают, что операция должна быть минимальной по травматичности и продолжительности, а степень реваскуляризации достаточной для поддержания качества жизни пациента в удовлетворительном состоянии (Е.П. Кохан и соавт.,2000; Б.А. Константинов и соавт., 2003; E. Criado et all., 1997).

Глубокая бедренная артерия (ГБА) занимает главенствующее место в коллатеральном кровообращении нижних конечностей, поэтому ее окклюзия резко увеличивает степень ишемии нижних конечностей. При невозможности улучшить кровоток через бедренно-подколенно-тибиальный сегмент, единственной возможностью реваскуляризации нижней конечности является реконструкция бедренно-глубокобедренного сегмента. Вместе с тем, вопросы использования ГБА в реваскуляризации конечностей при их критической ишемии до настоящего времени остаются дискутабельными. Нет четких рекомендаций по использованию ГБА как самостоятельной операции, так и в сочетании с шунтирующими операциями. Остаются спорными вопросы показаний к различным видам профундопластики, нет сведений о возможности выполнения расширенных вмешательств на ГБА при ее протяженном поражении, до конца не решены вопросы возможности проведения эндартерэктомии из ГБА и ее ветвей, не изучены вопросы эффективности профундопластики с использованием различных пластических материалов.

Все выше изложенное диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов хирургического лечения ХКИНК путем включения в кровоток глубокой бедренной артерии.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей путем реконструкции глубокой артерии бедра методом протяженной профундопластики с использованием различных пластических материалов.

Задачи исследования:

1. Определить частоту хронической критической ишемии нижних конечностей среди других форм ишемии нижних конечностей.
   
2. Разработать алгоритм диагностических исследований у больных с хронической критической ишемии нижних конечностей.
   
3. Разработать показания к различным методам протяженной профундопластики в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
   
4. Провести сравнительную оценку эффективности реконструкции глубокой артерии бедра с использованием различных пластических материалов.
   
5. Определить зависимость результатов профундопластики от степени дооперационной ишемии нижних конечностей.
   
6. Дать сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при ее реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра.
   

Научная новизна. На большом клиническом материале разработаны показания и противопоказания к использованию различных способов реконструкции ГБА в хирургическом лечении ХКИНК. Показана возможность проведения и оценена эффективность протяженной профундопластики с использованием различных пластических материалов. Дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ХКИНК путем включения в кровоток ГБА как самостоятельной операции, так и в виде дополнения к типичным шунтирующим операциям.

Практическая значимость работы. На основании результатов проведенных исследований показана эффективность различных видов профундопластик с использованием различных пластических материалов при протяженном поражении ГБА у больных с ХКИНК. Определено значение эндартерэктомий из ГБА в отдаленный послеоперационный период. Прослежены причины осложнений при использовании пластических материалов и предложены методы их профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При протяженном поражении глубокой бедренной артерии восстановле-ние кровотока в пораженной нижней конечности возможно путем расширенной профундопластики (более 50% случаев) при хронической критической ишемии нижних конечностей.
   
2. Реконструкция глубокой бедренной артерии должна быть дополнена эндартерэктомией на протяжении пораженного участка, что способствует более стойкому сохранению функции в отдаленном периоде.
   
3. При выполнении профундопластики с использованием пластических материалов предпочтительно использование аутовены. При невозможности использования аутовены возможно применение синтетических заплат из политетрафторэтилена.
   

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и хирургического лечения больных с ХКИНК путем реваскуляризации ГАБ внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика; они включены также в курс лекций и практических занятий для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ (2003-2005). Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик 2002-2005); на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля КБР (Нальчик, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на КМВ. «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); на XVII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва 2002); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кав. Мин. Вод. «Новые технологии в лечении ЖКБ. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (Кисловодск, 2003); на международном хирургическом конгрессе “Актуальные проблемы современной хирургии” (Москва 2003).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а так же врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 г. Нальчик (12. 05. 06 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 отечественных и 78 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу данной работы положены результаты хирургического лечения 124 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, оперированных в клинике госпитальной хирургии. Среди обследованных, в с сосудистом отделении, 458 больных с атеросклерозом нижних конечностей предкритическая - II Б и критическая - III и IV степени ишемии отмечены у 124(27,1%) больных. Мужчин было 110, женщин – 14. Наиболее часто критическая ишемия нижних конечностей была выявлена в возрастной группе 51-80 лет и по отношению к общему числу больных составила 85,5% (106). Самая низкая заболеваемость отмечалась в возрасте до 40 лет и 81–90 лет.

С учетом возрастного фактора, проблема хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей приобретает еще в большей степени важное медико-социальное значение. Этиологическим фактором развития критической ишемии нижних конечностей у 116 (93,5%) больных явился атеросклероз, у 8 (6,5%) – эндартериит. Предкритическая ишемия была диагностирована у 20,2% больных, а 99 (79,8%) пациентов имели критическую степень ишемии нижних конечностей.

Уровень окклюзионного поражения артерий нижних конечностей значительно различался – от изолированной окклюзии терминального отдела аорты до двухстороннего сочетанного поражения подвздошных и бедренных артерий. Наибольшее число поражений мы отметили в глубокой бедренной артерии – 153 (25,7%). Имело место также частое поражение поверхностной бедренной артерии - 125 (21,0%). Несколько реже была поражена подколенная артерия – у 53 (8,9%) больных. Берцовые артерии были поражены в 81 (13,6%) случае. Больные с хронической критической ишемией нижних конечностей испытывали постоянные боли, которые требовали приема обезболивающих средств. Боли локализовались преимущественно в дистальном сегменте нижних конечностей и усиливались в горизонтальном положении больного.

Трофические расстройства (трофические язвы, некрозы дистальных отделов стопы, мацерации межпальцевых промежутков) выявлены у 28 (22,3%) больных. Трофические язвы локализовались преимущественно на дистальной фаланге пальцев, в межпальцевых промежутках или пяточной области.

Подавляющее большинство больных имело одно или несколько сопутствующих заболеваний, не связанные с атеросклеротическим процессом. В то же время практически у всех больных имелись проявления мультифокального атеросклероза. Наиболее часто у больных выявлялась ишемическая болезнь сердца (в 89 случаях), что составило 57,1%. В 39 (25,0%) наблюдениях имелись признаки нарушения мозгового кровообращения. Данные, свидетельствующие о поражении висцеральных ветвей, получены у 28 (17,9%) больных. Таким образом, поражение других артериальных бассейнов (коронарного, брахицефального, висцеральных ветвей брюшной аорты) с ишемией соответствующих регионов отмечено в 156 случаях. Среди сопутствующих заболеваний, не связанных с атеросклерозом наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь – у 52 больных, что составило 32,9% от общего количества сопутствующих патологий. На втором месте по частоте стояли желудочно-кишечные заболевания (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит и др.) – они были выявлены в 40 наблюдениях, что составило 25,3%. Хронические неспецифические заболевания легких – у 37 (23,4%) больных. Сахарный диабет был выставлен у 17 (10,7%). Наименьшее число – 12 (7,7%) составили заболевания мочеполовой системы. Указанные данные свидетельствуют о том, что различные сопутствующие заболевания, не связанные с атеросклерозом были выявлены нами в 158 случаях. Детальный анализ сочетанных и сопутствующих заболеваний нами производился в связи с тем, что от их характера и количества зависела предоперационная подготовка больных.

С целью постановки диагноза и выбора метода хирургического лечения всем больным проводили комплексное общеклиническое и инструментальное предоперационное обследование.

Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование позволяло определить локализацию, протяженность, характер поражения артериального сосудистого русла. На основании данных ангиографии решали вопрос о возможности проведения и методе хирургического лечения. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография производилась на аппарате “АНГИОТРОН-СМР” фирмы СИМЕНС (ФРГ) и аппарат фирмы ШИМАДЗУ.

Оба аппарата смонтированы в комплексе с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), имеющим поле 17, 23, 33см для выбора оптимального формата съемки объекта интереса и увеличения изображения. ЭОП и рентгеновская трубка смонтированы на дуге, имеющей 3 степени свободы, что позволяло выполнять сложные полипроекционные исследования.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) является простым и доступным методом диагностики, позволяющим объективно оценить функциональное состояние периферических артерий. С ее помощью определяли регионарное систолическое давление на всех уровнях нижних конечностей. Мы использовали 2-канальный ультразвуковой анализатор допплеровских сигналов кровотока ”АНГИОДИН – 2” фирмы “БИОСС”. Очень важный показатель – индекс регионарного систолического давления (ИРСД), который представляет собой процентное соотношение систолического давления в определенном регионе артерий нижней конечности к систолическому давлению в артерии плеча (ИРСД = регионарное артериальное давление /АД в плечевой артерии). В клинике принято измерение систолического давления в пяти сегментах нижней конечности: верхнем, среднем, нижнем отделах бедра, в верхнем отделе голени и на уровне лодыжки. Сравнивая ИРСД в различных регионах, косвенно судили о состоянии коллатерального кровообращения. УЗДГ позволяла более точно определить функциональные резервы глубокой артерии бедра и прогнозировать результаты оперативного вмешательства.

Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование позволяло визуализировать сосуды в режиме реального времени, оценить состояние сосудистой стенки и качественно сопоставить с рентгенконтрастной ангиографией. Нами применялся аппарат Accuson-128 PX и аппарат CD 800 фирмы “Philips”. По интенсивности окрашивания, оценивали турбулентное движение потока крови, судили о локализации и степени стенозирования интересующего артериального сегмента.

Дуплексное ультразвуковое сканирование дает более емкую информацию, включающую в себя функциональные изменения со спектральным анализом скоростных параметров кровотока с ультразвуковым сканированием. Высококачественное изображение сосудов даже с минимальными изменениями в их структуре с количественным определением нарушения скорости кровотока на основании анализа спектра сдвига доплеровских сигналов дает наибольшую возможность для оценки состояния кровообращения в магистральных артериях.

Компьютерная томография проводилась в трудных случаях диагностики сопутствующих заболеваний и подозрений на инфицирование синтетического протеза в послеоперационном периоде. Исследования выполнялись на трансмиссионном компьютерном томографе фирмы Эльсцинт (Израиль) и Шимадзу (Япония) с толщиной среза и шагом томографа 5–10мм.

Сбор и оценку результатов проводили в несколько этапов.

Первый этап – сбор информации о больных с поражением артерий нижних конечностей. Проводилось изучение особенностей клинического течения заболевания, обрабатывался комплекс диагностических мероприятий, принималось решение о целесообразности хирургического лечения.

Второй этап – операция, оценка послеоперационного состояния больного в стационаре, поликлиническое наблюдение после выписки. Анализ ближайших результатов осуществляли на основании динамики клинического состояния больных, результатов ультразвуковой допплерографии и давали оценку состояния ишемии нижней конечности по классификации Рутерфорда (1986г.).

Состояние нижней конечности оценивается по балльной системе:

+ 3 – полное отсутствие жалоб у пациентов с брахиолодыжечным индексом выше 0,9 после операции;

+ 2 – имеются жалобы на перемежающуюся хромоту, но брахиолодыжечный индекс улучшен больше, чем на 0,1 по сравнению с дооперационным;

+ 1 – больной не отмечал улучшения, но брахиолодыжечный индекс улучшен больше 0,1 по сравнению с исходным;

0 – отсутствие изменений в ощущениях больного и по данным допплерографического исследования;

– 1 – больной не отмечал изменений в состоянии, но брахиолодыжечный индекс уменьшился более, чем на 0,1 по сравнению с исходным состоянием;

– 2 – выраженное ухудшение состояния кровообращения нижней конечности, при этом брахиолодыжечный индекс ухудшился более, чем на 0,1 по сравнению с исходным, имелись краевые некрозы, язвы, выполнены ампутации на уровне стопы.

– 3 – ампутации нижней конечности на уровне голени и бедра.

Первые два критерия оценивали как положительный результат, +1 и 0 - без динамики и последние три – как отрицательный.

Третий этап – амбулаторное наблюдение, контрольные осмотры больного после выписки из стационара в различные сроки.

Анализ отдаленных результатов осуществляли на основании повторного обращения больных в отдаленный период после операции, данных наблюдений участкового врача по месту жительства, а также анкетных данных от пациентов, которым была выполнена реваскуляризация нижних конечностей.

Использовали следующие критерии:

Хороший – стойкое улучшение кровообращения нижних конечностей при отсутствии тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы, отсутствие рецидива критической ишемии.

Удовлетворительный - появление тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы при отсутствии критической ишемии.

Неудовлетворительный – выраженное снижение дистанции безболевой ходьбы, рецидив критической ишемии (появление болей в нижних конечностях в покое, трофических нарушений).

Ампутация нижней конечности на уровне голени и бедра вследствие значительного ухудшения кровообращения.

Был создан автоматизированный архив карт пациентов с поражением артериальной системы нижних конечностей. Достоверность различия сравниваемых показателей определялась с использованием критерия Стьюдента (t). Различие считалось достоверным при t ≥ 2. Вероятность ошибки (р) при этом <0,05, а доверительная вероятность составляет 95,0%.

Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

В данное исследование включено 124 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, которым проведено 147 реконструктивных операций на артериях нижних конечностей с включением в кровоток глубокой артерии бедра.

Для определения зависимости непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств от степени изначальной ишемии нижней конечности, выделили 2 группы больных. Первая группа с предкритической ишемией II Б степени, состояла из 25 пациентов (20,16%), которым выполнено 30 реконструктивных операций с реваскуляризацией ГБА. Во второй группе больных с критической ишемией III и IV ст. ишемии было 99 больных (79,84%), которым выполнили 117 операций с включением ГБА в кровоток. У больных с предкритической (II Б ст.) и критической (III и IV ст.) ишемией, ее степень не влияла на выбор того или иного вида оперативного вмешательства.

По характеру выполненных оперативных вмешательств больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты, которым произведены шунтирующие операции в сочетании с реваскуляризацией ГБА, во II - больные с изолированными профундопластиками. Протяженность и вид выполняемой профундопластики зависел от степени поражения атеросклеротическим процессом глубокой артерии бедра. При пластике глубокой артерии бедра использовали различные пластические материалы, как в первой, так и во второй группах - 95 (64,6%). В 52 случаях производилась эндартерэктомия из ГБА с трансфеморальной профундопластикой. При изолированной профундопластике пластические материалы использовались в 39 наблюдениях, в 56 - при профундопластике с шунтирующими операциями. Чаще использовали заплату из аутовены 37 (38,95%) операций и аутоартерию – 32(33,68%). Ксенозаплаты использованы у 10 (10,5%) больных, синтетические у 5 (5,3%) - при изолированной профундопластике у 12 (12,6%) - при шунтирующих операциях с использованием заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и лавсана.

При синдроме Лериша наиболее часто проводили бифуркационное аорто-бифеморальное шунтирование (43 случая - 29,25%, таб. 1). Протезирование аорты и подвздошных артерий выполняли при окклюзиях аорты и тотальном кальцинозе стенок аорты и подвздошных артерий.

Бифеморальное аорто-бедренное шунтирование проводили при наличии у больного поражения терминального отдела аорты и подвздошных артерий. При реконструкции терминального отдела аорты, если степень стеноза сосудов контралатеральной конечности не превышала 60-70%, старались выполнить бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, так как мог возникнуть синдром обкрадывания и тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде.

Таблица 1

Виды шунтирующих операций с профундопластикой

Название операции	Количество
	абс	%
Аорто-бифеморальное шунтирование
- с включением ГБА и ПБА	35	23.81
- с включением только ГБА	8	5,44
Линейное аорто-бедренное шунтирование с включением ГБА	4	2,72
Подвздошно-бедренное шунтирование с включением ГБА	6	4,08
Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование с профундопластикой	3	2,04
Подключично-глубокобедренное протезирование	4	2,72
Бифуркационное подключично-бедренное шунтирование с профундопластикой	1	0,68
Глубокобедренно-подколенное шунтирование	2	1,36
Бедренно-подколенное шунтирование с профундопластикой	29	19,73
Бедренно-заднетибиальное шунтирование	1	0,68
Всего	93	63,26

Дистальный анастомоз с бедренными артериями в 30 случаях формировали по типу конец в бок с ОБА. Непосредственно с ГБА анастомоз выполнялся в 13 случаях (8,84%). После продольной артериотомии ОБА с переходом на ПБА и ГБА оценивалось состояние просвета артерий. Если имел место выраженный атеросклеротический процесс с кальцинозом, изъязвлением интимы, а так же полная окклюзия ОБА, выполнялась эндартерэктомия с переходом на ПБА и ГБА. Эндартерэктомия проведена 34 пациентам. Степень и распространенность поражения ГБА и ПБА определяла вид выполняемой профундопластики. При поражении устья ГБА в 23 (15,65%) случаях произвели трансфеморальную профундопластику.

Аутоартериальная профундопластика по Мартину выполнена 8 больным. 13 пациентам при тотальном поражении ПБА сформирована профундопластика по Waibel, с вшиванием клиновидной заплаты выкроенной из дезоблитерированной ПБА. Протяженная профундопластика до 7-12 см, выполнена 6 больным с поражением ГБА до 3-перфорантной артерии.

Линейное аортобедренное и повздошно-бедренное шунтирование с профундопластикой. Линейное аорто-бедренное и подвздошно-бедренное аллошунтирование и протезирование выполняли только при одностороннем поражении подвздошных артерий, что имело место в 10 (6,8%) наблюдениях. Из них у 5 после эндартерэктомии выполнена трансфеморальная профундоплас-тика. У трех больных помимо окклюзии подвздошных артерий с одной стороны было тотальное поражение ПБА. Им произведено формирование дистального анастомоза с ГБА конец в бок с профундопластикой по Мартину. Протяженная профундопластика выполнена у 2-х больных. При сохранении путей оттока в подколенную артерию после пластики ГБА по Waibel, дополнительно бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование выполнено у 2 пациентов.

Бедренно-подколенное шунтирование с профундопластикой проводилось у 32 (21,77%) больных с окклюзией или протяженным гемодинамически значимым стенозом ПБА, при наличии путей оттока в подколенную и берцовые артерии. У всех больных было выявлено сочетанное поражение ПБА и ГБА. Из них у 25 больных имела место окклюзия ПБА, у 7 - стеноз на протяжении. При этом стеноз бифуркации ОБА был у 18 больных, окклюзия у 3-х. При данном виде поражения проводилась ревизия подколенной и берцовых артерий. Если состояние позволяло включать в кровоток берцовые или ПА, то проводилась ревизия бедренных артерий. 8-ми больным, c поражением устьев ПБА и ГБА произведена трансфеморальная профундопластика. После эндартерэктомии из ОБА и ГБА выполняли профундопластику в 5 случаях по Waibеl, в 19 - по Мартину. В связи с поражением ГБА на протяжении до 8-12 см от устья, 12 больным выполнена протяженная профундопластика.

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. У больных с высоким риском операции при одностороннем поражении подвздошно-бедренных сегментов, все более широкое применение в плановой и экстренной хирургии сосудов находит перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. Вместе с тем, возможность развития синдрома “обкрадывания”, особенно при поражении донорской артерии, ограничивает применение этой малотравматичной операции. Нами были выполнены 3 (2,04%) подобные операции.

Подключично-бедренное шунтирование. Из внеочаговых шунтирований с реваскуляризацией в системе ГБА предпочтение мы отдавали подключично-бедренному шунтированию. Подключично-глубокобедренное шунтирование выполнено 5 (3,4%) больным. Данный вид операций мы выполняли соматически тяжелым больным или когда общепринятые реконструктивные операции на сосудах сопряжены с высокой степенью операционного риска.

Изолированная профундопластика. Изолированная реконструкция бедренно-глубокобедренного сегмента с целью улучшения кровотока по ГБА производилась при невозможности прямой реконструкции бедренно-подколенного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов, что имело место при поражении подколенной и берцовых артерий. При инфантильной ГБА (диаметр менее 0,4 мм и рассыпной тип строения) и ее диффузном поражении, глубокую артерию бедра считали непригодной для реконструкции. В этой связи ревизировали подколенную и берцовые артерии. Необходимым условием реваскуляризации ГБА являлось сохранение её дистальных и перфорантных отделов. У 43 больных (79,63%) операция выполнялась под местной инфильтрационной анестезией. Метод операции на ГБА выбирали индивидуально в зависимости от топографоанатомического и морфофункционального состояния реконструируемого сосудистого сегмента.

Все больные с выполненными изолированными профундопластиками в зависимости от степени распространения окклюзионного поражения ГБА распределялись на 3 группы:

I группу составили больные с поражением устья ГБА 19 (35,2%, таб.2). У 15 пациентов отмечалось локальное поражение интимы, вызывающее гемодинамический стеноз в области устья ГБА, ПБА и бифуркации ОБА. Им выполнена трансфеморальная профундопластика. Трем больным после эндартерэктомии из ГБА произведена аутовенозная профундопластика по Martin. В одном случае из–за малого диаметра устья ГБА осуществлена аутоартериальная профундопластика по Waibel.

II группу с поражением глубокой артерии бедра до латеральной огибающей артерии составили 12 человек (22,2%). Им выполнено 8 профундопластик по Martin и 4 - по Waibel. При поражении начального отдела ГБА делали продольную артериотомию ОБА с переходом на ГБА до латеральной огибающей артерии (в 6 случаях). У 5 больных отмечалось тотальное поражение ПБА. Им произвели пластику ГБА лоскутом, выкроенным из ПБА по Waibel.

Таблица 2

Виды изолированных профундопластик

Виды профундопластик	Количество
	Абс.	%
Устья ГБА по Martin	3	2,04
По Martin до латеральной огибающей артерии	6	4,08
Протяженная профундопластика по Martin	18	12,24
Устья ГБА по Waibel	1	0,68
По Waibel до латеральной огибающей артерии	4	2,72
Протяженная профундопластика по Waibel	5	3,41
У-образная профундопластика	2	1,37
Трансфеморальная профундопластика	15	10,20
Всего	54	36,74

III группа включала 23 больных (42,6%) с поражением ГБА до 2 - 3 перфорантной артерии. После мобилизации и ревизии ГБА на протяжении у этих пациентов оценивали функциональное состояние огибающих и перфорантных артерий. При поражении ГБА на протяжении 8–12 см от устья 23 больным выполнена протяженная профундопластика.

Интраоперационную допплерографию проводили с целью определения линейной скорости кровотока по шунтам и в области реконструкции. Зная линейную скорость кровотока и диаметр сосуда вычисляли объемную скорость кровотока. Величину объемной скорости кровотока = 150–200 мл/мин считали удовлетворительной. При меньших показателях выполнялась ревизия берцовых и подколенной артерий. При выполнении профундопластик принципиально важно было соблюдать диаметр формируемой ГБА, чтобы он соответствовал диаметру ОБА для профилактики турбулентного кровотока, на фоне которого значительно возрастает тромбоз реконструируемой артерии.

Анализ непосредственных результатов после проведенных операций, проводили на основании показателей интраоперационной флоуметрии, клинических данных и сравнения результатов проводимых инструментальных методов исследования, в до и послеоперационном периодах. В первой группе больных выздоровление наступило у 34, что составило 36,56%. Повышение показателя брахиолодыжечного индекса более чем на 0,1 удалось достигнуть у 40 (43,01%) пациентов. Наибольшее количество положительных результатов наблюдалось у больных после выполненных подключично-бедренных шунтирований – 83,33%.

В группах больных после аортобедренных и бедренно-подколенных реконструкций отмечено приблизительно одинаковое количество положительных результатов – 80,35% и 77,41% соответственно. У 7 пациентов (12,5%) после аортофеморального шунтирования и у 4 (12,91%) после бедренно-подколенного шунтирования, выполненные операции не дали клинических изменений. Проведенные операции оказались неэффективными у 8 (8,61%) больных, при этом ампутации выполнены у 6 (6,45%). Общее количество положительных результатов изолированных профундопластик составило 74,08%. Операции не дали клинического улучшения у 12,96% пациентов, были неэффективными - у 7,4%. Ампутации выполнены у 5,56% больных.

Повышения брахиолодыжечного индекса свыше 0,9 отмечено у больных после профундопластик по Martin (79,31%). Результаты аутоартериальной профундопластики по Waibel несколько хуже - 60%. После трансфеморальной профундопластики – 73,33%. Положительные результаты профундопластик с использованием пластического материала получены у 80% больных.

Тромбозы зон реконструкции наблюдались у 16 (12,9%) пациентов. По данным В.Н. Антонюк-Киселя (1985), А.А Полянцева (2004), частота тромбозов после аналогичных операций составила 10-12,75%. Эти осложнения мы наблюдали у 4-х больных после изолированной профундопластики и у 1 - после трансфеморальной профундопластики. Проведенные тромбэктомии были безуспешными, всем больным выполнены ампутации. В послеоперационном периоде умерло 4 (3,2%) пациента: 3 - после аортобифеморального шунтирования и 1 - после бедренно-подколенно-берцового шунтирования с профундопластикой. Причиной смерти у всех больных оказался инфаркт миокарда.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ХКИНК после операций реваскуляризации ГБА нами изучены у 75 больных в сроки от 6 месяцев до 8 лет. Через год после операций аортобифеморального шунтирования протезы перестали функционировать у 40%. Через 3 года функции протезов сохранились у 45% больных. Ампутации выполнены 3 пациентам. После подключично-бедренного шунтирования через год наблюдения у 4 произошел тромбоз шунта с нарастанием ишемии и ампутацией. Через 5 лет подключично-бедренные шунты функционировали у 3-х больных (37,5%). В течение 1 года наблюдения после бедренно-подколенного шунтирования тромбозы наступили у 41,7%, через 3 года - у 66,7%. У 2-х пациентов (16,7%) ишемия нижних конечностей не возрастала, так как сохранялась функция ГБА с постепенным развитием коллатералей.

При изолированной профундопластике через год функция ГБА сохранилась у 88,9% больных, через 5 лет у 20 (74,1%). Ампутации за 5 лет произведены у 14,8% больных, в остальных случаях ишемия купировалась несмотря на тромбоз. Наибольшее количество функционирующих ГБА в отдаленный 5 летний период наблюдалось после аутовенозной профундопластики по Martin – 78,6%. После операции аутоартериальной профундопластики по Waibel функция зон реконструкции сохранилась у 60% пациентов, после трансфеморальной - у 75%. Для определения функциональной способности ГБА после дополнения профундопластики эндартерэктомией, отдаленные результаты прослежены у 54 больных.




Рис.1. Функциональное состояние зон реконструкций в течение 5 лет после профундопластик с использованием пластических материалов

Через 5 лет функции протеза сохранены у 75%. Без эндартерэктомии зоны реконструкции сохранили функцию у 58%.

Сохранение функции зон реконструкции в течении 5 лет у больных после профундопластик с использованием пластических материалов прослежено у 54 больных (рис.1).

Наибольшая кумулятивная проходимость зон реконструкции наблюдалась после профундопластик с использованием аутовенозных заплат (72%). У больных после выполненных операций с применением аутоартериальных заплат через проходимость была сохранена в 50% случаях, ксенозаплат - в 20%, синтетических заплат из фторлон-лавсана - в 33%.

Сохранение функции зон реконструкции после протяженных профундопластик в течение 5 лет нами изучено у 22 больных (рис. 2).



Рис.2. Сохранение функции зон реконструкции после протяженной профундопластики

В течение 6 месяцев наблюдения функция глубокой артерии бедра сохранилась у 21 пациента (95,46%), через 1 год – у 77,27%. Через 3 года у 14 (63,64%) и через 5 лет у 12 (54,55%).


ВЫВОДЫ

1. Среди других форм ишемии частота хронической критической ишемии нижних конечностей составляет 27,1%.
   
2. Только комплексное обследование больных с применением ангиографического исследования, ультразвуковой допплерографии, ультразвукового цветного дуплексного сканирования и КТА, позволяют полностью определить состояние артериального “притока” и ”оттока”, выбрать оптимальную тактику лечения.
   
3. С целью профилактики раннего послеоперационного тромбоза необходи-мо обязательное проведение интраоперационной допплерографии. При этом показатели объемной скорости кровотока в зоне реконструкции менее 150 мл/мин являются факторами риска развития тромбоза.
   
4. Более оправдано выполнение протяженных профундопластик до 3-й прободной артерии у лиц старших возрастных групп.
   
5. Необходимость применения пластических материалов при проведении профундопластики составляет 64,6%. Использование аутовены в качестве пластического материала при протяженной профундопластике практически возможно у 99% больных и дает наилучшие результаты.
   
6. Изолированную профундопластику следует выполнять только при величине глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс менее 0,5, что говорит о зависимости результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей от степени дооперационной ишемии нижних конечностей.
   
7. Разработанная нами тактика хирургического лечения позволяет увеличить количество удовлетворительных результатов лечения больных с хрони-ческой критической ишемией нижних конечностей c 62,3% до 77,5%.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование больных с обязательным проведением ангио-графии, цветного дуплексного сканирования и допплерографии, позволяет объективно оценить состояние дистального артериального русла в 97,3%.
   
2. Интраоперационная ревизия артерий нижних конечностей, является последним звеном в диагностике степени поражения сосудов.
   
3. При поражении глубокой артерии бедра на протяжении от 7 до 12 см от устья с сохраненным дистальным отделом, больным показано проведение протяженной профундопластики.
   
4. При выполнении профундопластики необходимо проведение эндартерэктомии, для обеспечения достаточного объемного кровотока по глубокой бедренной артерии, профилактики рестенозов и тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде.
   
5. При невозможности использования для профундопластики заплат из аутовены, показано использование аутоартерии или синтетических заплат из политетрафторэтилена.
   

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей. // Материалы Всер. науч.-практ. конф. хир., посвящ. 55-летию научного хирургического общества на КМВ “Инфекция в хирургии”. (г. Пятигорск, 3-5 окт. 2001г.). -Ставрополь, 2001. -с 174. (соавт. Мизаушев Б.А., Асланов А.Д.).
   
2. Реконструктивные операции у больных пожилого и старческого возраста при критической ишемии нижних конечностей. // Материалы Всер. науч.-практ. конф. хир., посвящ. 55-летию научного хирургического общества на КМВ “Инфекция в хирургии”. (г. Пятигорск, 3-5 окт. 2001г.). -Ставрополь, 2001. -с.175. (соавт. Мизаушев Б.А., Леменев В.Л., Асланов А.Д.).
   
3. Наш опыт лечения вазапростаном хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. // В кн.: Всер. науч.-практ. конф. хир., посвящ. 55-летию научного хирургического общества на КМВ “Инфекция в хирургии”. (г. Пятигорск, 3-5 окт. 2001г.). -Ставрополь, 2001. -с.176. (соавт. Мизаушев Б.А., Асланов А.Д.).
   
4. Комплексное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) через глубокую артерию бедра. // В кн.: Акт. пробл. совр. хир. Матер. рег. науч.-практ. конф. врачей хир. профиля. 27-28 сентября 2002г. -Нальчик, 2002. -с. 9-10. (соавт. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А.).
   
5. Применение экзогенного оксида азота при хронических трофических язвах. // В кн.: Акт. пробл. совр. хир. Матер. рег. науч.-практ. конф. врачей хир. Профиля. –Нальчик, 2002. -с.72-73. (соавт. Мизаушев Б.А.).
   
6. Возможности реваскуляризации нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей через глубокую артерию бедра. // Матер. XVII междунар. конфер. Росс. общества ангиологов и сосуд. хир. “Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии”. –Ангиол. и сос. хирургия. –Москва, 2002. -№3. -с 14-15. (соавт. Асланов А.Д, Мизаушев Б.А.).
   
7. Применение ксеногенных биопротезов в инфраингвинальных реконструкциях артерий у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Материалы Междун. хир. конгресса “Акт. пробл. совр. хир.” -Москва, 2003. -с.272. (соавт. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А.).
   
8. Распределение больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей на группы в зависимости от характера проведенного лечения. // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвящ. 200 летию КМВ “Новые технологии в лечении ЖКБ. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм бр. аорты”.(Кисловодск 28-30 мая - 2003 г.). Ставрополь 2003г. -с.155-156. (соавт. Асланов А.Д. Мизаушев Б.А., Михайлов И.П.).
   
9. Факторы риска у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей при реконструктивных опера-циях на сосудах нижних конечностей. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвящ. 200-летию КМВ “Новые технологии в лечении ЖКБ. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм бр. аорты”. (Кисловодск 28-30 мая - 2003 г.) –Ставрополь, 2003. -с157. (соавт. Асланов А.Д. Мизаушев Б.А., Михайлов И.П.).
   
10. Обоснование метода лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвящ. 200-летию КМВ “Новые технологии в лечении ЖКБ. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм бр. аорты”.(Кисловодск 28-30 мая - 2003 г.) –Ставрополь, 2003. -с.159. (соавт. Мизаушев Б.А., Леменев В.Л.,. Асланов А.Д.).
    
11. Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемиии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургии. 2003. -№4. -с.83-86. (соавт. Асланов А.Д., Михайлов И.П.,. Жулин Д.В.).
    
12. Тактика хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Пособие для врачей. 2006. 51 с. (соавт. А.Д. Асланов, А.Н. Косенков, Б.А. Мизаушев).
    

В печать 24.05.06. Тираж 100 экз. Заказ № 4812

Типография КБГУ

360004, г.Нальчик, ул.Чернышевского, 173