Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей при дистальных поражениях 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия 14. 00. 06-кардиология

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

им. А.Н. Бакулева

На правах рукописи

ПАПОЯН СИМОН АШОТОВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

14.00.06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2004

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Директор- Академик РАМН Л.А. Бокерия)

^

Научные Руководители

Доктор медицинских наук, профессор К. Г. Абалмасов

Член-корреспондент РАМН, профессор Ю. И. Бузиашвили

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор А.В. Гавриленко

Доктор медицинских наук, профессор В.Е. Маликов

Ведущая организация : институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «17»_сентября_2004 г. в « 15 » часов на заседании диссертационного Ученого Совета (К. 001.015.01) Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан «____»_____________________2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета

доктор медицинских наук, Д. Ш. Газизова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний, окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца. По данным Л.А. Бокерии ежегодно в нашей стране производится более 4000 оперативных вмешательств по поводу ХИНК, что составляет 12-14% от всех оперативных вмешательств на артериальной системе.

В зависимости от проксимального уровня артериального поражения многие авторы предлагают выделять две группы пациентов с хронической ишемией: проксимальную, когда уровень локализуется в артериях выше паховой складки и дистальную-поражение артерий ниже инфраингвинального сегмента. На долю последней группы приходится до 50-75% пациентов (Luther M. et al., 1997).

Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45 – 55% больных в течение 5-8 лет после операции.

«Прямая» реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей «перемежающей хромоты», улучшает качество жизни больных. Эффективность операций зависит от состояния путей, как притока, так и оттока, а также от использованного пластического материала. В системе базы данных Cochrane (Mamode N., 2000) проведено сравнение проходимости аутовены "in situ" и реверсированной аутовены при шунтировании подколенной артерии ниже щели коленного сустава. По данным различных авторов проходимость бедренно-подколенных шунтов через 5 лет колеблется в пределах 41-70% (Гавриленко А.В., 2001, Jamsen T.,2002, Lindsay G.M., 2000). Проходимость бедренно-тибиальных шунтов через 5 лет составляет 12,1-66% (Гавриленко А.В., 2001, Фокин А.А. 2001)

Процент сохраненных конечностей после бедренно-подколенных шунтирований через 5 лет, по данным различных авторов, колеблется в пределах 41%-93% (Nasr M.K , 2003). Выживаемость больных по данным различных авторов 23%-78% (Timaran C.H. 2002).

Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка отдаленных результатов.

В настоящее время в клинических исследованиях определяющих успех или неудачу сосудистой реконструкции является качество жизни пациента. Исследования, изучающие КЖ, показывают, значительное его снижение у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (Казанчян П.О., 2003, Мартемьянов С.В., 2003, Tretinyak AS., 2001), в зависимости от степени ишемии (Klevsgard R., 2000).

По данным испанских ученых, качество жизни больных с ХИНК значительно хуже, чем в здоровой популяции; оно улучшается после лечения, независимо от примененного метода лечения (Hernandez-Osma E.,2003).

ЦЕЛЬ:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с ХИНК.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

Изучить отдаленные результаты сосудистых реконструкций при ХИНК.
Определить продолжительность жизни и причины смерти больных, оперированных по поводу ХИНК.
Выявить кардиальные факторы риска, влияющие на результаты реконструктивных операций.
Определить качество жизни больных после сосудистых реконструкций.
Выявить причины и факторы, влияющие на качество жизни больных.

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с клиникой хронической ишемии нижних конечностей с применением методик, рекомендованных в документе Российского Консенсуса российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Выявлены основные факторы, влияющие на отдаленные результаты инфраингвинальных реконструктивных сосудистых операций. Определено качество жизни пациентов до операции и в отдаленном периоде после операции. Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни пациентов.

^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Полученные данные позволяют рассмотреть возможности улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при дистальных поражениях и выработки мер, направленных на улучшение качества жизни. Так, основными причинами смертности после инфраингвинальных реконструкций являются поражения других сосудистых бассейнов, следовательно, необходимо принятие активной тактики в профилактике и лечении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Доказана необходимость определения качества жизни в исследованиях, посвященных изучению результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, при этом целесообразно одновременное использование общего и специального опросников по качеству жизни.

Определены статистически достоверные различия результатов оперативного лечения пациентов в отдалённые сроки в зависимости от принадлежности к группам с хорошим, удовлетворительным или плохим состоянием дистального артериального русла, степени клинического улучшения после операции.

^ АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь, 2003 год), на 14 международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на Дону, сентябрь 2003 год).

Диссертация апробирована 22 января 2004 года на совместной научной конференции отдела сосудистой хирургии и ангиологии, клинико-диагностического отделения, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий.

Результаты диссертации опубликованы в 10 научных работах.

^ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертационной работы внедрены в работу отдела сосудистой хирургии и ангиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

^ ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 22 рисунка. Состоит из введения 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 237 источников, в том числе 91 отечественных и 146 иностранных.
^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе был проведён анализ хирургического лечения 117 пациентов страдающих хронической ишемией нижних конечностей с поражением артериального русла ниже паховой складки. Все пациенты были обследованы и оперированы в отделении пластической и микрососудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с мая 1995 года по сентябрь 2002 года.

Из общего количества больных мужчин было 112 (95,7%) и 5 женщин (4,3%). Их возраст колебался от 17 до 78 лет. Средний возраст больных 578,2 года. Основным этиологическим фактором был атеросклероз 99 пациентов (83,1%), в том числе в 2 случаях в сочетании с сахарным диабетом, в 1 случае с тромбангиитом. Изолированно тромбангиит встречался в 16 случаях (13,4%), сахарный диабет в 2 (1,68%). Со IIБ степенью ишемии были оперированы 53(45,7%) пациента. С III стадией ишемии 39(33,3%) пациента и IV стадией ишемии 25 (21%) пациентов. Из сопутствующих заболеваний самым распространённым являлась ишемическая болезнь сердца у 51 больного (42,6%), из которых 23 перенесли инфаркт миокарда, гемодинамически значимое поражение брахиоцефальных сосудов у 24 (20,5%). Артериальной гипертензией страдало 14 (11,7%). Сахарный диабет имели 11 больных (9,4%). Заболевания желудочно-кишечного тракта, у 15 (12,8%) пациентов. Всем пациентам проводилась противоязвенная терапия, и в случаях острых язв и эрозий - до достижения ремиссии заболевания, которая подтверждалась повторной гастродуаденоскопией. Первым этапом при поражении брахиоцефальных артерий выполнялись оперативные вмешательства на данном бассейне при отсутствии противопоказаний к таковым.

Всем больным выполнялось: ультразвуковая допплерография с измерением регионарного артериального давления нижних конечностей с расчётом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов, определение чрезкожного напряжения кислорода стопы (ТсрО2), рентгенконтрастная ангиография, ЭКГ и ЭХО-КГ сердца, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения асимптомных аневризм брюшной аорты и поражение висцеральных ветвей.

В отдалённом послеоперационном периоде 59 (50,4%) больным было выполнено дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Целью исследования являлось документальное подтверждение функционирования или окклюзии ранее выполненной сосудистой реконструкции, определения лодыжечного систолического давления и лодыжечно-плечевого индекса.

^ Рентгеноконтрастная ангиография.

Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось ангиографическое исследование. При анализе ангиограмм состояние путей оттока пораженной конечности, на которой предполагалась реконструкция, мы оценивали с помощью схемы предложенной R. Rutherford, и принятой в качестве стандарта консенсусом российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (сентябрь 2001 года, Казань) опубликованной в «Рекомендуемых стандартах для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей».

В зависимости от состояния путей оттока больные разделились на 3 группы:

1 группа – 48 (38,1%) пациента с хорошими путями оттока

2 группа – 39 (30,9%) с удовлетворительными путями оттока

3 группа – 39 (30,9%) с плохими путями оттока.

Основным показанием к первичным реконструкциям являлась исходная критическая ишемия конечности, а так же быстро прогрессирующая (в течение последних 6 месяцев) инвалидизирующая перемежающяся хромота с низкими значениями ЛПИ (менее 50%). Большинству больных произведены традиционные шунтирующие операции.

При госпитализации больных с хронической ишемией нижних конечностей одновременно с обследованием проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови и уменьшение метаболических нарушений в тканях.

Всего 117 больным было выполнено 132 оперативных вмешательства. В основном это были бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования.

В 7 случаях вследствие невозможности выполнения артериальной реконструкции выполнялась аутотрансплантация большого сальника на пораженную конечность, с включением артерий из системы аркад сальника или ЖСА в дистальный магистральный кровоток. В 9 случаях из-за плохого дистального русла применили артерилизацию венозного кровотока стопы и голени. У 3 больных сочеталась с шунтирующими операциями.

^ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Непосредственные результаты операции мы оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду. За основу нами принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al., рекомендованная в качестве стандарта консенсусом российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (сентябрь 2001 года, Казань). Таблица №1.

Таблица №1 Шкала изменений в клиническом статусе.

		Абсолютное количество	%
+3	Значительное улучшение	18	13,6%
+2	Умеренное улучшение	80	60,6%
+1	Минимальное улучшение	21	15,9%)
0	Без изменений	6	4,5%)
-3	Значительное ухудшение	7	5,3%)

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 33 больных. Тромбоз шунта наступил у 14 больных (10,7%). Кровотечение из дистального анастомоза имело место у одного больного (0,77%).Отмечено 6(4,6%) случаев лимфореи, гематомы у 2 больных (1,8%), лимфо-венозный отек голени-1 (0,77%), парез малоберцового нерва-1 (0,77%) и нагноение операционной раны-2 (1,8%). Умер один больной вследствие острого инфаркта миокарда.

Отдаленные результаты хирургического лечения.

Отдаленные результаты прослежены 75 больного. Сроки наблюдения составили от 6 до 84 месяцев, (среднее 53 месяца).

За время наблюдения, (среднее 53 месяца) в отдаленные сроки после операции, умерло 17 больных (14,5%). Основной причиной смерти были кардиальные осложнения и злокачественные новообразования (таблица №2).

Таблица №2. Причины смерти больных.

^ Причины смерти	Количество	%
Острый инфаркт миокарда	8	47,1%
Острое нарушение мозгового кровообращения	3	17,6%
Злокачественные новообразования	2	11,7%
Интоксикация на фоне тромбоза реконструкции	3	17,6%
Причина неустановленна	1	6,6%

Кумулятивный уровень выживаемости через 1, 3 и 5 лет составил соответственно – 97,2%; 89,1%; 80,1%.

Диаграма №1. Кумулятивная выживаемость больных в 3 возрастных группах.

P=0.05

Исследовании кумулятивной выживаемости в 3 возрастных группах больных показало достоверную разницу в выживаемости больных 2-ой (41-60 лет) и 3-ей (старше 60 лет) возрастных групп равную соответственно 1, 3 и 5 летняя 90% и 70,5%, 50% и 78,5%, 53,5% и 40,5%. (p=0.05). Кумулятивная выживаемость первой возрастной группы (до 40 лет) через 1год, 3 и 5 лет составила соответственно – 78,5%, 42,5% и 14%. Диаграмма №1.

Изучение кумулятивной выживаемости больных страдающих ИБС показал, что в первые 3 года после операции статистически не различается от таковой у больных без ИБС, соответственно 95,8% и 98,4% (1 летняя), 93,4% и 85,3% (3 летняя), однако к 5 году летальность в группе больных с ИБС резко возрастает, до 15,4% по сравнению с группой без ИБС 2,8%, а выживаемость составляет соответственно и 74,7% и 85,2%(диаграмма №2).

Диаграмма №2 Кумулятивная выживаемость в группах больных с ИБС и без ИБС.

P=0.02

85,2%

74,2%

Мы обнаружили статистически достоверную разницу в выживаемости в группах больных с артериальной гипертензией без нее, и составило через 1, 3 и 5 лет 97,2% и 92,6%, 89,8% и 80,3% и 81,7% и 63,2% (p=0,05) соответственно. При изучении выживаемости в группах больных с поражением брахиоцефальных сосудов оказалось, что в первые 3 года после операции, не отмечается статистически достоверной разницы в выживаемости больных, однако к 5 году резко возрастает летальность в группе с поражением брахиоцефальных сосудов и составляет 25% по сравнению с группой с нормальными БЦС 3,7%, а выживаемость через 5 лет соответственно 81,9% и 66,2% (p=0.005). Диаграма №3.

Диаграмма №3 Уровень кумулятивной выживаемости больных с поражением БЦС и с нормальными БЦС.

P=0.005

При рассмотрении выживаемости больных в зависимости от исходной степени ишемии нижних конечностей, нами получено статистически значимое различие в группах больных со IIБ, и 4 степенями ишемии. Кумулятивная выживаемость в группе больных с исходной IIБ степенью ишемии через 1, 3 и 5 лет составила соответственно – 96,5%; 95,5% и 86,8%. В группе больных с III степенью ишемии – 96,8%; 89,8% и 77,5% соответственно. У больных с IV степенью ишемии – 91,5%; 72,5% и 64,4% соответственно. Диаграмма №4.

Диаграмма №4 Кумулятивная выживаемость в группах больных с

исходными 2Б, 3 и 4 степенями ишемии.

р=0,05

86,8%

64,4%

77,5%

Нами была обнаружена высокая статистически значимая разница (р<0,0002) в выживаемости между группами пациентов с значительным (18 пациентов) и умеренным (80 пациентов) улучшением после операции и группами с ухудшением (7 пациентов) и без изменений (6 пациентов).

Данных о влиянии вида оперативного вмешательства, а также типа использованного в реконструкции эксплантата на выживаемость не установлена.

^ Проходимость шунтов.

У 46 (21,9%) пациентов (из 132 операций) в различные сроки после операции произошел тромбоз шунта. Кумулятивная проходимость шунтов через 1,3 и 5 лет показана и составила соответственно 82,3%, 59,6% и 41,8%.

Анализ кумулятивной проходимости шунтов показал достоверные отличия между группами пациентов с хорошим, удовлетворительным и плохим состояние дистального артериального русла (р.=0,05). Таким образом, у пациентов с хорошим состоянием дистального русла проходимость через 1, 3 и 5 лет составляет 87%, 78,5% и 57% соответственно, с удовлетворительным состояние дистального русла 73,5%, 48,5% и 39%. У пациентов с плохими путями оттока 80%, 51% и 31% (диаграмма № 5).

^ Диаграмма №5. Кумулятивная проходимость шунтов в зависимости от путей оттока.

р.=0,05

57%

31%

39%

На проходимость шунтов существенное влияние оказывает этиологический фактор. Так у больных с атеросклеротическим поражением артерий проходимость шунтов выше по сравнению с больными с тромбангиитом и составляет через 1,3 и 5 лет 85,8%, 65,5% и 44,4%, а с тромбангиитом –73,7%, 35,8%, 20,3% соответственно (таблица №6).

^ Диаграмма №6. Кумулятивная проходимость шунтов в зависимости от этиологического фактора.

P<0.05

Достоверной разницы прохождения шунтов между группами больных со IIБ стадией ишемии и критической ишемией не получено. Через год в группу больных с ПХ проходимость составляет 85%, через 5 лет 48%. В группе больных с критической ишемией соответственно 80% и 35% (p=0.2).

Наличие в анамнезе сахарного диабета существенно влияет на проходимость шунтов. Как видно из диаграммы № 7 у больных с сахарным диабетом в анамнезе к 3х летнему периоду остаются проходимыми всего лишь 30% шунтов, по сравнению без сахарного диабета 68%(p=0.03).

^ Диаграмма №7 Кумулятивная проходимость в зависимости от наличия в анамнезе сахарного диабета.

42.5%

При анализе кумулятивной проходимости в зависимости от вида оперативного вмешательства не обнаружено статистической разницы между группами БПШ, однако, проходимость БПШ статистически достоверно отличается от БТШ (p=0,03) (диаграмма 8).

^ Диаграмма №8. Кумулятивная проходимость в зависимости от вида оперативного вмешательства.

54,5%

31%

38,5%

При анализе актуарных кривых проходимости (диаграмма № 9) отмечаются наилучшие показатели при применении реверсированной вены 1, 3 и 5 летняя проходимость составляет 90%, 72,5 и 48%. При использовании вены in situ 70%, 55% и 37,5%. При использовании протезов соответственно 86%, 47% и 32,5%.

^ Диаграмма № 9. Кумулятивная проходимость в зависимости от вида эксплантата.

Сохранность конечностей

Из 117 оперированных больных ампутация нижней конечности была выполнена 17 больным (14,5%). Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 89%, 79% и 71%.

^ Диаграмма № 10. Кумулятивная сохранность конечностей в зависимости от состояния путей оттока.

Изучение кумулятивной сохранности конечностей в зависимости от состояний путей оттока показало статистически достоверную разницу. Так у пациентов с изначально хорошим состоянием дистального русла процент сохранённых конечностей, через 1, 3 и 5 лет составляет 96%, 92% и 75% соответственно, с удовлетворительным состоянием дистального русла 94%, 74% и 74 % соответственно и у пациентов с плохими путями оттока соответственно 72%, 72% и 63%(р.=0,05) (диаграмма №10.).

При анализе сохранности конечностей в зависимости от стадии ишемии оказалось, что процент сохранённых конечностей с исходной IIБ ст. ишемии выше, чем у пациентов с критической ишемией, в течение всего срока наблюдения. Через 1, 3 и 5 лет при IIБ ст. ишемии составляет – 95%, 88,5% и 81,5% соответственно при III стадии.- 88,2%, 80% и 72,5% и при IV стадии 72,2%, 64,5 и 43,5%–соответственно (диаграмма № 11.).

Диаграмма № 11. Кумулятивная сохранность конечностей в зависимости от

степени ишемии.

Диаграмма № 12. Кумулятивная сохранность конечностей в зависимости от степени клинического улучшения после операции.

Как видно из диаграммы № 12 сохранность конечностей зависит от степени улучшения после операции. Сохранность конечностей в группах пациентов с улучшением после операции статистически значимо отличается от таковой с ухудшением или без изменений. (p=0.0003). Статистически достоверной разницы в группах с улучшением не получено (p=0.1).

На сохранность конечностей также влияет наличие в анамнезе сахарного диабета. Так у больных с сахарным диабетом к 3х летнему периоду остаются сохраненными всего лишь 30% конечностей (р.=0,05) (диаграмма № 13).

^ Диаграмма № 13. Кумулятивная сохранность конечностей в зависимости от наличия сахарного диабета.

81,5%

90%

78,5%

Сохранность конечностей у больных с атеросклеротическим поражением лучше по сравнению с тромбангиитом и составляет соответственно через 1, 3 и 5 лет 94%, 87,4% и 76,5%, а с тромбангиитом –62,5%, 36,4%, 18% (диаграмма №14).

^ Диаграмма №14. Кумулятивная сохранность конечностей в зависимости от нозологической формы.

Аутотрансплантации большого сальника (n=7). Эта операция являлась фактически операцией “отчаяния” и была попыткой сохранить конечность от ампутации при неэффективности консервативной терапии и невозможности стандартной реконструктивной операции. Она была выполнена в 3 случаях при атеросклерозе, в 4 при тромбангиите. У всех больных было плохое состояние дистального артериального русла (балл периферического сопротивления 9-10). Одному больному была произведена аутотрансплантация большого сальника на обе голени. В отдаленном периоде скончался один пациент. В сроки до 5 лет конечность была сохранена, 4 из них.

^ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Для изучения качества жизни мы использовали опросник общего назначения –SF-36 и опросник для определения качества жизни у больных с ХИНК предложенный В.В. Савиным и принятый Российским консенсусом ангиологов и сосудистых хирургов в Казани.

В исследовании качества жизни участвовало 66 больных с клиникой хронической ишемии нижних конечностей с инфраингвинальным поражением артерий. У 23 больных КЖ было изучено до операции, и повторно через 5 – 7 месяцев после реконструктивной сосудистой операции. Было изучено также послеоперационное КЖ 43 пациентов, оперированных ранее, в период с 1995 по 2002 годы. Средний возраст составил 55,98±7,7 (от 39 до 75 лет). Мужчин было 64 (96,9%), женщин – 2 (3,1%). У 28 (41,8%) пациентов были хорошие пути оттока, у 23 (34,8%) – удовлетворительные и у 15 (23,2%) – плохие пути оттока (классификация по R.B.Rutherford).

В зависимости от стадии ишемии больные были разделены на 2 группы. Со IIБ ст.-28 (42,5%) больных и критической ишемией (III-IV) -38 (57,5%).

Для сравнения мы использовали показатели КЖ соответствующих возрастных групп здоровой популяции г. Санкт-Петербурга. Дооперационные показатели КЖ по данным опросника SF-36 у пациентов с ХИНК снижены почти по всем параметрам (таблица №3).

Таблица №3 . Дооперационные показатели КЖ по данным

опросника SF-36.

Параметр	До операции	Здоровые	Р
Физическая активность (ФА)	37,619,2	79,1	0,001
Ролевые ограничения вследствие Физических проблем (РФ)	41,338,8	64,0	0,001
Социальная активность (СА)	62,528,4	68,2	0,1
Болевой фактор (БФ)	42,225,5	65,3	0,002
Психическое здоровье (ПЗ)	63,317,9	58,1	0,09
Ролевые ограничения вследствие Эмоциональных проблем (РЭ)	52,137,3	66,8	0,1
Жизнеспособность (ЖС)	55,222,9	55,6	0,5
Общее ощущение здоровья (ОЗ)	36,815,9	52,4	0,003

В общей группе больных с поражением артерий ниже паховой складки, идущих на реконструктивную сосудистую операцию, статистически значимо снижены показатели физической активности, общего здоровья, высоки роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, значительно снижен показатель болевого фактора. Статистически незначимо, по сравнению со здоровой популяцией, снижен показатель социальной активности. Показатели психического здоровья и жизнеспособности фактически не отличаются от таковых в здоровой популяции.

Из диаграммы № 14 наглядно видно, что КЖ больных со 2Б стадией ишемии в основном страдает по таким показателям как физическая активность, роли физических ограничений и болевого фактора. Незначительно страдает фактор общего здоровья и роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Это говорит о преимущественном влиянии заболевания (при 2Б степени ишемии) на физическую составляющую жизни больных, в то время как психическая составляющая страдает, но относительно меньше. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей дооперационные показатели КЖ статистически значимо снижены практически по всем показателям. Почти в 2 раза снижены такие показатели как фактор физической и социальной активности, фактор боли и роли физической проблем в ограничении жизнедеятельности, а также фактор общего здоровья. Фактор психического здоровья и жизнедеятельности страдает в незначительной мере.

^ Диаграмма № 14. Качество жизни больных со 2Б стадией и критической ишемией до операции.

Не было получено различий при сравнении дооперационных показателей КЖ наших пациентов в различных возрастных и половых группах, в группах по состоянию путей оттока, в группах по поражению других сосудистых бассейнов, наличию и отсутствию сопутствующих заболеваний.

Показатели КЖ до операции по данным опросника для изучения КЖ у больных с ХИНК представлены в таблице № 5.

Таблица № 5 Сравнение уровня качества жизни до операции у больных со 2Б стадией ишемии и критической ишемией опросником для больных с КИНК.

Параметр	2Б ст.	3-4 ст.	Р
Баллы	16,84,1	12,45,1	0,03

В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наблюдается практически по всем шкалам. Наиболее значимо улучшились показатели физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья. Это объясняется тем, что облитерирующие заболевания нижних конечностей ограничивают, прежде всего, двигательную активность. Показатель социальной активности также улучшился, поскольку, несмотря на отсутствие различий при сравнении его до и после операции, стал ближе показателю в здоровой популяции. Таким образом, в результате реконструктивной сосудистой операции КЖ пациентов с ХИНК улучшается, однако по многим параметрам не достигает уровня КЖ в здоровой популяции (таблица №6).

Таблица № 6. Показатели КЖ по SF-36 после операции, до операции и показатели здоровой популяции, и их сравнение.

Параметр	Д/о	П/о	Здоровые	Р
Физическая активность (ФА)	33,6	41,7	79,1	0,003
Ролевые ограничения вследствие физических проблем (РФ)	37,3	48,3	64,0	0,02
Социальная активность (СА)	62,5	65,6	68,2	0,3
Болевой фактор (БФ)	36,2	47,3	65,3	0,05
Психическое здоровье (ПЗ)	60,8	63,3	58,1	0,5
Ролевые ограничения вследствии эмоциональных проблем (РЭ)	49,5	52,1	66,8	0,7
Жизнеспособность (ЖС)	52,2	53,5	55,6	0,07
Общее ощущение здоровья (ОЗ)	36,8	43,4	52,4	0,05

Данные опросника для больных с КИНК представлены в таблице № 7.

Таблица № 7. Показатели КЖ после операции, до операции и показатели здоровой популяции, и их сравнение.

Параметр	Д/о	П/о	Здоровые	Р
Баллы	134,7	22,49,9	>25	0,03

Мы сравнивали качество жизни пациентов в зависимости от степени клинического улучшения после операции. Мы условно разделили больных на 2 группы.

I группа (удачная реваскуляризация)-с улучшением после операции (n=58), и II группа (неудачная реваскуляризация)- с ухудшением после операции и без изменений (n=8). Мы наблюдали статистически достоверную разницу в улучшении показателя КЖ в группе с удачной реваскуляризацией по сравнению с неудачной по параметрам боль, физическая активность, роль физических проблем и общего здоровья. (р>0,01) таблица 7.

Как видно из диаграммы № 15 после удачной операции показатель КЖ повышается по всем показателям почти на 25%. После неудачной операции КЖ снижается больше чем в 2 раза по всем показателям.

Диаграмма № 15. Сравнение показателя КЖ после удачной и неудачной операции по SF-36.

При оценке КЖ с помощью опросника для больных с ХИНК после удачной операции составил 22,4 балла и после неудачной 5 баллов, что соответствует неудовлетворительному качеству жизни (таблица № 9).

Таблица №9. Показатель качества жизни больных после удачной и неудачной реваскуляризации.

Параметр	Удачная	Неудачная	Р
Баллы	22,49,9	52,8	0,02

Полученные данные говорят о том, что гемодинамически удачная ревасуляризация оказывает прямое влияние на качество жизни больных в отдаленном периоде.

При изучении качества жизни больных в отдаленном периоде анализ показал, что КЖ больных у которых остались проходимыми шунты намного лучше по всем показателям по сравнению с теми у которых произошел тромбоз шунта. Показатель КЖ больных у которых произошел тромбоз в отдаленном послеоперационном периоде резко снижается по таким показателям как роль физических и эмоциональных факторов, жизнедеятельности и общего здоровья по сравнению с дооперационным периодом. Незначительно снижается по факторам боли и физической активности. У больных же с проходимыми шунтами наблюдается повышение показателя КЖ по всем показателям, а по таким как фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособности и общего здоровья достигая уровня у здоровой популяции.

Диаграмма № 16. Сравнение КЖ больных в зависимости от проходимости шунта с дооперационным периодом и здоровой популяцией.

Нами изучено КЖ 10 пациентов, которым в отдаленном периоде после инфраингвинальных реконструкций была произведена ампутация нижней конечности. При сравнении КЖ этих пациентов с группой с сохранными конечностями выявляется снижения показателя КЖ по всем показателям.

Выводы

Кумулятивная проходимость шунтов через 1,3 и 5 лет составляет 82,3%, 59,6% и 41,8% соответственно и зависит от состояния дистального русла, степени клинического улучшения после операции, наличия сахарного диабета, нозологической формы и не зависит от пола, возраста больного, степени ишемии.

Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 89%, 79% и 71% соответственно и зависит от степени ишемии, степени клинического улучшения после операции, этиологического фактора, наличия в анамнезе сахарного диабета и состояния путей оттока.

Отдаленные результаты БПШ достоверно не отличаются в зависимости от уровня наложения дистального анастомоза (выше или ниже щели коленного сустава) и статистически достоверно зависят от вида трансплантата: при применении реверсированной вены 1, 3 и 5 летняя проходимость составляет 90%, 72,5 и 48%. При использовании вены in situ 70%, 55% и 37,5%.
Выживаемость больных после инфраингвинальных реконструкций составила через 1, 3 и 5 лет соответственно – 97,2%; 89,1%; 80,1% и зависит от возраста больного, наличия в анамнезе ИБС, поражения БЦС, артериальной гипертензии, степени клинического улучшения после операции и стадии ишемии.
Наличие ишемической болезни сердца значительно ухудшает выживаемость больных в отдаленном периоде и составляет через 1,3 и 5лет 95,8%, 93,4% и 74,7% соответственно, являясь ведущей причиной смерти больных в отдаленном периоде.
Качество жизни больных с ХИНК по данным опросника SF-36 снижены по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией. В результате реконструктивной сосудистой операции КЖ у пациентов с ХИНК улучшается, но не достигает уровня в здоровой популяции. Послеоперационное качество жизни зависит от дооперационной степени ишемии конечности.
Гемодинамически удачная операция оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных.
При сохраненном магистральном кровотоке показатель КЖ по SF-36 повышается по всем показателям в среднем на 25% . При тромбозе шунта КЖ снижается больше чем в 2 раза по всем показателям по сравнению с дооперационным периодом, что соответствует неудовлетворительному качеству жизни.

Практические рекомендации

Наличие симптомной ИБС, либо положительных проб по данным нагрузочных тестов является показанием для коронарографии. При выявлении гемодинамически значимых поражений коронарных артерий первым этапом перед реваскуляризацией нижних конечностей показано реваскуляризация миокарда.
С целью снижения частоты мозговых осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде всем пациентам с ХИНК показано ультразвуковое обследование ветвей дуги аорты и по показаниям – выполнение первоэтапной профилактической каротидной эндартерэктомией.
С целью улучшения отдаленных результатов и качества жизни у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом показано постоянное наблюдение у эндокриниолога не зависимо от стадии заболевания и уровня сахара в крови.
При оценке отдаленных результатов оперативного лечения больных с ХИНК необходимо изучать не только состояние сосудов в зоне интереса, но и использовать методики определения качества жизни, что позволяет выявить ранее не учитывавшиеся факторы риска, влияющие на результаты проводимого лечения.
При поражении дистальных отделов голени и стопы выполнение аутотрансплантации большого сальника на пораженную конечность с включением артерий из системы аркад сальника или ЖСА в дистальный магистральный кровоток позволяет использовать большой сальник не только как дополнительный артериальный бассейн, но и как живой шунт, что улучшает непосредственные и отдаленные результаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов, Папоян С.А. Качество жизни пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.// Ак-туальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний (сборник научных трудов), Москва, 2003, стр 4-5.
К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов, Папоян С.А. Результаты хирургического лечения больных с ишемией нижних конечностей.// Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний, (сборник научных трудов), Москва, 2003, стр. 3-4.
К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов, С.А.Папоян. Качество жизни пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. // Всеармянский хирургический конгресс, Ереван, 2003, стр. 109.
К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов. С.А.Папоян. Результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий дистальнее паховой складки. ( Анализ 7-летнего опыта).// Анналы Хирургии, 2003, №2, С.47-51.
К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов. В.Ю. Мишин, С.А.Па-поян. Хирургическое лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия №3 (приложение), 2003, Москва, стр. 1-2.
С.А.Папоян Качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей до и после хирургического лечения. // Ангиология и сосудистая хирургия №3(приложение), 2003, Москва, стр. 233.
К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов, С.А.Папоян, М.В. Шуми-лина, А.В.Кузовкина, Л.В.Гукасян. Отдаленные результаты хирургическо-го лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.//Тезисы докладов и собщений девятого всероссийского съезда сердечно-сосудист-ых хирургов, Москва, 18-21 ноября, 2003, стр. 109.
С.А.Папоян. Оценка качества жизни пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. // Тезисы докладов и сообщений девятого всеро-ссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября, 2003, стр. 123.
К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов, С.А.Папоян, Микро-хирургическая реваскуляризация при инфраингвинальном поражении артерий. // Материалы 6 Конгресса по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии, Санкт-Петербург, 10-13 сентября, 2003, стр.54-55.
К.Г.Абалмасов, Ю.И.Бузиашвили, К.М.Морозов, С.А.Папоян., Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия № 2, 2004. (принята в печать).