Список использованных сокращений

	АББШ	Аорто – бедренное - бифуркационное шунтирование
	АБС	Аорто – бедренный сегмент
	АБШ	Аорто – бедренное шунтирование
	АГ	Ангиография
	AVF	Артериовенозная фистула
	БПС	Бедренно – подколенный сегмент
	БПШ ВПСС	Бедренно – подколенный шунт Высокое периферическое сосудистое сопротивление
	ГБ	Гипертоническая болезнь
	ГБА	Глубокая бедренная артерия
	ИБС	Ишемическая болезнь сердца
	КТ	Компьютерная томография
	МРТ НПСС	Магнитно-резонансная томография Нормальное периферическое сосудистое сопротивление
	ОАСНК	Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
	ОБА	Общая бедренная артерия
	ОИМ	Острый инфаркт миокарда
	ПА	Подколенная артерия
	ПБА	Поверхностная бедренная артерия
	ПБШ	Подвздошно - бедренное шунтирование
	ППЭАЭ	Полузакрытая петлевая эндартерэктомия (кольцами Vollmar)
	РПСС	Региональное периферическое сосудистое сопротивление
	ПСЭ	Поясничная симпатэктомия
	ПТФЭ	Политетрафторэтилен
	ПЭТ	Позитронно – эмиссионная томография
	ТПС	Тибиоперонеальный ствол
	УЗДС	Ультразвуковое дуплексное сканирование
	УЗДГ	Ультразвуковая допплерография
	ФПП	Феморопрофундопластика

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАСНК) является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время заболеваемость этой патологией составляет от 3% до 20% населенияв зависимости от возрастной категории пациентов (TASC II, 2007).

На сегодняшний момент потребность больных облитерирующим атеросклерозом в оперативном лечении ежегодно составляет в развитых странах 600 человек на 1 млн. населения. Отсутствие помощи этой категории пациентов, в большинстве случаев ведет к ампутации конечности. При этом, интраоперационная летальность составляет 10%, в течение первого года после ампутации умирает еще 25-30 % (Золоев Г.К., 2004, TASC II, 2007).

Ведущую роль в лечении больных ОАСНК играет хирургическая реваскуляризация (Дуданов И.П. и соавт., 2009; Карев А.В. и соавт., 2004; Ольшанский М.С. и соавт., 2007; Сорока В.В. и соавт., 2008; Adam D.J. et al., 2005; Tartari S. et al., 2007 и др.).

Артериальные конструкции, создаваемые в ходе оперативного лечения, имеют ограниченный срок функционирования. Кумулятивная проходимость аорто - бедренных шунтов через 5 лет составляет 70% - 74%, а частота окклюзий бедренно – подколенных шунтов варьирует от 20 до 40% (Асланов А.Д. и соавт., 2008; Гавриленко А.В. и соавт., 2007; Покровский А.В. и соавт., 2004). При реокклюзии конструкция тромбируется, ишемия конечности возвращается, порой в более выраженных проявлениях, что ведет к необходимости выполнения ампутаций (Кротовский Г.С. и соавт., 2005).

Таким образом, проблема улучшения результатов реконструктивных операций на магистральных артериях конечностей, как основного метода лечения ОАСНК продолжает оставаться весьма актуальной.

Выбор хирургической тактики у больных облитерирующим атеросклерозом основан на принципах, изложенных в официальных рекомендациях (Рекомендации Российских консенсусов 2001, 2002 и 2005 годов, рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов 2007 года, Трансатлантические согласительные документы TASC I 2000 года и TASC II 2007 года). Эти принципы основываются на стадии ишемии и анатомических вариантах поражений артериального русла нижних конечностей. В то же время клинический опыт показывает, что адекватность объема артериальной реконструкции и результаты хирургического лечения во многом зависят от условий региональной гемодинамики, определяющих не только судьбу конечностей, но и самого пациента.

Таким образом, решение проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных ОАСНК в настоящее время имеет важное не только медицинское, но и социальное значение.

Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

1. Доказано влияние ишемии нижних конечностей на состояние их мышечной ткани.

2. Обоснована взаимосвязь показателей, полученных при КТ и МРТ исследовании нижних конечностей, отражающих состояние скелетной мускулатуры, и параметров региональной гемодинамики в их артериальном русле.

3. Выявлены показатели региональной гемодинамики, позволяющие прогнозировать результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от уровня регионального периферического сопротивления в артериальном русле нижних конечностей.

5. Определена эффективность применения операций “оттока” у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

6. Представлены обоснованные рекомендации по выбору тактики хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом в зависимости от региональных гемодинамических условий в нижних конечностях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Региональные гемодинамические условия в артериальном русле нижних конечностей позволяют прогнозировать результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

2. Применение операций “оттока” у больных облитерирующим атеросклерозом с высоким региональным периферическим сосудистым сопротивлением в нижних конечностях достоверно улучшает результаты их хирургического лечения.

3. Одномоментные 2-х этажные реконструктивные операции у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей достоверно улучшают отдаленные результаты хирургического лечения при высоком региональном периферическом сосудистом сопротивлении.

4. КТ и МРТ исследования нижних конечностей позволяют диагностировать ишемические поражения их мышечной ткани.

5. Изменения состояния мышечной ткани нижних конечностей в совокупности с проходимостью дистального русла взаимосвязаны с уровнем регионального периферического сосудистого сопротивления в них.

Научная новизна исследования

Впервые была определена взаимосвязь уровня ишемического поражения мышечной ткани нижних конечностей и результатов КТ и МРТ оценки её состояния.
Определена зависимость уровня регионального периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей от состояния их скелетной мускулатуры, а так же от проходимости артерий русла “оттока”.
Установлены основные факторы, способствующие неблагоприятным результатам хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы коррекции гемодинамических условий в артериальном русле нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Практическая значимость полученных результатов исследования.

Установлено, что на фоне хронической ишемии конечностей у больных ОАСНК при физической нагрузке происходит разной степени выраженности деструкция клеток мышечной ткани конечностей с последующей её соединительнотканной трансформацией, приводящей к редукции объёма русла микроциркуляции. В сочетании с состоянием проходимости артерий русла “оттока” эти факторы определяют уровень регионарного периферического сосудистого сопротивления в нижних конечностях.

Региональное периферическое сосудистое сопротивление (РПСС), являясь интегративным показателем гемодинамических условий в артериальном русле конечностей у больных ОАСНК, определяет результаты хирургического лечения больных ОАСНК.

Доказано, что операции “оттока”, направленные на оптимизацию гемодинамических условий кровообращения в нижних конечностях больных ОАСНК после реконструктивных операций, достоверно улучшают результаты хирургического лечения у пациентов с высоким уровнем РПСС. Устранение неблагоприятных гемодинамических условий кровообращения в нижних конечностях предотвращает реокклюзии, возникающие в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на их артериальном русле.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики в зависимости от состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей, уровня РПСС в их артериальном русле, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность хирургического лечения больных ОАСНК.

Разработан алгоритм выбора хирургической тактики при избыточности артериовенозного сброса на бедренно – подколенном сегменте в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

В работе показано, что результаты и эффективность реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от соблюдения технических и тактических приемов, имеющих строгое обоснование. Отмечена целесообразность выполнения комплексных обследований прооперированных пациентов в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций с целью контроля и коррекции гемодинамических нарушений в оперированных конечностях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 32 рисунком и содержит 27 таблиц.

Апробация работы состоялась 28 июня 2010 г. на заседании проблемной комиссии по хирургии. Кроме того, основные вопросы были доложены

- на Ратнеровских чтениях, г. Самара, 2005 г.,

- на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова. Махачкала 2005г,

- на научной конференции “От лучей Рентгена - к инновациям ХХI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)”, с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья,

- на II Научно – образовательном форуме с международным участием “МЕДиагностика 2010”, г. Красногорск,

- на открытой научной сессии СЗО РАМН «Состояние и перспективы сосудистой хирургии в Северо-Западном федеральном округе».- г. Санкт-Петербург. - 2010 г.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР нашего Центра. Результаты исследования представлены в патентах на изобретение РФ, в новой медицинской технологии, журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата.

Blog

Список использованных сокращений

Содержание

Список использованных сокращений