Г. Д. Лазишвили Список сокращений
| Вид материала | Автореферат |
- Реферат тема : диагностика и лечение фибрилляции предсердий, 96.07kb.
- «Государственный архив Иркутской области», 3345.52kb.
- Список использованных сокращений, 1167.69kb.
- Список используемых сокращений, 354.25kb.
- Список условных сокращений и обозначений, 424.88kb.
- Список использованных сокращений, 505.52kb.
- Список сокращений, 1932.23kb.
- Список сокращений, 542.95kb.
- Рекомендации Список сокращений Примечания, 3162.65kb.
- Российская академия наук справочник 2007 Часть II москва «Наука» 2007 список сокращений, 6650.82kb.
На правах рукописи
ШАРИПОВ
Равшан Хатамович
АНТИСТРЕССОВАЯ ЗАЩИТА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Свиридов
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович
Доктор медицинских наук, профессор Бобринская Ирина Георгиевна
Ведущее учреждение
ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова Росздрава
Защита состоится «29» ноября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «28» ноября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АДдиаст. – диастолическое артериальное давление
АДсист. – систолическое артериальное давление
БИ – базовый импеданс
ВнеКЖ – внеклеточная жидкость
ВнуКЖ – внутриклеточная жидкость
ВСО – водные сектора организма
ДНЛЖ – давление наполнения левого желудочка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИнЖ – интерстициальная жидкость
ИТ – инфузионная терапия
КОД – коллоидно-онкотическое давление
КОС – кислотно-основное состояние
МОС – минутный объем сердца
МР – работа миокарда
ОбщЖ – общая жидкость организма
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОЦП – объем циркулирующей плазмы
ПЭА – пролонгированная эпидуральная анестезия (аналгезия)
ПБС – послеоперационный болевой синдром
ПО – послеоперационное обезболивание
ПП – послеоперационный период
САС – симпатоадреналовая система
СИ – сердечный индекс
СН – сердечная недостаточность
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
УИ – ударный индекс
УО – ударный объем
УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов
ЦГД – центральная гемодинамика
ЦОК - центральный объем кровообращения
ЧСС – частота сердечных сокращений
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. За последние годы в структуре хирургических больных с экстренной абдоминальной патологией в виде тонко/толстокишечной непроходимости, перитонитов различного генеза, перфораций полых органов и др. существенно увеличилось число пациентов пожилого и старческого возраста, а также долгожителей [Давыдова Н.С., 2002; Ярыгин В.Н., 2003; Федоровский Н.М., 2005; Миронов С.П., 2008; Шишкин А.Н., 2008; Денисова Т.П., 2008; Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 2002; Fornaro R., 2006; Bricker S., 2007; Steyrer J., 2010]. Данный контингент пациентов относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска, что обусловлено, как исходными расстройствами гомеостаза при вышеуказанных заболеваниях, так и возрастными особенностями пожилых людей [Буров Н.Е., 2000; Лазебник Л.Б., 2000; Косаченко В.М.. 2005; Погодина А.Б., 2007; Брискин Б.С., 2008; Денисова Т.П., 2008; Миронов С.П., 2008; Bettelli G., 2010; Hanlon J.T., 2010; Steyrer J., 2010]. В этой связи от анестезиологов-реаниматологов требуется целостная концепция индивидуального подхода к выбору методов, как анестезиологического обеспечения, так и компонентов интенсивной терапии в послеоперационном периоде (ПП).
Наиболее проблемными и окончательно не решенными вопросами при лечении пожилых пациентов в ближайшем ПП являются: восстановление до физиологической нормы объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет проведения сбалансированной по качественному и количественному составу инфузионной терапии (ИТ); нормализация водных секторов организма (ВСО) и параметров кислотно-основного состояния (КОС), коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), а также поддержание на должном уровне сократительной способности миокарда и гемодинамики в целом [Серова Л.Д., 2000; Давыдова Н.С., 2002; Молчанов И.В., 2004; Погодина А.Б., 2007; Nisanevich V., 2005; Boldt J., 2006; Jeremy Powell-Tuck, 2006; Svensén C.H., 2006; Mansur N., 2008].
Важнейшее значение в ПП необходимо уделять предупреждению развития у пациентов послеоперационного болевого синдрома (ПБС) и связанного с ним, чрезмерного напряжения симпатоадреналовой системы (САС) [Назаров И.П., 1996; Осипова Н.А., 2004; Paynter D., 2004; Котаев А.Ю., 2006; Овечкин А.М., 2006; Любошевский П.А., 2007; Малышев В.Д., 2009; Palmer R.M., 2006; Нариндер Раваль, 2008]. Это большая проблема, которая требует дальнейшего совершенствования при лечении пожилых больных после экстренных абдоминальных операций. Поэтому существенно изменяются требования к послеоперационному обезболиванию (ПО), которое должно обеспечить не только купирование боли, как таковой, но и способствовать в совокупности с ИТ улучшению микроциркуляции, нормализации тканевого дыхания, устранению гиперлактатемии, метаболического ацидоза и др. Среди методов ПО на сегодняшний день данным требованиям соответствует только пролонгированная эпидуральная аналгезия (ПЭА). В тоже время имеется ряд вопросов, требующих уточнения – существенно ли повышает ПЭА объем суточной ИТ у лиц пожилого возраста; снижается ли на этом фоне сократимость миокарда, создавая условия для развития сердечной недостаточности; какова вероятность развития гипотонии и частота применения вазопрессоров для стабилизации величины артериального давления (АД) на фоне симпатической блокады; целесообразно ли использовать ПЭА у лиц старшей возрастной категории в качестве рутинного метода коррекции ПБС. Вышеуказанные проблемные вопросы определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста после экстренных абдоминальных операций по поводу острой кишечной непроходимости и перитонитов различного генеза за счет оптимизации антистрессовой защиты и инфузионной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Оценить на основе клинической картины, прогностических шкал и клинико-биохимических показателей крови тяжесть состояния хирургических больных пожилого и старческого возраста в ближайшие часы после экстренных операций по поводу перитонита и кишечной непроходимости.
2. Определить роль и значение эпидуральной аналгезии, как компонента интра- и послеоперационного обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста, прооперированных по поводу перитонита или кишечной непроходимости.
3. Оценить состояние водных секторов организма и параметров центральной гемодинамики у хирургических больных пожилого и старческого возраста по окончании экстренных операций по поводу кишечной непроходимости и перитонита; предложить схему инфузионной терапии для коррекции дефицита в водных секторах с учетом сократительной способности миокарда.
4. Оценить возможности гемогидродинамического неинвазивного мониторинга водных секторов и центральной гемодинамики во время проведения инфузионной терапии у хирургических больных пожилого возраста.
Научная новизна.
Показано, что пролонгированная эпидуральная аналгезия должна быть неотъемлемой составляющей частью послеоперационного обезболивания у хирургических больных пожилого и старческого возраста, прооперированных в экстренном порядке по поводу перитонитов или кишечной непроходимости, на что указывает быстрое восстановление до нормы уровня кортизола, лактата, глюкозы и параметров кислотно-основного состояния.
Показано, что проведение непрерывного неинвазивного гемогидродинамического мониторинга позволяет не только проследить восполнение дефицита в водных секторах организма на фоне проводимой инфузионной терапии, но и сопоставить темп инфузии с сократительной способностью миокарда конкретного пациента.
Доказано, что продленная эпидуральная аналгезия существенно не увеличивает объем инфузионной терапии у лиц пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде, что определяет не только целесообразность, но и необходимость ее применения при отсутствии абсолютных противопоказаний.
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения предложена тактика проведения инфузионной терапии и лечения болевого синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста в ближайшем послеоперационном периоде после экстренных абдоминальных операций.
Определены роль и значение неинвазивного гемогидродинамического мониторинга на этапах лечения пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде после экстренных операций, выполненных по поводу кишечной непроходимости и перитонитов различного генеза.
Доказана необходимость периоперационного применения эпидуральной аналгезии, как эффективного метода антистрессовой защиты у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Пролонгированная эпидуральная аналгезия должна быть неотъемлемой частью комбинированного интра- и послеоперационного обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших экстренные операции по поводу перитонита и кишечной непроходимости, что обеспечивает скорейшую стабилизацию показателей КОС, устранение гиперлактатемии и гиперкортизолемии.
2.Проведение пролонгированной эпидуральной аналгезии 0,2% раствором наропина, вводимым в эпидуральное пространство посредством инфузомата в объеме 3,0 – 8,0 мл/ч, безопасно для большинства пожилых пациентов и не требует дополнительного введения вазопрессоров и существенного увеличения объема инфузионной терапии для поддержания артериального давления на физиологическом уровне.
3. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно осуществлять под контролем параметров центральной гемодинамики и водных секторов организма в режиме мониторинга, что позволяет сбалансировать скорость введения и состав инфузионных растворов с учетом сократительной способности миокарда и состава водных секторов у конкретного пациента.
Практическая реализация результатов работы.
Материалы исследования внедрены: в практическую работу отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы; в преподавание студентам, ординаторам и интернам на кафедре анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация исследования.
Основные положения диссертации доложены на: 3-ей межобластной научно-практической конференции врачей анестезиологов-реаниматологов «Инфузионно-трансфузионная терапия», г. Владимир, 5 сентября, 2008; на заседании Большого медицинского совета ГКБ № 4 г. Москвы, 12 ноября, 2008; на 11-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, Москва, 25 марта, 2009; на 4-ом съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, г. Москва, 24-25 апреля, 2009; на 5-ом съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Западного федерального округа РФ, 16-18 ноября, 2009, г. Санкт-Петербург.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура работы. Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 132 отечественных и 68 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 47 таблиц и 2 диаграмм.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование включены 94 больных пожилого и старческого возраста, прооперированных по поводу тонко/толстокишечной непроходимости и перитонитов различного генеза с последующим лечением в ОРИТ ГКБ № 4 г. Москвы за период 2007-2010 гг.
Согласно цели и задачам исследования нам предстояло оценить эффективность и безопасность проведения пролонгированной эпидуральной аналгезии у лиц пожилого и старческого возраста, как компонента интра- и послеоперационного обезболивания.
Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение обследованных больных по полу и возрасту
| Возраст больных | Мужчины | Женщины | ВСЕГО | |
| N | % | |||
| 70-79 лет | 13 | 31 | 44 | 46,8 |
| 80-89 лет | 5 | 42 | 47 | 50,0 |
| свыше 89 лет | 0 | 3 | 3 | 3,2 |
| ИТОГО | 18 | 76 | 94 | 100 |
Пациенты в возрасте свыше 80 лет составили 53,2% среди всех обследованных хирургических больных, 80,9% экстренных абдоминальных операций было выполнено у лиц женского пола.
Среди сопутствующих заболеваний у больных доминировала патология со стороны сердечно-сосудистой системы (таблица 2). Исходно наличие недостаточности кровообращения было диагностировано у 20,2% пациентов.
Таблица 2
Сопутствующие заболевания у обследованных больных
| Сопутствующие заболевания | Число больных | % от общего числа |
| Гипертоническая болезнь II-III ст. | 86 | 91,5 |
| Ишемическая болезнь сердца | 72 | 76,6 |
| Недостаточность кровообращения | 19 | 20,2 |
| Ожирение | 17 | 18,1 |
У 84% больных отмечалось сочетание 4-х и более сопутствующих заболеваний.
Объем операций у пациентов в группах исследования представлен в таблице 3.
Таблица 3
Характер операций у пациентов в группах исследования
| Хирургическая патология | Контрольная группа, n= 68 | Основная группа, n= 26 |
| Лапаротомия, резекция участка тонкой кишки, санация брюшной полости; Лапаротомия, резекция толстого кишечника, санация и дренирование брюшной полости; Лапаротомия, рассечение спаек, дренирование брюшной полости; Холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Ушивание язвы желудка и 12-ти перстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; | 8 3 27 3 1 15 11 | 4 1 10 - - 8 3 |
Распределение больных на группы исследования.
В зависимости от метода ПО все пациенты были разделены на две группы:
I-ю группу (контрольную) – составили 68 пациентов (11 мужчин и 57 женщин), которым для ПО применяли комбинацию ненаркотических противоспалительных средств (НПВС), спазмолитиков и (по показаниям) наркотических анальгетиков (промедол или трамадол).
Во 2-ю группу (основную) – вошли 26 больных (7 мужчин и 19 женщин), у которых во время операции, а также в ПП использовалась ЭА наропином (0,75% раствор во время операции и 0,2% раствор для послеоперационного обезболивания), который вводился в эпидуральное пространство посредством инфузомата.
Методики проведения послеоперационного обезболивания.
У всех пациентов обеих групп операции выполнены под общим обезболиванием. Применена стандартная методика анестезии на основе комбинации фентанила, кетамина (или пропофола), дормикума и закиси азота: кислород (2:1). Миоплегия тракриумом (или эсмероном). Дополнительно у пациентов основной группы применялась ЭА 0,75% раствором наропина по разработанной ранее в клинике методике (Даниялова Н.Д.,2005), когда местный анестетик вводился в эпидуральное пространство фракционно: первоначально 1/3 расчетной дозы и через 5- 7 мин последующие 1/3 + 1/3. Такая схема введения позволяет сократить частоту развития гипотензии после введения местного анестетика в эпидуральное пространство, но полностью не исключает.
- Методика проведения послеоперационного обезболивания у пациентов контрольной группы.
У пациентов данной группы послеоперационное обезболивание проводилось на основе комбинации НПВС, спазмолитика баралгина, а также одного из опиатов (промедола или трамадола гидрохлорида). Учитывая, что после перевода из операционной в ОРИТ в течение ближайших 4-6 ч всем пациентам проводилась ИВЛ, первая инъекция НПВС кеторола в/м – 30,0 мг выполнена через 1-2 ч после операции, когда у пациента отмечалась тенденция к повышению АДср. и ЧСС. После полного пробуждения больного, экстубации трахеи и перевода на самостоятельное дыхание оценивали уровень ПБС по вербальной шкале. Принималось решение о назначении одного из опиатов – 2% раствора промедола - 20,0 мг или трамала – 100,0 мг. Всего потребность в дополнительном введении опиатов возникла у 15 пациентов, что составило 22,1%. В дальнейшем обезболивающие препараты вводились строго по часам: баралгин – 5,0 мл в/м х 2 раза/сут., кеторол – в/м 30 мг х 2 раза/сут. По 5-ти балльной шкале оценки ПБС адекватность обезболивания оценивалась, как хорошая при достижении уровня 1-2 балла. Если оценка обезболивания была выше 3-х баллов, то дополнительно назначались опиаты в вышеуказанных дозах.
- Методика проведения послеоперационного обезболивания у пациентов основной группы.
У пациентов в основной группе выполнялось комбинированное обезболивание – пролонгированная эпидуральная аналгезия (ПЭА) + НПВС (кеторол в/м – 60,0 мг/сут.). Кеторол вводился в/м дважды в день по 30,0 мг каждые 12 ч в течение ближайших 3-5 суток, далее, по мере снижения ПБС ненаркотический анальгетик отменяли и обезболивание выполняли только посредством ПЭА 0,2% раствором наропина. У 2-х больных (7,7%) основной группы потребовалось дополнительное введение 2% раствора промедола 1,0 мл (20,0 мг) в/м. Промедол в указанной дозе был применен однократно и только в первые сутки ПП. Во всех случаях проведения ПЭА катетер в эпидуральное пространство устанавливался пациентам на уровне LI – LII, LIII – LIV непосредственно до операций в условиях операционной. В ПП 0,2% раствор наропина вводился в эпидуральное пространство посредством инфузомата (TERUMO-331) со скоростью 3-8 мл/ч. Вариабельность скорости подачи 0,2% раствора наропина определялась эффективностью обезболивания, а также выраженностью вазоплегического эффекта местного анестетика у конкретного больного. Мы считали нецелесообразным снижение ОПСС у лиц пожилого и старческого возраста ниже 2000,0 дин/с/см-5 . Если значения ОПСС превышали 2300,0 дин/с/см-5, скорость введения наропина в эпидуральное пространство увеличивали на 1-2 мл/ч до получения ожидаемого снижения ОПСС.
Методы исследования.
Оценка ПБС осуществлялась по данным объективных и субъективных методов исследования. Использовали 5-ти балльную шкалу оценки боли, где: 0 баллов – боли нет, 1 балл – слабая боль, 2 балла – умеренная боль, 3 балла – сильная боль, 4 – балла – очень сильная боль. Уровень кортизола в плазме крови определяли иммунотурбометрическим методом на аппарате «Perkin elmer» модель «Lambda 12» (США) в лаборатории «XXI - век». Исследование кортизола выполняли 1 раз в 2 дня в течение 7 дней.
Газовый состав крови, КОС, уровень электролитов (Na+, K+) , лактата в артериальной крови, глюкозу, а также гемоглобин и гематокрит определяли с помощью аппарата «ABL - 800» фирмы «Радиометр» (Дания).
Исследование ВСО проводилось неинвазивным методом на основе двухчастотной импедансометрии с использованием аппаратно-компьюторного комплекса «АВС-01 Медасс». В динамике оценивались следующие показатели: общая жидкость организма (ОбщЖ, л), внеклеточная жидкость (ВнеКЖ, л), внутриклеточная жидкость (ВнуКЖ, л), объем циркулирующей крови (ОЦК, л), объем циркулирующей плазмы (ОЦП, л), объем интерстициальной жидкости (ИнЖ, л). Результаты исследования представлены в виде % от должных значений. Исследование параметров центральной гемодинамики (ЦГД) осуществлялось методом биоимпедансометрии по Кубичеку при помощи аппаратно-программного комплекса «РЕОДИН–Медасс» (Россия). Ежедневно в процессе проведения ИТ оценивались: частота сердечных сокращений (ЧСС, уд. в 1 мин.), ударный объем (УО, мл), минутный объем сердца ( МОС, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), ударный индекс (УИ, мл/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/сек/см-5), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС, дин/сек/см-5/м2), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ, мм рт.ст.), механическая работа левого желудочка (МР, кгм/мин/м2), центральный объем кровообращения (ЦОК, мл), базовый грудной импеданс (БИ, Ом). По результатам исследования параметров ЦГД определяли тип регуляции кровообращения: нормокинетический, гипокинетический и гиперкинетический.
Этапы исследования.
Исследования биохимических показателей крови, параметров ЦГД и ВСО осуществляли ежедневно. Нами были выделены фиксирующие этапы:
1-й этап (исходный) – через 4-6 ч после операции в условиях ОРИТ;
2-ой этап – на 3-4-е сутки после операции и начала лечения в ОРИТ;
3-ий этап – на 5- 6-е сутки послеоперационного периода.
Статистическая обработка полученных данных выполнена согласно стандартам статистической обработки медико-биологических материалов на персональном компьютере с использованием программы «STATISTIKA 7.0» (производитель StatSoft Inc.). Применялся критерий Стьюдента. За статистически достоверные различия принимались те, для которых значения «р» по таблице Стьюдента были меньше 0,05.