Г. Д. Лазишвили Список сокращений
| Вид материала | Автореферат |
- Реферат тема : диагностика и лечение фибрилляции предсердий, 96.07kb.
- «Государственный архив Иркутской области», 3345.52kb.
- Список использованных сокращений, 1167.69kb.
- Список используемых сокращений, 354.25kb.
- Список условных сокращений и обозначений, 424.88kb.
- Список использованных сокращений, 505.52kb.
- Список сокращений, 1932.23kb.
- Список сокращений, 542.95kb.
- Рекомендации Список сокращений Примечания, 3162.65kb.
- Российская академия наук справочник 2007 Часть II москва «Наука» 2007 список сокращений, 6650.82kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
- Результаты исследований у пациентов контрольной группы.
Исходное состояние больных до операции оценивалось, как тяжелое или средней тяжести. С учетом того, что 96,7% экстренных операций у пациентов были выполнены в вечерние или ночные часы мы были технически ограничены в получении желаемых клинико-лабораторных показателей. Через 4-6 ч после поступления в ОРИТ тяжесть состояния пациентов соответствовала по прогностическим шкалам в баллах: APACHE-II – 12,4 ±1,9; SOFA – 5,8 ±1,1; SAPS-II – 34,3 ±1,5 баллов.
У 37,5% больных предоперационная кардиотоническая и ИТ проведены анестезиологами непосредственно в операционной и были направлены на достижение АДср. = 70-80 мм рт.ст. и почасового диуреза 1мл/кг/ч (но не менее 60,0 мл/ч), ликвидацию выраженных нарушений КОС и электролитов (К+ и Na+). Ретроспективный анализ объема ИТ у пациентов на момент перевода в ОРИТ (сумма ИТ на этапе предоперационной подготовки и непосредственно во время операции) составил 2500,0 – 3500,0 мл или 40-50 мл/кг. Соотношение кристаллоиды/коллоиды = 3:1. Из растворов электролитов во время операции были применены 0,9% раствор NaCl, раствор Рингера-Локка или Плазма-Лит 40. Из коллоидных препаратов применялся раствор 6% ГЭК – 130/0,4 «Волювен» - 500,0 мл. Благодаря проведению сбалансированной ИТ, у большинства пациентов данной группы на 1-ом этапе исследования нами не было выявлено выраженных нарушений со стороны КОС и газов крови (таблица 4). Только у 11,8 % больных изменения КОС можно трактовать, как компенсированный метаболический ацидоз. В тоже время уровень лактата в артериальной крови в ближайшие часы ПП был повышен и составил 2,2 ± 0,5 ммоль/л (min – 0,6 ммоль/л, max – 7 ммоль/л). У 7 пациентов (10,3%) величина лактата превышала 3 ммоль/л.
Важнейшее значение на 1-ом этапе исследования приобретала оценка стресс-реакции по результатам исследования уровня кортизола и глюкозы в плазме крови. Отмечено, что у всех пациентов данной группы исходно уровень кортизола в плазме превышал референтные значения (4,3-22,4 мкг/дл), в среднем, в 2,4 раза.
Таблица 4
Показатели КОС, лактата, кортизола, глюкозы и газов крови у пациентов контрольной группы на этапах исследования
| Параметры | Этапы исследования | ||
| I (n=68) (n=68) | II (n=61) ( n = 61) | III (n=57) ( n = 57) | |
| Кортизол, мкг/дл | 53,9±3,9 | 40,9±8,4* | 25,6±4,9* |
| Глюкоза, ммоль/л | 9,8±0,7 | 8,5±1,0 | 8,06±1,2 |
| Лактат, моль/л | 2,2 ± 0,5 | 1,4 ± 0,3* | 0,9 ± 0,1* |
| pH | 7,4 ± 0,03 | 7,4 ± 0,02 | 7,5 ± 0,03 |
| pCO2 , мм рт. ст. | 33,2 ± 1,5 | 31,7 ± 2,0 | 36,8 ± 6,9 |
| РаО 2,мм рт. Ст. | 81,2 ± 7,2 | 73,1 ± 4,5* | 77,5 ± 2,6 |
| HCO3- , ммоль/л | 19,7 ± 1,1 | 21,5 ± 1,7* | 26,5 ± 5,9 |
| ABE, ммоль/л | (-4,4) ± 1,4 | (-3,2) ± 1,7 | 2,7 ± 5,4 |
| SBE, ммоль/л | (-4,6) ± 1,3 | (-3,5) ± 1,7 | 2,6 ± 5,6 |
| SaO2,% | 90,3 ± 3,4 | 92,3 ± 3,2 | 95,3 ± 1,1 |
*-р < 0,05 на этапах исследования по сравнению с 1-м этапом
У 36,8% больных уровень глюкозы в крови на 1-ом этапе исследования превышал 10,1 ммоль/л, а в совокупности, повышение глюкозы в плазме крови свыше 7,0 ммоль/л выявлено у 73,6% больных. Стандартное ПО на основе комбинации НПВС и спазмолитических препаратов позволило ко 2-ому этапу исследования достоверно понизить значения кортизола в плазме крови на 24,1 % против исходных (до 40,9 ± 8,4 мкг/дл), но эта величина, по-прежнему, превышала нормальные значения и указывала на сохранение напряжения со стороны САС. Только к 3-ему этапу лечения, что соответствовало 7-8-м суткам ПП, его величина достигла верхней границы физиологической нормы. На сохранение напряжения со стороны САС также указывала динамика глюкозы в плазме крови, которая на всех этапах исследования превышала нормальные значения. И это несмотря на то, что прослеживалась явная положительная динамика оценки ПБС по 5-ти балльной субъективной шкале. Так, величина ПБС составила на 2-ом этапе 1,8 ± 0,6 балла, а на 3-ем этапе - 0,9 ± 0,5 балла (р<0,05).
Таблица 5
Динамика значений ВСО на этапах исследования в контрольной группе
| ПАРАМЕТРЫ | ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | ||
| I (n=68) | II (n=61) | III (n=57) | |
| ОбщЖ, в % | 88,57 ± 8,86 | 96,47 ± 9,80 | 102,23 ± 14,61 |
| ВнеКЖ, в % | 92,07 ± 5,08 | 99,87 ± 7,48 | 103,15 ± 14,60 |
| ВнуКЖ, в % | 86,86 ± 9,40 | 92,53 ± 9,17 | 100,15 ± 15,06 |
| ОЦК, в % | 90,93 ± 6,04 | 96,87 ± 7,84 | 97,46 ± 14,12 |
| ОЦП, в % | 90,93 ± 6,04 | 96,87 ± 7,84 | 97,46 ± 14,12 |
| ИнЖ, в % | 94,50 ± 8,64 | 101,19 ± 8,86 | 107,85 ± 16,08 |
Таблица 6
Объем ИТ у пациентов в контрольной группы на этапах исследования
| Объем инфузионной терапии (мл/кг/сут) | Этапы исследования | ||
| I (n=68) | II (n=61) | III (n=57) | |
| 59,6 ± 3,6 | 50,1 ± 3,7 | 39,9 ± 3,6* | |
*- р< 0,05 по сравнению с первым этапом.
Таблица 7
Параметры ЦГД на этапах исследования в контрольной группе
| Параметры | Этапы исследования | ||
| I (n=68) | II (n= 61) | III (n=57) | |
| ЦВД, см. вод. ст. | 9,4 ± 1,3 | 7,7 ± 1,2 | 10,5 ± 2,2 |
| АДсист., мм. рт.ст. | 119,2 ± 4,4 | 119,5 ± 4,2 | 125,6 ± 3,6 |
| АДдиаст., мм. рт.ст. | 68,2 ± 3,1 | 67,1 ± 3,1 | 64,4 ± 2,3 |
| ЧСС, уд. в 1 мин | 88,4 ± 3,5 | 92,1 ± 4,8 | 91,1 ± 7,4 |
| БИ, Ом | 27,3 ± 0,9 | 26,3 ± 1,5 | 21,5 ± 2,5* |
| УО, мл | 43,9 ± 4,5 | 44,0 ± 4,8 | 42,2 ± 6,1 |
| ДНЛЖ, мм. рт.ст. | 19,4 ± 1,0 | 18,4 ± 1,2 | 21,6 ± 0,6* |
| СИ, л/мин/м2 | 2,2 ± 0,2 | 2,2 ± 0,2 | 2,3 ± 0,5 |
| ОПСС, дин/с/см-5 | 2190,6 ± 176,5 | 2160,5 ± 221,6 | 2351,0 ± 147,3 |
| МОС, л/мин | 3,6 ± 0,3 | 3,8 ± 0,4 | 3,5 ± 0,8 |
| МР, кгм/мин/м2 | 4, 4 ± 0,3 | 4,5 ± 0,4 | 4,6 ± 1,2 |
| ЦОК, мл | 1028,6 ± 77,9 | 1105,4 ± 107,2 | 1263,8 ± 93,2* |
| УИ, мл/м2 | 25,3 ± 2,5 | 27,8 ± 3,1 | 28,6 ± 9,3 |
*- р< 0,05 по сравнению с первым этапом.
Мониторирование ЦГД и ВСО позволило нам взвешенно подойти к выбору объема и скорости введения инфузионных сред в послеоперационном периоде. Нами отмечено, что несмотря на проведенную пред- и интраоперационную ИТ, у всех больных исходно сохранялся дефицит во всех ВСО в пределах 10-15% от должных значений (таблица 5). Из данных, представленных в таблице 6, видно, что от этапа к этапу объем ИТ изменялся, причем достоверные различия были отмечены уже к 3-ему этапу, когда практически нормализовались все показатели ВСО. В тоже время величина ОбщЖ превысила должные величины. Аналогичная тенденция прослеживалась с ИнЖ, средние величины которой повысились до 107,85 ± 16,08 % против исходных 94,5 ± 8,64 % (р > 0,05).
Ранее было указано, что у 20% больных пожилого возраста терапевтами при первичном осмотре выставлена недостаточность кровообращения (НК) – I-III степени. Контроль параметров ЦГД проводился в штатном порядке в режиме on line (таблица 7). Несмотря на достаточную стабильность параметров ЦГД в ПП, следует отметить, что к 3-ему этапу величина ЦОК повысилась на 22,9% против величин на 1-ом этапе исследования (р< 0,01); повышение ДНЛЖ свыше 18 мм рт.ст. составило 76% против исходных у 58% больных контрольной группы; снижение БИ к 3-ему этапу исследования на 5,7 Ом, что является следствием задержки жидкости в грудной клетке.
Выявлены высокая прямая (r=0,8) корреляция между динамикой ЦОК и ДНЛЖ, т.е. рост ЦОК сопровождался достоверным повышением значений ДНЛЖ к 3-му этапу исследований; выраженная отрицательная корреляция (r=-0,89) между показателями ДНЛЖ и БИ, т.е. снижение грудного БИ, отражающего накопление жидкости в грудной клетке, сопровождается повышением ДНЛЖ; сильная отрицательная связь между снижением БИ и повышением ОПСС (r=- 0,95); сильная прямая корреляция между ЦОК и ОПСС (r= 0,88); сильная прямая корреляция (r= 0,97) между снижением уровня кортизола в плазме крови и понижением уровня лактата; сильная отрицательная связь (r=- 0,93) между изменением БИ и накоплением жидкости в интерстициальном пространстве, т.е. выраженное снижение БИ сопровождается повышением ИнЖ.
- Результаты исследований у пациентов основной группы.
По характеру основной патологии и объему оперативных вмешательств различий между хирургическими больными основной и контрольной групп не было. Оценка тяжести состояния пациентов 2-ой группы на 1-ом этапе исследования: APACHE-II – 12,1 ±2,5 балла, SOFA – 5,8 ±2,9 балла, SAPS-II – 34,1 ±2,7 балла.
У всех пациентов II-ой группы предоперационная подготовка выполнялась с учетом расстройств ВСО, КОС, ЦГД, выраженности болевого синдрома и т.д. Как было представлено ранее, в данной группе пациентов тактика анестезиолога предусматривала проведение сочетанной анестезии. Мы полагали, что ПЭА «возьмет на себя» часть антистрессового компонента интра- и послеоперационного обезболивания, особенно в ближайшие дни ПП.
Таблица 8
Показатели КОС, лактата, кортизола, глюкозы и газов крови у пациентов основной группы на этапах исследования
| Параметры | Этапы исследования | ||
| I ( n=26 ) | II (n= 24) | III (n= 23 ) | |
| Кортизол, мкг/дл | 30,3±0,9** | 18,2±1,1* ** | 15,1±0,8 * ** |
| Глюкоза, ммоль/л | 6,5±0,6** | 5,1±0,8** | 4,2±1,4** |
| Лактат, ммоль/л | 0,9 ± 0,2** | 0,7 ± 0,1** | 0,6 ± 0,1* ** |
| pH | 7,4 ± 0,01 | 7,4 ± 0,2 | 7,4 ± 0,01 |
| pCO2 , мм рт. ст. | 35,9 ± 5,1 | 43,0 ± 3,2* ** | 38,3 ± 5,8 |
| РаО 2,мм рт. ст. | 79,7 ± 13,1 | 84,1 ± 4,2 ** | 83,8 ± 5,1 |
| HCO3- , ммоль/л | 23,9 ± 3,8 | 26,5 ± 1,9** | 24,0 ± 2,3 |
| ABE, ммоль/л | 0,4 ± 2,4** | 2,1 ± 1,6** | 1,2 ± 2,4 |
| SBE, ммоль/л | 0,1 ± 3,6 | 2,2 ± 1,7** | 1,1 ± 2,6 |
| SaO2,% | 92,4 ± 1,6 | 91,3 ± 3,7 | 96,5 ± 2,3 |
*- р< 0,05 между 1-м этапом и 2-3-м этапами в каждой из групп.
** - р<0,05 на каждом этапе между пациентами основной и контрольной групп.
Данное предположение полностью подтвердилось. Нами отмечено, что в ближайшие часы после операции уровни кортизола и глюкозы в плазме крови были ниже аналогичных величин у пациентов контрольной группы соответственно в 1,7 и 1,5 раза. Достоверность различий по уровню кортизола между группами составила – р=0,001, а по уровню глюкозы в плазме крови – р=0,04. Также достоверно ниже были показатели лактата (р= 0,03): 0,9 ± 0,2 ммоль/л против 2,2 ± 0,5 ммоль/л в контрольной. Нами не выявлено ни одного клинического случая, когда уровень лактата в артериальной крови у пациентов основной группы превышал 2,0 ммоль/л. Также отмечены достоверные различия в показателях НСО3- и АВЕ между пациентами основной и контрольной групп (р= 0,05) (таблица 8).
Проведение ПЭА в ПП у пациентов пожилого и старческого возраста после экстренных абдоминальных операций имеет явное преимущество по скорейшей нормализации уровня кортизола и глюкозы. Введение в эпидуральное пространство 0,2% раствора наропина по методике ПЭА в сочетании с парентеральным применением НПВС позволило снизить по сравнению с контрольной группой уровень кортизола ко 2-ому этапу лечения – в 2,2 раза (на 55,5%) и к 3-ему этапу в 1,7 раза (на 41%). На антистрессовое действие ПЭА указывает также динамика глюкозы в плазме крови (таблица 8). По сравнению с пациентами контрольной группы значения лактата в артериальной крови не выходили за пределы нормы и были в 1,5-2 раза ниже уровня лактата в группе контроля. Мы объясняем данный феномен только более качественной антистрессовой защитой и улучшением микроциркуляции. На данный механизм стабилизации гомеостаза указывает динамика КОС и газов крови.
Возможно, скорейшей стабилизации показателей КОС способствовала и ИТ, в состав которой входили сбалансированные полиионные растворы «Стерофундин изотонический», содержащий два носителя резервной щелочи. Так, средний объем «Стерофундина» за сутки составлял 1000,0 мл.
Таблица 9
Динамика изменений в ВСО на этапах исследования в основной группе
( в % от должных значений)
| ПАРАМЕТРЫ | ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | ||
| I ( n=26) | II (n= 24) | III (n= 23) | |
| ОбщЖ, в % | 89,12 ± 7,35 | 98,53 ± 8,36 | 107,38 ± 11,23 |
| ВнеКЖ, в % | 91,87 ± 6,32 | 106,2 ± 8,13 | 104,33 ± 12, 14 |
| ВнуКЖ, в % | 88,34 ± 8,93 | 97,92 ± 7,21 | 100,94 ± 11,96 |
| ОЦК, в % | 90,12 ± 5,59 | 101,47 ± 4,87 | 99,89 ± 10,35 |
| ОЦП, в % | 90,12 ± 5,59 | 101,47 ± 4,87 | 99,89 ± 10,35 |
| ИнЖ, в % | 93,64 ± 7,15 | 108,97 ± 7,51 | 112,37 ± 11,39 |