Г. Д. Лазишвили Список сокращений

Вид материала

Автореферат

Содержание Объем ИТ терапии у пациентов основной и контрольной групп Параметры ЦГД на этапах исследования у пациентов Распределение больных контрольной и основной групп по типу кровообращения на этапах исследования, в Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Реферат тема : диагностика и лечение фибрилляции предсердий, 96.07kb.
• «Государственный архив Иркутской области», 3345.52kb.
• Список использованных сокращений, 1167.69kb.
• Список используемых сокращений, 354.25kb.
• Список условных сокращений и обозначений, 424.88kb.
• Список использованных сокращений, 505.52kb.
• Список сокращений, 1932.23kb.
• Список сокращений, 542.95kb.
• Рекомендации Список сокращений Примечания, 3162.65kb.
• Российская академия наук справочник 2007 Часть II москва «Наука» 2007 список сокращений, 6650.82kb.

Мы положительно оцениваем результаты работы анестезиологов по проведению ИТ в период предоперационной подготовки и непосредственно во время операции у данной группы пациентов (таблица 9). Объем жидкости в различных ВСО находился в пределах 90-95% от должных величин. Проанализировав и сопоставив объем ИТ, который потребовался пациентам контрольной и основной групп к 1-му этапу обследования, мы отметили, что суммарный объем ИТ у пациентов в основной группе был достоверно выше и составил 69,8 ± 4,1 мл/кг против 59,6 ± 3,6 мл/кг (р=0,03). В абсолютных величинах эта разница была не очень велика и при перерасчете на средний вес взрослого человека, равный 70 кг, составила примерно 680,0 - 750,0 мл. Именно данный дополнительный объем ИТ, по-видимому, потребовался анестезиологам в качестве профилактических мер по предупреждению гипотензии в ответ на симпатический блок при ЭА, т.к. вазопрессоры для коррекции АДсист. были применены у 10,3% пациентов в контрольной группе и у 11,5% в основной, что не имело достоверных различий. В дальнейшем, суточная ИТ по объему не имела достоверных различий у пациентов обеих групп (таблица 10).


Таблица 10

Объем ИТ терапии у пациентов основной и контрольной групп

Инфузионная терапия (мл/кг/сут)	Группы	Этапы
		I	II	III
	Контрольная	59,6 ± 3,6*	50,1 ± 3,7	39,9 ± 3,6
	Основная	69,8 ± 4,1	52,8 ± 4,4	40,4 ± 3,9

*- р<0,05 между контрольной и основной группами;

Таблица 11

Параметры ЦГД на этапах исследования у пациентов

контрольной группы

Параметры	Этапы исследования
	I (n=26)	II (n=24)	III (n=23)
ЦВД, см. вод. ст.	7,5 ± 2,5	7,0 ± 1,5	9,0 ± 1,3
АДсист., мм. рт.ст.	130,1 ± 4,8	116,0 ± 6,0	125,0 ± 5,4
АДдиаст., мм. рт.ст.	66,7 ± 3,3	66,5 ± 6,5	67,5 ± 7,5
ЧСС,уд. в 1 мин	80,0 ± 3,5	72,4 ± 0,7	80,1 ± 4,2
БИ,Ом	30,3 ± 1,9	24,9 ± 5,8	25,2 ± 1,6
УО,мл	44,1 ± 6,9	54,3 ± 5,7	48,7 ± 7,3
ДНЛЖ, мм. рт.ст.	21,3 ± 1,5	24,8 ± 1,1	22,1 ± 9,2
СИ, л/мин/м2	2,2 ± 0,4	1,7 ± 0,2	2,4 ± 0,7
ОПСС, дин/с/см-5	2166,4 ± 159,3	2088,8 ± 187,4	2096,6 ± 133,7
МОС, л/мин	4,0 ± 0,9	4,3 ± 0,8	4,2 ± 0,6
МР, кгм/мин/м2	4,9 ± 1,0	3,4 ± 0,3	5,1 ± 0,3
ЦОК,мл	917,7 ± 280,0	1486,0 ± 245,0	1467,5 ± 88,5* **
УИ,мл/м2	28,3 ± 6,7	23,4 ± 2,1	30,9 ± 9,9
УПСС, дин/с/см-5	3687,7 ± 236,8	3584,5 ± 224,3	3612,1 ± 176,2

*- р< 0,05 по сравнению с первым этапом.

** - р < 0,05 между основной и контрольной


На фоне мониторинга параметров ЦГД и сбалансированной ИТ у пациентов основной группы удалось в течение ближайших 3-х суток стабилизировать значения ВСО (таблица 9). Уже ко 2-ому этапу приближались к должным значениям величины ОбщЖ, ВнеКЖ, ВнуКЖ, ОЦП. Умеренная перегрузка интерстициального пространства все же прослеживалась в обеих группах, что характерно для системно-воспалительной реакции. Клинически увеличение ИнЖ в указанных процентах от должных величин не проявлялось. Возможно, если бы мы не контролировали динамику ВСО и параметров ЦГД во время проведения ИТ в мониторном режиме, степень их изменений могла быть более выраженной и клинически значимой.

Мы отдавали себе отчет в том, что проведение ИТ у лиц пожилого возраста всегда таит в себе опасность развития СН. Тем более что среди пациентов превалировали больные с исходным гипокинетическим и гипокинетическим-застойным типами регуляции ЦГД. Чтобы не допустить развития СН в ответ на волемическую нагрузку мы регистрировали параметры ДНЛЖ и СИ непосредственно во время проведения ИТ. Если отмечали, что имеется тенденция к повышению ДНЛЖ или понижение величины СИ, то темп ИТ уменьшался до стабилизации вышеуказанных показателей ЦГД. Таким образом проводилось управление ИТ. Для достижения адекватного обезболивания скорость инфузии 0,2% раствора наропина в эпидуральное пространство варьировали от 3,0 до 8,0 мл/ч. Нами не отмечено достоверного снижения величины ОПСС и АД на фоне ПЭА. Из данных, представленных в таблице 11 видно, что значения большинства показателей кровообращения и ЦГД на этапах исследования у пациентов основной группы не имели достоверных различий. Тем не менее, у 65% больных основной группы по абсолютному значению величины ОПСС и УПСС были ниже, чем в контрольной группе, но ретроспективный сравнительный анализ объема ИТ не показал достоверных различий между группами исследования.

К третьему этапу исследования число пациентов с гипокинетическим и гипокинетическим-застойным типом регуляции ЦГД снизилось в основной группе до 13,1%, а в контрольной – до 15,8% (таблица 12).


Таблица 12

Распределение больных контрольной и основной групп по типу кровообращения на этапах исследования, в %

Этапы	Группы	Типы ЦГД
		Нормокине- тический	Гипокине- тический	Гипокине тический застойный	Гиперкине тический
I этап	I (n=68)	21,4 (n=15)	42,9 (n=29)	35,7 (n=24)	_
	II (n=26)	34,6 (n=9)	53,9 (n=14)	11,5 (n=3)	_
II этап	I (n=61)	54,1 (n=33)	26,2 (n=16)	19,7 (n=12)
	II (n=24)	58,3(n=14)	37,5 (n=9)	4,2 (n=1)	_
III этап	I (n=57)	84,2 (n=48)	10,5 (n=6)	5,3 (n=3)	_
	II (n=23)	86,9 (n=20)	8,7 (n=2)	4,4 (n=1)	_

Таким образом, проведение ИТ у больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде после экстренных абдоминальных операций по поводу перитонитов, острой тонко/толстокишечной непроходимости при тщательном мониторировании параметров ЦГД и ВСО позволяет управлять темпом ИТ и избежать выраженной перегрузки интерстициального пространства. Однако состояние многих пациентов в ПП уже исходно оценивалось, как тяжелое или крайне тяжелое. Летальность больных в основной группе составила 11,5% (3 пациента) против 16% (11 человек) в контрольной.

ВЫВОДЫ

1. Исходное состояние пациентов пожилого и старческого возраста с острой абдоминальной патологией в виде кишечной непроходимости и перитонитов различного генеза оценивается, как тяжелое, о чем свидетельствуют показатели АPACHE-II, SOFA и SAPS-II на момент поступления в ОРИТ равные соответственно 12,2 ± 2,2; 5,8 ± 1,9 и 34,2 ± 2,1 баллам.
   
2. Применение эпидуральной аналгезии, как компонента интра- и послеоперационного обезболивания, способствует ранней нормализации параметров кислотно-основного состояния, уровня лактата, кортизола и глюкозы в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста. Выявлено, что уже через 4-6 ч после операции (1-й этап исследования) средние значения кортизола, глюкозы и лактата в артериальной крови у пациентов основной группы против аналогичных показателей в контрольной группе были ниже соответственно на 43,8%, 33,7% и на 59,1% и входили в область референтных значений биохимической нормы.
   
3. По окончании операции у пациентов обеих групп выявлен дефицит жидкости во всех водных секторах на 10-15% от должных значений физиологической нормы. В обеих группах исследования превалировали пациенты с гипокинетическим и гипокинетическим-застойным видом регуляции кровообращения, которые суммарно составили в контрольной группе – 78,6 %, в основной группе – 65,4%. По мере устранения дефицита в водных секторах к окончанию лечения в ОРИТ гемодинамический профиль оценивался, как нормокинетический у 73,9 % больных в основной группе и 84,2% в контрольной.
   
4. Пролонгированная эпидуральная аналгезия 0,2% раствором наропина в комбинации с НПВС и спазмолитиками обеспечивает надежный уровень антистрессовой защиты (по динамике кортизола, глюкозы, лактата, показателей КОС) и стабильность показателей кровообращения на протяжении всего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста после экстренных абдоминальных операций. Мы не выявили достоверного увеличения потребности в инфузионной терапии у пациентов основной группы по сравнению с контрольной в течение ближайших суток после операции (40,4 ± 3,9 мл/кг/сут против 39,9 ± 3,6 мл/кг/сут), что является важным аспектом в лечении данной категории больных.
   
5. Мониторинг водных секторов организма и параметров центральной гемодинамики позволяет индивидуально подойти к выбору, как компонентов инфузионной терапии, так и к скорости их введения в сосудистое русло.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших в клинику для экстренных абдоминальных операций по поводу перитонита или кишечной непроходимости необходимо как можно раньше оценить тяжесть состояния по прогностическим шкалам APACHE-II, SAPS-II, SOFA, выполнить широкий спектр клинико-биохимических исследований с обязательным определением уровня лактата в плазме крови, проводить динамический контроль за водными секторами организма и параметрами центральной гемодинамики во время инфузионной терапии.
   
2. Если позволяет клиническая ситуация, эпидуральную аналгезию следует рассматривать, как желательный компонент сочетанной анестезии при экстренных операциях у лиц пожилого и старческого возраста, а в послеоперационном периоде осуществлять пролонгированную эпидуральную аналгезию 0,2% раствором наропина, который вводится посредством инфузомата в эпидуральное пространство со скоростью 3,0 – 8,0 мл/ч в сочетании с НПВС.
   
3. У всех хирургических больных перед проведением массивной инфузионной терапии необходимо исследовать показатели центральной гемодинамики и водных секторов организма для выявления лиц с исходным гипокинетическим и гипокинетическим-застойным типами регуляции кровообращения. У данной категории больных требуется индивидуальный подход к выбору тактики проведения инфузионной терапии с акцентом на изменение сократительной способности миокарда.
   
4. Независимо от метода послеоперационного обезболивания следует соблюдать пошаговое уменьшение суточного объема инфузионной терапии под контролем водных секторов и параметров центральной гемодинамики. Данная тактика позволяет к окончанию лечения больных в ОРИТ увеличить число пациентов с нормокинетическим типом регуляции.
   
5. Мониторинг водных секторов организма в совокупности с динамическим контролем параметров ЦГД необходимо рассматривать, как обязательный компонент в лечении пациентов с исходными расстройствами водно-электролитного баланса и гиповолемией, т.к. проведение массивной инфузионной терапии может сопровождаться угрозой развития сердечной недостаточности.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свиридов С.В., Гафоров Д.А., Шарипов Р.Х., Федоров С.В., Смольцов Е.Ю. Мониторинг водных секторов организма на этапах проведения инфузионно-трансфузионной терапии у хирургических больных с острым панкреатитом. // Материалы 10-ой научнопрактической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, Москва, 25-26 марта 2008 г., с. 44-51.
   
2. Шарипов Р.Х., Свиридов С.В., Фомиченко А.И. Неинвазивный мониторинг артериального давления по принципу «beat to beat». // Материалы 11-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, Москва, 25 марта 2009 г., с. 18-21.
   
3. Свиридов С.В., Малышев В.Д., Веденина И.В., Шарипов Р.Х. Роль осмолярности и коллоидно-осмотического давления в поддержании жидкостного баланса. // Российский медицинский журнал, № 4, 2009 г., с. 49-52.
   
4. Шарипов Р.Х. Влияние сбалансированных полиионных растворов на кислотно-основное состояние у хирургических больных с перитонитами. // Вестник Российского государственного медицинского университета, специальный выпуск, №2, 2010, с. 151.