«оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Список сокращений Общая характеристика работы Цель работы Научная новизна Практическая значимость Положения диссертации, выносимые на защиту Апробация диссертации Объём и структура диссертации Содержание диссертации Основную группу Группы больных Результаты и их обсуждение Рис. 1. Результаты применения комбинации раневых покрытий Suprasorb A и H Применение гидроальгинатного раневого покрытия Silvercel Рис. 2. Результаты применения раневого покрытия Silvercel Применение раневого покрытия TenderWet-Active Рис. 3. Результаты применения раневого покрытия TenderWet-Active Применение повязок PermaFoam и Suprasorb P Местное лечение венозных язв в контрольной группе ... Полное содержание

Подобный материал:

• Импульсная магнитотерапия венозных трофических язв, 39.16kb.
• Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
• Возможности раневого покрытия Varix, 152.51kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Выбор метода реваскуляризации у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза, 327kb.
• В. И. Стародубов от 6 марта 2008 г. N 1619-вс организация отбора больных на высокотехнологичные, 1465.42kb.
• Динамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза, 296.36kb.
• Пособие для врачей удк 616. 14-08, 543.32kb.
• Конкурсный прием в клиническую ординатуру, 18.85kb.
• Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции, 446.39kb.

На правах рукописи


Калинина Елена Владимировна


«ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ»


14.01.17 - хирургия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Богачев

Вадим Юрьевич


Доктор медицинских наук Богданец

Людмила Ивановна


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов

Российский государственный Николай Алексеевич

медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор Шиманко

Московский государственный Александр Ильич

медико-стоматологический

университет им. Н.А.Семашко


Ведущая организация:


Институт Хирургии им. А. В. Вишневского РАМН


Защита состоится «14» июня 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу:

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1


Автореферат разослан «4» мая 2011 года


Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей

ВТЯ – венозная трофическая язва

МОФФ – микронизированная очищенная флавоноидная фракция

(регистрационный номер № 011469/01 от 30.08.04)

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПТФС – посттромбофлебитический синдром

ХВН – хроническая венозная недостаточность

СЕАР – классификация хронических заболеваний вен с учётом клинических(Clinical), этиологических (Etiological), анатомических (Anatomical) признаков и характера патофизиологических (Pathophysiological) расстройств

CIVIQ – вопросник по хронической венозной недостаточности

SEPS – эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен

VCSS – клиническая шкала тяжести хронической венозной недостаточности (Venous Clinical Severity Score)


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Трофические язвы нижних конечностей в современных условиях по прежнему представляют важную клиническую проблему. Несмотря на прогресс в медицине, внедрение в повседневную практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, венозные язвы до сих пор встречаются у 40 – 60 человек из 1000 как в РФ, так и в США и странах Объединенной Европы. При этом они служат одной из ведущих причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста с заболеваниями венозной системы. Снижение качества жизни приводит не только к трудностям социальной адаптации, которые выражаются в проблемах трудоустройства или необходимости преждевременного завершения профессиональной деятельности, сложностям при ведении активной общественной жизни, но и к формированию целого ряда психологических проблем, которые могут впоследствии трансформироваться в стойкую депрессию, требующую серьезного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) является дорогостоящим процессом. В среднем затраты на консервативное лечение одного больного колеблются от 18 тыс. рублей в России и до 1200 долларов в США. При необходимости пролонгированного лечения рецидивирующих или длительно существующих осложненных язв большой площади общая стоимость может достигнуть 10 тыс. долларов США.

Подобное положение вещей заставляет клиницистов продолжать поиски новых методов и средств лечения ВТЯ. В настоящее время обилие предлагаемых методик затрудняет практикующему врачу выбор оптимальной тактики в каждом конкретном клиническом случае. Существующие точки зрения порой диаметрально противоположны и вызывают весомые контраргументы. В частности, только хирургическое лечение позволяет радикальным образом устранить первопричину ВТЯ – венозный рефлюкс – но оно травматично и сопровождается большим числом осложнений. Местное лечение является более щадящим для больных, но и более длительным и отличается, по сравнению с оперативным вмешательствам, высокой частотой рецидивов язвообразования. В настоящее время назрела необходимость проведения сравнительного анализа различных способов лечения ВТЯ с позиции доказательной медицины. Это позволит исключить влияние на результаты работы личных предпочтений и устоявшихся стереотипов врачей.

Наряду с этим, целесообразно активно вовлекать в лечебный процесс больного с трофической язвой, так как его сознательное отношение может уменьшить себестоимость терапии за счет амбулаторного ведения, а также более рационального использования лекарственных средств, в том числе раневых покрытий, при самостоятельном приобретении их самим пациентом.

В настоящее время предлагается множество алгоритмов лечения ВТЯ, в том числе местного – с использованием различных раневых покрытий. Между тем не определены принципы аргументированного выбора раневого покрытия в зависимости от индивидуальных характеристик венозной язвы.


Цель работы

Целью данного исследования служит изучение особенностей и разработка оптимальной программы местного лечения венозных трофических язв с помощью современных раневых покрытий на разных стадиях раневого процесса.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить свойства биодеградирующих (альгинатных, гидроколлоидных), губчатых, дренирующих раневых покрытий.
   
2. Исследовать эффективность применения и антимикробные свойства серебросодержащих раневых покрытий.
   
3. Провести анализ использования различных комбинаций раневых покрытий соответственно стадии раневого процесса.
   
4. Оптимизировать методику применения современных раневых покрытий с учетом основных принципов фармакоэкономики.
   
5. Оценить изменения параметров качества жизни в результате применения современных раневых покрытий
   

Научная новизна

Изучены особенности применения различных типов раневых покрытий как по сравнению со стандартным лечением, так и между собой. Подтверждена концепция влажного заживления как базис местного лечения ВТЯ.

Произведена оценка изменения качества жизни пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) на фоне применения раневых покрытий, в том числе в сравнении с изменениями качества жизни при стандартных методиках местного лечения.


Практическая значимость

Результаты исследования позволяют оптимизировать местное лечение с использованием современных раневых покрытий и уменьшить сроки заживления ВТЯ. Сформулированы показания к использованию различных видов раневых покрытий и разработан алгоритм их применения в зависимости от индивидуальных характеристик язвы. На основе данного алгоритма обоснован выбор типа раневого покрытия и длительность его использования.

Разработанные практические рекомендации дают возможность проведения высокоэффективного местного лечения трофических язв в амбулаторных условиях, благодаря чему уменьшается нагрузка на медицинский персонал поликлиник и хирургические стационары.

Применение современных раневых покрытий сохраняет привычный уровень качества жизни и работоспособность пациентов.


Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение специальных раневых покрытий в сочетании с адекватной компрессионной терапией, системными и местными препаратами позволяют получить хорошие непосредственные результаты лечения: значительное сокращение площади вплоть до полного закрытия язвенного дефекта в сроки до 3-х месяцев.
   
2. При выборе оптимального типа раневого покрытия необходимо учитывать клиническую картину, наличие раневой инфекции и степень выраженности экссудации.
   
3. С помощью серебросодержащих раневых покрытий в лечении инфицированных венозных язв при отсутствии системной воспалительной реакции достигается снижение или полная бактериальная элиминация в короткие сроки.
   
4. Рациональное применение современных раневых покрытий в сочетании с компрессионным бандажом значительно сокращает сроки заживления венозных трофических язв и уменьшает потребность в перевязочных материалах, за счет чего снижаются затраты на лечение данной категории больных.
   

Внедрение

Программа местного лечения венозных трофических язв современными раневыми покрытиями внедрена в практику работы хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используется на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при обучении студентов, ординаторов, врачей и курсантов.


Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5–7 октября 2005г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова.


Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них – 3 статьи в центральной медицинской печати, 5 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов. Получены 3 патента на изобретение.


Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 142 источник (25 отечественных и 117 зарубежных). Изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 2 схемами, 55 рисунками и 5 клиническими примерами.


СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ


Общая характеристика клинических наблюдений и

методов исследования

Работа основана на данных клинического обследования 107 больных ХВН, находившихся на лечении в хирургических отделениях и флебологическом консультативно-диагностического центре ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач проф. А.П.Николаев).

В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на две группы (таблица 1). Распределение больных по полу и возрасту, основные характеристики ВТЯ и методы обследования в основной и контрольной группах были идентичны.

Основную группу составили 71 больной ХВН С-6 клинического класса по классификации СЕАР. Выбор раневого покрытия зависел от исходного состояния язвенного дефекта и особенностей выявленной микрофлоры. При наличии I–II стадии раневого процесса мы применяли альгинатную повязку Suprasorb A и гидроколлоидную Suprasorb Н (Loman Rausher, Австрия), серебросодержащую гидроальгинатную повязку Silvercel (Johnson & Johnson, США) и повязку TenderWet-Active (Paul Hartmann, Германия). Во II–III стадию раневого процесса мы накладывали губчатые повязки PermaFoam (Paul Hartmann, Германия), Suprasorb Р (Loman Rausher, Австрия).

В качестве причины ХВН в 51 (71,8%) случае была выявлена ВБНК и в 20 (28.2%) – ПТБ. Возраст больных варьировал от 36 до 75 лет, в среднем составил 52,5±1.6 лет, преобладали женщины (57,7%).

Длительность существования язв была различной: от 1,5 месяцев до 7 лет. У 45 (63,3%) пациентов язва образовалась впервые, у 26 (36,7%) – рецидивировала. Размеры язвенного дефекта колебались от 2,0 до 20,7 см².


Таблица 1

Характеристика клинических наблюдений

Группы больных Параметры		Раневые покрытия (n=71)	Влажно-высыхающие повязки с лекарственными средствами (n=36)
Средний возраст		52,5 ± 1,6 лет	56,4 ± 4,3 лет
Длительность существования язвы		9,3 ± 2,7 мес	9,0 ± 2,9 мес
Причина ХВН	ВБНК	71,8%	69,4%
	ПТФС	28,2%	30,6%
Площадь язвы (см2)	2 - 4 см2	15 (21,1%)	1 (3%)
	4 - 10 см2	25 (35,2%)	28 (78%)
	10 – 20 см2	31 (43,7%)	7 (19%)

Для лечения больных контрольной группы использовали традиционный метод: влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями на гидрофильной основе и растворами антисептиков, при переходе раневого процесса во 2-3 стадию – крем эплан и метилурациловую мазь.

Средняя продолжительность основного заболевания в этой группе была 20,6 лет. Причиной ХВН нижних конечностей у 25 (69,4%) пациентов контрольной группы явилась ВБНК, у 11(30,6%) пациентов – ПТФБ. Среди пациентов контрольной группы преобладали женщины (23 человека, 63,9%), мужчины составили только 36,1% наблюдений (13 человек). Возраст больных варьировал от 30 до 75 лет и в среднем был равен 56,42±4,3лет. Длительность язвенного анамнеза – от трех месяцев до шести лет. При этом у 17 (47,2%) пациентов имелся язвенный дефект, открывшийся впервые, у 19 (52,8%) – рецидив язвы. Средняя площадь трофических язв у больных контрольной группы составила 10,31 ± 3,49 см², (минимальная площадь язвы 4,0 см², а максимальная – 20 см² ).

У всех больных применяли визуальную оценку регенераторных процессов в области трофической язвы. Также в работе определяли тяжесть течения ВТЯ по клинической шкале VCSS. Для объективизации степени дискомфорта в повседневной жизни больных с трофическими язвами использовали 10-см визуально-аналоговую шкалу. В рамках инструментального обследования всем больным в обеих группах было выполнено ультразвуковое ангиосканирование, компьютерная планиметрия, цитологическое и бактериологическое исследования в начале и по завершению курса лечения, определено качество жизни.

Всем пациентам с ВТЯ с целью купирования клинических проявлений ХВН проводили терапию микронизированным диосмином в суточной дозировке 1000 мг, применяли эластическую компрессию нижних конечностей. Также все больные соблюдали диету с повышенным содержанием белков и ограничением соли.


Результаты и их обсуждение


Применение раневого покрытия Suprasorb А и Suprasorb Н

Комбинация этих повязок была использована в лечении 20 больных. Особенностью их применения явилось одновременное использование обоих типов повязок для ускорения процессов очищения язв и регенерации тканей. В начале лечения у 3 (15%) больных язвенный дефект был полностью выполнен грануляциями, у большинства пациентов – 12 (60%) – имелись частичные грануляции, в 5 (25%) случаев грануляции отсутствовали. При этом в 11 (55%) случаев была отмечена легкая степень эпителизации, в 9 (45%) – эпителизация отсутствовала.

В течение 1 месяца язвы полностью очистились у всех пациентов, причем у почти половины из них (8 пациентов) язвы очистились в течение 14 – 17 дней (рис. 1).

В 3-х случаях отмечены признаки системной воспалительной реакции в результате высокой степени микробной обсемененности (микробное число > 10⁷), что послужило основанием для назначения системной антибактериальной терапии. В результате проведенного лечения у этих больных через 10–12 дней выявлено снижение микробной контаминации ниже критического уровня.

При цитологическом исследовании на заключительном визите в подавляющем большинстве случаев (80,0%) определен регенераторный тип цитограмм.



Рис. 1. Результаты применения комбинации раневых покрытий Suprasorb A и H


В ходе исследования 7 пациентов отмечали чувство жжения и умеренные боли после наложения повязок Suprasorb, у 4-х пациентов развились явления экзематозного дерматита. Этим больным назначались в течение 3 суток антигистаминные препараты перорально и местно – гормональную мазь (синафлан). Также в 8 наблюдениях было отмечено появление неприятного запаха через сутки после наложения повязки. Это явление не относится к побочным действиям покрытий Suprasorb.

Применение гидроальгинатного раневого покрытия Silvercel

Покрытия Silvercel использовали у 20 больных с венозными язвами I стадии раневого процесса. Полное очищение язвенной поверхности наблюдали у всех больных в течение месяца, а у большей части из них (60%) – на 7–10 день. Снижение степени экссудации у большинства больных отмечено уже к 10-му дню. В конце лечения в 95% наблюдений вся поверхность была заполнена яркими грануляциями (рис. 2).

В результате применения повязок Silvercel больные отмечали значительное снижение болевого синдрома, так как повязки не прилипали к ране, и замена их не травмировала язвенную поверхность.




Рис. 2. Результаты применения раневого покрытия Silvercel


У всех больных с системной и выраженной местной воспалительной реакцией, вне зависимости от того, проводилась ли системная антибиотикотерапия, в результате применения повязки Silvercel отмечено снижение бактериальной обсемененности ниже критического уровня. А в 4-х случаях (20%), где признаки местной воспалительной реакции отсутствовали, и бактериальная обсемененность была ниже критического уровня, применение повязки Silvercel привело к полной бактериальной элиминации.

В ходе исследования ни у одного из 20 больных, у которых в качестве лечения применяли раневые покрытия Silvercel, нами не были отмечены побочные эффекты. Смена повязки проводилась безболезненно.


Применение раневого покрытия TenderWet-Active

Из 20 больных в начале лечения у 5 (25%) язвенный дефект был полностью выполнен грануляциями, у большинства – 11 (55%) – имелись частичные грануляции, в 4 (20%) случаев грануляции отсутствовали. При этом в 12 (60%) случаев была отмечена легкая степень эпителизации, в 8 (40%) – эпителизация отсутствовала. При ежедневном использовании повязки TenderWet-Active язвы быстро очистились, яркие грануляции появились в 68% наблюдений на 10-й день лечения, однако длительно сохранялась умеренная, а у ряда больных сильная экссудация (рис. 3).




Рис. 3. Результаты применения раневого покрытия TenderWet-Active


При проведении бактериологических исследований отмечено снижение напряженности микробной контаминации либо смена патогенной флоры на условно-патогенную после проведения местного лечения с помощью TenderWet-Active.

В ходе исследования 6 пациентов отмечали чувство жжения и умеренные боли после наложения повязки TenderWet, которые купировались после применения локальной гипотермии и назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).


Применение повязок PermaFoam и Suprasorb P

Губчатые повязки PermaFoam мы использовали у 37 больных (52,1%), а повязки Suprasorb P – у 34 человек (47,9%) с чистыми трофическими язвами во II–III стадии раневого процесса. Через 2 недели их применения у подавляющего большинства больных – 57 человек (80%) – вся язвенная поверхность была заполнена грануляционной тканью, а у 28 (40%) пациентов отмечена краевая эпителизация.

При использовании губки PermaFoam ни у одного из 37 пациентов побочных явлений не зафиксировано. Из 34 больных, у которых применяли повязку Suprasorb P с клеящим краем, у 7 пациентов наблюдались явления экзематозного дерматита.


Местное лечение венозных язв в контрольной группе

В качестве местного лечения в контрольной группе использовали стандартные влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями и растворами антисептиков. Выбор мази производился с учетом стадии раневого процесса. Очищение язв в среднем наблюдалось только на 21–23 день, выраженный рост грануляций – к 21 дню лечения. Краевая эпителизация у 22 (60%) пациентов отмечена лишь через 3 недели. В результате местной терапии существенное (до 50%) уменьшение язвенного дефекта наблюдалось лишь у 5 (14%) больных, а в 14 (38,9%) случаев размеры язв практически не изменились. В 11 (30,6%) случаях мы наблюдали наличие не только местной, но и системной воспалительной реакции, что послужило основанием для назначения системной антибиотикотерапии в течение 10–14 суток.

В процессе применения стандартных влажно-высыхающих повязок у 22 пациентов развились явления экзематозного дерматита (зуд, мацерация кожи). Этим больным назначали в течение 10–14 суток антигистаминные препараты перорально и местно – гормональные мази (синафлан).

В качестве компрессионной терапии в данном исследовании у больных основной группы после обработки язвы и наложения раневого покрытия использовали двухслойный бандаж эластическими бинтами короткой и длинной степени растяжимости (Loman Rausher, Австрия). При его наложении мы придерживались методики Fischer-Schneider. У больных контрольной группы для формирования однослойного бандажа применяли традиционно используемые в повседневной практике бинты средней степени растяжимости Laume (Латвия), при этом бинт располагали от пальцев стопы в проксимальном направлении.


Сравнительная характеристика результатов лечения

основной и контрольной групп

В большинстве наблюдений в обеих группах больных до начала лечения на язвенной поверхности имелись наложения фибрина. При сравнении эффективности лечения больных основной и контрольной групп отмечено, что скорость очищения язвенных поверхностей, появление грануляций и эпителизация язв происходили значительно быстрее при использовании интерактивных повязок по сравнению со стандартной терапией – в 1,8, в 2,1 и 2,2 раза соответственно.

Степень уменьшения трофических язв в размерах в случае применения раневых покрытий была также существенно выше, а количество больных, у которых наблюдалось сокращение площади язвы до 50%, в основной группе было в 5,7 раза больше, чем в контрольной (рис. 4).



Рис. 4. Сравнительный анализ результатов местного лечения венозных трофических язв.


Различие в течении регенераторных процессов было подтверждено цитологическим исследованием. На заключительном этапе лечения в подавляющем большинстве случаев (80%) в основной группе выявлен регенераторный тип цитограмм, в контрольной группе подобный результат был достигнут лишь у 21% больных.

Одной из важных характеристик регенераторных процессов является болевой синдром. Полное купирование болевого синдрома отмечено к концу 3-й недели у 90% пациентов основной и лишь у 60% больных контрольной группы.

В результате лечения полная бактериальная элиминация достигнута у 9 (12,7%) больных основной группы. При использовании стандартной терапии у всех больных сохранялась микробная обсемененность. Снижение степени микробной обсемененности с 10^7-9 до 10^3-4 КОЕ/МЛ отмечено у 22 (31%) больных основной и у 16 (44,4%) – контрольной группы. Изменение качественного состава микробного пейзажа на условно-патогенную и сапрофитную флору наблюдали в 18 и 8 случаях соответственно.

Выраженность объективных клинических симптомов по шкале VCSS при включении пациентов в исследование была сопоставима и составила в среднем 20,6 балла в основной и 20,7 балла в контрольной группе. К концу исследования отмечено клинически и статистически значимое (р<0,05) уменьшение показателя VCSS в каждой группе. Показатель VCSS у пациентов контрольной группы уменьшился за время исследования в 1,2 раза и составил в среднем 17,3 балла, а в основной группе – в 1,9 раза (в среднем 10,8 балла).

Местное лечение венозных язв осложнилось развитием побочных эффектов у пациентов в обеих группах. При этом частота их появления существенно отличалась: побочные явления были зафиксированы в 61% наблюдений в контрольной и в 28% – в основной группе. При этом побочные эффекты в основной группе в большинстве случаев были обусловлены индивидуальной непереносимостью компонентов клеящего края раневого покрытия.

Перевязки при использовании стандартных влажно-высыхающих повязок отличаются высокой травматичностью и сопровождаются болевыми ощущениями по сравнению с заменой раневых покрытий. Вместе с тем использование интерактивных повязок отличается удобством и простотой в использовании. Наряду с этим стандартное лечение требует более частых перевязок в I стадии раневого процесса (3 и более раз в сутки). Подобный регламент местного лечения крайне неудобен для пациентов.


Сравнительная характеристика результатов лечения больных с венозными трофическими язвами посредством

различных видов раневых покрытий

При оценке эффективности лечения с помощью раневых покрытий был проведён сравнительный анализ результатов не только в основной и контрольной группах, но и повязок между собой: при лечении венозных язв в I–II стадию раневого процесса: Suprasorb А и Н, Silvercel и TenderWet-Active.

Эффективность лечения с помощью губчатых повязок PermaFoam и Suprasorb P в данном сравнительном исследовании не учитывали, так как данные повязки мы применяли только после полного очищения язвенной поверхности, т.е. уже после применения Suprasorb А и Н или Silvercel или TenderWet-Active (60 человек), либо у пациентов, изначально включенных в исследование с язвой во II–III стадии раневого процесса (11 человек).

При анализе сроков очищения язвенной поверхности от фибрина и раневого детрита выявлено, что наиболее быстро данный процесс протекал при использовании Silvercel и TenderWet-Active (таблица 2). При использовании комбинации повязок Suprasorb А и Н язвы очищались в 1,5–2 раза медленнее. Появление грануляционной ткани на 10-е сутки лечения отмечено только у больных, которые использовали покрытие TenderWet-Active и Silvercel – 68% и 25% соответственно.

Таблица 2

Сравнительный анализ результатов применения раневых покрытий (р<0,05)

Параметры сравнения	Сроки от начала лечения
	Suprasorb А и Н	Silvercel	TenderWet-Active
Очищение язвы	14–17	7–10	7–10
Появление грануляции	12–21	10–21	10–21
Уменьшение болевого синдрома	7–14	7–14	10–17
Изменение цитологической картины	21–30	21–30	21–30

В подгруппе Suprasorb А и Н первые грануляции зафиксированы только на 12-е сутки (42%). Такую разницу между Silvercel, TenderWet-Active и Suprasorb мы связываем с более медленным очищением язвенной поверхности от раневого детрита при использовании последнего покрытия. Различия в сроках появления грануляций между Silvercel и TenderWet-Active при относительно равной скорости очищения язвы, по-видимому, обусловлены прижигающим действием серебра, входящего в состав Silvercel.

Регресс болевого синдрома в той или иной степени отмечен уже на 7-е сутки лечения при использовании всех типов раневых покрытий. Наиболее выраженное и быстрое уменьшение болей в язве наблюдалось у больных, использующих Silvercel и Suprasorb (таблица 2). Относительно медленное купирование болевых ощущений при использовании TenderWet-Active, возможно, связано с тем, что, несмотря на быстрое очищение раневой поверхности от фибринозных наложений и некротических тканей, боль в язве поддерживалась за счет раздражающего действия гипертонического раствора, выделяющегося из покрытия.

Изменения цитологической картины были практически одинаковы во всех подгруппах. Полная смена цитограмм с дегенеративно-воспалительного на регенераторный (80%) и воспалительно-регенераторный (20%) происходила к концу 3-ей недели лечения вне зависимости от типа используемого раневого покрытия.

При анализе результатов применения раневых покрытий мы также учитывали результаты бактериологического исследования у больных, которым не проводилась системная антибактериальная терапия (таблица 3). Единственным раневым покрытием, на фоне использования которого была зафиксирована полная бактериальная элиминация, оказалась повязка Silvercel. Также следует отметить, что язвы полностью очистились от микробного обсеменения у более чем половины больных данной подгруппы (56,5%). Снижение степени микробной контаминации и смена микробного пейзажа документированы у больных во всех подгруппах. Данные показатели были ведущими в подгруппах Suprasorb и TenderWet-Active. При этом максимальное снижение микробной контаминации наблюдали при использовании покрытия TenderWet-Active, а на фоне применения комбинации повязок Suprasorb А и Н – наиболее частая смена флоры на условно-патогенную.


Таблица 3

Изменение микробного пейзажа венозных язв на фоне применения различных раневых покрытий

Изменение состава микрофлоры	Число наблюдений (n,%)
	Suprasorb А и Н n=17	Silvercel n=16	TenderWet-Active n=16
Снижение степени микробной контаминации	6 (35,3%)	5 (31,0%)	11 (69%)
Полная бактериальная элиминация	0	9 (56,5%)	0
Смена микробного пейзажа на условно-патогенную флору	11 (64,7%)	2 (12,5%)	5 (31%)

По-видимому, полная бактериальная элиминация на фоне применения гидроальгинатной повязки Silvercel обусловлена антимикробным действием серебра, что дает возможность её использования в лечении инфицированных трофических язв в качестве монотерапии, без дополнительного назначения системной антибиотикотерапии.

При сравнении эффективности применения интерактивных повязок нами учитывались изменения показателей шкалы VCSS во время лечения в каждой подгруппе. Разница в динамике показателей VCSS между ними оказалась незначительной и составила около 1,2 балла, что статистически не значимо. Лучшие результаты документированы при использовании альгинатного серебросодержащего раневого покрытия Silvercel. На фоне его использования отмечено максимальное изменение показателя VCSS: по завершению курса лечения отмечено снижение его в 2,2 раза.

Наиболее часто побочные эффекты мы наблюдали при лечении повязками Suprasorb А и Н: у 20% больных развился экзематозный дерматит и ещё у 20% – мацерация окружающей язву кожи. В качестве побочного действия покрытия TenderWet-Active мы рассматривали значительное усиление болевых ощущений в ране после наложения повязки, что имело место у 10% пациентов. При использовании раневого покрытия Silvercel побочных эффектов не выявлено.

При оценке травматичности перевязок было отмечено, что все использованные нами раневые покрытия не прилипают к раневой поверхности, легко удаляются, смена их не приводит к повреждениям тканей и безболезненна.

Все покрытия в равной степени просты в применении и не требуют освоения специальных навыков. С точки зрения пациента, преимуществом всех видов раневых покрытий состоит в том, что они предлагаются к использованию в готовом виде. Для ряда пациентов, в основном пожилого возраста, некоторая сложность применения покрытий TenderWet-Active и Silvercel состояла в том, что их необходимо накладывать строго в пределах раневой поверхности. В случае использования Suprasorb А и Н, недостатком для некоторых больных послужил сам факт комбинации двух повязок, появление неприятного запаха через сутки после их наложения. Частота перевязок не влияла на оценку лёгкости применения раневых покрытий пациентами.


Изменения качества жизни пациентов

основной и контрольной групп на фоне лечения

У всех 107 пациентов трижды мы определяли изменение качества жизни с помощью стандартных опросников CIVIQ – до начала лечения, в середине курса и после завершения лечения (рис. 5).

В начале лечения снижение качества жизни у больных всех групп, кроме применявших губки Suprasorb P и PermaFoam, было примерно одинаковым и составило от 90 до 98%. У больных, применявших изначально губки Suprasorb P и PermaFoam, изначальное снижение качества жизни было заметно меньше – от 74 до 88% (в среднем 82%).




Рис. 5. Влияние местного лечения на качество жизни пациентов

Повторное заполнение анкет вопросника проводили в середине курса лечения – на 14–16 сутки. Показатели качества жизни в основной группе улучшилось в 2–3 раза, контрольной – менее чем в 1,5 раза. Лучшие результаты показали губки Suprasorb P и PermaFoam и серебросодержащие раневое покрытие Silvercel: снижение показателей качества жизни составило 30% и 33% соответственно. При сравнении данных результатов необходимо учитывать, что, хотя применение губчатых повязок и показало максимальное на данном этапе лечения улучшение, у больных из данной группы показатели качества жизни были изначально минимальными.

Заключительное анкетирование проводили по завершении курса лечения (30–31 сутки). У всех больных основной группы отмечено значительное, в 4,5–5 раз (в среднем от 91% до 20%), повышение показателей качества жизни, в то время как в контрольной группе зафиксировано улучшение показателей лишь в 2 раза (в среднем от 92% до 49%).

Учитывая результаты сравнительного анализа эффективности местного лечения венозных трофических язв, можно представить следующий лечебный алгоритм (схема 1, 2) для пациентов с трофическими язвами венозной этиологии, основанный на критериях доказательной медицины.



Схема 1 Алгоритм местного лечения венозной трофической язвы без выраженной местной или системной воспалительной реакции с использованием раневых покрытий.



Схема 2 Алгоритм местного лечения венозной трофической язвы с выраженной местной или системной воспалительной реакцией с использованием раневых покрытий.

Дизайн работы соответствует рандомизированному исследованию в контролируемых условиях: участники исследования, с сопоставимыми характеристиками, распределены по группам случайным образом с помощью компьютерной программы генератора случайных чисел. Исследователь влияния на распределение больных не оказывает, за счет чего отсутствует систематическая погрешность (когда, например, в группу лечения предположительно меньшей эффективности изначально не включаются больные с тяжелым течением венозных язв или множественной сопутствующей патологией). Следовательно, данные рекомендации отвечают именно принципам доказательной медицины (evidence-based medicine, EBM). Учитывая, что проводилась обработка данных одного рандомизированного исследования в контролируемых условиях, то сформулированные клинические рекомендации входят в группу А с уровнем очевидности Ib и отличаются высокой степенью достоверности.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что раневые покрытия имеют неоспоримые преимущества по сравнению со стандартной схемой местного лечения трофических язв венозной этиологии. Раневые покрытия обеспечивают значительно более быстрое, по сравнению со стандартной терапией, очищение и заживление язв, что также подтверждено сравнительным анализом динамики показателей по шкале VCSS. Дополнительным преимуществом интерактивных повязок является тот факт, что их использование не приводит к развитию значимых побочных эффектов, которые могут замедлить процессы регенерации в язве.

При стационарном лечении раневые покрытия помогают сократить сроки пребывания пациентов данной категории в хирургических отделениях. Простота и удобство в применении вышеуказанных повязок значительно упрощает амбулаторное ведение больных с осложненными формами ХВН. Немаловажной особенностью применения современных интерактивных раневых покрытий является максимальное и в короткие сроки улучшение показателей качества жизни пациентов.

При сравнении эффективности различных типов повязок наилучшие результаты получены в случае применения гидроальгинатного раневого покрытия Silvercel, которое обеспечивает быстрое очищение раневой поверхности и заполнение её грануляционной тканью без каких-либо побочных эффектов. Также при использовании повязки Silvercel в ряде случаев не возникает необходимости в назначении системной антибиотикотерапии, так как антимикробное действие содержащегося в ней серебра обеспечивает снижение микробной элиминации в подавляющем большинстве наблюдений. Наряду с этим серебросодержащие покрытия, в частности Silvercel, являются методом выбора лечения венозных трофических язв у больных со штаммами, устойчивыми к системной антибиотикотерапии.


ВЫВОДЫ

1. Современные биодеградирующие раневые покрытия создают сбалансированную влажную среду, обеспечивают выраженный ранозаживляющий эффект, хорошо моделируются по форме язвенного дефекта, благодаря чему скорость очищения язвенных поверхностей, появления грануляций и эпителизации язв возрастает в 1,8, в 2,1 и 2,2 раза соответственно по сравнению со стандартной терапией.
   
2. Серебросодержащие раневые покрытия (Silvercel) соответствуют всем требованиям, предъявляемым к современным повязкам, и в кратчайшие сроки (до 7 дней) приводят к полному очищению язвы, купируют явления индуративного целлюлита и болевой синдром. Наряду с этим обеспечивают выраженное антимикробное действие, вплоть до полной бактериальной элиминации (в 56,% случаях), что дает возможность их использования в лечении инфицированных трофических язв без дополнительного назначения системной антимикробной терапии, в том числе у больных с антибиотико-резистентными штаммами.
   
3. Наибольшая эффективность местного лечения ВТЯ достигается при адекватном выборе современных перевязочных средств, соответствующих клинической картине, в сочетании с компрессионным бандажом, что способствует ускорению процессов репарации, уменьшению кратности перевязок и сокращению сроков заживления язвенного дефекта в 1,5 раза.
   
4. Внедрение предложенных алгоритмов использования биодеградирующих раневых покрытий в лечебно-профилактических учреждениях Минздравсоцразвития РФ позволяет сократить койко-день, снизить затраты перевязочного материала, что в свою очередь ведет к снижению экономических затрат на лечение больных с ВТЯ.
   
5. Использование современных раневых покрытий в короткие сроки позволяет значительно (в 4,5 – 5 раз) повысить качество жизни пациентов с венозными трофическими язвами.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики местного лечения ВТЯ с помощью раневых покрытий определяется стадией раневого процесса, наличием инфекции и степенью выраженности экссудации.
   
2. Венозная язва, не сопровождающаяся местной или системной воспалительной реакцией, в I стадию раневого процесса при выраженной экссудации требует использования комбинации альгинат-гидроколлоид (Suprasorb A и Н), при умеренной экссудации или ее отсутствии целесообразно применение повязки TenderWet.
   
3. При наличии выраженных симптомов местной воспалительной реакции (или микробной обсемененности выше 10⁵ степени КОЕ/мл) методом выбора является биодеградирующая гидроальгинатная серебросодержащая повязка (Silvercel).
   
4. Сочетание острого индуративного целлюлита и системной воспалительной реакции у больных с ВТЯ служит основанием для назначения системной антибиотикотерапии на фоне местного лечения гидроальгинатным серебросодержащим покрытием (Silvercel).
   
5. Местное лечение язв любой площади, изначально находящихся во II-III стадии раневого процесса, целесообразно проводить с помощью губчатых раневых покрытий (Suprasorb P, PermaFoam), которые создают оптимальные условия для заживления и значительно сокращают сроки формирования соединительно-тканного рубца. В случаях, когда лечения язв было начато альгинатными, гидроколлоидными и другими типами покрытий, использование губок возможно при полном очищении язвенной поверхности.
   
6. Частота смены раневого покрытия зависит от типа самой повязки (1 раз в 2 дня при использовании Suprasorb A и Н, Silvercel, ежедневно при использовании TenderWet) и степени экссудации (выраженная экссудация требует более частой смены повязки). Необходимость замены покрытия определяется с учетом изменений ее формы, консистенции и цвета.
   
7. Обеспечение эффективности применения раневых покрытий требует адекватной коррекции венозного оттока, которая может быть достигнута с помощью многослойного компрессионного бандажа.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Калинина Е.В., Аркадан Н.Р. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв // Материалы V конференции ассоциации флебологов России, Москва, 2004, с. 157.
   
2. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления – основа местного лечения венозных язв // Материалы V конференции ассоциации флебологов России, Москва, 2004, с. 158.
   
3. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Чуриков Д.А., Калинина Е.В., Луценко М.М. Способ ультразвуковой визуализации перфорантных вен у больных с открытыми трофическими язвами нижних конечностей // Патент на изобретение № 2302204, заявка №2005132528, приоритет изобретения 21 октября 2005 г.
   
4. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Чуриков Д.А., Брюшков А.Ю., Калинина Е.В., Луценко М.М. Способ ультразвуковой оценки репаративных процессов у больных с открытыми трофическими язвами нижних конечностей // Патент на изобретение № 2302205, заявка №2005132526, приоритет изобретения 21 октября 2005 г.
   
5. Богданец Л.И., Аракелян В.С., Сапелкин С.В., Калинина Е.В. Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза // Ангиология и сосудистая хирургия, 2005, том 11, №3, с. 55–59.
   
6. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А., Калинина Е.В. Современный подход к лечению венозных трофических язв // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, с. 134.
   
7. Кириенко А.И., Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Чуриков Д.А., Калинина Е.В., Брюшков А.Ю., Луценко М.М. Способ ультразвуковой оценки состояния тканей, окружающих трофическую язву // Патент на изобретение № 2302206, заявка №2005132527, приоритет изобретения 21 октября 2005г.
   
8. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Березина С.С. Концепция влажного заживления венозных язв: за и против // ​Материалы VI конференции ассоциации флебологов России, Москва, 2006, с. 69.
   
9. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Калинина Е.В. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины //Ангиология и сосудистая хирургия, 2006, том 12, № 2, с. 137–143.
   
10. Калинина Е.В., Богданец Л.И., Богачев В.Ю. Реализация принципа влажного заживления в лечении венозных трофических язв // Флебология, 2011, том 5, № 2, с.39–42.
    
11. Kirienko, A., Bogdanets, L., Kalinina E., Berezina, S. Experiences in use of silver-containing hydroalginate dressing SILVERCEL, for venous trophic ulcer management. J. Wound Care 2005, 14(9):411–419.