Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого желудочка. 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 24 Трансплантология и искусственные органы
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Обеспечение безопасности и повышение эффективности вспомогательного кровообращения, 578.32kb.
- Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции, 446.39kb.
- Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии эбштейн а 14. 01., 429.73kb.
- Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
- Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
- Темы для подготовки самостоятельных докладов по циклу «Хирургия сердца» Искусственное, 11.31kb.
- Программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по специальности «сердечно-сосудистая, 99.88kb.
- Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана, 235.93kb.
- Применение композиционного материала «эластопоб»- ар при лечении грыж брюшной стенки, 330.27kb.
- Допплер-эхокардиография в настоящее время является одним из наиболее информативных, 170.92kb.
На правах рукописи
ВИЦУКАЕВ ВИТАЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ
МЕХАНИЧЕСКАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.
14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия
14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ
Научные руководители:
член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Шумаков Дмитрий Валерьевич
доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович
Доктор медицинских наук Захаревич Вячеслав Мефодьевич
Ведущее учреждение:
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Защита состоится « » 2011 года в 15 ч. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ
Автореферат диссертации разослан «……….»…………………………2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна
Актуальность проблемы.
Несмотря на все успехи современной кардиохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), проблема успешного хирургического лечения осложненных форм ИБС, к которым относятся и постинфарктные аневризмы ЛЖ (ПАЛЖ), остается достаточно острой и требующей по многим вопросам дальнейшего изучения и обсуждения [Бокерия Л.А., 2007; Аронов Д.М., 2008; Graham I., 2007]. Частота возникновения постинфарктных аневризм ЛЖ с выраженными симптомами сердечной недостаточности (СН) в последнее десятилетие не имеет четкой тенденции к снижению [Агеев Ф.Т., 2006; Rosamond W., 2007; Metra М., 2008]. Несмотря на активную тактику ведения и лечения (раннее проведение системного тромболизиса, баллонная ангиопластика пораженных коронарных артерий), летальность после перенесенного острого инфаркта миокарда с формированием аневризмы ЛЖ сохраняется высокой, превышая 20% в течение первого года и 50-70% в течение 5 лет [Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007]. Основными причинами летальности среди неоперированных пациентов с аневризмами ЛЖ являются: развитие ишемической кардиомиопатии с тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН), повторные коронарные события, фатальные желудочковые аритмии [Белов Ю.В., 2002; Braunwald Е., 2000; Athanasuleas C.L., 2004].
Хирургическое лечение пациентов с ПАЛЖ, осложненными выраженным снижением сократительной способности миокарда, часто связано с высоким риском развития в послеоперационном периоде рефрактерной к медикаментозной терапии посткардиотомной СН с высокой вероятностью неблагоприятного исхода [Filsoufi F., 2007]. Посткардиотомная СН после реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ является наиболее частым послеоперационным осложнением, развивающимся у 21-67% больных [Белов Ю. В., 2000; Calafiore A. M., 2003; Antunes P. E., 2005; Vural K. M., 1998; Demaria R. G., 2005]. Необходимость использования в послеоперационном периоде внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), как метода временной поддержки кровообращения, при посткардиотомной СН возникает в 2-18% случаев [Lange R., 2005; Tavakoli R., 2002]. Применение ВАБК в послеоперационном периоде не зависит от способа реконструкции ЛЖ, будь то линейная пластика или эндовентрикулопластика [Antunes P. E., 2005; Shapira O. M., 1997].
Серьезной проблемой хирургического лечения ПАЛЖ остается довольно высокая госпитальная летальность, которая по данным различных авторов варьирует от 2 до 19% [Алшибая М. М., 2007; Чернявский А. М., 2002; Antunes P.E., 2005; Bolooki Н., 2003; Dor V., 1995; Klein Р., 2008]. Основной причиной госпитальной летальности является острая сердечная недостаточность (ОСН) [Baufreton C., 2002; Mickleborough L. L., 2004; Vural K. M., 1998].
По мнению ряда авторов, наличие симптоматической СН, сниженных дооперационных показателей систолической функции и низкие функциональных резервов миокарда ЛЖ является независимыми факторами риска операционной летальности [Алшибая М. М., 2007; Hernandez A.F., 2006]. В связи с этим, большое значение в последнее время придается совершенствованию методов дооперационного обследования больных с ПАЛЖ, направленных на определение жизнеспособности миокарда, его функциональных резервов - позитронно-эмиссионной томографии, перфузионной томосцинтиграфии, магнитно-резонансной томографии, стресс-эхокардиографии [Шумаков В. И., 1999; Hoe L., 2004; Sawada S., 2003; Spencer F., 2002], а также определению степени выраженности сердечной недостаточности на основании определения биохимических маркеров – мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественников (nt-pro-BNP) [Feola М., 2008; Koenig W., 2005; Schenk S., 2004).
Перспективным направлением улучшения результативности хирургической коррекции хронических аневризм ЛЖ (ХАЛЖ) является целенаправленная предоперационная подготовка, включающая применение лекарственной терапии, направленной на улучшение сократительной способности миокарда, а также методов вспомогательного кровообращения, в частности ВАБК [Шумаков В.И., 2003]. Предоперационное (превентивное) применение несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана оправдало себя при систолической дисфункции левого желудочка [Nieminen M., 2000; Slawsky M.T., 2000], после коронарной ангиопластики [Sonntag S., 2004] и операций прямой реваскуляризации миокарда [Lilleberg J., 1998; Harjola V., 2004; Lasonidou C., 2004]. Отдельными исследованиями продемонстрирована целесообразность превентивного применения ВАБК при прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с критическим стенонозирующим поражением коронарных артерий, особенно при значимом стенозе ствола левой коронарной артерии [Christenson J.T., 1998].
Необходимость снижения частоты развития выраженной посткардиотомной СН и госпитальной летальности у пациентов высокого риска при реконструктивных операциях при аневризмах ЛЖ, а также отсутствие эффективных мер профилактики развития подобных осложнений, явилось предпосылкой для выполнения данного научного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм левого желудочка путём выбора оптимальной схемы предоперационной медикаментозной подготовки и превентивного применения вспомогательного кровообращения.
Для реализации поставленной цели решали следующие задачи:
- Проанализировать результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка у пациентов, у которых не применялись методы превентивной медикаментозной и/или механической поддержки кровообращения, и выявить факторы риска развития посткардиотомной сердечной недостаточности.
- Определить эффективность применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, обхода левого желудочка и бивентрикулярного обхода сердца при посткардиотомной сердечной недостаточности, развившейся после хирургической коррекции хронических аневризм левого желудочка у пациентов, у которых не применялись методы превентивной медикаментозной и/или механической поддержки кровообращения.
- Исследовать влияние превентивного применения внутриаортальной контрпульсации на дооперационные показатели центральной гемодинамики, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функции сердца, уровень мозговых натрийуретических пептидов, а также на течение раннего послеоперационного периода.
- Исследовать влияние превентивного применения внутриаортальной контрпульсации и несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана на дооперационные показатели центральной гемодинамики, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функции сердца, уровень мозговых натрийуретических пептидов, а также на течение раннего послеоперационного периода.
- Разработать алгоритм дифференцированной предоперационной подготовки больных с хроническими постинфарктными аневризмами левого желудочка, включающей превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации без или в комбинации с левосименданом.
Научная новизна
• определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде при операциях хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка.
• проведен сравнительный анализ эффективности превентивного и послеоперационного применения ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ и выявленными факторами риска оперативного вмешательства.
• проведен анализ влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода в группе пациентов высокого риска.
• выявлены дополнительные гемодинамические факторы риска развития тяжелой миокардиальной недостаточности у пациентов с превентивной ВАБК.
• оценены результаты сочетанного превентивного применения ВАБК и левосимендана у пациентов с выявленными факторами риска реконструктивных операций при хронических аневризмах ЛЖ.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проведенного исследования определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности при хирургическом лечении пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка. Исходя из этого, в протокол обследования пациентов с факторами риска, помимо общепринятых, предложено внести следующие дополнительные диагностические процедуры: определение биохимических маркеров сердечной недостаточности, перфузионную томосцинтиграфию с нагрузочными пробами, зондирование полостей сердца и определение параметров центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса.
Определение основных факторов риска помогло в определении показаний к применению превентивной ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ. Исходя из анализа влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с основными факторами риска, были определены дополнительные предоперационные гемодинамические предикторы развития серьезной миокардиальной дисфункции. Исходя из этого, были предложены меры профилактики развития кардиальных осложнений в послеоперационном периоде у этих больных, включающие в себя сочетанное предоперационное применение ВАБК и кардиотонического препарата - левосимендана. Данные меры позволили уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие результаты лечения пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ, осложненных выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные результаты диссертационной работы были доложены на: XIII, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008); научной конференции клинических и лабораторных подразделений ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 29.12.2010 г. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста и включает 13 рисунков и 25 таблиц. Указатель литературы содержит 216 источников, из которых 64 отечественных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Общая характеристика клинического материала и методов исследования. В исследование было включено 175 пациентов (165 мужчин и 10 женщин, возраст 52±8,9 года) с хроническими постинфарктными аневризмами ЛЖ, оперированных в отделении сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ за период с 1998 по 2009 гг. У всех пациентов аневризма ЛЖ развилась вследствие острого инфаркта миокарда на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Обследованные пациенты перенесли от 1 до 3 (1,3±0,5) острых инфаркта миокарда (ОИМ). У всех пациентов имелись клинико-инструментальные проявления хронической СН (ХСН). У 58 (33,2%) больных диагностировали НК 1 ст. по классификации Стражеско-Василенко, у 97 (55,4%) - НК 2А ст., у 20 (11,4%) - НК 2Б. Выраженность ХСН соотвествовала у 10 (5,7%) пациентов соответствовала II функциональному классу (ФК) по классификации Нью-йоркской классификации кардиологов (NYHA), у 126 (72%) - III ФК, у 39 (22,3%) – IV ФК. У 165 (94,3%) пациентов диагностировали стенокардию напряжения 3-4 функционального класса по Канадской классификации, у 10 (5,7%) - нестабильную стенокардию. Основные дооперационные эхокардиографические показатели (ЭХО-КГ).
Табл. 1. Предоперационные показатели ЭХО-КГ обследованных пациентов (n=175).
-
Показатель
Значение
ФВ ЛЖ, %
41,8±8
КДО, мл
197,3±46,5
КСО, мл
114,7±39,2
УО, мл
82,9±21,9
КДР ЛЖ, мм
61,3±7
КСР ЛЖ, мм
46±8
Конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ), измеряемое при зондировании полостей сердца, составило 18,4±1,1 мм рт. ст. В 100% наблюдений при дооперационном обследовании выявили стенозирующее поражение коронарных артерий. Распределение пациентов в зависимости от количества пораженных артерий представлено в табл. 2. Стенотическое поражение ствола ЛКА выявили у 27 (15,4%) больных.
Табл. 2. Характер стенотического поражения коронарных артерий у пациентов с ХАЛЖ.
-
Количество пораженных коронарных артерий
Значение
1 артерия
17 (9,7%)
2 артерии
24 (13,7%)
3 артерии
65 (37,1%)
4 артерии и более
42 (24%)
По локализации аневризмы распределились следующим образом: передне-перегородочно-верхушечная аневризма диагностирована у 120 пациентов (68,6%), передне-верхушечная у 27 (15,4 %), верхушечная у 15 (8,6%), передне-боковая у 8 (4,6%) и задне-диафрагмальная у 5 (2,8%). По данным радиоизотопной вентрикулографии и томосцинтиграфии миокарда у пациентов с хронической аневризмой, ФВ ЛЖ в среднем составила 36,4±11,4 %, а ФВ ПЖ 42,8±8,5 %.
Табл. 3. Виды реконструктивных операций при ХАЛЖ у обследованных больных (n=175).
-
Способ пластики
Значение
Линейная пластика
66 (37,7%)
Эндовентрикулопластика
по Дору
93 (53,2%)
Эндовентрикулопластика по Жатене
6 (3,4%)
Аневризмораффия, пликация аневризмы
10 (5,7%)
Выбор метода пластики ЛЖ зависел от нескольких причин: локализации аневризмы, ее распространенности, объемных характеристик и степени систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Выполнили несколько видов оперативных вмешательств по поводу ПАЛЖ (табл. 3):
В план обследования пациентов с хронической аневризмой ЛЖ входят следующие диагностические процедуры: электрокардиография, ЭХО-кардиография, в том числе и транспищеводная; радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная вентрикулография, перфузионная томосцинтиграфия миокарда); коронарография и рентгеноконтрастная левая вентрикулография; магнитно-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография; определение биохимических маркеров сердечной недостаточности (BNP и nt-pro-BNP).
Статистический анализ провели методами параметрической статистики с помощью компьютерной программы Excel. Вычисляли средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (m), среднее квадратичное отклонение (-б). Проводился множественный регрессионный линейный анализ. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений и связи считали достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Результативность хирургической коррекции аневризм ЛЖ у пациентов без превентивной (дооперационной) механической и медикаментозной поддержки кровообращения. Для оценки влияния предоперационного состояния на эффективность хирургической коррекции ПАЛЖ было проанализировано течение до-, интра- и послеоперационного периода у 134 пациентов, у которых не применяли методы превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения (табл. 4). У 113 (84,3%) из 134 пациентов отметили неосложнённое течение раннего послеоперационного (п/о) периода и отсутствие потребности в применении в до-, интра- или раннем п/о периодах методов вспомогательного кровообращения (ВК). У 21 (15,7%) из 134 течение раннего послеоперационного (п/о) периода характеризовалось развитием выраженной посткардиотомной ОСН, что потребовало применения систем ВК. Все больные с осложнённым течением п/о периода имели дооперационную ФВ ЛЖ менее 40% (37,4±1,5%).
Установили, что больные с тяжёлой посткардиотомной СН (n=21) отличались (p<0,05) от пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода по возрасту (были старше 55 лет), более высоким ФК СН по NYHA, более низкой (менее 40%) предоперационной ФВ ЛЖ и ПЖ (по данным ЭХОКГ, перфузионной томосцинтиграфии и радиоизотопной вентрикулографии), более (> 20 мм рт. ст.) высоким КДД ЛЖ. Для дополнительной оценки их прогностического влияния выполнили множественный регрессионный линейный анализ.
При этом результаты операций выражали в баллах: благоприятный исход – 0 баллов, потребность в ВАБК – 1 балл, смерть от сердечной недостаточности – 2 балла (табл. 5). Установили, что все перечисленные показатели подтвердили своё прогностическое значение при регрессионном анализе. Наибольшей достоверностью характеризовалась ФИЛЖ (p<0,0001).
Табл. 4. Показатели предоперационного состояния и клинико-функционального обследования исследуемых групп (n=134).
| Показатели | Неосложненный п/о период (n=113) | Осложненный п/о период (n=21) | p |
| Пол (м/ж) мужчины женщины | 106 7 | 20 1 | |
| Возраст, лет | 50,5±0,8 | 56,3±1,4 | р<0,05 |
| ФК NYHA | 3,0±0,04 | 3,5±0,1 | р<0,05 |
| Количество ОИМ в анамнезе | 1,25±0,1 | 1,38±0,1 | р=0,3 |
| ФВ ЛЖ, % | 43,6±0,7 | 37,4±1,5 | р<0,05 |
| ФВ ЛЖ < 40 % n % | 36 31,9 | 21 100 | |
| КДО, мл | 191±4,6 | 209±10,6 | р=0,13 |
| КСО, мл | 108±3,9 | 128±9,5 | р=0,06 |
| УО, мл | 82,4±1,9 | 80±3,6 | р=0,6 |
| КДД ЛЖ, мм.рт.ст. | 17±1,1 | 24,3±2,3 | р<0,05 |
| ФВ ЛЖ (сцинтиграфия),% | 39,3±1,3 | 27,9±1,8 | р<0,05 |
| ФВ ПЖ (сцинтиграфия),% | 44,3±1,6 | 32,2±3,6 | р<0,05 |
Примечание: р<0,05 - различие достоверно.
Табл. 5. Значимость предикторов острой сердечной недостаточности по данным многофакторной линейной регрессии
-
Показатели
Значимость влияния (p)
ФИЛЖ
0,000016 (-)
ФК NYHA
0,0003 (+)
Возраст
0,044 (+)
Примечание: (+) – прямое влияние, (-) – обратное влияние