Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого желудочка. 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 24 Трансплантология и искусственные органы

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Табл. 10. Эхокардиографические показатели у пациентов с ФИ ЛЖ < 40% и различными вариантами предоперационной подготовки. Рис. 1. Влияние превентивной подготовки на показатели насосной функции сердца у пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ < 40 Табл. 11. Кардиотоническая и вазопрессорная терапия в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах при различных вариант Рис. 3. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов в отделении реанимации. Практические рекомендации. Список работ, опубликованных по теме диссертации Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. Вицукаев В.В. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Обеспечение безопасности и повышение эффективности вспомогательного кровообращения, 578.32kb.
• Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции, 446.39kb.
• Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии эбштейн а 14. 01., 429.73kb.
• Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Темы для подготовки самостоятельных докладов по циклу «Хирургия сердца» Искусственное, 11.31kb.
• Программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по специальности «сердечно-сосудистая, 99.88kb.
• Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана, 235.93kb.
• Применение композиционного материала «эластопоб»- ар при лечении грыж брюшной стенки, 330.27kb.
• Допплер-эхокардиография в настоящее время является одним из наиболее информативных, 170.92kb.

Табл. 10. Эхокардиографические показатели у пациентов с ФИ ЛЖ < 40% и различными вариантами предоперационной подготовки.

Этап Показатель	До начала подготовки	За 1 ч до операции
ЛП, см ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	5,3±0,4 4,9±0,4	5,0±0,5 4,8±0,4
КДР ЛЖ, см ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	6,7±0,4 6,2±0,3	5,9±0,2 6,0±0,4
КСР ЛЖ, см ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	5,4±0,4 5,0±0,3	5,0±0,3 4,7±0,4
КДО ЛЖ, мл ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	230±8≠ 208±5	208±7* 195±5*
КСО ЛЖ, мл ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	162±10≠ 135±7	117±14* 102±12*
УО, мл ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	68±7 73±4	91±9* 93±5*
ФИ ЛЖ, % ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	29,6±1,4≠ 35,1±1,2	43,9±2,5* 42,2±1,8*
V max Peak Е,см/сек ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	49,3±4,5 52,6±4,3	62,4±4,0* 73,4±3,6*
V max Peak A,см/сек ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	78,6±5,2 83,6±5,1	72,3±4,8 67,4±4,7*
Е/А ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	0,62±0,15 0,71±0,10	0,86±0,13* 1,08±0,14*
IVRT, мсек ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	110±12 116±13	85±15* 80±11*

Примечание: * - достоверность различия (р<0,05) в пределах одной группы; ≠ - достоверность различия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения.



∆, %

*

*

*

*
Примечание: ЛС – левоcимендан, * - достоверность отличия (p<0,05).

Рис. 1. Влияние превентивной подготовки на показатели насосной функции сердца у пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ < 40%

В группе больных «ВАБК+левосимендан» и контрольной группе с изолированным применением ВАБК, более подробно было изучено течение постперфузионного и раннего послеоперационного периода, для оценки влияния данных способов предоперационной подготовки на основные параметры ЦГД, после реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ у пациентов с определенными факторами риска. В группе пациентов «ВАБК+левосимендан» имелось более значимое увеличение СИ по сравнению с группой изолированного ВАБК на всех этапах постперфузионного и раннего послеоперационного периода. При этом ИОПСС в группе «ВАБК+левосимендан» имел достоверно меньшие значения по сравнению с контрольной группой на всех этапах наблюдения. Остальные показатели центральной гемодинамики не имели достоверных различий при анализе влияния двух методов предоперационной подготовки на течение послеоперационного периода.

Табл. 11. Кардиотоническая и вазопрессорная терапия в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах при различных вариантах предоперационной подготовки.

Препарат	Конец ИК	Конец операции	После операции
			3 ч	6 ч	12 ч	24 ч
допамин+добутамин ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	6,6±0,5 8,9±0,4	6,2±0,4 8,5±0,5	5,2±0,5 8,3±0,4	5,0±0,3* 8,1±0,5	4,9±0,4* 7,9±0,4	4,1±0,4* 6,4±0,3
адреналин ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	27±9 42±6	22±5 38±7	18±9 32±7	16±6 29±6	0 27±4	0 22±6
норадреналин ВАБК+ЛС (n=19) только ВАБК (n=22)	45±7 31±5	38±8 22±4	33±6 18±5	28±10 10±4	14±5 0	0 0

Примечание: * - достоверность различия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения

Длительность послеоперационного применения ВАБК составила 15±2 ч, что было на 78% меньше, чем у пациентов из группы “только ВАБК” и дополнительными факторами риска развития посткардиотомной сердечной недостаточности (68±9, n=7) (см. выше). При анализе продолжительности кардиотонической терапии в послеоперационном периоде, получены данные, свидетельствующие о том, что в группе пациентов с сочетанным способом предоперационной подготовки это время было значительно ниже на 38,6% (2,7±0,4 сут), чем у больных только с превентивной ВАБК (4,4±0,7 сут., р<0,05) (рис. 2).


2,7±0,4

4,4±0,7

сутки

*


* - достоверность различия (р<0,05)

Рис. 2. Продолжительность кардиотонической терапии в послеоперационном периоде.

В исследуемых группах выявили значимое (p<0,05) различие в сроках нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии после проведенной операции (рис. 3). Так в случае использования метода «ВАБК+левосимендан» это время составило в среднем 1,8±0,4 сут. (на 33,4% меньше), а при изолированном способе предоперационной подготовки (только ВАБК) 2,7±0,5 сут.


1,8±0,4

2,7±0,5

сутки

*


* - достоверность различия (р<0,05)

Рис. 3. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов в отделении реанимации.

При сравнении показателей летальности в двух исследуемых группах выявлено, что в группе пациентов с сочетанной предоперационной подготовкой, включавшей в себя превентивную ВАБК и инфузию левосимендана, летальных случаев не зафиксировано. В группе пациентов с превентивным использованием только ВАБК летальность составила 9,1% (2 пациента).

На основании проведённого исследования был разработан протокол дифференцированного подхода к предоперационной подготовке больных перед хирургической коррекции аневризмы левого желудочка (рис. 4).




Рис. 4. Алгоритм дифференцированного подхода к предоперационной подготовке перед хирургической коррекцией аневризмы левого желудочка, направленной на уменьшении риска развития тяжёлой посткардиотомной сердечной недостаточности.


ВЫВОДЫ


1. У 15,7% пациентов течение раннего периода после хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка характеризуется развитием выраженной острой посткардиотомной сердечной недостаточности. Дооперационными факторами риска развития выраженной посткардиотомной сердечной недостаточности при хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка являются: фракция изгнания левого желудочка менее 40% (по данным эхокардиографического исследования), фракция изгнания левого желудочка менее 30% (по данным сцинтиграфии миокарда), конечно-диастолическое давление левого желудочка более 20 мм рт. ст., выраженность сердечной недостаточности соответствующая 3-4 (3,5±0,1) функциональному классу по классификации NYHA, возраст старше 55 лет, уровень натрийуретических пептидов выше 1000 пг/мл.

2. У 36,8% пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка менее 40% без использования превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения развивается выраженная посткардиотомная сердечная недостаточность, которая требует применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, обхода левого желудочка или бивентрикулярного обхода сердца и сопровождается высокой госпитальной летальностью (52,4%).

3. Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация у пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка менее 40% через 1 час после начала приводит к улучшению показателей центральной гемодинамики, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, которое сохраняется на протяжении всего предоперационного периода. Снижение уровня натрийуретических пептидов на фоне превентивной внутриаортальной контрпульсации в среднем в 2 раза, является дополнительным фактором, доказывающим эффективность данного метода предоперационной подготовки.

4. Использование превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсация в качестве метода предоперационной механической поддержки кровообращения позволило значительно снизить летальность до 9% у пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка менее 40%. Предоперационными факторами, обусловливающими, несмотря на превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсация, более напряженное течение раннего послеоперационного периода, выражавшееся в более длительных сроках механической поддержки кровообращения, в более напряженной и длительной кардиотонической терапии, являются: давление правого предсердия более 10 мм рт.ст., заклинивающее давление лёгочной артерии более 15 мм рт.ст., сердечный индекс менее 2,5 л/мин/м².

5. Сочетанный метод предоперационной подготовки, включающий превентивное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана, сопровождается более выраженным дооперационным улучшением насосной функции сердца (прирост сердечного индекса и индексированного ударного объёма соответственно на 32% и 26%), уменьшением объёмных характеристик левого желудочка (конечно-диастолического объёма на 9,6%) и более значимым приростом фракции изгнания левого желудочка (на 48%).

6. Разработанный алгоритм дифференцированного применения превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения позволил значимо улучшить результаты хирургической коррекции аневризм левого желудочка у пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка ниже 40% и дополнительными факторами риска: уменьшить продолжительность послеоперационной кардиотонической терапии (на 38,6%), послеоперационного применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (на 78%), послеоперационного лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (на 33,4%) и снизить госпитальную летальность с 19,3% до 0%.


Практические рекомендации.

1. Пациенты с постинфарктными аневризмами ЛЖ должны подвергаться комплексному предоперационному обследованию, включающему в себя помимо общепринятых для ИБС методов диагностики, также радиоизотопное исследование сердца, магнитно-резонансную томографию, определение уровня мозговых натрийуретических пептидов (BNP, nt-pro-BNP).
   
2. При выявлении факторов риска развития выраженной посткардиотомной сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, таких как эхокардиограф. ФИЛЖ < 40%, возраст старше 55 лет, 3-4 ФК СН по NYHA, КДД ЛЖ > 20 мм.рт.ст., ФВ ЛЖ по данным сцинтиграфии ниже 30%, уровень nt-pro-BNP > 1000 пг/мл, пациентам необходимо проводить зондирование полостей сердца с помощью катетера Свана-Ганса для определения параметров центральной гемодинамики, с целью решения вопроса о выборе метода предоперационной подготовки.
   
3. Показанием к выбору в качестве метода предоперационной подготовки изолированной ВАБК является наличие у пациентов, помимо вышеуказанных предикторов тяжелого течения раннего послеоперационного периода, определенных с помощью зондирования, следующих показателей ЦГД: ДПП <10 мм рт. ст., ДЗЛА< 15 мм рт. ст., СИ > 2,5 л/мин/м².
   
4. Наличие у пациентов с теми же клинико-функциональными факторами риска, следующих показателей центральной гемодинамики: ДПП > 10 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м², является показанием к использованию сочетанного способа предоперационной подготовки, включающий в себя превентивную ВАБК и инфузию левосимендана.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Завгородний В.Н., Шумаков Д.В., Попцов В.Н., Саитгареев Р.Ш., Вицукаев В.В. Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация у пациентов высокого риска при операциях прямой реваскуляризации миокарда.// Ж. «Вестник трансплантологии и искусственных органов», 2006 г., № 5, с. 45-51.
   
2. Вицукаев В.В., Завгородний В.Н., Попцов В.Н., Шумаков Д.В. Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургическом лечении постинфарктных аневризм левого желудочка.// Ж. «Вестник трансплантологии и искусственных органов», 2010 г., № 4, с.44-52.
   
3. Чернов В. А., Шумаков Д. В., Саитгареев Р. Ш., Вицукаев В. В., Королев С. В. Одномоментное репротезирование аортального клапана в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка.// Ж. «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», 2006 г., № 2, стр. 61-64.
   
4. Шумаков Д. В., Попцов В. Н., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В. Н., Вицукаев В. В., Слободяник В.В. Попцова О.Н. Гемодинамические и эхокардиографические эффекты превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации при прямой реваскуляризации миокарда у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии.// Ж. «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», 2007 г., №1, стр. 24-28.
   
5. Завгородний В.Н., Вицукаев В.В. Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация у пациентов с нестабильной стенокардией перед операцией прямой реваскуляризации миокарда.// Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 10-13 ноября 2004, с. 76.
   
6. Вицукаев В.В., Завгородний В.Н. Течение раннего послеоперационного периода у больных перенесших операцию резекции аневризмы левого желудочка.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях». Москва, 1-2 июня 2006 г., с. 98.
   
7. Шумаков Д.В., Завгородний В.Н., Попцов В.Н., Саитгареев Р.Ш., Вицукаев В.В., Слободяник В.В. Опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации перед операцией прямой реваскуляризации миокарда.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006 г., Том 7, № 5., с. 67.
   
8. Шумаков Д.В., Вицукаев В.В., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н. Результаты хирургического лечения хронических аневризм левого желудочка.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006 г., Том 7, № 5, с. 72.
   
9. Шумаков Д.В., Попцов В.Н., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н., Вицукаев В.В. Гемодинамические и эхокардиографические эффекты превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации при прямой реваскуляризации миокарда у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии.// Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2007 года, том 8, № 6, стр.157.
   
10. Шумаков Д.В., Толпекин В.И., Гасанов Э.К., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н., Кувырдин Д.А., Вицукаев В.В. Внутриаортальная баллонная контрпульсация у больных с острой сердечной недостаточностью после операции на открытом сердце.// Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2007 года, том 8, № 6, стр.157.
    
11. Шумаков Д.В., Попцов В.Н., Вицукаев В.В., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н. Течение раннего послеоперационного периода у больных перенесших операцию резекции аневризмы левого желудочка.// Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2007 года, том 8, № 6, стр.207.
    
12. Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н, Вицукаев В.В., Слободяник В.В., Бобков В.В. Прямая реваскуляризация миокарда у пациентов высокого риска.// Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября, 2008 г., с. 164.
    
13. Вицукаев В.В., Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н., Слободяник В.В., Бобков В.В. Использование систем вспомогательного кровообращения при операциях резекции аневризмы левого желудочка.// Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября, 2008 г., том 9, с. 164.
    
14. Завгородний В.Н., Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Вицукаев В.В., Слободяник В.В., Бобков В.В. Опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации перед операцией прямой реваскуляризации миокарда.// Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября, 2008 г., том 9, с. 165.
    
15. Вицукаев В.В., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н., Слободяник В.В., Бобков В.В., Шумаков Д.В. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при операциях резекции аневризмы левого желудочка.// Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва, 9-10 ноября 2008 г., с. 40.
    
16. Завгородний В.Н., Саитгареев Р.Ш., Слободяник В.В., Вицукаев В.В., Бобков В.В., Шумаков Д.В. Внутриаортальная баллонная контрпульсация у больных с нестабильной стенокардией перед операцией прямой реваскуляризации миокарда.// Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва, 9-10 ноября 2008 г., с. 54.
    
17. Шумаков Д. В., Попцов В. Н., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В. Н., Вицукаев В. В., Слободяник В.В. Попцова О.Н. Гемодинамические и эхокардиографические эффекты превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации при прямой реваскуляризации миокарда у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии.// Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва, 9-10 ноября 2008 г., с. 69-70.
    
18. Шумаков Д. В., Попцов В. Н., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В. Н., Вицукаев В. В., Слободяник В.В. Попцова О.Н. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с нестабильной стенокардией перед коронарным шунтированием.// Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва, 9-10 ноября 2008 г., с. 71.
    
19. Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н, Вицукаев В.В., Слободяник В.В., Бобков В.В. Прямая реваскуляризация миокарда у пациентов высокого риска. Тезисы докладов III Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 14-15 мая 2009 г., с. 87.
    
20. Вицукаев В.В., Саитгареев Р.Ш., Завгородний В.Н., Слободяник В.В., Бобков В.В., Шумаков Д.В. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при операциях резекции аневризмы левого желудочка.// Тезисы I Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» Россия. Санкт-Петербург, 18-20 июня 2009 г., 167.
    
21. Завгородний В.Н., Попцов В.Н., Вицукаев В.В., Шумаков Д.В. Обоснование к применению превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных высокого риска коронарного шунтирования.// Тезисы V Всероссийского съезда трансплантологов. 8-10 октября 2010 г., с. 192.
    
22. Вицукаев В.В., Попцов В.Н., Завгородний В.Н., Саитгареев Р.Ш., Шумаков Д.В. Использование механических и медикаментозных методов поддержки кровообращения в хирургии аневризм левого желудочка.// Тезисы V Всероссийского съезда трансплантологов. 8-10 октября 2010 г., с. 194.
    

Список терминологических сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ПАЛЖ – постинфарктная аневризма левого желудочка

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛК – давление заклинивания легочного капилляра

ДЛА – давление легочной артерии

ДПП – давление правого предсердия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИОЛСС - индексированное общее лёгочное сосудистое сопротивление

ИОПСС – индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление

ИУРЛЖ – индекс ударной работы левого желудочка

ИУОПЖ – индекс ударной работы правого желудочка

КДД - конечное диастолическое давление

КДР - конечный диастолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

МРТ - магнитно-резонансная томография

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОЛЖ – обход левого желудочка

ОПЖ – обход правого желудочка

СН - сердечная недостаточность

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЦГД – центральная гемодинамика

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

BNP – B-type natriuretic peptide