Geum.ru

Инфекционные осложнения реконструктивной хирургии сонных артерий 14. 01. 26. сердечно-сосудистая хирургия

Вид материалаАвтореферат диссертации
Подобный материал:
1   2   3
Таблица 2.

Сроки возникновения и виды инфекционных осложнений


Проявления инфекционного процесса
Сроки возникновения (количество случаев)

1-ая группа
2-ая группа
3-я группа

< 2 мес
2 – 6 мес
> 6 мес
<1 мес
> 2 мес
<1 мес
1 – 2 мес

обширный гнойный процесс с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции
5


















абсцесс в области реконструкции
4






2









ложная аневризма / септическое состояние
1
1
3






2



скопление жидкости вдоль заплаты / складчатость заплаты
1
3
1



1






аррозионное кровотечение
2



1



1
1



перипротезное скопление жидкости / септическое состояние















1
1

Всего:
13
4
5
2
2
4
1

В послеоперационном периоде всегда настораживали жалобы пациента на сохранение болей, дискомфорта в глубине шеи, наличие болезненного уплотнения, гиперемию в области оперативного вмешательства, явления гипертермии, интоксикации. При подозрении на инфекционный процесс выполняли ультразвуковое сканирование мягких тканей шеи в сочетании с дуплексным сканированием сонных артерий, что позволяло получить максимум информации о формировании ложных аневризм, провести первичную дифференциальную диагностику послеоперационных гематом, скоплений серозной жидкости, определить степень периартериальной индурации и воспаления, выявить наличие скопления жидкости, а также складчатости заплаты. При отсутствии кровотечения имелось время для определения дальнейшей тактики лечения. С целью определения состояния дистального русла внутренней сонных артерий, возможностей коллатерального резерва, при условии стабильного общего состояния пациента, выполняли ангиографическое исследование ветвей дуги аорты, что давало важную информацию для планирования хирургической тактики. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография также предоставляла дополнительные значимые данные о формировании ложных аневризм, состоянии сонных артерий и вовлеченности их в инфекционный процесс.

Всем больным выполнялось также бактериологическое исследование. При исследовании раневого материала в группе каротидных атеросклеротических стенозов в 17 случаях выявлены стафилококки или стрептококки, в 5 — наличие граммотрицательной флоры. Развитее системной воспалительной реакции и бактериемии у 6 человек свидетельствует о тяжести течения инфекционного процесса. Септическое состояние у 3 пациентов вызвано Staphylococcus epidermidis (n=2) и Staphylococcus aureus (n=1), у одного Streptococcus, у двух связано с Esherichia сoli. В группе пациентов с патологическими извитостями сонных артерий при исследовании раневого отделяемого в двух случаях выявлен Staphylococcus aureus, в одном - Staphylococcus epidermidis, в одном - Esherichia сoli. Микроорганизмы в крови не обнаружены. Среди пациентов с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области в двух случаях в ране выявлены Staphylococcus aureus и Streptococcus соответственно, в одном Esherichia сoli, в двух роста не наблюдалось. У 4 больных отмечена бактериемия и септическое состояние, причем в 3 случаях вызванное Esherichia сoli, в одном - Staphylococcus aureus. Большая частота развития сепсиса в третьей группе, вероятно, связана с особенностями течения инфекционного процесса, несостоятельностью иммунных механизмов у онкологических больных. Большинство микроорганизмов, ответственных за развитие инфекции после операций на сонных артериях, представлены Staphylococci или Streptococci. Значимая роль в развитии инфицирования принадлежит также граммотрицательной флоре (Таблица 3).


Таблица 3.

Результаты бактериологического исследования раневого отделяемого и венозной крови

Патогенный микроорганизм
1-ая группа (n=22)
2-ая группа (n=4)
3-ая группа (n=5)

в ране
в крови
В ране
в крови
в ране
в крови

Staphylococcus aureus
6
1
2
-
1
1

Staphylococcus epidermidis
5
2
-
-
-
-

Streptococcus
6
1
1
-
1
-

Esherichia сoli
2
2
1
-
1
3

Proteus vulgaris
1
-
-
-
-
-

Klebsiella
1
-
-
-
-
-

Salmonella
1
-
-
-
-
-

Важное значение в классификации послеоперационного инфицирования имеет градация его не только по срокам развития, но необходимость разделения на первичную и вторичную форму, что подчеркивает переход инфекционного процесса с окружающих зону реконструкцию тканей, включая кожу и подкожно-жировую клетчатку, на заплату или протез при вторичном инфицировании (Покровский А.В., 2004).

Первичные инфекционные осложнения возникли у 9 человек первой группы, у двух человек второй и у 4 третьей в ранние сроки после операции. Среди больных первой и второй групп проявились формированием обширного нагноения с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции в 5 случаях и абсцессом в области реконструкции у 4 пациентов первой и двух пациентов второй группы. Случаи абсцедирования в обеих группах развились в течение 6 недель после операции, ассоциированы с высоковирулентными Streptococcus (n=3), Staphylococcus aureus (n=3). Все случаи обширного нагноения возникли в течение первого месяца после операции, связаны с граммотрицательной флорой — Esherichia сoli (n=1), Salmonella (n=1), Klebsiella (n=1), а также Streptococcus (n=1).

Среди больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области случаи первичного инфицирования проявились в течение первого месяца после операции, представлены формированием псевдоаневризмы внутренней сонной артерии на фоне септического состояния и выявления в крови Esherichia сoli (n=2), перипротезным скоплением жидкости с септическим состоянием, связанным с наличием Staphylococcus aureus (n=1) и аррозионным кровотечением с обнаружением только в ране Streptococcus (n=1). Следует отметить сопоставимые ранние сроки развития и ассоциацию с высоковирулентной флорой послеоперационного первичного инфицирования у всех групп пациентов.

Вторичное инфицирование возникло у 13 пациентов первой группы, двух пациентов второй и одного третьей, в большинстве своем, в сроки более 2 месяцев после реконструкции.

Как частный признак вторичного инфицирования среди атеросклеротических больных, у 5 выявлено формирование псевдоаневризм области реконструкции с сопутствующим септическим состоянием. Формирование двух из них в течение 2 месяцев после операции возникло после использования синтетической заплаты при исходной каротидной эндартерэктомии и характеризовалось выявлением в ране и крови высоковирулентных Streptococcus (n=1) и Esherichia сoli (n=1), что очевидно, является следствием генерализации процесса. Три других случая характеризуются максимальными сроками своего развития – через 17, 24 и 30 месяцев после реконструкции, причем после использования заплаты из аутовены в качестве пластического материала в двух случаях и после эверсионной каротидной эндартерэктомии соответственно. В ране и крови обнаружены Staphylococcus aureus (n=1) и Staphylococcus epidermidis (n=2). Таким образом, случаи раннего формирования ложной аневризмы связаны с инфицированием высоковирулентной флорой после эндартерэктомии с использованием пластического синтетичекго материала, случаи же наиболее позднего формирования связаны с персистированием низковирулентного эпидермального стафилококка.

Скопление жидкости вдоль заплаты, утолщение и складчатость заплаты или протеза при ультразвуковом исследовании обнаружено в 5 случаях среди больных с каротидными атеросклеротическими стенозами и у одного пациента из группы патологических извитостей сонных артерий в поздние сроки после операции, всегда сочетаясь с выявлением патогенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании – в 3 случаях Staphylococcus aureus, в двух – Staphylococcus epidermidis в первой группе, и в одном случае - Esherichia сoli среди пациентов второй.

Аррозионное кровотечение как самое опасное и трудноуправляемое проявление инфицирования развилось у 3 пациентов первой группы и одного пациента второй. Два случая кровотечения, развившегося в раннем послеоперационном периоде, имели массивный характер, вызваны наличием Staphylococcus aureus и Streptococcus. Два других проявились формированием гематомы в области реконструкции на 2 и 8 месяц после операции и связаны соответственно со Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Обращает на себя внимание отсутствие закономерности в сроках развития аррозионного кровотечения.

Единственный случай вторичного инфицирования среди онкологических больных проявился септическим состоянием, тромбозом исходно использованного для реконструкции синтетического протеза с перипротезным скоплением жидкости на 8 неделю после операции и связан с наличием в ране и крови Esherichia сoli.

Характеристика клинических проявлений, сроков возникновения, ассоциированных микроорганизмов инфекционного процесса во все трех группах представлена в таблицах 4, 5, 6.


Таблица 4.

Исходные реконструкции, клинические проявления, сроки возникновения, ассоциированные микроорганизмы при инфицировании в группе каротидных атеросклеротических стенозов

Вид пластики при исходной КЭАЭ (n – кол-во случаев)
Проявления (n – кол-во случаев)
Сроки возникновения
Микроорганизмы (n – кол-во случаев выявления)

заплата из аутовены (n=3),

заплата из ПТФЭ (n=2)
обширный гнойный процесс с вовлечением мягких тканей шеи и области реконструкции (n=5)
10 дней
Streptococcus (n=1)

15 дней
Esherichia сoli (n=1)

16 дней
Salmonella (n=1)

18 дней
Klebsiella (n=1)

25 дней
Proteus vulgaris (n=1)

заплата из ПТФЭ (n=3),

заплата из аутовены (n=1)
абсцесс в области реконструкции (n=4)
28 дней
Staphylococcus aureus (n=1)

33 день,

40 дней,

45 дней

Streptococcus (n=3)

заплата из аутовены (n=2),

заплата из ПТФЭ (n=2),

эверсионная КЭАЭ (n=1)

септическое состояние, ложная аневризма (n=5)
6 нед

Esherichia сoli (n=1)

8 нед
Streptococcus (n=1)

17 мес
Staphylococcus aureus (n=1)

24 мес,

30 мес
Staphylococcus epidermidis (n=2)

заплата из ПТФЭ (n=3),

заплата из аутовены (n=2)
скопление жидкости вдоль заплаты, складчатость заплаты (n=5)
47 день,

65 день,

90 день

Staphylococcus aureus (n=3)

110 день,

9 мес
Staphylococcus epidermidis (n=2)

заплата из аутовены (n=3)
аррозионное кровотечение (n=3)
13 день
Streptococcus (n=1)

23 день
Staphylococcus aureus (n=1)

8 мес
Staphylococcus epidermidis (n=1)



Таблица 5.

Клинические проявления, сроки возникновения, ассоциированные микроорганизмы и реконструкции при инфицировании в группе патологических извитостей сонных артерий

Проявления (n – кол-во случаев)
Сроки возникновения
Микроорганизм

Реконструкция сонных артерий при инфицировании

абсцесс в области реконструкции (n=2)
27 день
Staphylococcus aureus

протезирование аутовеной

33 день
протезирование наружной сонной артерией

аррозионное кровотечение (n=1)
6 мес
Staphylococcus epidermidis

протезирование аутовеной

перипротезное скопление жидкости / складчатость протеза (n=1)
75 день
Esherichia сoli
протезирование аутовеной


Таблица 6.

Клинические проявления, сроки возникновения, ассоциированные микроорганизмы

в группе онкологических больных

Проявления (n – количество случаев)
Сроки возникновения
Патогенный микроорганизм

в ране
в крови

септическое состояние, тромбоз протеза, парапротезное скопление жидкости (n=1)
8 нед
Esherichia сoli
Esherichia сoli

септическое состояние, парапротезное скопление жидкости (n=1)
13 день
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus

септическое состояние, ложная аневризма (n=2)
26 день
—
Esherichia сoli

30 день
—
Esherichia сoli

кровотечение (n=1)
6 день
Streptococcus
—


Придерживались тактики лечения пациентов, основанной на выполнении превентивных реконструктивных вмешательств до развития аррозионного кровотечения, вторичной реконструкции сонных артерий с использованием пластики аутотканью, полном удалении инфицированного протезного материала, тщательной хирургической обработки раны и терапии антибиотиками направленного спектра.

Одним из принципов антибактериальной терапии считали изначальное эмпирическое назначение препаратов, спектр активности которых охватывает всех наиболее вероятных возбудителей инфекции. На основании этого принципа применялась двухэтапная стратегия антибактериальной терапии. На первом этапе при подозрении на возникновение инфекции начинали применение эффективного антибиотика с учетом вероятного возбудителя и тяжести состоянии больного. На втором этапе после получения результатов бактериологического исследования или очевидности неэффективности лечения проводилась коррекция проводимой антибиотикотерапии. В качестве этиотропной терапии применялась монотерапия цефалоспоринами III, IV поколений, бета-лактамными антибиотиками (оксациллин, амоксициллин), гликопептидными (ванкомицин) антибиотиками или комбинированная терапия 2-3 антимикробными препаратами (цефалоспорины III, IV поколений + аминогликозиды + гликопептиды). В послеоперационном периоде пациент получал антибиотики направленного спектра действия. Продолжительность терапии варьировала от 10 дней до 3 недель.

Операцию выполняли в плановом порядке при отсутствии кровотечения. Особое значение уделяли уменьшению продолжительности периода церебральной ишемии при выполнении операции. Для контроля над возможным кровотечением всегда выполняли предварительную проксимальную и дистальную экспозицию и мобилизацию сонных артерий. Продлевали первичный разрез так, чтобы имелась возможность выделения и мобилизации общей сонной артерии до верхнего края ключицы и внутренней сонной артерии до уровня m. digastricus. Это особенно важно при наличии псевдоаневризмы, когда острый разрыв артерии по линии шва иногда приводит к профузному кровотечению или дистальной тромбоэмболии при манипуляциях вблизи сосуда. Возможен и разрыв инфицированной стенки сосуда. При любых обстоятельствах инфицированная часть артериальной стенки или трансплантата удалялась.

Большое внимание обращали на хирургическую обработку раны, целью которой являлось вскрытие гнойного очага, полноценная ревизия его, удаление гноя и некротизированных тканей и, особенно, создание условий для хорошей эвакуации отделяемого и направленного корригирующего влияния на течение раневого процесса. Производили либо полное иссечение тканей, подвергшихся гнойно-деструктивному процессу, либо широкое вскрытие гнойника с удалением некротизированных тканей и дренированием гнойной полости.

В 20 случаях в группе каротидных атеросклеротических стенозов, в 4 среди пациентов с патологической извитостью сонных артерий и 4 онкологических больных, выполнена реконструкция внутренней сонной артерии. Протезирование внутренней сонной артерии участком большой подкожной вены выполнено у 16 человек первой, 3 человек второй и 3 третьей группы. Также в 5 случаях среди больных первой и в одном случае во второй группе выполнено протезирование участком наружной сонной артерии.

Потенциальным преимуществом протезирования считали возможность формировать проксимальные и дистальные анастомозы в пределах неинфицированных тканей, отдаленных от первичного участка инфицирования. Формирование обширного нагноения с вовлечением мягких тканей шеи и абсцесса области операции рассматривали как относительное показание к выполнению протезирования аутовеной.

Перевязка внутренней сонной артерии выполнена при развитии массивного кровотечения у двух человек первой группы и одного пациента третьей. Возможность выполнить реконструкцию внутренней сонной артерии у данных пациентов сочтена невозможной вследствие воспалительно-измененной хрупкой артериальной стенки на большом протяжении.

Пластика кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы использовалась при наличии обширного дефекта мягких тканей в области шеи после хирургической обработки, в комбинации с реконструкцией сонных артерий в двух случаях среди онкологических больных для оптимизации заживления послеоперационной раны.

Виды операций на сонных артериях при развитии нагноения в первой, второй и третьей группе представлены в таблице 7, 5 и 8 соответственно.