Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Щеглов А.В., Шилин М.В.
Новокузнецк
ГБОУ ДПО НГИУВ МЛПУ «Городская клиническая больница» № 1
Описание методики лапароскопической герниопластики при малых и средних грыжах передней брюшной стенки с интраоперационным измерением грыжевых ворот и ликвидацией остаточной полости
Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства.На базе отделения разработана оригинальная методика (приоритетная справка № 2010146654 от 16.10.2010г.) лапароскопической чрескожной трансапоневротической герниопластики при малых срединных послеоперационных, пупочных грыжах и грыжах белой линии живота с ликвидацией остаточной полости, и успешно внедрена в практику, что позволило улучшить результаты лечения пациентов.
Цель: улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем выбора оптимального способа герниопластики, снизить послеоперационные осложнения в виде сером и нагноения кожных ран.
Материалы и методы: за 2007- 2010гг. по данной методике нами прооперированы 50 пациентов. Размеры грыжевых ворот от 2,5см до 10 см. В каждом случае использована ликвидация остаточной полости в подкожной клетчатк путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к полипропиленовой сетке,профилактируя таким образом формирование сером. Немаловажно, что для проведения оперативного лечения требуется минимальный набор эндохирургического инструмента: лапароскоп 30 градусов, 1 троакар 10мм, 2 троакара 5мм, мягкий зажим, диссектор, ножницы Митцельбаума, игла для ушивания апоневроза. Троакар 10мм располагается в проекции передневерхней ости левой подвздошной кости после наложения пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша, троакары 5мм располагаются по левой переднеподмышечной линии на расстоянии 10-15 см друг от друга. Визуально оценивается локализация и размеры грыжевых ворот, их количество. При наличии содержимого в грыжевом мешке оно перемещается в брюшную полость. Брюшина вскрывается линейным разрезом, отступая 3-4см от грыжевых ворот, и отслаивается от заднего листка апоневроза левой прямой мышцы живота по направлению к грыжевым воротам. При этом выделяется грыжевой мешок и инвагинируется в брюшную полость.Заканчиваем отслаивать брюшину на заднем листке апоневроза правой прямой мышцы живота на расстоянии 3-4см от грыжевых ворот. Таким образом формируется предбрюшинный карман вокруг грыжевых ворот. Интраоперационно измеряем длину и ширину грыжевых ворот путем измерения по наиболее удаленным точкам в двух перпендикулярных направлениях (патент RU№ 2424773 от 27.07.2011), высчитываем размеры полипропиленовой сетки добавляя к полученным значениям по 4см. Если грыжевых ворот несколько, то измерения суммируются. Полипропиленовую сетку с предварительно наложенными лигатурами вводим в предбрюшинный карман через 10мм троакар и располагаем в наиболее оптимальном положении для пластики. Точки для фиксации имплантата определяем путем выпячивания передней брюшной стенки зажимом изнутри. В проекции выпячивания производим насечки на коже длиной 2-3мм, через которые проводим иглу для ушивания апоневроза. Поочередно захватывая иглой лавсановые лигатуры, наложенные на имплантат, выводим их на переднюю брюшную стенку, где завязываем, помещая узел подкожно на передний листок апоневроза. Полипропиленовая сетка фиксируется по периметру лавсановыми лигатурами, расположенными на расстоянии 2см друг от друга Насечки на коже заживают через 2 недели практически бесследно. При фиксации ближней к оператору стороны полипрпиленовой сетки одновременно проводится ушивание дефекта брюшины. Полость в подкожной клетчатке после инвагинации грыжевого мешка ликвидируется по разработанной в клинике методике путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к имплантату (патент RU№ 2336828 от 27.10.2008). Замечено, что ликвидация остаточной полости при пупочных грыжах формирует пупочную воронку, чем достигается хороший косметический эффект. Пластинки удаляются на 4-5 сутки.
Выводы:
• методика достаточно удобна в техническом исполнении, требует минимума эндохирургического инструментария без применения герниостеплеров.
• предбрюшинное размещение имплантата уменьшает риск осложнений (спаечный процесс, кишечные свищи)
• имплантат размещается и фиксируется под визуальным контролем.
• методика позволяет закрыть несколько рядом расположенных грыжевых ворот одним имплантатом без разрушения апоневроза и перестановки троакаров
• интраоперационное определение точных размеров дефекта(ов), позволяет провести экономный раскрой полипропиленовой сетки
• ликвидация остаточной полости позволяет избежать осложнений в виде сером
Добавлен 14.12.2011
Тема: ссылка скрыта
Сравнительная оценка разработанного способа герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж
Чарышкин А.Л., Васильев М.Н., Фролов А.А.
Ульяновск
ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры, кафедра факультетской хирургии
Проведена оценка результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж разработанным способом. При применении предложенного способа герниопластики, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 и W4 достоверно меньше, снижены рецидивы и сроки стационарного лечения в сравнении с методом on lay.
Важнейшим фактором, приводящим к рецидиву послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), послеоперационным осложнениям и летальным исходам, является синдром интраабдоминальной гипертензии. Помимо кардиоваскулярных осложнений, высокое внутрибрюшное давление (ВБД) создает избыточную нагрузку на шовную нить, сближающую ткани, при этом последняя приобретает режущие свойства, вокруг лигатуры формируется зона некроза и в последующем несостоятельность шва.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж путем разработки и применения способа герниопластики с использованием имплантата.
Материалы и методы. В исследовании проанализированы результаты лечения 103 пациентов с срединными ПОВГ, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУЗ УОКБ и Ульяновского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи, за период с 2006 по 2011 год.
В зависимости от методики операции все исследуемые пациенты были разделены на три группы. В основную группу вошли 20 пациентов, оперированных по разработанной методике (положительное решение о выдачи патента по заявке на изобретение №2010112912 от 12.04.2011). В группу сравнения 1 вошли 20 пациентов оперированных по методике Белоконева В.И. - inlay-sublay. В группу сравнения 2 вошли 63 больных, оперированных по методике on lay. Группы были сопоставимы по возрастно-половым признакам, клиническим показателям и сопутствующей патологии.
Для выявления изменений ВБД, измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции. Измерения проводили в см вод. ст., затем данные переводили в мм рт. ст., где 1,36 см вод. ст. = 1 мм рт. ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12 мм рт. ст. согласно классификации Sugrue M., Hilman K.M. (1998). Учитывая ретроспективный характер исследования в группе сравнения 1, измерение ВБД не проводили. У пациентов с грыжами W1 по SWR-классификации в основной группе и группе сравнения 2, учитывая минимальные изменения объема брюшной полости до и после операции, измерение ВБД также не проводили.
Результаты и обсуждение. Показатели ВБД у больных c ПОВГ W2 и W3 до операции, и у больных c ПОВГ W2 после операции в основной группе и группе сравнения 2 были в пределах нормы. При грыжах W4 у пациентов основной группы до операции ВБД находилось в пределах 1 ст. ИАГ - 13,5 ± 0,4 мм рт.ст. У пациентов с грыжами W4 группы сравнения 2 до операции ВБД находилось также в пределах 1 ст. ИАГ - 14,3±0,6 мм рт.ст.
В группе сравнения 2 у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ - 16,7±0,9 мм рт.ст. При грыжах W4 показатели ВБД после операции повышались до 3 степени ИАГ - 21,4±1 мм рт.ст. В основной группе у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 1 степени ИАГ - 14,8 ± 0,9 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 1,9 мм рт.ст., различия достоверны (p<0,05). При грыжах W4 в основной группе показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ - 19,1 ± 0,4 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 2,3 мм рт.ст., различия достоверны (p<0,05). Рассечение одинаковых размеров листков левого влагалища спереди, а правого влагалища сзади при разработанном способе, позволяет получать одинаковых размеров лоскуты, при сшивании которых возникает меньшая степень натяжения тканей и меньше повышается ВБД после операции.
В группе сравнения 1 местные осложнения развились у 5 (25%), в группе сравнения 2 у 13 (20,7%) больных. В основной группе местные осложнения развились у 1 (5%). В группе сравнения 1 общие осложнения развились у 7 (35%), в группе сравнения 2 у 27 (42,9%) больных. В основной группе общие осложнения развились у 4 (20%) пациентов.
Послеоперационный койко-день в группе сравнения 1 составил 15,7±3,8, в группе сравнения 2 - 15,5±6,6 койко-дней. В основной группе послеоперационный койко-день составил 12,1±1,8 койко-дней.
В группе сравнения 2 был 1 (1,6%) летальный случай. В остальных группах летальных случаев не было. Рецидив был только в группе сравнения 2 у 1 (1,6%) пациента, в остальных группах рецидивов не выявлено.
Выводы.
1. При послойной пластики дефектов передней брюшной стенки предложенным способом, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 и W4 достоверно меньше на 1 степень интраабдоминальной гипертензии в сравнении с методом on lay.
2. В сравнении с герниопластикой on lay, использование предложенного способа исключает рецидивы и позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3,6 койко-дня, в сравнении с методом inlay-sublay на 3,4 койко-дня.
Добавлен 14.12.2011
Тема: ссылка скрыта
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А.1, Воронцов А.К.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1, Акилов Ф.А.1
1,3 Смоленск 2 Брянск
1ГБОУ ВПО «СГМА» 2 ОГБУЗ ГБ №1. 3 ОГБУЗ “КБСМП”
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 93 пациентов с протезирующими герниопластиками послеоперационных грыж. В группе сравнения 41 (44,3%) пациенту герниопластика была выполнена по методике "sub lay". В основной группе 52 (55,7%) больным произведена модифицированная лапароскопическая герниопластика. Для изучения качества жизни у больных использован опросник SF-36. Хорошие отдаленные результаты отмечены после модифицированной лапароскопической герниопластики.
Актуальность. В настоящее время не возможно в полной мере оценить преимущества или недостатки кого-либо лечебного метода, включая оперативное вмешательство, не изучив их влияния на качество жизни. В тех случаях, когда новые операции разрабатываются для повышения качества жизни, они должны сопоставляться с классическими хирургическими подходами, так как оценка качества жизни после операции является основным критерием её эффективности. В этой связи качество жизни приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения.
Цель исследования. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Материалы и методы. В исследовании все 113 пациентов с ПВГ были оперированы посредством ненатяжной герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата “Эсфил” фирмы “Линтекс” (Россия).
В группе сравнения больным выполнена ненатяжная герниопластика по методике "sub lay". По классификации SWR: M – 31 (52,5%) пациент, L – 28 (47,5%) пациентов; W1 - 11 (18,6%) больных, W2 – 35 (59,3%) пациентов, W3 – 13 (22%); R1 – 21 (35,6%) больной, R2 – 6 (11,2%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 21 (35,6%), женщин – 38 (64,4%).
В основной группе пациентам произведена модифицированная лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 29 (53,7%) пациентов, L – 25 (46,3%); W1 - 12 (22,2%) больных, W2 - 31 (57,4%) пациент, W3 – 11 (20,4%); R1 – 17 (31,5%) больных , R2 – 9 (16,7%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 18 (33,3%), женщин – 36 (66,7%).
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: вводился 10 мм троакар для лапароскопа, после осмотра проводились два 5 мм троакара на противоположной стороне от грыжи для введения инструментария. Следующим этапом выполнялся адгезиолизис, и выделялись грыжевые ворота. Далее выполнялась отсепаровка париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат, который по размерам на 4-5 см выходил за пределы грыжевых ворот. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке (трансапоневротическими швами) с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не превышало 2 см. В качестве фиксирующей нити использовалась нерассасывающуюся монофиламентная нить 2/0. На завершающем этапе операции с помощью наложения непрерывного шва над сеткой восстанавливалась целостность брюшины.
Результаты и обсуждение. Для изучения результатов операций и качества жизни был разослан по почте опросник SF-36. Всего было проанализировано 93 анкеты (основная группа – 52 (55,7%), группа сравнения 41 (44,3%)) в сроки от 8 месяцев до 6 лет после операции.
При анализе анкет опросника SF-36 показатели физического функционирования (PF) пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,2 раза выше, чем после герниопластики “sub lay”.
Показатели ролевого функционирования пациентов (RР) и психологического состояния (RE) после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,1 раза выше, чем после герниопластики “sub lay”.
Параметры жизненной активности пациентов (VT) и социального функционирования пациентов (SF) после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,3 и 1,2 раза соответственно выше, чем после герниопластики “sub lay”.
Значения показателей психологического здоровья пациентов (MH) и общего состояния здоровья (GH) после модифицированной лапароскопической герниопластики были в 1,2 и в 1,1 раза соответственно выше, чем после герниопластики “sub lay”.
При анализе анкет пациентов было установлено, что наихудшие показатели качества жизни по опроснику SF-36 были получены у пациентов с рецидивами грыж.
У пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики статистически значимы более высокие показатели шкал общего состояния здоровья, физического и социального функционирования, интенсивности болевого синдрома, самооценки психического здоровья по сравнению с герниопластикой «sub lay» (р<0,05). Отличия по шкалам физического и ролевого функционирования оказались недостоверными.
Выводы. На основании анализа результатов проведенных исследований, мы можем констатировать, что модифицированная лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с операциями, выполненными из лапаротомного доступа. При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдаются у пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики.
Добавлен 04.12.2011
Тема: ссылка скрыта
Предупреждение троакарных грыж у больных с ожирением
Ф.А. Акилов, А.Ю. Некрасов, А.В. Сергеев, А.А. Прибыткин
г. Смоленск
Смоленская Государственная Медицинская Академия, Кафедра госпитальной хирургии
Ожирением в России, по данным Института питания РАМН, страдают в среднем 30% городского трудоспособного населения. Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями. Ожирение является одним из важных факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж.
Цель исследования.
Разработка метода ушивания апоневроза передней брюшной стенки живота после лапароскопических операций.
Материал и методы.
Нами сконструирован подъемник брюшной стенки, облегчающий наложение швов на апоневроз у больных с ожирением, который состоит из рукоятки и браншей с изогнутыми концами с выступами для удержания апоневроза. С помощью данного подъемника хирург может приподнять апоневроз, ассистент хирурга отводит инструментом кожу и подкожно-жировую клетчатку. Благодаря выступам на браншах исключается соскальзывание ткани с подъемника. Использование подъемника позволяет хирургу избежать травматизацию органов брюшной полости при ушивании, контролировать захват апоневроза иглой и исключить образования троакарных грыж.
Все прооперированные больные имели избыточную массу тела: 19 (59.4%) пациентов – II степень ожирения (ИМТ от 36 кг/м2 до 41 кг/м2), 11 (34,4%) пациентов – III степень ожирения (ИМТ от 45 кг/м2 до 50 кг/м2) и 2 (6,2%) пациента – IV степень ожирения (ИМТ 62 кг/м2). У всех пациентов помимо избыточной массы тела имелись конкременты размерами от 1.5 до 3.0 см. Большой размер конкрементов желчного пузыря, по нашему мнению, создает дополнительные трудности хирургу при извлечении препарата. Возникает необходимость расширять разрез для извлечения желчного пузыря, что несет дополнительную травматизацию тканям и способствует грыжеобразованию. В наших клинических наблюдениях апоневроз рассекался в пределах 2-3 см и в зависимости от длины раны накладывались 2-3 шва на апоневроз.
Результаты и обсуждения. Способ применен у 32 тучных пациентов с индексом массы тела (ИМТ) больше 30кг/м2. Больные представлены возрастными категориями от 35 до 75 лет. Послеоперационный период протекал гладко. Больные были выписаны на 5-6 сутки после операции. Кожные швы сняты на 7 сутки в амбулаторных условиях. В периоде до 1 года не было выявлено ни одного случая образования троакарной грыжи. Наблюдение за больными продолжается.
Заключение: Подъемник оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза, что может быть определенной гарантией в предупреждении возникновения послеоперационных троакарных грыж. Считаем целесообразным использовать подъемник в качестве превентивной меры по профилактике грыжеобразования, особенно у пациентов с ожирением.
Добавлен 01.12.2011
Тема: ссылка скрыта
НОВАЯ МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О.
Украина, Одесса
Кафедра хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета
Произведено сравнение результатов лапароскопической герниопластики вентральных грыж с использованием обычных ПТФЭ сеток и сеток нового поколения с периферическим нитиноловым каркасом.
Актуальность. Лапароскопические герниопластики все чаще применяются для лечения вентральных грыж. Результаты операций и количество осложнений во многом зависят от типа имплантируемой сетки и метода ее фиксации к передней брюшной стенке.
Цель данного исследования сравнить результаты лапароскопических герниопластик вентральных грыж с использованием обычных ПТФЭ сеток с сетками нового поколения.
Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование было проведено в период с января 2009 по сентябрь 2011. Исследуемая группа состояла из 72 пациентов (мужчин - 31, женщин – 41), средний возраст пациентов был 56.4±11.5 лет (от 28 до 79 лет). Пупочные грыжи были у 19 пациентов, околопупочные у 12 пациентов и вентральные послеоперационные грыжи у 41 пациента. 33 пациента (группа I) были прооперированы лапароскопически с использованием ПТФЭ сеток фирмы Gore – Tex, с их фиксацией к передней брюшной стенке такерами по методу «Двойная корона». 39 пациентов (группа II) были прооперированы лапароскопически с использованием сеток MMDI (новое поколение сеток сделанных из облегченного ПТФЭ материала зафиксированного на специальный нитиноловый каркас с памятью формы). Данные сетки были адекватно зафиксированы к передней брюшной стенке с использованием всего 3-4 трансфасциальных швов.
Результаты. Пациенты обеих групп статистически существенно не отличались друг от друга по возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии и размерам грыжевого дефекта. Средняя длительность операции составила 117 минут у пациентов группы I и 72 минуты у пациентов группы II (p<0.05). Болевой синдром был значительно меньше через 24 и 48 часов у пациентов группы II (визуальная оценка 2.74 по сравнению с 3.82, p<0.01). У пациентов группы II были незначительные осложнения (7.5% по сравнению с 37%, p<0.01). Длительность наблюдения за пациентами составила 23 месяца. Рецидив грыжи был выявлен у 2х пациентов группы I, и отсутствовал у пациентов группы II.
Выводы. Сетки нового поколения с нитиноловым каркасом могут значительно улучшить результаты лапароскопического лечения вентральных грыж. Фиксация данных сеток заключается в наложении всего 3-4 трансфасциальных швов. Отсутствие сморщивания сеток снижает вероятность развития рецидива грыжи к минимуму. Отсутствие такеров сопровождается отсутствием сильного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Мы считаем, что данные сетки могут значительно улучшить лапароскопическую герниопластику вентральных грыж.
Добавлен 25.10.2011
Тема: ссылка скрыта