Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Земляной В.П., Летина Ю.В., Ярулин Р.И.
Санкт-Петербург
СПбМАПО Росздрава
В статье рассматриваются клинические особенности течения ущемленных грыж брюшной стенки на фоне острых и хронических инфекционных заболеваний
Важной проблемой при лечении ущемленных грыж является высокий процент послеоперационных осложнений (до 50%) и послеоперационной летальности (3-20%) без тенденции к ее снижению. Существенную роль в течении заболевания и его исходе играет наличие сопутствующей патологии, среди которой острые и хронические инфекционные заболевания (острые кишечные инфекции, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), а также хронический вирусный гепатит) занимают особое место, зачастую провоцируя ущемление грыж брюшной стенки.
Цель исследования: изучение частоты и структуры ущемленных грыж брюшной стенки у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями.
Материалы и методы исследования: основой работы явился анализ 70 историй болезни пациентов, которые лечились в инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы (КИБ) им. С.П. Боткина с 2000 по 2010гг. в связи с наличием ущемленных грыж различной локализации с сопутствующей острой и хронической инфекционной патологией. Большинство госпитализированных составляли мужчины - 42 человека (60%). Возраст поступивших колебался от 19 до 78 лет.
Результаты исследования и их обсуждение: при анализе клинических наблюдений установлено, что все пациенты были госпитализированы в связи с наличием клинических признаков инфекционного заболевания. Среди них симптоматика острого гастроэнтероколита наблюдалась у 26 человек (37%), обострения хронического вирусного гепатита - у 12 человек (17%), ОРВИ - у 26 человек (37%), прочих инфекционных заболеваний - у 6 человек (9%).
На этапе приемного отделения диагноз ущемленной грыжи брюшной стенки был установлен у 47 больных (67%), при этом при сборе анамнеза выяснено, что симптоматика инфекционного заболевания предшествовала появлению невправимого грыжевого выпячивания во всех случаях. У 23 пациентов (33%) ущемление грыжи развилось после госпитализации в профильные инфекционные отделения в сроки от 1 до 15 суток. Ведущими симптомами инфекционных заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления и способствующих ущемлению грыж, являлись тошнота и рвота (15 больных - 21%), диарея (20 больных - 29%), нарастающий асцит (7 больных - 10%), кашель (19 больных - 27%).
Экстренные хирургические вмешательства выполнены в 67 случаях (95,7%). У остальных 3 больных (4,3%) оперативное лечение не выполнялось в связи с разущемлением грыжи. Операции выполнялись в сроки от 40 минут до 2 суток с момента ущемления. Длительный предоперационный период (свыше 6 часов) был в основном связан с поздним поступление больных в стационар (15 больных - 21%).
По локализации ущемленные грыжи распределились следующим образом: послеоперационная вентральная - 18 больных (26%), белой линии живота - 2 больных (3%), пупочная - 14 больных (20%), паховая - 33 (47%), бедренная - 3 больных (4%). В 2 случаях (2,9%) ущемленной паховой грыжи на фоне острого гастроэнтероколита наблюдалась флегмона грыжевого мешка.
Летальный исход наступил у 2 больных (2,9%), основной его причиной явилась полиорганная недостаточность на фоне декомпенсированной стадии хронического вирусного гепатита.
Выводы: 1. Острые и хронические инфекционные заболевания - причина ущемления грыж брюшной стенки, которые протекают в более тяжелых формах (синдром взаимоотягощения).
2. Наличие симптомов инфекционного заболевания - основные провоцирующие ущемление факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.
Добавлен 24.10.2011
Тема: ссылка скрыта
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИМИ ГРЫЖАМИ
Майоров Р.В.
Саратов
ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»
Представлены результаты лечения 25 пациентов с параколостомическими грыжами. Приве-ден алгоритм выбора способа вентропластики с учетом анатомо-топографических характе-ристик передней брюшной стенки с применением собственных методик.
Параколостомические грыжи наряду с околостомным дерматитом, лигатурными свищами, кровотечением из стомы, стенозом и пролапсом стомы являются нередким поздним осложнением стом. Однако в общей структуре грыж живота параколостомические грыжи занимают менее 1%, что и объясняет, по нашему мнению, недостаточный опыт лечения данной патологии в хирургических отделениях общего профиля.
Помимо классических симптомов неосложненной вентральной грыжи параколосто-мические грыжи часто приводят к нарушению опорожнения кишечной стомы, спаиваются со структурными образованиями, относящимися к стоме, вызывая ее пролапс. Кроме того, наличие грыжевого выпячивания в области колостомы затрудняет или делает невозможным использование калоприемников в связи с изменением угла их фиксации и нарушением гер-метичности. Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с параколостомическими грыжами.
В исследуемой группе пациентов с малыми грыжами было 6, со средними грыжами – 14, с большими – 4, с гигантской грыжей – 1 (классификация К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, 1979). У большей части больных причиной грыжеобразования, по нашему мнению, явилось выполнение неадекватного широкого рассечения апоневроза при выведе-нии колостомы, а также наложение колостомы без учета анатомо-топографических характе-ристик передней брюшной стенки. Так в большинстве случаев колостомы были выведены на границе спигелевой линии, являющейся "слабым" местом передней брюшной стенки.
Наиболее часто нами применялась пластика грыжевого дефекта местными тканями (22 случая). При этом в 4 случаях в качестве дополнительного укрепляющего материала ис-пользованы ткани грыжевого мешка по разработанному в клинике способу. У 3 пациентов в связи с опасностью или невозможностью сведения краев грыжевого дефекта выполнена не-натяжная аллопластика полипропиленовым сетчатым эндопротезом. Данная методика вы-полнялась только в сочетании с ликвидацией колостомы при радикальных или реконструк-тивно-востановительных операциях. Методы, связанные с имплантацией протезов вокруг стомы, а так же транспозиций стомы мы не применяли в связи с высоким риском послеопе-рационных осложнений.
При выборе способа вентропластики учитывали локализацию и размеры грыжевого дефекта, степень атрофии передней брюшной стенки, которые уточняли интраоперационно. При выполнении аутопластической герниопластики применяли разработанную нами послойную мышечно-апоневротическую пластику П-образными гофрирующими швами, что позволяет уменьшить линейный размер дефекта и общее количество шовного материала в ране. При наличии во всех случаях пластики избыточного натяжения тканей прибегаем к дополнительному укреплению основных швов элементами грыжевого мешка. Необходимость применения тканей грыжевого мешка или выполнения аллопластики уточняли интраоперационно на основе оценки морфофункционального состояния тканей передней брюшной стенки. С этой целью нами разработана проба с применением двойной разрушающей линейной нагрузки, позволяющая оценить прочностные свойства сшиваемых тканей.
Направление пластики при аутопластических методах выполняли параллельно волокнам плоских мышц в той или иной области, что позволяет избежать разрушающего действия мышечной силы на зону вентропластики. Суть аллопластического метода заключается в за-крытии дефекта в апоневрозе трансплантатом в виде заплаты без ушивания грыжевых ворот. В результате применения разработанного алгоритма хирургического лечения мы ус-пешно выполнили пластику брюшной стенки с минимальным числом осложнений (2 ин-фильтрата и 1 нагноение раны, не приведшие к рецидиву грыжи) несмотря на открытую кишку в ране.
Добавлен 22.10.2011
Тема: ссылка скрыта
Интраоперационные и послеоперационные осложнения лапароскопической герниопластики при паховых и паховомошоночных грыжах.
Енгенов Н.М.
Донецк, Украина
Донецкий национальный медицинский университет Кафедра общей хирургии №1
Разработана и внедрена в практику программа оптимизации методики операции. Использование оригинальных технических приемов, визуализация нервных стволов, предбрюшинное дренирование, малогазовая лапароскопия, циркулярное рассечение без выделения грыжевого мешка при пахово-мошоночных грыжах позволили существенно улучшить результаты лечения пациентов.
Цель. Оценка интраоперационных и послеоперационных осложнений лапароскопической герниопластики при паховых и паховомошоночных грыжах.
Материалы и методы. Нами изучены результаты лечения 680 оперированных больных лапароскопическим методом за период с 2001 по 2011 годы. Полученные данные легли в основу программы оптимизации методики лапароскопической герниопластики.
Результаты и обсуждение. Из интраоперационных осложнений чаще всего встретились кровотечения. Гемостаз во всех случаях достигнут лапароскопически. Из осложнений, связанных с использованием карбоксиперитонеума, отметим развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. В послеоперационном периоде наиболее часто встречались гематомы паховой области, отек семенного канатика у мужчин, невралгии и парестезии, плечелопаточный болевой синдром. Гематомы и скопления серозной жидкости ликвидировали пункционно. Плечелопаточный болевой синдром возникал на вторые сутки и носил преходящий характер. Нарушение чувствительности, парестезии чаще развивались на передней и латеральной поверхности бедра, невралгии – в области паха и мошонки. Данные беспокойства были временными и не ограничивали активность пациентов.Причиной рецидивирования косой грыжи в одном случае стало нарушение фиксации имплантата к связке Купера, во втором – отрыв его от подвздошно-лонного тракта в результате подворота нижнего края расщепленного лоскута. В случаях с прямыми грыжами новые ворота образовывались медиальнее сетки при сохраненной ее фиксации. Причина - недостаточные размеры имплантата. Таким образом, обозначился круг вопросов, требующих решения для повышения эффективности и безопасности методики. Основываясь на представлениях о причинах развития осложнений, мы разработали ряд технических приемов, позволяющих их избежать. Выделение грыжевого мешка по травматичности, времени и трудоемкости уступает способам открытой хирургии. В течение последних двух лет мы с успехом используем определенную методику устранения паховомошоночных грыж. Лапароскопическим доступом мы не выделяем грыжевой мешок, а циркулярно его отсекаем после вскрытия брюшины над грыжевыми воротами. После этого устанавливаем и фиксируем сетку стандартным образом. К месту фиксации сетки предбрюшинно через троакарную рану вводим дренаж и выполняем перитонизацию. Дренаж устанавливаем на активную аспирацию. Это обстоятельство значительно облегчает идентификацию элементов семенного канатика и, соответственно, уменьшает травматичность данного этапа Во всех случаях использовалась полипропиленовыая сетка Ряд авторов считают, что неудаленный грыжевой мешок может явиться причиной водянки яичка в последующем. В нашей практике таких осложнений не наблюдалось. Мы считаем, что грыжевой мешок целесообразно удалять из минидоступа через надрез на мошонке только при наличии водянки яичка до операции и при гигантских паховомошоночных грыжах при которых целесообразнее выполнить герниопластику по Лихтенштейну. Таким образом, сравнивая результаты лечения больных обеих групп, очевидно снижение числа послеоперационных осложнений при отсутствии интраоперационных
Выводы.1. Несмотря на высокую эффективность лапароскопической трансабдоминальной герниопластики окончательную разработку ее методики нельзя считать состоявшимся фактом.
2. Применение методики малогазовой лапароскопии устраняет негативное влияние карбоперитонеума на организм пациента
3. Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика с циркулярным рассечением брюшины (грыжевого мешка) без его выделения - эффективный и малотравматичный способ оперативного лечения пахово-мошоночной грыжи.
4. Использование описанных технических приемов, предбрюшинное дренирование, визуализация нервных стволов, малогазовая лапароскопия , циркулярное рассечение брюшины (грыжевого мешка) наличии паховомошоночной грыжи, уменьшает общее количество осложнений лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики в 3 раза.
Добавлен 18.10.2011
Тема: ссылка скрыта
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ФИКСАЦИИ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГЕРНИОПЛАСТИК
Алишихов Ш.А. (1), Кореневский А.С. (2), Кумуков М.Б. (1)
Москва
1) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра эндоскопической хирургии. 2) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии.
На основании результатов экспериментальных исследований прочностных характеристик фиксации имплантатов к тканям при герниопластиках и реакции тканей на их интеграцию авторами приводится обоснование наиболее целесообразных способов крепления сетчатых материалов в хирургии грыж.
Эффективность хирургического лечения грыж определяется наличием стойкого, положительного результата, т.е. отсутствием рецидива заболевания. Рецидивы после протезирующих герниопластик обусловлены нарушением хода и техники выполнения самой операции (недостаточно надежная фиксация имплантата, ведущая к смещению последнего и возникновению рецидива; немаловажным фактором также является сама методика фиксации имплантата, в особенности при лапароскопических герниопластиках, когда имплантат фиксируется не по всей площади или периметру, а в определенных точках, что значительно снижает прочностные характеристики восстановленной брюшной стенки). В меньшей степени рецидивы формируются на фоне развившихся у пациента в послеоперационном периоде местных (в области операции) воспалительных реакций. Развитие последних наиболее часто связано с самим фактом внедрения в организм человека синтетического материала, который необходимо ещё и укрепить (фиксировать).
Цель: Определение наиболее оптимальных способов фиксации имплантатов для протезирующих лапароскопических герниопластик.
Материал исследования: Нами было проведено экспериментальное исследование прочностных характеристик фиксации имплантатов различными способами (3 группы: группа I, в которой для фиксации имплантата применялся герниостейплер Protack с титановыми спиралями; группа II, в которой для фиксации имплантата применялся герниостейплер Absorbotack с рассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты; группа III, в которой применялся самофиксирующийся к тканям имплантат ProGrip с микрокрючками из полимолочной кислоты) и влияния различных способов фиксации при протезирующей герниопластике на воспалительную реакцию окружающей ткани.
Результаты: На 10 сутки эксперимента были получены следующие результаты тензиометрического исследования: при применении герниостеплера Protack – F max разрушения, в среднем, составила 12,06±0,84 H; при применении герниостеплера Absorbotack – F = 9,04±1,43 H; при применении самофиксирующего имплантата ProGrip – F = 9,5±1,30 H. На 30 сутки эксперимента результаты исследования были следующие: при применении герниостейплера Protack - F max разрушения, в среднем, составила 16,96±1,30 H; при применении герниостеплера с саморассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты – F = 14,72±1,14 H; при применении самофиксирующегося имплантата ProGrip – F = 13,7±1,20 H. Полученные результаты свидетельствуют, что фиксация имплантата при помощи герниостейплера Protack, титановыми фиксаторами, обладает наиболее высокими прочностными характеристиками, т.е. является наиболее надежной, что только подтверждает оправданность ее наибольшего распространения. Результаты применения для фиксации имплантата герниостейплера Absorbotack с рассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты и самофиксирующегося имплантата ProGrip с крючками из полимолочной кислоты сравнимы между собой как на 10-е, так и на 30-е сутки эксперимента. Прочностные характеристики данных способов фиксации, по нашему мнению, находятся в допустимых пределах и могут быть рекомендованы к практическому применению.
На аналогичных сроках эксперимента нами также оценивалась реакция тканей на внедрение синтетического материала и фиксаторов и интеграция тканевых элементов в сетчатую структуру имплантата. Полученные результаты исследования тканевой реакции на интеграцию имплантата с различными фиксаторами свидетельствуют, что закономерной реакцией на интеграцию имплантата, вне зависимости от применяемого способа фиксации, является выраженный фиброз, безусловно повышающий местную тканевую механическую резистентность. Во всех исследованных группах развитие соединительной ткани шло через этап асептического продуктивного воспаления с последующим формированием грануляционной ткани и созреванием ее до фиброзной.
Выводы: Сравнительный анализ всех экспериментальных исследований показывает, что наиболее ранний и прочный фиброз мягких тканей развивается при использовании фиксации имплантата с титановыми фиксаторами. Применение рассасывающихся фиксаторов и самофиксирующихся к тканям имплантатов обеспечивает достаточные прочностные характеристики фиксации и адекватную тканевую реакцию, на изученных сроках, что позволяет нам сделать заключение о перспективности их практического применения при выполнении протезирующих герниопластик.
Добавлен 18.10.2011
Тема: ссылка скрыта
ВОЗМОЖНОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ БЕСФИКСАЦИОННОЙ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ
Кореневский А.С. (1), Рутенбург Г.М. (1), Кумуков М.Б. (2), Богданов Д.Ю. (2)
Москва
1) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии. 2) Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра эндоскопической хирургии.
На основании опыта выполнения 23 операций авторы анализируют особенности оперативной техники бесфиксационной паховой аллогерниопластики и клинические результаты, доказывая медико-социальные преимущества методики.
Имея собственный опыт применения различных синтетических заместительных материалов при герниопластиках, мы хотели бы остановиться на возможностях применения не требующего фиксации к тканям имплантата при выполнении лапароскопических бесфиксационных паховых аллогерниопластик.
Цель: улучшение результатов хирургического лечения грыж путем внедрения методики лапароскопической бесфиксационной паховой аллогерниопластики.
Материал исследования: Нами было выполнено 23 бесфиксационных лапароскопических паховых аллогерниопластики с применением не требующего фиксации к тканям дополнительными материалами имплантата ProGrip™ прямоугольной формы. Методика бесфиксационной паховой аллогерниопластики применялась нами по строго определенным показаниям – у пациентов с расширением внутреннего пахового кольца менее 3 см и без дислокации структур пахового канала (группы 1а, 1б и 2а – по классификации С.И. Емельянова, Г.М. Рутенбурга с соавтр., 1998г.). При оценке результатов нами было проведено сравнение с массивом из 69 лапароскопических паховых аллогерниопластик со стандартными имплантатами.
Результаты: Применение не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов позволило сократить время выполнения III этапа операции (собственно герниопластики) в 1,4 раза. В результате было зафиксировано закономерное уменьшение средней продолжительности операций с не требующими фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатами в 1,07 раза. В ближайшем послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 4 случая (43,5%) развития невритов в области операции, после выполнения стандартных лапароскопических герниопластик, т.е. при применении фиксации имплантатов. Основной причиной развития невритов у пациентов данной группы мы считаем интраоперационную травму, наносимую фиксаторами, с закономерным, последующим развитием воспалительного процесса в зоне операции и вовлечением в него нервных окончаний. 12 пациентов, оперированных по методике стандартной лапароскопической герниопластики (13,04%) отмечали появление болей в течении 1 года, в большинстве – до срока 6-ти месяцев, в области операции, яичка и по внутренней поверхности бедра. После выполнения бесфиксационной паховой аллогерниопластики не было зафиксировано случаев формирования у пациентов хронического болевого синдрома. Подобные явления, на наш взгляд, напрямую связаны с необходимостью фиксации имплантатов дополнительными материалами (фиксаторами), закономерной травматизацией тканей в зоне имплантации и развитием естественного воспалительного процесса с вовлечением в последний нервных стволов, в том числе находящихся в «треугольнике боли». Рецидивов заболевания нами не зафиксировано. При оценке показателей качества жизни пациентов после выполнения аллогерниопластик (для оценки применялся опросник «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey» - русскоязычная версия) были выявлены явные медико-экономические и социальные преимущества методики бесфиксационной герниопластики – в 1,25 раза снижение частоты развития болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и закономерное повышение в 1,08 раза уровня общего состояния здоровья.
Выводы: Методика лапароскопической бесфиксационной паховой аллогерниопластики показана при хирургическом лечении паховых грыж и, при применении по строго определенным показаниям, обладает высокой степенью медико-социальной эффективности.
Добавлен 18.10.2011
Тема: ссылка скрыта