Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт
| Вид материала | Документы |
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- И. о ректора Д. П. Маевский 2011г. Программа, 31.47kb.
- Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития, 234.61kb.
- Д. И. Писарев Базаров "Отцы и дети", роман И. С. Тургенева Д. И. Писарев. Литературная, 293.31kb.
- Мы начинаем большую тему: Сущность и принципы организации оплаты труда работников, 59.65kb.
- Д. И. Писарев Мотивы русской драмы Д. И. Писарев. Литературная критика в трех томах., 709.7kb.
- Контрольная работа по истории государства и права республики Беларусь на тему: ''Привилей, 98.21kb.
- Всоответствии с пунктом 2 статьи 13, пунктами 1, 4 статьи 14, пунктом 1 статьи 16,, 174.1kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Программа занятий школы «Mama As», 167.44kb.
Богданов Д.Ю. (1), Протасов А.В. (2), Кумуков М.Б. (1), Шухтин Н.Ю. (2), Навид М.Н. (2) , Айгузин А.В. (3)
Москва
1) Московский государственный медико-стоматологический университет, 2) Российский университет дружбы народов, 3) Российское представительство компания Covidien
Представлен и проанализирован опыт применения не требующих фиксации к тканям имлантатов при хирургическом лечении вентральных грыж. Цель исследования . улучшение результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами путем применения при аллогерниопластике не требующих фиксации к тканям имплантатов.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 62 больных с вентральными грыжами различной локализации, которые находились на лечении с 2007 по 2010 годы. Все аллогерниопластики выполнялись по методике inlay. В зависимости от способа фиксации имплантата, наличия самой фиксации при выполнении герниопластики все пациенты разделены на три группы. Первую группу (n=10) составили пациенты, оперированные с применением методики безфиксационной герниопластики с имплантатом Parietene Progrip. Вторую группу (n=17) составили пациенты, которым была выполнена безфиксационная аллогерниопластика с использованием имплантата Herniamesh. В третью группу, контрольную, (n=35) включены пациенты, оперированные по стандартной методике аллогерниопластики с фиксацией имплантата Линтекс-Эсфил швами.
Результаты исследования. Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов первой и второй групп составила в среднем 35 минут, в контрольной - 65 минут. В качестве обезболивания в послеоперационном периоде нами применялись нестероидные противовоспалительные препараты (кеторол), опиоидные анальгетики (трамал). На третьи сутки после операции болевой синдром у пациентов первой и второй групп полностью отсутствовал, что позволило в дальнейшем отказаться от введения анальгетиков. Однако пациенты второй группы предъявляли жалобы на дискомфорт и ќощущение имплантата› в области оперативного вмешательства. В контрольной группе болевой синдром сохранялся до шести суток, купировался однократным введением анальгетика. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводилась всем пациентам второй и контрольной групп. Пациенты первой группы за исключением одного, где имело место повышенная травматизация тканей в процессе операции по поводу послеоперационной грыжи, не получа
ли антибиотики вовсе. Сроки госпитализации в контрольной группе составили в среднем 8,6 койко-дней, в первой и второй группах . 6,0 и 6,2 койко-дней соответственно.
В структуре послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы наиболее часто встречались: серомы в области операционной раны . 3 (8,6%), инфекционные осложнения операционных ран . 1 (2,9%). В отдаленном периоде в данной группе (сроки наблюдения 1 год) у 1 (2,9%) диагностирован рецидив заболевания, который был обусловлен краевым смещением имплантата вследствие дефекта фиксации. Во второй группе в одном случае (5,9%) образовалась серома в области операционной раны, в первой группе осложнений не было. В сроки наблюдения до одного года после герниопластики вентральных грыж рецидивов заболевания у пациентов первой и второй групп мы не наблюдали. Оценка качества жизни по двум основным показателям опросника SF-36: ќфизический компонент здоровья› и ќпсихологический компонент здоровья› показал, что уровень качества жизни пациентов после герниопластики с имплантацией эндопротеза Линтекс-Эсфил несколько ниже по обоим показателям (56,4% и 52,0% соответственно), чем после герн
иопластик с использованием бесшовной имплантации Parieten Progrip . 64,1% и 69,4% и Herniamesh . 63,0% и 65,2% соответственно.
Выводы. Безфиксационные методики аллогерниопластики позволяют технически полностью устранить техническую причину формирования рецидивов грыж . смещение имплантата при дефекте фиксации, а также имеют ряд медико-социальных преимуществ.
Добавлен 26.10.2010
Тема: ссылка скрыта
Эндовидеохирургическое лечение паховых грыж.
Орехов Г.И.
Брянск
Брянская областная больница №1
Проанализирован опыт выполнения лапароскопической герниопластики в Брянской областной больнице №1 с ноября 2003 года. В настоящее время лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика выполнена у 267 пациентов с паховыми грыжами. Проведен анализ оперативного лечения пациентов с пахово-мошоночными грыжами (патент на изобретение РФ №2303408 от 27 июля 2007 г.)
Возраст больных колебался от 17 до 75 лет. Лиц мужского пола было 224, женского - 43. Косых паховых грыж было 136, прямых - 91, пахово-мошоночных - 52, рецидивных - 40.
Для устранения грыжи всем больным использовалась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) с применением синтетических сетчатых трансплантатов фирмы «Линтекс» и герниостеплера фирмы «МАРТ», эндовидеохирургического оборудования и инструментария «Эндомедиум», «ППП», «Karl Storz».
Результаты исследования. Среднее время операции 33 мин. Больных выписывали через 24-48 часов после оперативного лечения. Все больные прослежены в период от 1месяца до трех лет. Рецидив грыжи - у 6 больных. Интра- и послеоперационные осложнения - у 48 больных. Повреждение нижних эпигастральных сосудов - 1 (0,3 %) случай. У одного пациента (0,3%) мужского пола наблюдалась острая задержка мочи. Повреждение мочевого пузыря - в 2 (0,7%) случаях, невралгия кожных ветвей бедренного нерва - у 3 (1,1%) пациентов, серома паховой области - у 36 (13,5%), рецидив паховой грыжи - у 7 (2,6%).
Цель: снижение возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики.
Сущность: грыжевой мешок выделяют, инвагинируют и фиксируют мягкими зажимами в брюшной полости, производят электродемукозацию брюшинного покрова грыжевого мешка, грыжевой мешок помещается в мошонку, производят его высокую резекцию. Производится лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика.
Материалы и методы.
Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной группы (40 больных) проводилась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика без электродемукозации грыжевого мешка, 40 пациентам контрольной группы обработка грыжевого мешка проводилась предлагаемым способом. При анализе операций оценивались особенности техники операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений.
Результаты. Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной грыжей после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики. с использованием предлагаемого способа операции показали, что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в грыжевом мешке. В контрольной группе у 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (14-20 дней) возникла серома грыжевого мешка, которая потребовала у 7 (17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции грыжевого мешка с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная серома грыжевого мешка с воспалением. У пациентов основной группы данных за серому грыжевого мешка не выявлено.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике. получен патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года.
1. Способ мало травматичен из-за сохранения демукозированного серозного покрова грыжевого мешка.
2. Демукозированный серозный покров грыжевого мешка не продуцирует жидкость, формирующую серому.
3. Исключаются повторные оперативные вмешательства.
Добавлен 23.10.2010
Тема: ссылка скрыта
Опыт трансабдоминальной преперитонеальной пластики у пациентов с паховыми грыжами
Карукес Р.В., Вальков Р.А., Чернышев А.А., Абовян А.Р.
Ростов-на-Дону
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» филиал С.-К.ж.д. ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.
В исследовании изучены непосредственные и ближайшие результаты лечения пациентов, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная пластика по поводу паховых грыж.
Цель исследования: оценить эффективность и преимущества трансабдоминальной преперитонеальной пластики (ТАРР) в лечении пациентов с паховыми грыжами.
Материалы и методы: в период с мая 2009 г. по октябрь 2009 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперировано 36 пациентов с паховыми грыжами. У 29 пациентов (80,5%) была односторонняя локализация грыжи. Из них у 5 человек (14%) выявлены рецидивные грыжи (ранее оперированы аутопластически). У 7(19,5%) пациентов имела место 2-х сторонняя локализация грыжи. У 5 (14%) пациентов выполнены симультантные операции - у 3-х (8,1%) в сочетании с лапароскопической холецистэктомией, у 2-х (5,7%) в сочетании с удалением кисты урахуса. Время выполнения операций варьировало от 40 минут до 130 минут. Использовалась стандартная установка трех троакаров (5 мм, 10мм и 12 мм) при односторонней локализации и модифицированная при двухсторонней локализации грыж. Во всех случаях перед установкой выполнялся раскрой трансплантата на 2 бранши (нижняя 1/3 ширины протеза, верхняя 2/3 ширины протеза). Нижняя бранша подводилась под семявыносящий проток и сосуды яичка. Фиксация осуществлялась в 6-8 точках либо П-образными скрепками, либо спиралевидными (герниостеплер Эфа 5 мм). Завершали операцию дренированием зоны операции ПХВ-дренажем, который удаляли на 1-2 сутки. Во всех случаях использовался полипропиленовый протез «Эсфил-Линтекс» стандартный, либо легкий. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве.
Результаты: у 4-х (11%) пациентов интраоперационно отмечено такое осложнение, как подкожная эмфизема, которая регрессировала в течение первых суток после операции. У 1 (2,7%) пациента в раннем послеоперационном периоде возникло транзиторное нарушение мочеиспускания (ранее пациент оперирован по поводу ДГПЖ). У 2-х (5,4%) пациентов выявлены серомы в области установки сетки, которые излечены пункционным методом в течение 10-14 суток. Использование лапроскопической методики позволило в 2-х (5,4%) случаях выявить контрлатеральные грыжи и выполнить одномоментную пластику с 2-х сторон, также у 2-х (5,4%) пациентов выявлены кисты урахуса, которые были удалены. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые сутки после операции. Время пребывания в стационаре при односторонних грыжах составило 3-4 дня, при двусторонних и симультантных операциях 4-5 дней.
Заключение: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) представляет собой эффективный и надежный способ лечения паховых грыж (особенно рецидивных), обеспечивает оптимальную визуализацию анатомических элементов, позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости с коррекцией найденных других патологических процессов, а также приводит к быстрой реабилитации пациентов и возвращению к трудовой деятельности.
Добавлен 10.01.2010
Тема: ссылка скрыта
Многоцентровое проспективное исследование безопасности и эффективности внутрибрюшинной пластики вентральных грыж протезами Sil Promesh®: первые результаты
Лядов К.В. (1), Стойко Ю.М. (2), Кубышкин В.А. (3), Лядов В.К. (1), Назаров В.А. (2), Желябин Д.Г. (3)
Москва
1) ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ 2) Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова 3) Дорожная больница им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО "РЖД", кафедра общей хирургии МГМСУ
внутрибрюшинная пластика дефектов передней брюшной стенки сопровождается низким числом рецидивов и осложнений. Тем не менее, распространение методики сдерживается отсутствием критериев выбора протезов для размещения в брюшной полости и их высокой стоимостью. Целью работы является проспективное изучение результатов пластики вентральных грыж с помощью полипропиленового протеза с силиконовым покрытием Sil Promesh®.
Введение: среди вариантов размещения синтетических протезов при пластике передней брюшной стенки наиболее целесообразным представляется интраперитонеальное расположение имплантата, что подтверждается результатами многочисленных клинических исследований [Palanivelu C, 2007; Heniford T, 2003]. Использование специальных протезов, приспособленных для размещения в брюшной полости, диктует необходимость проведения клинических исследований для оценки эффективности и безопасности подобных материалов. В сентябре 2009 г. в 3 хирургических центрах начато проспективное исследование, направленное на изучение результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж с помощью протеза из нетканого полипропилена с силиконовым противоспаечным покрытием. Цель: оценить клиническую эффективность и безопасность интраперитонеальной пластики передней брюшной стенки с помощью полипропиленовых сетчатых протезов с силиконовым покрытием Sil Promesh®. Материалы и методы: проведение исследования одобрено Межвузовским комитетом по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов (председатель – акад. РАМН А.М. Сточик). Критериями включения в исследование являются возраст от 18 до 80 лет, ожидаемая продолжительность жизни и возможный срок наблюдения после операции > 2 лет, показатель шкалы анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (ASA) ≤ 4, размер грыжевого дефекта от 2 до 5 см при наличии диастаза прямых мышц 2 степени или от 5 до 15 см при отсутствии диастаза, наличие подписанного информированного согласия участника исследования. Планируется включение в исследование 60 пациентов с последующим наблюдением на протяжении не менее 2 лет. Конечными точками являются число рецидивов грыж, местных и общих осложнений метода, в т.ч. обусловленных свойствами протеза. Отдельно изучается качество жизни пациентов по визуальной аналоговой шкале боли и опроснику SF-36. Протез Sil Promesh® представляет собой сетчатую мембрану из нетканого полипропилена, покрытого силиконом с одной (обращенной в брюшную полость) стороны. Сторона с силиконовым покрытием помечена специальным рисунком для улучшения различимости сторон в брюшной полости. Характеристики имплантата: толщина менее 0,75 мм, размер пор 60-80 мкм, прочность на разрыв более 80 Н/5см, прочность на продавливание более 150 кПа [Laborde Y., 2008]. Результаты: С сент. 2008 г. по дек. 2009 г. в исследование включено 43 пациента (23 мужчины и 20 женщин) в возрасте от 25 до 79 лет (58±13 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 31±5 кг/м2 (25-46). Распределение больных по шкале ASA: 6/23/13/1 для классов I-IV, соответственно. Показания к операции: пупочные грыжи – 17, послеоперационные грыжи – 23, из них рецидивные грыжи – 10, в т.ч. после аллопластики 2. По классификации Chevrel-Rath грыжи были различной локализации, размером W1-4, с числом рецидивов R0-5. Число дефектов составляло от 1 до 5. Диастаз прямых мышц живота 2 ст. отмечен у 11 пациентов. Площадь дефекта/ов (без учета больных с диастазом) колебалась от 2 до 300 см2, в среднем 75 см2. Операции выполнялись как лапароскопически (n=31), так и открыто (n=12). Имплантаты во всех случаях перекрывали края дефекта не менее, чем на 5 см. Средняя площадь протеза составила 401±210 см2 (96-900). Методы фиксации: титановые спирали Protack в два ряда по периметрам протеза и дефекта – 14, сквозные транспариетальные швы – 11, комбинированный метод – 18. В группе лапароскопических операций отмечен 1 переход на открытую внутрибрюшинную пластику в связи с выраженными рубцовыми сращениями между тонкой кишкой и грыжевым мешком. Средняя продолжительность операции составила 109±45 мин (40-210), длительность госпитализации была в среднем 7±2 койко-дня (2-12). Интраоперационных осложнений и периоперационной летальности не было. В послеоперационном периоде отмечено 11 клинически значимых (потребовавших пункции) сером, 1 подкожная гематома. У больной с послеоперационной грыжей, разввившейся после нагноения лапаротомной раны, возникла инфицированная серома, что потребовало повторной госпитализации и удаления протеза через 2 месяца после имплантации. Сращений с эксплантированным протезом отмечено не было. В 2 случаях после пластики брюшной стенки выполнялись повторные операции, не связанные с грыжей. У этих пациентов не было отмечено сращений с протезом, хотя имелись спайки с фиксирующими спиралями. При медиане наблюдения 7,5±5 месяцев рецидивов не выявлено. Выводы: проведение многоцентровых исследований в хирургии позволяет быстрее и эффективнее проводить работу по внедрению и изучению результатов перспективных технологий. Внутрибрюшинная пластика грыж передней брюшной стенки с помощью протеза Sil Promesh технически выполнима и не приводит к росту числа осложнений и рецидивов. Отмечено, что использование транспариетальных швов-держалок в первые дни после операции сопровождается выраженным болевым синдромом. Результаты работы по изучению качества жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции будут доложены позднее.
Добавлен 31.12.2009
Тема: ссылка скрыта
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРИПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.
Засорин А.А., Никашин Г.И., Макарова Н.П.
Екатеринбург
ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская Академия, ФГУ «354 ОВКГ» МО РФ
В работе представлен первый опыт применения лапароскопической периперитонеальной герниопластики у больных с паховыми грыжами, обсуждаются вопросы показаний к данному методу лечения, а также преимущества эндовидеохирургических методов по сравнению с традиционными операциями.
Грыжи передней брюшной стенки занимают весомую долю в структуре плановой хирургической патологии. Заболеваемость грыжами составляет 3-4% населения. Наиболее частой является паховая локализация грыж. Характерной тенденцией настоящего времени является стремительный рост применения высокотехнологичных методов эндоскопического лечения в хирургии паховых грыж.
Цель исследования: анализ ближайших результатов лапароскопической периперитонеальной герниопластики при паховых грыжах.
Материалы и методы.
Лапароскопическая периперитонеальная герниопластика по методу J. Corbitt была выполнена у 15 пациентов мужского пола с паховыми грыжами. Средний возраст пациентов составил 56,4+10,4 лет. Из них у 11 пациентов были прямые паховые грыжи, в 4 случаях - косые. Двухсторонняя локализация имела место у 4 пациентов. Использовались 3 троакара, включая видеопорт. После установки троакаров выполнялась ревизия брюшной полости с последующим выделением грыжевого мешка с содержимым, семенного канатика, паховой связки, мышечных структур передней брюшной стенки. Во всех случаях для закрытия дефекта использовалась сетка I типа - полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы. Сетка фиксировалась с помощью эндоскопического герниостеплера с расчетом закрытия «слабых мест» паховой и бедренной областей. Размеры полипропиленовых протезов подбирались индивидуально и варьировали от 11х6см (13 пациентов) до 15х10 (2 пациента) в зависимости от размеров грыжевых ворот. После фиксации протеза восстанавливалась целостность брюшины над сеткой ручным швом или герниостеплером. При двухсторонней локализации грыж оперативное лечение проводилось одним этапом.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила при односторонних косых паховых грыжах 95,6+ 9,3 минуты, при односторонних прямых - 72,1+ 5,6 минуты, при двухсторонней локализации - 187+ 15,6 минуты. Конверсии не потребовалось. Послеоперационной летальности и раневых осложнений не было.
Пациенты активизировались на 1 сутки послеоперационного периода. Возврат к труду и полноценной физической активности наблюдался на второй неделе после операции. Среднее пребывание в стационаре составило 3,4+0,5 суток.
При оценке экономической составляющей применение эндоскопического метода лечения паховых грыж превышает затраты на операцию в сравнении с пластикой местными тканями в 3-4 раза и в 1,5-3 раза затраты по сравнению со способом Лихтенштейна.
Выводы:
1. Лапароскопическое лечение паховых грыж с применением синтетических эксплантатов является безопасным и выполнимым методом лечения данной категории больных.
2. Преимущества данной операции: хорошая переносимость, комфортность послеоперационного периода, быстрая реабилитация.
Добавлен 28.12.2009
Тема: ссылка скрыта
Лапароскопические вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах.
Бронштейн П.Г.,Садыкова Н.У.,Шляхова М.А.,Семенчева О.В.
г.Тула
ГКБСМП им.Д.Я.Ваныкина
Выполнено 39 лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах с расположением полипропиленового эксплантат в слоях брюшной стенки у 29(74%) больных и ПВДФ протез располагался внутрибрюшинно у 10(26%). Экспериментально изучена прочность фиксации сетки различными способами. Рецидив имел место в 5,1%. Обоснована необходимость полного укрытия послеоперационного рубца.
Исследование основано на анализе результатов 39 лапароскопических герниопластик, выполненных при послеоперационных вентральных грыжах в 1 хирургическом отделении МУЗ ГКБСМП им. Д.Я.Ваныкина.
С грыжами W1 было 9(24%) пациентов, W2-22(56%), W3- 8 (20%).
Точку введения первого порта намечали до операции при ультразвуковом исследовании брюшной полости у 19(48%) больных и в 20 (52%) случаях осуществляли введение порта через микролапаротомию.
Адгезиолизис выполнялся острым путем c использованием биполярной коагуляции, монополярная представляется опасной ввиду возможности повреждения полых органов. Обязательным является выделение всей поверхности послеоперационного рубца.
Для закрытия грыжевых дефектов использовали эксплантаты из полипропилена в 74% и из поливинилиденфторида (ПВДФ) в 26%.
В случаях использования полипропиленового эксплантата размещение его проводилось в апоневротическом слое брюшной стенки с последующей изоляцией от внутренних органов, что сопровождалось значительной травмой тканей.
При установке протеза ПВДФ использовался метод IPOM.
Фиксация эксплантата комбинированная, трансабдоминальные швы сочетались с фиксацией П – образными скобками у 5 больных, спиральными скобками -у 14 и Z – образными скобками - у 10, только швами у - 10.
В сравнительном эксперименте исследована прочность фиксации трансабдоминальными швами, спиральными и Z- скобками. Установлено, что наибольшую прочность имеют трансабдоминальные швы, достигая в среднем по одной точке 63н, далее Z- скобки - 41н и спиральные скобки - 25н.
При наблюдении за больными рецидивы грыжи имели место в 2 (5,1%) случаях, повторно пациенты были оперированы открыто. Причинами рецидивов в одном случае явился недостаточный заход эксплантата за край грыжевых ворот, в другом сеткой был укрыт не весь послеоперационный рубец, грыжевой дефект образовался в нижней его части.
Выводы: Лапароскопически предпочтительно оперировать небольшие грыжи (W1,W2). Целесообразно применение сеток на основе ПВДФ по методике IPOM. Необходимо полное укрытие всего послеоперационного рубца. Минимальный заход сетки 5см за край грыжевых ворот. Комбинированная фиксация является наиболее надежной.
Добавлен 27.12.2009
Тема: ссылка скрыта