Окхт основний курс хіміотерапії; птд протитуберкульозний диспансер; ртб рецидив туберкульозу; сес санітарно-епідеміологічна станція

Вид материала

Документы

Содержание 10. Профілактика ТБ/ВІЛ/СНІД Запитання для повторення 11. Особливості, які треба враховувати у хворих на тб/віл/снід Запитання для повторення

Подобный материал:

• Програм а, 158.15kb.
• План основних організаційних та санітарно-протиепідемічних заходів на Iквартал 2011, 296.97kb.
• Теребовлянська районна санітарно епідеміологічна станція інформує керівників підприємств,, 14.67kb.
• Я україни державний заклад «полтавська обласна санітарно-епідеміологічна станція», 131.13kb.
• Міністерство охорони здоров'я України Український центр профілактики І боротьби, 1479.19kb.
• Г. Д. Дугаровой Кяхтинский противотуберкулезный диспансер то управления Роспотребнадзора, 130.37kb.
• 1. Галузь застосування, 403.92kb.
• Перелік питань до державного іспиту з гігієни у 2010-2011 навчальному році, 90.73kb.
• Державна санітарно-епідеміологічна служба україни головний державний санітарний лікар, 486.38kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни державна санітарно-епідеміологічна служба україни, 629.57kb.

10. Профілактика ТБ/ВІЛ/СНІД

Профілактика ТБ/ВІЛ/СНІДу включає хіміопрофілактику ТБ серед інфікованих ВІЛ та МБТ і профілактику ВІЛ/СНІДу.

Хіміопрофілактика ТБ серед ВІЛ-інфікованих. Запорукою успішної профілактики активного ТБ є своєчасне виявлення осіб, інфікованих Mycobacterium tuberculosis. Це вимагає обов’язкового проведення туберкулінових проб у всіх осіб із груп ризику, у тому числі у ВІЛ-інфікованих. Усім ВІЛ-інфікованим з позитивними результатами туберкулінових проб, особливо при віражі туберкулінових проб, їх гіперергії, та ВІЛ-інфікованим із групи ризику, у яких ці проби негативні рекомендується профілактично приймати всередину ізоніазид в дозі 5 мг/кг (не більше 300 мг) щоденно, або в дозі 15 мг/кг (по 900 мг) двічі на тиждень, протягом 12 міс. При поганій переносності призначають піридоксин по 50 мг на добу.

Для хіміопрофілактики опортуністичного мікобактеріозу, спричиненого Mycobacterium avium-intracellulare у хворих на ВІЛ/СНІД, рекомендують кларитроміцин по 500 мг всередину двічі на добу, азитроміцин 1200 мг один раз на тиждень або рифабутин по 300 мг всередину один раз на добу.

Дехто вважає, що хіміопрофілактику ТБ слід проводити при зниженні числа лімфоцитів CD4 до 100 мкл^-1.

Хіміопрофілактика ізоніазидом не тільки знижує ризик ТБ та мікобактеріозів у носіїв ВІЛ, але й перешкоджає їх розповсюдженню.

При неефективній хіміопрофілактиці й розвитку ТБ проводять його лікування за принципом ДОТС-стратегії, адаптованої до національних українських умов. Хворі на ТБ протягом усього курсу лікування повинні знаходитися під спостереженням лікаря, оскільки строгий контроль за виконанням лікарських розпоряджень підвищує ефективність лікування і знижує ризик поширення цього захворювання.

Зважаючи, що ВІЛ-інфіковані часто страждають на ТБ, тому кожен медичний працівник, що має справу з ВІЛ-інфікованими повинен проходити щорічне обстеження на ТБ методом туберкулінової проби чи флюорографії.

Імунопрофілактика ТБ. Щодо вакцинації та ревакцинації БЦЖ з метою профілактики ТБ у ВІЛ-інфікованих, то вона протипоказана. Описані випадки дисемінації БЦЖ-інфекції у дітей з ВІЛ-інфікованою імуносупресією. У ВІЛ-негативних дітей імунна система обмежує БЦЖ-інфекцію місцем введення БЦЖ. У дітей з імуносупресією мікобактерії вакцинного штаму можуть розповсюджуватися в організмі.

ВООЗ не рекомендує проводити вакцинацію БЦЖ дітям з симптомами ВІЛ-інфекції. У країнах з високою розповсюдженістю ТБ ВІЛ-інфікованим дітям з добрим самопочуттям доцільно робити щеплення БЦЖ, оскільки новонароджений може бути серопозитивним, бо отримав від матері антитіла, а не вірус. Якщо ж трапиться випадок генералізації вакцинного штаму БЦЖ у вакцинованого, то його слід лікувати рифампіцином та ізоніазидом.

Профілактика ВІЛ-інфекції у інфікованих МБТ та хворих на ТБ проводиться за загальноприйнятими методами:

безпечні, захищені статеві збочини;

безпечне переливання крові;

безпечне застосування інвазивних медичних процедур у закладах охорони здоров’я;

відкрита інформація про методи передачі ВІЛ статевим шляхом та при ін’єкційному вживанні наркотиків;

загальна доступність профілактичних засобів (презервативів, стерильних голок, шприців тощо);

швидке й ефективне лікування гонореї та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, оскільки вони підвищують ризик передачі ВІЛ-інфекції;

пропаганда безпечної поведінки.

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

10.1. Який препарат, в якій дозі найчастіше застосовується для хіміопрофілактики ТБ у ВІЛ-інфікованих?

10.2. Яка тривалість хіміопрофілактики ТБ у ВІЛ-інфікованих?

10.3. Яка профілактика ВІЛ-інфекції у хворих на ТБ?

10.4. Ситуаційна задача. Лікар фтизіатр на атестації отримав таку задачу.

Перерахуйте показання до хіміопрофілактики ТБ.

11. ОСОБЛИВОСТІ, ЯКІ ТРЕБА ВРАХОВУВАТИ У ХВОРИХ НА ТБ/ВІЛ/СНІД

У хворих на ТБ/ВІЛ/СНІД треба враховувати такі особливості:

1. ВІЛ/СНІД провокує розвиток ТБ і спричиняє різко виражений негативний вплив на симптоматологію, клініку та перебіг захворювання. У таких хворих на початку захворювання переважає інтоксикаційний синдром над плевро-бронхо-легеневим. Виражене зниження вгодованості та втрата маси тіла.

2. Фізикально яскравіше виражені такі ознаки як наявність хрипів, вкорочення перкуторного тону переважно у нижніх відділах легенів.

3. Частіше виявляються позалегеневі форми ТБ, або поєднання легеневого і позалегеневого ТБ, а також з ураженням периферичних лімфатичних вузлів.

4. Досить часто розвивається менінгіт. У дітей він перебігає бурно і на комп’ютерній томографії виявляють ураження мозку.

5. З наростанням імунодепресії частіше спостерігаються ексудативні прояви, схильність до генералізації, дисемінація та розвиток полісерозитів.

6. Немає чіткої кореляції між клінічними, морфологічними проявами та ступенем імунодепресії. Клінічні, морфологічні та імунологічні прояви лише мають орієнтовне значення.

7. Рентгенологічно частіше спостерігаються прикоренева аденопатія, міліарні висипання, наявність переважно інтерстиціальних змін, поєднане ураження легені та плеври.

Переважна локалізація процесу у середніх та нижніх відділах легенів, поєднання міліарних висипань з інтерстиціальними змінами.

Не часто формуються ателектази і порожнини розпаду.

8. При ТБ/ВІЛ/СНІДі часто зустрічаються інші ВІЛ-асоційовані захворювання, особливо мікози, пневмоцистна пневмонія, цитомегаловірусна пневмонія та ін.

9. При діагностуванні ТБ у ВІЛ-позитивної особи, вважають, що ВІЛ-інфекція трансформувалася у СНІД. Туберкульоз сприяє прогресуванню латентної ВІЛ-інфекції та розвитку СНІДу.

10. Під впливом МБТ відбувається бурхливе розмноження ВІЛ і масивніше ураження активованих Т-лімфоцитів, що погіршує прогноз захворювання.

11. При ВІЛ/СНІДі частіше виявляється туберкульозна бактеріємія, що сприяє генералізації специфічного процесу (в посівах крові хворих на ТБ/СНІД до 70 % виявляються МБТ). При таких поєднаних процесах досить інформативним є посів крові на середовище ВКГ, яке дозволяє через 3—4 дні виявити МБТ.

12. Тільки у 30 % випадків причиною смерті при ТБ/ВІЛ/СНІД є туберкульоз, переважно хворі помирають від СНІДу.

На автопсії морфологічно у 80—90 % виявляється дисемінація і ураження більше одного органу. Частіше одночасно виявляється дисемінація селезінки, печінки, різних груп лімфатичних вузлів, кісткового мозку. Внутрішньогрудні лімфатичні вузли уражаються майже завжди і часто з казеїзацією.

Масивне ущільнення тканини легенів без розпаду зустрічається у 2 рази частіше при ТБ/ВІЛ/СНІД, ніж при ТБ.

При ТБ/ВІЛ/СНІД спостерігається чітка тенденція до збільшення кількості МБТ в ураженому органі і водночас з вираженим ослабленням гістологічних ознак туберкульозного запалення.

13. За рекомендаціями ВООЗ вакцинація БЦЖ повинна проводитися новонародженим, якщо у них немає явних ознак імунодефіциту. Інші критерії відбору контингенту ВІЛ-інфікованих (епідеміологічні фактори, ймовірність контакту з хворим на ТБ, ризик інфікування МБТ, ступінь імунодефіциту), що потребують вакцинації БЦЖ, є дискусійні.

14. У ВІЛ-інфікованих частіше розвиваються «бецежити», в т.ч. генералізована БЦЖ-інфекція, яка може призвести до смерті.

15. Ефективність лікування ТБ залежить, з одного боку, від розповсюдженості специфічного процесу, хіміорезистентності, непереносності та побічної дії АМБП, а з другого боку, від ступеня імунодепресії та виду і кількості ВІЛ-асоційованих захворювань.

16. У хворих ТБ/ВІЛ/СНІД частіше спостерігається первинна і вторинна лікарська стійкість до АМБП, побічні реакції на препарати. Ізоніазид та рифампіцин здійснюють на них більш виражену гепато- і гематотоксичну дію.

17. Хіміопрофілактика ТБ у ВІЛ-інфікованих ізоніазидом протягом 6—9—12 міс. не попереджує захворювання на ТБ і може сформувати резистентність до ізоніазиду при латентній туберкульозний інфекції.

18. Антиретровірусну терапію доцільно призупиняти на період лікування ТБ в інтенсивній фазі та відновлювати, або починати її у фазі продовження антимікобактеріальної терапії після узгодження із фахівцем центру ВІЛ/СНІДу.

19. Проведення антиретровірусної терапії у хворого ТБ/ВІЛ/СНІД без лікування антимікобактеріальними препаратами може призвести до прогресування ТБ і СНІДу.

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

11.1. Які позалегеневі форми ТБ частіше проявляються при СНІДі?

11.2. Яка локалізація ТБ легень переважає при СНІДі?

11.3. Як впливають МБТ на ВІЛ?

11.4. Від чого залежить ефективність лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих?