Окхт основний курс хіміотерапії; птд протитуберкульозний диспансер; ртб рецидив туберкульозу; сес санітарно-епідеміологічна станція
| Вид материала | Документы |
- Програм а, 158.15kb.
- План основних організаційних та санітарно-протиепідемічних заходів на Iквартал 2011, 296.97kb.
- Теребовлянська районна санітарно епідеміологічна станція інформує керівників підприємств,, 14.67kb.
- Я україни державний заклад «полтавська обласна санітарно-епідеміологічна станція», 131.13kb.
- Міністерство охорони здоров'я України Український центр профілактики І боротьби, 1479.19kb.
- Г. Д. Дугаровой Кяхтинский противотуберкулезный диспансер то управления Роспотребнадзора, 130.37kb.
- 1. Галузь застосування, 403.92kb.
- Перелік питань до державного іспиту з гігієни у 2010-2011 навчальному році, 90.73kb.
- Державна санітарно-епідеміологічна служба україни головний державний санітарний лікар, 486.38kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни державна санітарно-епідеміологічна служба україни, 629.57kb.
9.2. Лікування ТБ
ВООЗ рекомендує застосовувати ДОТС-стратегію для лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД. ДОТС-стратегія передбачає обов’язкове виконання 5 основних компонентів:
1) постійна підтримка програми боротьби з ТБ з боку уряду і регіональних органів охорони здоров’я;
2) виявлення випадків захворювання на ТБ за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння усіх, що звернулися у медичні заклади і у яких підозрівається ТБ за клінічними чи рентгенологічними ознаками;
3) проведення стандартного режиму лікування протягом 6—8 міс у всіх хворих з позитивним мазком мокротиння під безпосереднім спостереженням медичних працівників;
4) регулярне й безперервне забезпечення всіма протитуберкульозними препаратами;
5) стандартна система реєстрації та звітності для проведення оцінки як результатів проведеного лікування, так і програми боротьби з ТБ в цілому.
Український досвід свідчить, що викладену ДОТС-стратегію необхідно адаптувати до національних українських умов і традицій. Тоді вона буде придатна й для лікування хворих на ТБ і ВІЛ/СНІД.
Для лікування хворих на ТБ застосовуються 5 найважливіших препаратів І ряду:
ІЗОНІАЗИД. Група: антимікобактеріальний засіб.
Таблетки по 100 мг і 300 мг.
Ізоніазид — гідразид ізонікотинової кислоти — володіє високою бактерицидною активністю, пригнічуючи розмноження МБТ.
Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту і швидко надходить в усі біологічні рідини і тканини організму. Період напіврозпаду препарату в плазмі генетично детермінований і коливається від менше 1 години у швидких ацетиляторів до більше, ніж 3 години у повільних ацетиляторів. Виводиться з організму головним чином із сечею протягом 24 годин, в основному, у виді інактивованих метаболітів.
Застосовується в якості одного з компонентів у всіх схемах протитуберкульозної хіміотерапії, що рекомендуються ВООЗ у даний час.
Іноді призначають один ізоніазид у профілактичних цілях для запобігання:
передачі інфекції близьким «контактам», що піддаються високому ризику захворювання;
прогресування інфекції до первинного комплексу в недавно інфікованих безсимптомних хворих;
рецидиву хвороби в осіб з ослабленою імунною системою та ВІЛ/СНІДом.
Ізоніазид звичайно призначають перорально, але його можна вводити і внутрішньом’язево або внутрішньовенно в особливо важких випадках.
Дорослим і дітям:
по 5мг/кг (4—6 мг/кг) маси тіла щодня, максимальна доза — 300 мг;
10 мг/кг маси тіла 3 рази в тиждень;
15 мг/кг маси тіла 2 рази в тиждень.
З профілактичною метою призначають:
дорослим: по 300 мг щодня, щонайменше, протягом 6 місяців.
Дітям: по 5 мг/кг маси тіла щодня (максимальна доза — 300 мг), щонайменше, протягом 6 місяців.
Протипоказання. Відома з анамнезу підвищена чутливість до препарату.
Активна форма захворювання печінки.
Хворим, що піддаються ризику розвитку периферичної невропатії в результаті недостатності харчування, хронічної алкогольної залежності, діабету, варто додатково призначати піридоксин по 10 мг щодня. При низькому рівні стану здоров'я населення піридоксин необхідно призначати усім хворим.
Ізоніазид може провокувати розвиток припадків епілепсії.
Побічні реакції. В дозах, що рекомендуються, ізоніазид, як правило, добре переноситься хворими.
Іноді протягом перших тижнів лікування можуть розвитися загальні шкірні чи алергійні реакції.
Ризик розвитку периферичної невропатії виключається при додатковому призначенні піридоксину уразливим хворим. Інші, що рідше зустрічаються, форми неврологічних порушень, включаючи неврит зорових нервів, інтоксикаційний психоз і генералізовані судороги, можуть спостерігатися при підвищеній чутливості до ізоніазиду, зокрема на більш пізніх етапах лікування, та іноді викликають необхідність відміни ізоніазиду.
Іноді спостерігається медикаментозний гепатит — потенційно дуже серйозна побічна реакція, яку можна звичайно усунути шляхом швидкого припинення лікування. Однак частіше різке підвищення трансаміназ у сироватці крові на початку курсу лікування не має серйозного клінічного значення і звичайно самостійно зникає під час продовження лікування.
При передозуванні препарату в межах від 30 хвилин до 3 годин у хворого можуть з'явитися нудота, блювота, запаморочення, погіршення зору і невиразна мова. Важка інтоксикація веде до розвитку коми, якій передують пригнічення дихання і ступор. Можуть з'явитися клоніко-тонічні судороги. Блювота і промивання шлунка в першу годину після прийому підвищеної дози ізоніазиду можуть полегшити стан хворого. Потім необхідно провести гемодіаліз.
Для запобігання периферичного неврита хворим варто уводити великі дози піридоксину (кількісну дозу ізоніазиду на кількісну дозу піридоксину).
Таблетки ізоніазиду варто зберігати в темному місці в щільно закритих упаковках, а розчини для ін'єкцій — в ампулах, у захищеному від світла місці.
РИФАМПІЦИН. Група: антимікобактеріальний засіб.
Капсули, таблетки по 150 мг, 300 мг, 450 мг, 600 мг.
Рифампіцин — напівсинтетичне похідне рифаміцину — складний макроциклічний антибіотик, що інгібує синтез рибонуклеїновой кислоти в широкого кола патогенних мікроорганізмів. Він має сильну бактерицидну дію, що призводить до стерилізації МБТ при клітинних і позаклітинних локалізаціях.
Рифампіцин розчиняється в ліпідах. Після прийому усередину швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, проникає в клітинні тканини і рідини організму; у випадку запалення мозкових оболонок значна кількість препарату надходить у спинномозкову рідину. Однократна доза, дорівнює 600 мг, створює максимальні концентрації препарату в сироватці — приблизно 10 мкг/мл протягом 2—4 годин, яка потім протягом 2—3-годинного періоду напіврозпаду виводяться з організму. Цей препарат екстенсивно рециклюється в ході ентерогепатичної рециркуляції, а метаболіти, що утворилися в процесі диацетилювання в печінці, виводяться з організму з калом і сечею. Остання завжди зафарбована в червоний колір, що може бути ознакою прийому препарату.
Оскільки швидко розвивається стійкість, рифампіцин необхідно завжди вводити в комбінації з іншими ефективними антимікобактеріальними засобами.
Рифампіцин є компонентом усіх 6- і 8-місячних схем протитуберкульозної хіміотерапії, рекомендованих ВООЗ.
Рифампіцин бажано приймати щонайменше за 30 хвилин до їжі, оскільки швидкість його засвоєння при прийомі під час їжі знижується.
Дорослим і дітям: по 10 мг/кг (8—12 мг/кг) маси тіла щодня (максимальна добова доза — 600 мг) або 2—3 рази на тиждень.
Протипоказання.
Відома з анамнезу підвищена чутливість до рифампіцину.
Порушення функції печінки.
У хворих, що відновили лікування рифампіцином після тривалої перерви, можуть спостерігатися серйозні імунологічні реакції, що приводять до порушення функції нирок, гемолізу або тромбоцитопенії. У таких рідких випадках прийом цього препарату необхідно негайно припинити.
У літніх хворих і хворих, що страждають алкогольною залежністю чи хворобою печінки, необхідно здійснювати ретельний контроль за функцією печінки.
Хворого варто попереджати, що при лікуванні рифампіцином сеча, слізна рідина, слина і мокротиння можуть здобувати червонуватий колір, а фарбування контактних лінз може бути незворотнім.
Немовлятам варто уводити вітамін К для запобігання можливого постнатальної кровотечі.
Побічні реакції. В більшості випадків рифампіцин у дозах, що рекомендуються в даний час, переноситься добре, хоча можуть спостерігатися неприпустимо важкі порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Інші несприятливі побічні реакції (шкірна висипка, лихоманка, грипоподібний синдром і тромбоцитопенія) можуть з'явитися при переривчастій хіміотерапії. Ексфоліативний дерматит найчастіше спостерігається в ВІЛ-інфікованих хворих на ТБ. У хворих, які приймають цей препарат 3 рази на тиждень, може відзначатися також тимчасова олігурія, задишка і гемолітична анемія. Ці явища, як правило, зникають, якщо хворого переводять на щоденний прийом рифампіцину.
Помірне підвищення концентрації білірубіна і трансаміназ у сироватці, характерне для початкової фази, часто носить тимчасовий характер і не має клінічного значення. Однак може розвитися медикаментозний гепатит з потенційно летальним результатом. Тому важливо не перевищувати максимальну щоденну дозу, що рекомендується — 10 мг/кг маси тіла (600 мг).
Рифампіцин підвищує рівні ферментів у печінці, і може знадобитися збільшення дози ліків, які метаболізуються у печінці. До останніх відносяться кортикостероїди, оральні контрацептиви, оральні гіпоглікемічні засоби, антикоагулянти, фенітоїн, циметидін, циклоспорин і серцеві глікозиди. Оскільки рифампіцин знижує ефективність оральних контрацептивних засобів, жінкам пропонується вибрати один із двох варіантів контрацепції.
Після консультації з лікарем вони можуть почати приймати оральний контрацептивний засіб, що містить більш високу дозу естрогену (50 мкг), або можуть використовувати негормональний метод контрацепції протягом курсу лікування рифампіцином і, щонайменше, ще місяць після цього.
Біліарна екскреція радіоконтрастної речовини і сульфобромофталеїна натрію може бути знижена, і мікробіологічні тести на фолієву кислоту і вітамін В12 можуть давати помилкові результати.
Передозування. Полегшити стан хворого можна промиванням шлунка протягом перших годин після прийому. При прийомі дуже великих доз може відзначатися пригнічення функції центральної нервової системи. З огляду на відсутність специфічного антидота, варто проводити підтримуючу терапію.
Капсули і таблетки варто зберігати в захищеному від світла місці в щільно закритих упаковках.
ПІРАЗИНАМІД. Група: антимікобактеріальний засіб.
Таблетки по 400 мг.
Піразинамід — синтетичний аналог нікотинаміда, що має слабку бактерицидну дію на M. tuberculosis, але сильну дію, що стерилізує, особливо у відносно кислому внутрішньоклітинному середовищі макрофагів і у вогнищах гострого запалення. Препарат високоефективний протягом перших 2 місяців лікування, коли мають місце гострі запальні зміни. Застосування цього препарату дозволило скоротити терміни лікування і знизити ризик рецидивів.
Піразинамід швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту і проникає в усі тканини і рідини організму. Максимальні концентрації в плазмі крові досягаються через 2 години, а період напіврозпаду в плазмі складає приблизно 10 годин. Препарат метаболізується головним чином у печінці й виділяється в основному із сечею.
Піразинамід є компонентом усіх 6- і 8-місячних схем хіміотерапії ТБ, рекомендованих ВООЗ.
Дорослим і дітям (протягом перших 2 чи 3 місяців) призначають:
по 25 мг/кг (20—30 мг/кг) маси тіла щодня;
по 35 мг/кг (30—40 мг/кг) маси тіла 3 рази в тиждень;
по 50 мг/кг (40—60 мг/кг) маси тіла 2 рази в тиждень.
Протипоказання.
Відома з анамнезу підвищена чутливість до препарату.
Важка печінкова недостатність.
Необхідно ретельно контролювати стан хворого, що страждає на діабет, оскільки може підвищуватися рівень цукру в крові. Може погіршитися перебіг подагри.
Побічні реакції Піразинамід звичайно добре переноситься. Алергійні реакції виникають рідко, але деякі хворі скаржаться на легке почервоніння шкіри.
У початкових фазах лікування часто спостерігається помірне підвищення концентрації трансаміназ в сироватці крові. Важко перебігає медикаментозний гепатит.
У результаті інгібування ниркової канальцевої секреції може спостерігатися гіперурікемія, часто безсимптомна. Можуть з'являтися болі подагричного характеру, що вимагають лікування алопуринолом. Часто спостерігається артралгія, зокрема плечових суглобів, що зникає при прийомі анальгетиків. Прояви як гіперурикемії, так і артралгії можна зменшити призначенням переривчастої схеми прийому піразинаміду.
Передозування. Можливе гостре порушення функції печінки і гіперурикемії. Лікування в основному симптоматичне. Застосування блювотних засобів і промивання шлунка можуть полегшити стан хворого, якщо ці заходи застосовані протягом перших годин після прийому великої дози препарату. Спеціального антидота немає, а хворому проводиться підтримуюча терапія.
СТРЕПТОМІЦИН — аміноглікозидний антибіотик, отриманий із Streptomyces griseus — застосовується для лікування ТБ й інших захворювань, викликаних чутливими до нього грамнегативними мікроорганізмами.
Стрептоміцин не всмоктується з шлунково-кишкового тракту, але після внутрішньом'язової ін'єкції швидко проникає в позаклітинні компоненти більшості тканин організму і досягає бактерицидних концентрацій, особливо в туберкульозних кавернах. Невелика кількість препарату надходить у спинномозкову рідину, однак концентрація підвищується при запаленні мозкових оболонок. Період напіврозпаду в плазмі звичайно складає 2—3 години, але значно подовжується в організмі новонароджених і літніх людей, а також хворих з важкими порушеннями функції нирок. Препарат виділяється із сечею в незмінному виді.
Стрептоміцин є компонентом декількох схем хіміотерапії ТБ, що рекомендуються ВООЗ.
Стрептоміцин необхідно вводити шляхом глибокої внутрішньом'язевої ін'єкції.
Шприци і голки повинні бути відповідним чином простерилізовані, щоб виключити можливість передачі вірусів, в т.ч. ВІЛ.
Дорослим і дітям призначають:
по 15 мг/кг (12—18 мг/кг) маси тіла або щодня 2—3 рази в тиждень.
Доза, що перевищує 500—750 мг щодня, може виявитися непереносимою для хворого старшого 60 років.
Протипоказання.
Відома з анамнезу підвищена чутливість до препарату.
Ураження слухового нерву.
Важка форма міастенії.
Якщо виникають алергійні реакції (звичайно протягом перших тижнів лікування), ін'єкції стрептоміцину необхідно негайно відмінити. Після зникнення лихоманки і шкірної висипки можна почати спробу проведення десенсибілізації.
Дітям, по можливості, не слід призначати стрептоміцин, тому що його ін'єкції болісні, а препарат може привести до незворотних змін слухового нерву.
У результаті кумуляції препарату в організмі у літніх людей і в осіб з нирковою недостатністю можуть з'явитися ознаки інтоксикації. Якщо є можливості для проведення ретельного контролю за функцією нирок, то хворому з нирковою недостатністю можна вводити стрептоміцин у зменшених дозах. По можливості необхідно періодично визначати концентрації препарату в сироватці крові і дозувати його таким чином, щоб концентрація, обумовлена перед уведенням наступної дози, не перевищувала 4 мг/мл.
Ін'єкції препарату варто робити в захисних рукавичках, щоб уникнути розвитку алергійного дерматиту.
Побічні реакції. Біль при ін'єкціях, можливість утворення стерильних абсцесів у місці введення. Алергійні реакції зустрічаються часто і можуть перебігати у важкій формі.
При дозах, що рекомендуються в даний час, вестибулярні розлади зустрічаються рідко. З появою головного болю, блювоти, запаморочення і шуму у вухах варто зменшити дозу.
Стрептоміцин менше нефротоксичний, ніж інші аміноглікозидні антибіотики.
При зменшенні кількості виділюваної сечі, з появою альбумінурії або циліндрурії дозу препарату необхідно скоротити вдвічі.
До рідких побічних реакцій, що спостерігаються, відносяться гемолітична анемія, апластична анемія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія і люпоїдні реакції.
Хворим, котрим вводяться ін'єкції стрептоміцину, не можна призначати інші ототоксичні чи нефротоксичні препарати. До них відносяться аміноглікозидні антибіотики, амфотерицин, цефалоспорини, етакриновая кислота, циклоспорин, цисплатин, фуросемид і ванкоміцин.
Стрептоміцин може підсилювати ефект нейром’язевих блокаторів, що застосовуються при анестезії.
Передозування. При передозуванні препарату може бути корисним гемодіаліз. Проводиться підтримуюча терапія, тому що не існує специфічного антидота.
ЕТАМБУТОЛ. Група: антимікобактеріальний засіб.
Таблетки по 100 мг і 400 мг.
Етамбутол — синтетичне похідне 1,2-етандіаміну — має активну дію проти M. tuberculosis, M. bovis і деяких неспецифічних мікобактерій. Він застосовується в комбінації з іншими протитуберкульозними лікарськими засобами для запобігання або уповільнення розвитку резистентних штамів.
Препарат швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Максимальні концентрації в плазмі досягаються через 2 години після прийому, а період напіврозпаду складає 3—4 години. Етамбутол виводиться із сечею в незмінному вигляді та у вигляді інактивованих метаболітів печінки.
Близько 20 % препарату в незмінному виді виділяються з калом.
Етамбутол — компонент декількох схем хіміотерапії ТБ, що рекомендуються ВООЗ.
Дози і способи введення.
Дорослим: по 15 мг/кг (15—20 мг/кг) маси тіла щодня; по 30 мг/кг (25—35 мг/кг) маси тіла 3 рази в тиждень, або по 45 мг/кг (40—50 мг/кг) маси тіла 2 рази на тиждень.
Дітям: максимум по 15 мг/кг маси тіла щодня.
Дози повинні завжди ретельно розраховуватися з урахуванням маси тіла, для того щоб уникнути інтоксикації; для хворих з порушеннями функції нирок дози необхідно зменшити.
Протипоказання.
Відома з анамнезу підвищена чутливість до препарату.
Неврит зорового нерва будь-якої етіології в анамнезі.
Нездатність (наприклад, із-за раннього віку) повідомляти про симптоматичні порушення зору, що з'являються.
Кліренс креатинину менший 50 мл/хв.
Хворого слід попереджати про необхідність припинення прийому етамбутолу і звертання до лікаря при порушеннях гостроти зору чи колірного сприйняття. Цей препарат не можна призначати маленьким дітям та іншим особам, не здатним реагувати на це попередження.
До початку лікування бажано досліджувати функцію нирок.
Побічні реакції. Дозозалежний неврит зорового нерва може легко привести до зниження гостроти зору і порушенню кольоросприйняття. Зміни на ранній стадії звичайно зворотні, але може відбутися повна втрата зору, якщо негайно не припинити прийом препарату.
Іноді спостерігаються ознаки периферичних невритів в області нижніх кінцівок.
Передозування. Введення блювотних засобів і промивання шлунка можуть полегшити стан хворого, якщо ці заходи початі в першої години отруєння. Потім варто проводити діаліз і підтримуючу терапію, оскільки специфічного антидота не існує.
Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів зустрічаються не так часто, але в деяких пацієнтів можуть виявлятися в дуже важкій формі. Побічні ефекти кожного з препаратів описані вище під час характеристики препаратів І ряду.
Побічні дії розділені на легкі і важкі. Як правило, при розвитку легких побічних ефектів лікування протитуберкульозними препаратами можна продовжувати. Призупинити побічний ефект можна симптоматичними засобами.
Якщо у пацієнта розвивається важка побічна реакція, то прийом препарату, що викликав її, припиняють. Подальше ведення хворого залежить від характеру побічного ефекту. Пацієнти з важкими побічними діями повинні бути проконсультовані в головній установі.
Моніторинг побічних ефектів Моніторинг побічних ефектів повинен проводитися у встановленому порядку для хворих категорій 1, 2 і 3. Тип і частота обстежень залежать від режиму лікування (наприклад, що містить стрептоміцин) і ризику розвитку побічних реакцій (вік, вживання алкоголю, ВІЛ-інфекція, вагітність). Моніторинг включає клінічне обстеження і лабораторні тести.
Клінічне обстеження — це ретельне опитування хворого і фізикальне обстеження на предмет розвитку побічних реакцій, навіть якщо пацієнт ні на що не скаржиться. Клінічна оцінка проводиться щотижня під час інтенсивної фази лікування, всього періоду стаціонарного лікування і щомісяця під час фази продовження або під час амбулаторного лікування. Пацієнту необхідно чітко роз'яснити, які можуть виявлятися побічні дії тих препаратів, що він приймає. Варто попередити хворого про незначні побічні дії, таких як жовтогаряче фарбування сечі рифампіцином, а також — про прояви потенційно небезпечних побічних ефектів, таких як погіршення зору і втрата слуху тощо.
Наводимо список серйозних побічних дій препаратів. З появою одного з них слід негайно звернутися до лікаря.
Виражене зниження апетиту
Нудота або блювання
Пожовтіння шкіри чи білків ока
Підвищення температури протягом більш 3 днів
Біль у животі
Поколювання, печіння в пальцях рук і ніг
Висипання на шкірі
Кровоточивість
Біль в суглобах
Запаморочення
Поколювання й оніміння навколо рота
Поява безлічі синців
Розпливчастий або знижений зір
Дзенькіт у вухах.
Перераховані нижче побічні ефекти не є небезпечні. Якщо вони з'являться, то можна продовжувати прийом АМБП.
Рифампіцин може пофарбувати сечу, слину чи сльози в жовтогарячий колір. Не слід користатися контактними лінзами, тому що вони також можуть профарбуватися.
Рифампіцин може зробити вашу шкіру більш чутливою до сонячних променів. Це значить, що варто уникати тривалого перебування на яскравому сонці, носити закритий одяг чи користуватися захисним кремом.
Рифампіцин знижує ефективність таблеток, що охороняють від вагітності. Жінкам, що приймають рифампіцин, варто вибрати інший спосіб контролю народжуваності.
До проведення протитуберкульозної хіміотерапії необхідно визначити функціональний стан різних органів і систем (нирок, печінки, системи крові).
При виявленні відхилень від норми чи виявленні симптомів, можливо обумовлених побічними реакціями, варто провести поглиблене обстеження.
У дорослих пацієнтів перед початком протитуберкульозної хіміотерапії необхідно досліджувати:
1) рівень трансаміназ крові, білірубіну, лужної фосфатази;
2) рівень креатинину й азоту сечовини в крові; провести аналіз сечі;
3) загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, число еритроцитів, лейкоцитарна формула, число тромбоцитів).
Крім того:
1) варто визначити концентрацію сечової кислоти, тому що піразинамід перешкоджає її розкладанню;
2) при призначенні етамбутолу необхідно до початку лікування перевірити зір пацієнта;
3) при призначенні стрептоміцину і канаміцину пацієнтам необхідно перевірити слух.
Токсичний гепатит є однією із серйозних і частих побічних реакцій. Гепатотоксичну дію мають ізоніазид, рифампіцин і піразинамід. У 10—20 % пацієнтів відзначається доброякісний безсимптомний підйом рівня ферментів печінки. Зміни можуть пройти навіть при продовженні прийому препаратів, але необхідне проведення ретельного спостереження. У рідких випадках печінкова недостатність може розвитися швидко, особливо якщо пацієнт продовжує прийом препаратів, незважаючи на розвиток симптомів ураження печінки.
У групу ризику розвитку гепатиту входять:
1) пацієнти, у яких в анамнезі є реакція печінки на прийом ізоніазиду, рифампіцину чи піразинаміду;
2) пацієнти, у яких є порушення функції печінки (вірусний гепатит, алкоголізм);
3) ВІЛ-інфіковані пацієнти;
4) вагітні жінки або пацієнтки в перші 6 міс. після пологів.
Усі пацієнти, що приймають ізоніазид, рифампіцин чи піразинамід, повинні бути попереджені про те, що при виникненні таких симптомів як нудота, втрата апетиту, блювота, темного кольору сеча, жовтяниця, несподіваний підйом температури протягом 3 днів, болісність живота, — необхідно припинити прийом препаратів і негайно звернутися до лікаря.
У курців відзначається відраза до сигарет. Під час кожного огляду пацієнта необхідно проводити цілеспрямоване опитування про ці симптоми. Якщо в пацієнта відзначається підвищення рівня ферментів печінки в 3—5 разів порівняно з нормою, спостерігаються симптоми гепатиту, то препарат необхідно відмінити.
У цьому випадку хворий повинен бути спрямований у головну установу для подальшого обстеження і лікування.
Хворих на ТБ і ВІЛ/СНІД рекомендується лікувати за схемою ІІ категорії, тобто так як лікують найтяжчих хворих на рецидив, після перерви і після невдачі лікування (табл. 5). В окремих випадках (при малих туберкульозних процесах і відсутності бактеріовиділення) можна застосовувати лікування за І категорією (табл. 6). Дітей з ТБ/ВІЛ/СНІД лікують за режимом І категорії (табл. 7). Ці схеми наведені у наказі МОЗ України від 29.07.1996 р. № 233 “Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз”.
Таблиця 5 — Схеми антимікобактеріальної терапії (АМБТ) ТБ у поєднанні з ВІЛ/СНІДом у дорослих за ІІ категорією
| Препарати (в дужках абревіатура) | Тривалість лікування | Дозування препарату залежно від маси тіла до лікування | ||
| менша ніж 33 кг | 33—50 кг | більша ніж 50 кг | ||
| 1. Початкова фаза | 3 міс | | | |
| Ізоніазид (Н) | 3 міс | 0,2 г щоденно | 0,3 г щоденно | 0,3 г щоденно |
| Рифампіцин (R) | 3 міс | 0,3 г щоденно | 0,45 г щоденно | 0,6 г щоденно |
| Піразинамід (Z) | 3 міс | 1,0 г щоденно | 1,5 г щоденно | 2,0 г щоденно |
| Етамбутол (E) | 3 міс | 0,8 г щоденно | 0,8 г щоденно | 1,2 г щоденно |
| Стрептоміцин (S)1 | 2 міс | 0,5 г щоденно | 0,75 г щоденно | 0,75 г щоденно |
| 2. Фаза продовження2 | 3 міс | | | |
| Ізоніазид (Н) | 5 міс | 0,2 г тричі на тиждень | 0,3 г тричі на тиждень | 0,4 г тричі на тиждень |
| Рифампіцин (R) | 5 міс | 0,3 г тричі на тиждень | 0,45 г тричі на тиждень | 0,6 г тричі на тиждень |
| Етамбутол (E) | 5 міс | 0,8 г тричі на тиждень | 1,2 г тричі на тиждень | 1,6 г тричі на тиждень |
Примітки.
1 — Стрептоміцин вводять протягом перших 2 міс початкової фази.
2 — У таблиці дози ізоніазиду+рифампіцину+етамбутолу передбачені для інтермітуючого лікування. Якщо у фазі продовження ізоніазид+рифампіцин+етамбутол призначають щоденно, то їх дози такі самі, як у початковій фазі.
Таблиця 6 — Схеми АМБТ ТБ у поєднанні з ВІЛ/СНІДом у дорослих за І категорією
| Препарати (в дужках абревіатура) | Тривалість лікування | Дозування препарату залежно від маси тіла до лікування | ||
| Менше33 кг | 33—50 кг | Більше 50 кг | ||
| 1. Початкова фаза | 2 міс | | | |
| Ізоніазид (Н) | 2 міс | 0,2 г щоденно | 0,3 г щоденно | 0,3 г щоденно |
| Рифампіцин (R) | 2 міс | 0,3 г щоденно | 0,45 г щоденно | 0,6 г щоденно |
| Піразинамід (Z) | 2 міс | 1,0 г щоденно | 1,5 г щоденно | 2,0 г щоденно |
| Етамбутол (Е), або | 2 міс | 0,8 г щоденно | 0,8 г щоденно | 1,2 г щоденно |
| Стрептоміцин (S) | 2 міс | 0,5 г щоденно | 0,75 г щоденно | 1,0 г щоденно |
| 2. Фаза продовження1 | 4 міс | | | |
| Ізоніазид (Н) | 4 міс | 0,2 г тричі на тиждень | 0,3 г тричі на тиждень | 0,4 г тричі на тиждень |
| Рифампіцин (R) | 4 міс | 0,3 г тричі на тиждень | 0,45 г тричі на тиждень | 0,6 г тричі на тиждень |
Примітки.
1 — У таблиці дози ізоніазиду+рифампіцину передбачені для інтермітуючого лікування. Якщо у фазі продовження ізоніазид+рифампіцин призначають щоденно, то їх дози такі самі, як у початковій фазі.
Таблиця 7 — Схеми АМБТ ТБ у поєднанні з ВІЛ/СНІДом у дітей за І категорією
| Препарати (в дужках абревіатура) | Тривалість лікування | Дозування препарату залежно від маси тіла до лікування | ||
| 5—10 кг1 | 11—20 кг | 21—30 кг | ||
| 1. Початкова фаза | 2 міс | | | |
| Ізоніазид (Н) | 2 міс | 0,05 г щоденно | 0,1 г щоденно | 0,2 г щоденно |
| Рифампіцин (R) | 2 міс | 0,075 г щоденно | 0,15 г щоденно | 0,3 г щоденно |
| Піразинамід (Z) | 2 міс | 0,25 г щоденно | 0,5 г щоденно | 1,0 г щоденно |
| Стрептоміцин (S) | 2 міс | 0,25 г щоденно | 0,5 г щоденно | 0,5 г щоденно |
| 2. Фаза продовження2 | 4 міс | | | |
| Ізоніазид (Н) | 4 міс | 0,05 г тричі на тиждень | 0,1 г тричі на тиждень | 0,2 г тричі на тиждень |
| Рифампіцин (R) | 4 міс | 0,75 г тричі на тиждень | 0,15 г тричі на тиждень | 0,3 г тричі на тиждень |
Примітки.
1 — Дози препаратів для дітей, маса тіла яких менша, ніж 5 кг, розраховують так, як зазначено у фармакологічних довідниках.
2 — У таблиці дози ізоніазиду+рифампіцину передбачені для інтермітуючого лікування. Якщо у фазі продовження ізоніазид+рифампіцин призначають щоденно, то їх дози такі самі, як у початковій фазі.
Якщо після завершення початкової фази бактеріовиділення продовжується, то застосовують таку тактику:
1) при відсутності резистентності до АМБП, що застосовуються, продовжують початкову фазу ще на 1 міс;
2) при первинній резистентності до стрептоміцину, або якщо резистентність виявлена пізніше і відсутня клініко-рентгенологічна динаміка, то протягом 3 міс застосовують ізоніазид+рифампіцин+піразинамід+етамбутол+протіонамід+(капреоміцин або канаміцин)+один із фторхінолонів. Лікування у фазі продовження залежить від лікарської резистентності;
3) при первинній чи вторинній мультирезистентності (до ізоніазиду+рифампіцину, або до ізоніазиду+рифампіцину+один або більше інших АМБП) або супрарезистентності (резистентності до препаратів ІІ ряду) лікування індивідуальне у початковій фазі та фазі продовження.
Під час проведення початкової фази АМБТ АРТ призупиняють.
ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ
9.2.1. За скількома категоріями проводиться лікування хворих на вперше діагностований ТБ/ВІЛ/СНІД?
9.2.2. Які 4—5 АМБП рекомендуються у І фазі лікування хворих на ТБ?
9.2.3. Яка тривалість лікування у фазі продовження?
9.2.4. Назвіть препарат, який спричиняє неврит слухового нерва?
9.2.5. Назвіть препарат, який може спричинити грипоподібний синдром?
9.2.6. В яких випадках рифампіцин може викликати грипоподібний синдром?
9.2.7. Назвіть антидот при отруєнні ізоніазидом.