Geum.ru

Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007 року Під загальною редакцією проф. Малого В. П., проф. Кратенко І. С. Харків 2007

Вид материалаДиплом

Содержание


ПОРУШЕННЯ КАЛЬЦІЙ-ФОСФОРНОГО ОБМІНУ І КАЛЬЦІЙ-РЕГУЛЮЮЧИХ ГОРМОНІВ ЯК ГОЛОВНА ДЕТЕРМІНАНТА РОЗВИТКУ ГЕПАТОГЕННИХ ОСТЕОПАТІЙ Голов
Подобный материал:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   150

ПОРУШЕННЯ КАЛЬЦІЙ-ФОСФОРНОГО ОБМІНУ І КАЛЬЦІЙ-РЕГУЛЮЮЧИХ ГОРМОНІВ ЯК ГОЛОВНА ДЕТЕРМІНАНТА РОЗВИТКУ ГЕПАТОГЕННИХ ОСТЕОПАТІЙ

Головач І.Ю., Митник З.М.

Клінічна лікарня “Феофанія” державного управління справами, м. Київ


Хронічні захворювання печінки призводять до дисбалансу процесів ремоделювання кістки, зниження кісткової маси з розвитком печінкової остеодистрофії, яка найчастіше проявляється остеопорозом. У розвитку структурно-функціональної неповноцінності кісткової тканини важливу роль відіграє кальцій-фосфорний гомеостаз і узгодженість дій кальційтропних гормонів, до яких відносять паратгормон, кальцитонін і активні метаболіти вітаміну D. У роботі представлені результати досліджень стану мінерального обміну, концентрації паратиреоїдного гормону (ПТГ), активних метаболітів вітаміну D, а також встановлення впливу порушень в цих системах на виникнення остеопорозу, що асоційований із хронічними недугами печінки.

Під спостереженням перебували 172 хворих на цироз печінки (ЦП), середній вік – 49,37,7 років. Чоловіків було 108 (62,8%), жінок – 64 (37,2%). Враховували тяжкість перебігу ЦП за критеріями Чайльда-Пью. Мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) і ступінь остеопорозу визначали за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра “Challenger” (DMS, Франція); концентрацію кальцію і фосфору в сироватці крові та їх екскрецію в сечі досліджували біохімічними фотокалориметричними методами; концентрацію ПТГ, 25-гідроксивітаміну D (25(ОН)D) і кальцитріолу (1,25(ОН)2D) визначали імуноферментними методами у сендвіч-варіанті згідно з інструкціями фірм. Імуноферментні дослідження поведено74 хворим. Для встановлення контрольних значень обстежено 20 здорових осіб.

Проведені дослідження засвідчили суттєві порушення кальцій-фосфорного обміну, зміни в системі кальцій-регулюючих гормонів, а також зниження МЩКТ у хворих на цироз печінки, проте виразність дисбалансу залежала від ступеня тяжкості перебігу захворювання та корелювала з основними лабораторними критеріями дисфункції печінки. У хворих на ЦП спостерігалося зниження концентрації загального і іонізованого кальцію в сироватці крові (2,240,04ммоль/л і 1,080,03ммоль/л відповідно; у контролі – 2,560,02 ммоль/л і 1,250,02 ммоль/л; P<0,05), а також виразна достовірна тенденція до гіперкальціурії. Ступінь кальціпенії корелював із тяжкістю патологічного процесу: виразна гіпокальціемія реєструвалася при декомпенсації цирозу печінки, а також у хворих з алкогольним генезом захворювання. Так, при компенсації процесу (клас А за критеріями Чайльда-Пью) концентрація загального кальцію становила 2,310,03 ммоль/л; при субкомпенсації (клас В) – 2,19 ммоль/л; при декомпенсації (клас С) – 2,130,03 ммоль/л (для всіх показників P<0,05). Аналогічно змінювалися і показники іонізованого кальцію. Відповідно до наростання симптомів функціональної недостатності печінки зростали і втрати кальцію із сечею. Потрібно зазначити, що кальціурія була властива всім хворим на ЦП, але при декомпенсації процесу (клас С) вона сягала максимальних значень – 9,731,6 ммоль/добу (у контролі – 4,861,4 ммоль/добу; P<0,05). Щодо обміну фосфору, то в групі пацієнтів із ЦП відмічалися лише підвищені добові втрати цього іону, проте гіперфосфатурія не знайшла підтвердження при розрахунку концентраційного індексу (корекція екскреції фосфору до креатиніну - Uph/Ucr); не відзначено також змін сироваткової концентрації фосфору. Вірогідні відмінності щодо добової екскреції фосфору із сечею встановлено тільки для пацієнтів у стадії декомпенсації циротичного процесу – 1,170,06 г/добу (у контролі – 0,870,03 г/добу; P<0,05).

З метою зясування причин і взаємозвязків порушень мінерального обміну у хворих із хронічними захворюваннями печінки ми дослідили коливання концентрацій метаболітів вітаміну D і паратиреоїдного гормону у сироватці крові цих пацієнтів. У хворих на цироз печінки концентрація активних метаболітів вітаміну D виявилася значно нижчою за контрольні показники. Так, концентрація 25-гідроксивітаміну D становила 9,884,36 нг/мл (у контролі  26,769,27 нг/мл; P<0,01); концентрація 1,25-дигідроксивітаміну D дорівнювала 15,686,33 пг/мл (у контролі – 53,4710,54 пг/мл; P<0,001). Спостерігалося вірогідне зниження вмісту активних метаболітів вітаміну D у сироватці крові при наростанні ступеня дисфункції печінки. Так, при компенсованому цирозі печінки концентрація 25-гідроксивітаміну D становила 12,935,42 нг/мл, а при декомпенсованому – 4,531,22 нг/мл (зниження в 2,8 разів). Сироваткова концентрація 1,25-дигідроксихолекальциферолу при декомпенсованому цирозі печінки знижувалася в 2,6 разів. Це наголошує на тому, що при порушенні функції печінки значною мірою страждає саме утворення 25-гідроксивітаміну D, тобто механізми першого гідроксилювання вітаміну D, що відбувається в печінці. Це зумовлює низький рівень другого етапу гідроксилювання і, як наслідок, порушення кальцієвого обміну, вторинний гіперпаратиреоїдизм, розвиток демінералізації скелета, остеопенічний стан і остеопороз.

Враховуючи гіпокальціємію, підвищені втрати кальцію із сечею, низькі рівні активних метаболітів вітаміну D у сироватці крові, а також участь купферовських клітин печінки в деградації ПТГ, можна гіпотезувати, що гіперфункція прищитоподібних залоз відіграватиме ключову роль у порушеннях кісткового ремоделювання і втратах кісткової маси у хворих на ЦП. Ми спостерігали підвищені рівні ПТГ у більшості обстежених пацієнтів. Проте концентрація гормону залежала від ступеня дисфункції печінки. Так, у контролі концентрація інтактного ПТГ становила 34,22,4 пг/мл (абсолютний діапазон коливань – 16-41 пг/мл). У хворих на ЦП концентрація ПТГ коливалася від 38,7 до 158,7 пг/мл, у середньому – 72,25,3 пг/мл (P<0,05). Концентрація паратгормону вірогідно змінювалася при різних ступенях активності захворювання і виразності гепатоцелюлярної недостатності. Це підкреслює, що формування вторинного гіперпаратиреозу є одним з основних патогенетичних факторів виникнення остеопатичного синдрому при хронічних захворюваннях печінки. Так, у пацієнтів у стадії компенсації ЦП вміст ПТГ становив – 39,83,1 пг/мл (P>0,05); при субкомпенсації – 89,84,2 пг/мл (P<0,05); при декомпенсації – 103,211,7 пг/мл (P<0,001). Нами проведено кореляційний аналіз між концентрацією ПТГ і показниками МЩКТ поперекового відділу хребта і променя: ПТГ і МЩКТ дистального відділу променевої кістки (r=-0,61; P<0,01); ПТГ і МЩКТ поперекового відділу хребта (r=-0,56; P<0,01). Концентрація ПТГ також корелювала із показниками дисфункції печінки і маркерами кісткового метаболізму. Таким чином, у хворих на ЦП відзначається порушення мінерального обміну із виникненням сталої гіпокальціємії, дефіцит активних метаболітів вітаміну D, розвиток вторинного гіперпаратиреозу, особливо у пацієнтів із виразною дисфункцією печінки. Саме у цих хворих визначається високий відсоток остеопорозу. Ці зміни можуть спричиняти розлади процесів кісткового ремоделювання, викликати пришвидшені втрати кісткової маси і формування остеопорозу.