Оявлятися у формі гострої недостатності (І-IV стадії за Killipp) І як різке загострення хронічної серцевої недостатності (хсн, І-ІІІ стадії, І-IV класи по nyha)
| Вид материала | Документы |
- Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги лікування пацієнтів з хронічної хворобою, 398.66kb.
- Дицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства, 406.12kb.
- Тести з дисципліни «Маркетингові дослідження та аналіз інформації» Модульний контроль, 145.27kb.
- Академія медичних наук україни інститут кардіології ім. Акад. М. Д. Стражеска чабан, 532.57kb.
- Шпаргалки з цивільного права України, 1116.56kb.
- Укоопспілка львівська комерційна академія, 2534.12kb.
- Діабетична ретинопатія (ДР) мікроангіопатія судин сітківки ока у хворих на цукровий, 1083.23kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 253.1kb.
- "Нейроендокринні синдроми в гінекології", 212.29kb.
- Перемова, 6735.07kb.
Секція сімейної медицини
СОСТОЯНИЕ РЕНАЛЬНОГО КРОВОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ
В ДИНАМИКЕ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
Попов С.В., професор
СумГУ, кафедра семейной медицины с курсом эндокринологии
Совершенствование технологии выхаживания новорожденных привело к изменению результатов выживаемости детей с низким сроком гестации. В связи с этим были изменены временные границы представления «плод ↔ ребенок» до рубежа 22 недель. Выхаживание новорожденных такого возраста требует значительных материальных усилий в совершенствовании технической и технологической базы. Для Украины введение подобной границы стало возможным в 2007 году, однако и за этот короткий временной промежуток были достигнуты значительные успехи. Согласно зарубежным данным недоношенные с экстремально низкой массой тела выживают в 50% случаев. Это потребовало значительных затрат и разработки современных технологий в диагностике и лечении в течение десятилетий. Однако, на Украине, с использованием зарубежного опыта, подобные успехи были достигнуты за год – в 2007 году выживаемость недоношенных с массой от 500 до 999 грамм составила 50,6%, а детей с массой от 1000 до 1499 грамм – 85,2%. В то же время уровень заболеваемости этих новорожденных является очень высоким. В патологический процесс любой этиологии, как правило, вовлекаются несколько органов и систем. К тому же это происходит на фоне морфологической и функциональной незрелости недоношенного.
Мочевыделительная система является одной из наиболее часто поражаемых при разнообразной патологии новорожденных. Как правило, ее изменения вторичны и следуют за флуктуациями системного/ренального кровотока. Для оценки отклонений почечной гемодинамики необходимо знание ее нормативных значений и зависимостей.
Было проведено исследование состояния ренального кровотока у 38 недоношенных и доношенных новорожденных с целью выяснения его зависимости от гестационного, постконцептуального возраста. Обследование проводилось с помощью допплерографии. Оценивалось состояние кривых скоростей кровотока (КСК) в главной почечной артерии, долевых и сегментарных артериях обеих почек. Анализировалось значение следующих показателей: максимальная систолическая скорость, минимальная диастолическая, средняя скорости, а также рассчитываемый индекс – индекс резистентности. Возраст новорожденных составлял от 1 до 28 дней жизни. Статистическая обработка включала определение коррелятивных зависимостей с уточнением их достоверности с помощью критерия Стьюдента.
В результате проведенного исследования было выявлено меньшее значение всех показателей кривых скоростей кровотока от главной почечной артерии к долевой и далее к сегментарной. Таким же образом происходило снижение и рассчитываемого индекса – индекса резистентности. В то же время различий параметров ренальной гемодинамики между левой и правой почками не наблюдалось. При изучении взаимовлияния КСК и гестационного и постконцептуального возраста выявлена их положительная корреляционная зависимость. Индекс резистентности претерпевал иную динамику – он уменьшался достоверно в течение первой недели жизни. Это показывало значительную роль изменения внутрисосудистого сопротивления в становлении почечной гемодинамики.
Таким образом, интенсивность ренального кровотока у новорожденных детей зависит от возраста, в том числе от гестационного и постконцептуального.
МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ГЕНЕЗА РАЗВИТИЯ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Попов С.В., професор
СумГУ, кафедра семейной медицины с курсом эндокринологии
Патология периода новорожденности привлекает значительное внимание и материальные ресурсы здравоохранения любого цивилизованного государства. Это определяется высоким уровнем заболеваемости и летальности новорожденных. Так среди детей умерших в возрасте до года в 2006 году доля новорожденных по Сумской области составила 65%, по Украине – 57,6%. Заболеваемость за последние годы имеет тенденцию к снижению, но все-таки остается достаточно высокой – 201,97‰ за 2006 год по Украине. Лидирующей патологией остается гипоксическое поражение центральной нервной системы. Для него, особенно при тяжелом течении заболевания, характерно поражение не только ЦНС, но и других органов и систем. Это может быть сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт. Одной из наиболее часто поражаемых является мочевыделительная система. Конечным результатом ее повреждения может быть развитие острой почечной недостаточности. Как правило, она носит преренальный характер. Лечение острой почечной недостаточности определяется причинами ее развития и, следовательно, требует точного о них представления.
Для выяснения причин формирования острой почечной недостаточности преренального типа был разработан способ диагностики, основанный на проведении комплексного ультразвукового исследования с определением ряда параметров. В их число входили: средняя скорость кровотока верхней полой вены; средняя скорость кровотока аорты; средняя скорость главной почечной артерии слева и справа. Кроме того, рассчитывался индекс резистентности главной почечной артерии слева и справа. В дальнейшем рассчитывался разработанный индекс перфузии – сопротивления (ИПС).
Выявлено, что величина ИПС у здоровых новорожденных в динамике неонатального периода менялась незначительно – достоверной разницы значения указанного параметра найдено не было. Сравнительное изучение ИПС у детей различной массы и гестационного возраста – в пределах доношенности – также не выявило выраженной зависимости. Это позволило, путем перерасчета, принять единую величину индекса перфузии – сопротивления для всего раннего неонатального периода, равное 1,58. Верхняя и нижняя границы обозначались как границы доверительного ряда и, в свою очередь, составили 1,8 верхнее и 1,35 нижнее значение соответственно. При изучении величины разработанного индекса у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС было выявлено, что наиболее часто встречался гипоперфузионный вариант гемодинамических нарушений ренального кровотока – в 53,3313,33% случаев, менее часто спазматический – в 26,67±11,82% случаев. У 20±10,69% детей значения индекса перфузии – сопротивления оказались в пределах нормы.
ОСОБЕННОСТИ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
Попов С.В., професор
СумГУ, кафедра семейной медицины с курсом эндокринологии
Совершенствование технологии выхаживания новорожденных остается весьма важной задачей. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью детей в неонатальном периоде. Разнообразные патологические состояния приводят к нарушению функции целого ряда органов и систем. Формирование полиорганной недостаточности ухудшает прогноз относительно жизни и здоровья младенца. Особое значение имеет поддержание энергетической обеспеченности новорожденного. Это представляется весьма трудной задачей, поскольку даже нижние границы норм, указанные как в протоколе МЗ Украины, так и в зарубежной и отечественной литературе достичь довольно сложно. Это может определяться, в том числе, отсутствием полного ассортимента необходимых инфузионных средств, а также и сложностью расчетов, в которых необходимо учитывать энергетическую ценность парентерально и энтерально поступающих растворов в соотнесении с возрастом, массой новорожденного. В то же время недостаточность получаемых младенцем килокалорий, исходя из разнообразных данных, впрямую влияет на уровень выживаемости детей, находящихся в тяжелом состоянии.
Был проанализирован количественный состав вводимых сред новорожденным детям, находящимся в критическом состоянии с конечным выходом на уровень килокалорий на килограмм массы тела. Всего было исследовано 43 ребенка в возрасте от 1-го до 10-го дня жизни с основным диагнозом гипоксического поражения центральной нервной системы тяжелой степени, находящихся на искусственной вентиляции легких. С целью облегчения анализа энергетической обеспеченности была разработана программа, учитывающая необходимые особенности статуса новорожденного.
Полученные данные показали, что объем интенсивной терапии, питания достоверно нарастали от 1-го к 10-му дню жизни. Тем не менее, результирующий объем парентерального и энтерального введения жидкости на единицу массы тела, также испытывающий положительную динамику, был ниже стандартно рекомендованных до 4-х-5-х суток жизни. Количество килокалорий, вводимых ребенку на единицу массы тела повышалась, особенно к 8-м и 10-м суткам жизни, однако и данный параметр не достигал значений, обеспечивающих основной обмен в течение всего времени наблюдения. Энергия, получаемая энтеральным и парентеральным путем, до 8-го и 10-го дня жизни была одинаковой, но с тенденцией к увеличению за счет энтеральной в последующие дни наблюдения. Это объясняется лучшими возможностями усвоения питательной смеси по мере улучшения общего состояния. Количество получаемых на единицу массы белков, жиров и углеводов также возрастало в течение наблюдаемого периода. Более значительную динамику претерпевала величина вводимых углеводов – она достоверно изменялась уже на 3-и сутки жизни. Последнее, связано с преимущественным введением углеводов при проведении интенсивной терапии.
РОЛЬ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ
В СТАНОВЛЕНИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Попов С.В., професор
СумГУ, кафедра семейной медицины с курсом эндокринологии
Становление иммунной системы в детском возрасте - сложный и растянутый во времени процесс. Первичный иммунологический статус неонатального периода носит супрессорную направленность и оптимально соответствует ситуации взаимодействия «мать-плацента-плод» по предупреждению повреждающего воздействия циркулирующих иммунных комплексов и развития патологических состояний. В то же время, для новорожденного, при сравнении уровня иммунного ответа с взрослым, это положение может расцениваться как иммунодефицитное состояние переходного периода. Вторичный иммунологический статус формируется на основе первичного после контакта с аллергеном, что иногда происходит уже в интра-, или даже антенатальном периоде. Процессирование антигена антигенпрезентующими клетками, собственно презентация, как фактор селекции, активация пролиферации выбранного клона лимфоцитов запускают процесс первичного иммунного ответа с итоговой циркуляцией разнообразных по специфичности антител и цитотоксических лимфоцитов. На характер и силу иммунологического ответа влияет, прежде всего, наследственный фактор – наличие и достаточная активность необходимых биохимических компонентов реализации иммунологического ответа, сформированность большой системы гистосовместимости. Определенное значение имеет также и эндокринный статус, сопутствующие заболевания, стрессовые факторы, лекарственная терапия. Одним из важных факторов в становлении иммунной системы ребенка является и характер питания, в особенности достаточность его минерально-витаминной составляющей. Современная диета для большинства населения, в условиях экологически неблагоприятного окружения, влияния социально-экономических факторов, не соответствует идеалу.
Было проведено исследование степени влияния добавки витаминно-минеральных комплексов на состояние иммунной системы у детей, относящихся к группе часто болеющих. Оценивались особенности течения анте-, интранатального периода, спектр перенесенных заболеваний и другие анамнестические факторы. Критерием положительного воздействия было изменение уровня заболеваемости и особенности иммунограммы.
Полученные результаты позволили сформировать две группы детей, эффективность назначения которым витаминно-минеральных комплексов была различной.
ОСОБЕННОСТИ РЕНАЛЬНОГО КРОВОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ
С ГИПОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Попов С.В., професор; Облазницкий В.М., врач
СумГУ, кафедра семейной медицины с курсом эндокринологии
Заболеваемость новорожденных детей гипоксическим поражением центральной нервной системы остается на высоком и лидирующем уровне, достигая значений 353% среди детей, родившихся с массой 1000 и более грамм. Несмотря на очевидные успехи в технологиях выхаживания и лечения, летальность от указанной патологии остается высокой и занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти новорожденных. Это обстоятельство требует проведения дальнейших исследований с целью совершенствования диагностики и лечения младенцев с гипоксическим поражением. Немаловажным обстоятельством в отягощении данной патологии является вовлечение в патологический процесс многих органов и систем. Среди последних, одной из наиболее часто поражаемых считается мочевыделительная. Нарушение ее функции сопровождается развитием преренальной почечной недостаточности, в то же время частота данного осложнения остается дискутабельной.
С целью определения состояния ренального кровотока было исследовано 126 доношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС тяжелой степени. Одним из условий включения детей в основную группу было отсутствие пороков и аномалий развития мочевыделительной системы, так и других органов. Обследование проводилось в динамике неонатального периода неоднократно. Основным методом исследования служила допплерография с определением показателей кривых скоростей кровотока (КСК) – максимальной, средней, минимальной скорости, а также рассчитываемых индексов – резистентности и пульсационного. Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики.
В результате проведенного исследования было установлено, что для новорожденных с тяжелым поражением ЦНС гипоксического генеза было характерным снижение параметров ренальной гемодинамики. Уменьшались как показатели систолической, так и средней и минимальной скорости кровотока. Рассчитываемые индексы испытывали разнонаправленные изменения. Пульсационный индекс снижался, тогда, как индекс резистентности мог иметь двунаправленную динамику. Исследование внутриренального кровотока показало прогредиентное снижение параметров КСК от главной ренальной артерии к долевой и сегментарной. Не было найдено достоверных различий между показателями КСК левой и правой почки.
В то же время среди данной группы было выделено две подгруппы со своими особенностями взаимоотношения ренального и системного кровотока. Это позволило предусмотреть различные патомеханизмы развития нарушений гемодинамики, а, следовательно, сделать выводы о направлениях патогенетической терапии.
ОСОБЛИВОСТІ ВЕГЕТАТИВНОЇ РЕГУЛЯЦІЇ ПРИ ГНІЙНИХ МЕНІНГІТАХ У ДІТЕЙ
Касян С.М., магістр
Науковий керівник – проф. С.В. Попов
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Враховуючи тяжкість процесу, частоту ускладнень та високу летальності, гнійні менінгіти залишаються актуальною проблемою інфекційної патології. В Україні щорічно на гнійні менінгіти хворіють від 800 до 1200 дітей, з яких близько 100 помирає. Після перенесеного захворювання несприятливі наслідки з боку нервової системи та психіки визначаються у 25-83,7% дітей. Вираженість клінічних симптомів може коливатись від мінливих легких до довготривалих та тяжких , які призводять до зниження рівня життя та інвалідизації дитини. Розвиток несприятливих наслідків гнійних менінгітів пояснюють безпосередньою дією патогенного чинника та продуктів його життєдіяльності на тканину мозку, ішемічним ушкодженням внаслідок порушень мозкової гемодинаміки, а також вегетативною дисфункцією, яка є найбільш частою патологією дитячого віку і зустрічається більше ніж у 20% у загальній популяції дитячого населення.
Таким чином, слід передбачати наявність механізму порушення вегетативної регуляції, що визначає різну ступінь вираженості клінічних проявів захворювання у дітей.
Метою дослідження було поглиблене вивчення стану вегетативної регуляції у дітей, хворих на гнійний менінгіт.
Проводилося динамічне обстеження 27 дітей віком від 1 місяця до 18 років, хворих на гнійний менінгіт та контрольної групи, що складається з 20 практично здорових дітей. Клінічне обстеження з дослідженням кардіоінтервалограм проводилося під час госпіталізації до реанімаційного відділення, при переведенні до неврологічного відділення та при виписці зі стаціонару. Запис кардіоінтервалограми здійснювався на електрокардіографі ЭК1Т-02МП. Записувалось 100 кардіоциклів в II відведенні з наступним аналізом «вручну». Отримані дані були оброблені методами варіаційної статистики.
Результати свідчать про напружений стан адаптаційних процесів організму дитини на момент поступлення до реанімаційного відділення. Всіх дітей розподілено на 2 групи за показниками КІГ. До 1 групи віднесли дітей , які мали високі показники ВПР та ІН у гострий період, до 2 - з низькими показниками ВПР та ІН в цей же період. В динаміці з покращенням стану дитини показники КІГ змінювались в бік децентралізації управління ритмом серця. В той же час, достовірних змін цих показників отримано не було. Подібний напрямок змін показників КІГ відмічалось і по закінченню стаціонарного лікування дитини. Показники КІГ достовірно змінювались – ВПР та ІН збільшувались.
ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ЧАСТО І ТРИВАЛО ХВОРІЮЧИХ ДІТЕЙ
В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ
Пищик В.Б., магістрант
Науковий керівник – проф. Попов С.В.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Гострі респіраторні захворювання займають І місце в захворюваності серед дитячого населення. За даними офіціальної статистики в Україні щорічно хворіє близько 4 млн. дітей до 14 років. У кожної 10 дитини гостра респіраторна інфекція ускладнюється бактеріальними синуситами (гайморит, етмоїдит), отитами, що мають схильність до рецидивів. Нерідко формуються хронічні осередки бактеріальної інфекції у носоглотці (хронічний тонзиліт, аденоїдит). Часті респіраторні інфекції можуть спричинити зрив основних компенсаторно-адаптаційних механізмів, призвести до значних порушень функціонального стану органів (особливо органів дихання, шлунково-кишкового тракту, вегетативної нервової системи), до зниження імунорезистентності організму і раннього розвитку хронічної патології.
Було проаналізовано 43 медичних амбулаторних карток дітей у віці від 1 до 15 років, що знаходяться на диспансерному нагляді в умовах дитячої поліклініки №2 та сільської амбулаторії Бездрика. Серед обстежених більшу частку склали хлопчики – 62,79%, дівчаток було – 37,21%. Пацієнтам було виконано загальний аналіз крові та імунограму.
Пацієнтів, залежно від призначеної терапії, віку, статі, розділили на 2 групи. Основна група складала 22 хворих (51,16%), а ІІ група (контрольна) – 21 чоловік (48,84%). Обидві категорії отримували лікування гострої респіраторної інфекції згідно протоколу МОЗ №354 від 09.07.2004 року. Крім того, у складі основної терапії І групи було включено препарат ІРС-19 в гострий період та в період ремісії.
Значної різниці імунологічних показників до початку лікування між двома групами не відмічалося. Аналіз імунограм показав, що у 97,67±2,33% дітей відзначалося підвищення рівня ІgG, у 2,33±2,33% ІgG був у межах норми; зниження ІgА відмічалося у 58,14±7,61%, його підвищення - у 18,60±6,0% , а в 23,26±6,52% рівень ІgА був у межах норми. ІgМ мав підвищення в 27,91±6,92% випадків, зниження – 25,58±6,73% та знаходився в нормі у 46,53±7,70% дітей. Підвищення ІgG і зниження ІgМ спостерігалося в 25,58±6,73% пацієнтів.
У результаті проведеної терапії ІРС-19 послідуючий аналіз захворюваності дітей показав зниження його частоти у 1-ої групи відносно 2-ої групи. Повторно проведене обстеження на імунограму відмічало, що у більшості дітей 1-ої групи показники наближалися до меж норми.
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Кулизнёва А.В., магистрант
Научный руководитель – проф. Попов С.В.
СумГУ, кафедра семейной медицины с курсом эндокринологии
В последние годы отмечается тенденция к росту частоты пиелонефрита (ПН), особенно у детей раннего возраста. Несвоевременно диагностированное заболевание может приобретать хроническое течение, что наиболее часто проявляется в старшем школьном возрасте или у взрослых. В связи с изменением структуры возбудителей ПН, нарастанием устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, а также наличием анте- и постнатальных факторов, усугубляющих течение ПН, лечение данного заболевания может быть успешно не у всех больных.
Целью исследования было изучение анамнестических данных ПН, особенностей современной структуры возбудителей заболевания для повышения эффективности ведения детей и разработки мер профилактики.
Были обследованы 40 детей, которые находились на стационарном лечении в нефрологическом отделении СОДКБ. Проведён анализ данных анамнеза и клинического течения ПН. Для определения возможных причин стаза мочи изучены результаты ультразвукового и рентгенологического исследований. С целью определения спектра возбудителей ПН оценивались результаты посева мочи. Были изучены особенности антибактериальной терапии, направленной на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях.
Статистическая обработка полученного материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Определялась достоверность различий по критерию (t) Стьюдента.
Обследовались пациенты возрастом до 1 года – 8 детей (20,0±6,41%), 1-3 года – 7 (17,5± 6,08%), 3-6 лет – 3 (7,5±4,22%), младшего школьного возраста – 8 (20,0±6,41%), старшего – 14 (35,0±7,64%). Из них 75,0±6,93% составили девочки, 25,0±6,93% - мальчики. В городе проживают 28 детей (70,0±7,34%), в сельской местности - 12 (30,0±7,34%).
Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез у матери был выявлен в 47,5±8,0% случаев, что характеризовалось наличием хронических воспалительных заболеваний гениталий (12,5±5,3%), выкидышей и абортов (15,0±5,72%), патологического течения беременности (угроза прерывания – 22,5±6,69%, анемия – 12,5±5,3%, гестозы – 10,0±4,8%), осложнённого течения родов (12,5±5,3%). Неблагоприятные социально-экономические факторы были выявлены в 37,5±7,75% случаев, из них у 13 пациентов (32,5±7,5%) родители имеют вредные привычки (курение – 25,0±6,93%, алкоголизм - 7,5±4,22%), 2 детей (5,0±3,49%) из неполной семьи. Наследственность отягощена у 12 (30,0±7,34%) детей в виде обменных нарушений, таких как мочекаменная болезнь (15,0±5,72%) и сахарный диабет (15,0±5,72%). У 16 детей (40,0±7,84%) в анамнезе были частые ОРВИ, у 8 девочек (26,67±8,21%) из 30– гинекологическая патология, у 6 пациентов (15,0±5,72%) – железодефицитная анемия, у 5 (12,5±5,3%) – патология желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев ПН является вторичным заболеванием, обусловленным аномалиями и пороками развития почек и мочевыводящих путей. По данным экскреторной урографии пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс стал причиной развития ПН у 8 (20,0±6,41%) детей. При посеве мочи возбудитель был выделен у 22 детей (55,0±7,97%). Среди них у 9 детей (40,91±10,73%) была высеяна E.coli, у 4 (18,18±8,42%) - E.faecalis, у 3 (13,64±7,49%) - S.epidermidis.
Таким образом, у детей с пиелонефритом с высокой частотой отмечается патологическое течение антенатального периода в виде угроз прерывания беременности, неблагоприятные социально-экономические факторы, частая заболеваемость респираторными вирусными инфекциями. Среди возбудителей заболевания преобладает грамотрицательная флора в виде E.coli.