Оявлятися у формі гострої недостатності (І-IV стадії за Killipp) І як різке загострення хронічної серцевої недостатності (хсн, І-ІІІ стадії, І-IV класи по nyha)
| Вид материала | Документы |
- Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги лікування пацієнтів з хронічної хворобою, 398.66kb.
- Дицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства, 406.12kb.
- Тести з дисципліни «Маркетингові дослідження та аналіз інформації» Модульний контроль, 145.27kb.
- Академія медичних наук україни інститут кардіології ім. Акад. М. Д. Стражеска чабан, 532.57kb.
- Шпаргалки з цивільного права України, 1116.56kb.
- Укоопспілка львівська комерційна академія, 2534.12kb.
- Діабетична ретинопатія (ДР) мікроангіопатія судин сітківки ока у хворих на цукровий, 1083.23kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 253.1kb.
- "Нейроендокринні синдроми в гінекології", 212.29kb.
- Перемова, 6735.07kb.
ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ СИНДРОМУ ХРОНІЧНОЇ ВТОМИ
Чанцева Н.В., магістрант
Науковий керівник – проф. Попов С.В.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Проблема діагностики синдрому хронічної втоми (СХВ) залишається досить актуальною. За результатами досліджень у США нараховується до 10 млн. хворих СХВ, 70 % з них складають жінки. Вчені затверджують, що найближчим часом хвороба вразить 4 % працездатного населення Землі. Німецькі спеціалісти переконані: в їх країні 90 % жителів – потенційні носії СХВ, у 3 % хвороба вже проявилась у тій чи іншій формі.
Дослідження, які проводяться в напрямку визначення етіопатогенезу не дають кінцевих результатів і тому це питання залишається нез’ясованим.
Мета нашого дослідження полягала у виявленні нових даних етіопатогенезу СХВ.
Було проаналізовано 72 публікації з цієї проблеми. Встановлено, що всі існуючі до цього часу теорії (інтоксикаційна, вірусна, імунної дисфункції, нейро-ендокринна, психіатрична), щодо виникнення даної патології не спростовані. За останніми даними вчених центрів контролю та профілактики захворювань CDC (Centers for Disease Control and Prevention) синдром хронічної втоми виникає внаслідок генних мутацій. У пацієнтів визначали активність 20000 генів. З’ясувалось, що у 75 % досліджених, визначалися певні генетичні зміни, які впливали на здатність центральної нервової системи адаптуватися до стресу. Це перше, яке заслуговує довіри, свідоцтво того, що СХВ має у своїй основі реальні причини.
Нові результати останніх досліджень можуть суттєво змінити принципи лікування СХВ. Останніми розробками у цьому напрямку були препарати нової групи лікарських засобів – адамантани, які виявились ефективними у лікуванні даної патології. Але незважаючи на проведені дослідження, лікування СХВ на даному етапі залишається комплексним і суворо індивідуальним.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
В УМОВАХ ПРЕД- ТА ПОСТОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
Чанцева Н.В., магістрант
Науковий керівник − проф. Попов С.В.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Артеріальна гіпертензія (АГ) – одне з найбільш розповсюджених захворювань у світі. Однією з причин порушення регуляції артеріального тиску є надмірне психоемоційне напруження, яке виникає в умовах пред – та постопераційного періоду.
Метою нашого дослідження було вивчення особливостей перебігу артеріальної гіпертензії в умовах пред – та постопераційного періоду.
Досліджено 48 хворих, які знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні мікрохірургії ока. Серед обстежених хворих найбільшу частину складали пацієнти віком 60-75 років – 54,2%, 50-60 років – 29,2%, до 50 років – 16,6%.
Встановлено, що 64,6% - це хворі з серцево-судинною патологією. З них 58% страждають на артеріальну гіпертензію. Серед досліжених хворих з артеріальною гіпертензією 61,1% складали оперовані хворі з приводу офтальмологічної патології, а 38,9% - це пацієнти, які знаходились на стаціонарному лікуванні з метою підтримуючої терапії.
У групі хворих на артеріальну гіпертензію проводили моніторинг артеріального тиску. Дослідження показали, що в умовах стресових ситуацій, а у даному випадку це доопераційний, операційний і післяопераційний період у 72,7% оперованих хворих артеріальний тиск підвищився більш ніж на 25% від його рівня у спокої, а у 27,3% артеріальний тиск підвищився менше ніж на 25% від вихідного рівня. У не оперованих хворих це співвідношення складало 42,8% : 57,2%. З групи оперованих хворих з високою реактивністю (артеріальний тиск підвищився > 25%) у 62,5% на 7-й день після операції АТ знизився до вихідного рівня, у 25% артеріальний тиск залишився підвищеним ≤ 25% від рівня у спокої, тому можна їх віднести до групи з нормальною реактивністю, а у 12,5% тиск залишився підвищеним на 25% від вихідного рівня.
Таким чином можна зробити висновок про те, що стресові ситуації призводять до дисрегуляторної дії на рівні центральної нервової системи і спричиняють значне підвищення активності ряду регуляторних систем, що відображається на показниках рівня артеріального тиску.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ДІСТРЕС-СИНДРОМУ
В УМОВАХ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Кривокобильська Н.А., лікар-неонатолог
Сумський обласний центр акушерства, гінекології, репродукції;
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Респіраторний дістрес-синдром (РДС) - захворювання новонароджених дітей, частіше недоношених, в основі якого лежить морфофункціональна незрілість легенів і низький рівень ендогенного сурфактанта легенів. Клінічно РДС проявляється з першої доби життя , супроводжується дихальною недостатністю , розладами газового та кислотно – лужного стану крові. Діагноз підтверджується рентгеном грудної клітини , при якому є “ефект матового скла “.
Незважаючи на останні дослідження в перинатології, проблема лікування РДС залишається актуальною .
Основою лікування дітей з РДС в умовах відділення інтенсивної терапії Сумського обласного центру акушерства, гінекології, репродукції є застосування сурфактанту. В 2005-2006 роках в основному використався вітчизняний препарат «Сукрим». Однак, його ефективність була недостатньо доведена. Тому з 2007 року використовується «Куросурф», всесвітньо відомий препарат з доведеною дією. Крім того, застосовується протезування функції дихання за допомогою сучасної апаратури - “BEAR750c” з графічним аналізатором. Останній, дає можливість ретельно контролювати зміни резистентності легень у відповідь на введення сурфактанту та адаптувати режим роботи апарату ШВЛ.
Таким чином, використання сучасних приладів при одному з найчастіших патологічних станів – респіраторного дістрес-синдрому – дозволяє очікувати покращення результатів виходжування недоношеного новонародженого.
ПРЕДИКТОРИ РОЗВИТКУ ДИСФУНКЦІЇ МІОКАРДУ
НА ТЛІ ГІПЕРФУНКЦІОНАЛЬНИХ СТАНІВ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ
Мелеховець О.К., доцент; Ярова О.Д. - магістрант
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Вплив надлишку тиреоїдних гормонів на серцеві м’язи забезпечується прямою токсичною дією та опосередковано симпатікотонією. Обидва механізми призводять до тканинного гіперметаболізму з поступовим виснаженням функціональних та морфологічних резервів. Швидкість розвитку дистрофічних змін міокарду корелює зі ступенем тиреотоксикозу, тривалістю його дії та вираженістю аутоімунної агресії.
Мета роботи: вивчення прогностичних факторів, що зумовлюють особливості перебігу та прогноз дисфункції міокарду на тлі тиреотоксикозу.
Критеріями виключення були наявність в анамнезі коронарозумовлених захворювань та некомпенсовані супутні захворювання.
Було встановлено, що показник частоти серцевих скорочень (ЧСС) є найбільш чутливим критерієм, який відображає спроможність серцевого м’язу до забезпечення механічної функції в умовах неадекватного метаболізму на тлі тиреотоксичного стресу. У анамнестично спровокованих осіб, що вже мали на момент розвитку тиреотоксикозу скарги з боку серцево-судинної системи, ризик розвитку фібриляції передсердь є достовірно більшим.
Визначено, що до модифікуємих неблагоприємних факторів ризику серцевої недостатності відноситься ступінь аутоімунної антитиреоїдної агресії, ступінь тяжкості тиреотоксикозу та термін, протягом якого не було досягнуто компенсацію гіпертиреоїдного стану. При своєчасно та адекватно проведеному патогенетичному та симптоматичному кардіотропному лікуванні міокардіальна дисфункція є обратимою.
ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ТИРЕОТОКСИЧНОЇ КАРДІОМІОПАТІЇ
Мелеховець О.К., доцент; Ярова О.Д., магістрант
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Особливості патоморфологічних змін міокарду, що відбуваються на тлі тривалого токсичного ураження серця надлишком тиреоїдних гормонів, призводять до електричної нестабільності міокарду та розвитку метаболічної кардіоміопатії. Даний симптомокомплекс має характерний клінічний перебіг і потребує вибору адекватної кардіоселективної терапії.
Метою дослідження було виявлення ефективності анти аритмічного ефекту різних груп препаратів у хворих з фібриляцією передсердь, зумовленою тиреотоксикозом.
Під диспансерним наглядом протягом 3 років знаходилось 48 хворих з тяжким ступенем тиреотоксикозу, що супроводжувався розвитком фібриляції передсердь (ФП). Хворі були розподілені на групи у відповідності до схеми анти аритмічної терапії.
Нами було доведено ефективність застосування кордарону як з метою відновлення синусового ритму (добова доза 300-600 мг), так і з метою досягнення нормосистолічного варіанту ФП та контролю ЧСС (підтримуюча доза 200 мг/добу). Було показано неефективність монотерапії препаратами дигіталісу. Достовірний вплив на перебіг серцевої недостатності ця група препаратів (дигоксин 0,25-0,5 мг/сут) мала лише при поєднані тиреотоксичної кардіоміопатії з атеросклеротичними змінами коронарних судин. Ліпофільні β-блокатори (анаприлін, бісопролол) мали найбільшу ефективність при незначній тривалості тиреотоксикозу; ці препарати мали додатковий вплив на функцію вегетативної нервової системи, а також на периферичну конверсію тиреоїдних гормонів.
Таким чином, вибір антиаритмічної терапії потребує врахування індивідуальних особливостей перебігу основного захворювання та анамнестичних даних і має найкращі результати при максимально швидкій компенсації тиреотоксикозу.
ЗНАЧЕННЯ КОМПЛЕКСУ ІНТИМА-МЕДІА
У СУЧАСНІЙ ДІАГНОСТИЦІ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ ЗМІН ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ
Мелеховець О.К., доцент; Демченко О.В., Ярова О.Д., Данилова О.В., магістри
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
В останній час був отриманий значний фактичний матеріал [Diener H. C., Norris J.W., 2002; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.,2002], який свідчить, що морфологічні зміни судин передують клінічним проявам атеросклерозу і на ранніх етапах розвитку є зворотними за умов адекватної терапії.
Гіперліпідемія є основним чинником розвитку атеросклерозу (Thompson G.R., 1997). На доклінічному етапі атеросклероз характеризується структурними (потовщення стінки, атеросклеротична бляшка) та/або функціональними (ригідність, зниження реактивності) змінами, що можна дослідити за допомогою сонограії та доплерографії (Smilde TJ. 2000). Результати декількох досліджень довели, що товщина комплексу інтима-медіа (КІМ) загальних каротидних артерій у хворих на ЦД 2 типу достовірно вища, ніж у осіб без обтяженого анамнезу та гіперліпідемії.
Метою нашого дослідження була оцінка інформативності комплексу інтима-медіа екстракраніальних судин на початкових стадіях атеросклерозу у хворих на цукровий діабет.
Спостереження проводилось на базі СОКЛ. За період з травня 2007 р. по січень 2008 р. було обстежено 61 хворого з цукровим діабетом 2 типу. Хворі були розподілені на три групи згідно ступеня морфологічних змін судинної стінки, що були виявлені при проведенні сонографічного дослідження. 1 група (25)- ЦД 2 типу без порушень цілісності судинної стінки, 2 група (21) – наявність сформованої атеросклеротичної бляшки без зміни діаметру судини, 3 група (15) – наявність гемодинамічних змін на тлі судинної оклюзії. Критеріями включення хворих були наявність ЦД 2 типу, відсутність декомпенсованих хронічних ускладнень та супутніх захворювань, стаж захворювання на ЦД, менший за 5 років.
Встановлено, що 50 % хворих на ЦД 2 типу мають початкові прояви діабету у вигляді морфологічних змін будови судинної стінки без пошкодження її цілісності вже на ранніх стадіях вуглеводних порушень.
Доведено, що кількісне визначення показника інтима-медіа має предикторну цінність вже на доклінічних стадіях розвитку атеросклерозу. При подальшому розвитку атеросклерозу у хворих на ЦД відбуваються кількісні та якісні зміни показника КІМ, що відображає системність структурної перебудови судинних стінок на тлі атеросклерозу.
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ГІПОЛІПІДЕМІЧНОЇ ТЕРАПІЇ
НА РАННІХ СТАДІЯХ РОЗВИТКУ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ
Мелеховець О.К., доцент; Демченко О.В., Ярова О.Д., Петрова В.В. – магістри;
Майкіна О.В., Шевченко М.В., студ.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Міжнародний опит клінічного застосування статинів свідчить про їх позитивний вплив на структурно-функціональний стан магістральних судин (Norris J.W. , 2001 р.). В дослідженні ASAP у якості кінцевої мішені була використана динаміка товщини комплекса інтима-медіа загальної каротидної артерії (ЗКА) та доведена наявність кореляції між ступенем прогресування атеросклерозу, рівнем холестерину у сироватці крові та станом комплексу інтима-медіа (КІМ).
Метою дослідження була оцінка можливості корекції ранніх проявів атеросклерозу на тлі гіполіпідемічної терапії.
На тлі довготривалої терапії «Туліпом» у дозі 40 мг/добу у хворих на цукровий діабет 2 типу, що були розподілені на 2 групи залежно від ступеню атеросклеротичних змін ЗКА, було проведено сонографічне спостереження КІМ з визначенням якісних та кількісних характеристик. Достовірне зниження рівню ліпідемії через 9 місяців було досягнуте у 64% хворих першої групи (без порушень цілісності судинної стінки) та 33% - другої групи (з наявністю сформованої атеросклеротичної бляшки)
При порівнянні товщини КІМ на тлі гіполіпідемічного ефекту аторвастатину у хворих з позитивною динамікою було виявлено зменшення цього показника в першій та групі, та його стабілізацію у другій групі хворих.
Таким чином, при проведенні адекватної гіполіпідемічної терапії на ранніх етапах розвитку атеросклеротичних змін в судинній стінці можливо призупинення прогресування атеросклерозу, що може бути підтверджено при використанні сонографічного визначення товщини та структури комплексу інтима-медіа.
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ДІАБЕТИЧНОЇ КАРДІОВАСКУЛЯРНОЇ
АВТОНОМНОЇ НЕЙРОПАТІЇ
Демченко О.В., магістрант; Шевченко М.В., Дробна Г.С.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Клінічні прояви автономної нейропатії у хворих на цукровий діабет відображають зміни на рівні організму в цілому. Порушення з боку функціонування серцево-судинної системи є найбільш раннім проявом порушення адаптивних можливостей вегетативної системи. За даними літератури частота серцевих скорочень (ЧСС) у стані спокою у хворих на цукровий діабет вища за середньопопуляційну.
Метою нашого дослідження була оцінка впливу вегетативної дисфункції на серцево-судинну систему у хворих на цукровий діабет 1 типу. Досліджено 48 хворих на ЦД 1 типу, які були розподілені на групи в залежності від тривалості захворювання. Наявність ІХС, АГ та серцевої недостатності були критеріями виключення.
Показано, що при враженні парасимпатичної ланки автономної (переважно група хворих зі стажем цукрового діабету від 1 до 5 років) нервової системи частота серцевих скорочень збільшується, а при приєднанні симпатичної нейропатії ступінь тахікардії зменшується (тривалість цукрового діабету більше 5 років).
При абсолютній денервації міокарда ЧСС стабілізується на одному рівні та залишається незмінною при проведенні функціональних тестів.
Можна зробити висновки, що порушення парасимпатичної нервової системи відбувається раніше, ніж додається ураження симпатичної. Ізольовані форми симпатичної дисфункції відбуваються вкрай рідко. Ступінь тяжкості автономної нейропатії зумовлює і величину тахікардії у хворих на цукровий діабет.
РОЛЬ СЕНСІТАЙЗЕРІВ У ЛІКУВАННІ ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНОГО
ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ
Мелеховець О.К., Подорога О.І.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Розвиток цукрового діабету 2 типу відбувається переважно на тлі ожиріння зі зниженням чутливості інсулінозалежних тканин, в першу чергу жирової тканини та печінки, до інсуліну. Це первинне селективне і специфічне порушення біологічної дії інсуліну супроводжується зниженням засвоєння глюкози скелетними м'язами та іншими інсулінозалежними тканинами, та призводить до хронічної компенсаторної гіперінсулінемії, що є патофізіологічною основою серії наступних метаболічних порушень. Факторами ризику розвитку інсулінорезистентності вважаються генетична схильність, ожиріння, гіподинамія, вік.
Патогенетично обґрунтованим є застосування на початкових стадіях розвитку діабету препаратів групи сенситайзерів, які покращують контроль глікемії за рахунок підвищення тканинної чутливості до інсуліну та забезпечують адекватну відповідь β-клітин на прандіальну стимуляцію.
Мета дослідження: вивчення динаміки глікемії у хворих на цукровий діабет 2 типу на тлі призначення роглітазону («Рогліту»).
Під наглядом було 12 хворих на цукровий діабет тривалістю захворювання до 2 місяців. З метою досягнення стану компенсації вуглеводного обміну хворим призначалася окрім гіпокалорійної дієти та режиму дозованих фізичних навантажень була призначена монотерапія препаратом групи глітазонів «Рогліт» у добовій дозі 8 мг. Групу контролю склали 6 хворих на вперше виявлений цукровий діабет, що протягом місяця знаходились на гіпокалорійній дієті без додавання пероральних цукровознижуючих препаратів. Аналіз глікемічного профілю через 4 тижні показав досягнення субкомпенсації у 18% групи контролю за умов дотримання комплаєнсу, при цьому відмічалось зменшення ваги в середньому на 1,3 кг/міс. На тлі прийому рогліту у 28% хворих компенсація була досягнута вже через 2 тижні, ще у 35 % отримана компенсація протягом місяця.
Таким чином, при застосуванні сенситайзерів компенсація діабету досягається у більш короткі терміни та супроводжуються позитивними стійкими змінами глікемічного профілю.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ У ДІТЕЙ
ВІД МАТЕРІВ ІНФІКОВАНИХ ХЛАМІДІОЗОМ
Стіба М.М., магістрант
Науковий керівник – доц. Сумцов Г.О.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Хламідійна інфекція в даний час широко розповсюджена. За літературними даними майже в половини дітей, народжених жінками, що інфіковані хламідіозом, на протязі першого року життя виявляється хламідіоз. Урогенітальний хламідіоз може викликати тяжкі ускладнення, як затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), внутрішньоутробна загибель плода, різні форми патології новонароджених. Взагалі, хламідіоз у новонароджених характеризується поліморфізмом клінічних проявів, тяжким перебігом, наявністю ускладнень з несприятливими наслідками.
Мета роботи: вивчити клінико-епідеміологічні ознаки хламідійної інфекції у новонароджених.
На протязі 2007 року в лабораторії та відділеннях патології новонароджених, недоношених та реанімації СОДКЛ по клінічним показам було обстежено 55 новонароджених на предмет хламідійного інфікування. Обстеження проводилося за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Крім клінічних проявів та анамнезу, досліджували сироватку крові на рівень специфічних імуноглобулінів (Ig G) хлімідійної інфекції.
З 55 обстежених виявлено інфікування у 12 (22±6%) випадках. Серед них латентна форма у 9 (16±5%), і активна форма у 3 (5±3%). У дітей з активною формою, захворювання проявлялося ознаками внутрішньоутробного інфікування (ВУЇ), бронхопневмонії і синдромом системної запальної відповіді. У новонароджених з латентною формою інфікування, виявлені ознаки ЗВУР і гіпотрофії у чотирьох, ВУЇ у трьох, пневмонії у п’яти випадках, які також з великою вірогідністю пов’язані з хламідіозом. У деяких, із цієї групи, ураження були поєднаними.
Таким чином, хламідійна інфекція матері в ряді випадків відбивається на внутрішньоутробному розвитку плода і може проявлятися в ранньому неонатальному періоді тяжкими, часто поєднаними захворюваннями.
СУЧАСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ХЛАМІДІЙНОЇ ІНФЕКЦІЇ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ
Бойчунь В.О., магістр
Науковий керівник - доц. Сумцов Г.О.
СумДУ, кафедра сімейної медицини з курсом ендокринології
Обстежено 70 вагітних жінок на базі СОЦАГР. Серед них 40 вагітних інфіковані Ch.trachomatis (визначено за даними анамнезу, гестаційними ускладненнями при теперішні вагітності, лабораторним підтвердженням інфікування Ch.trachomatis)- основна група. В контрольну групу увійшли 30 вагітних жінок без ОАГА, з фізіологічним перебігом теперішньої вагітності і відсутності лабораторного підтвердження хламідійного інфікування.
Перебіг вагітності в обстежених жінок основної і контрольної групи супроводжувався відповідно такими ускладненнями: цервіцит 17 ( 42±8%) і 2 (7 ±5%); кольпіт 16 ( 40±8%) і 5 (10±6%); гострий уретральний синдром
10 (25±7%) і 1 (3±3%); гестоз II половини вагітності 22 (55±8%) і 2 (7±5%); багатоводдя 21 (52±8%) і 3 (10±6%); гіперплазія плаценти 16 (40±8%) і 2 (7±5%); хронічна фетоплацентарна недостатність 5 (12±5%) і 1 (3±3%); самовільний викидень 4 (10±5%) і 1 (3±3%); передчасні пологи 8 (20±6%) і 1 (3±3%); передчасне відшарування нормально розташованої плаценти 2 (5±4%) і 1 (3±3%); передчасне і раннє відходження навколоплідних вод
15 (38±8%) і 3 (10±6%).
За причинами різних ускладнень, в основному через внутрішньоутробну гіпоксію плоду, родорозрішення операцією кесарського розтину проведено в 5 (12±5%) основної і в одному (3±3%) випадку контрольної групи.
Таким чином, у жінок, інфікованих Ch.trachomatis, кількість ускладнень під час вагітності і пологів вище, ніж у практично здорових. Приведені дані підтверджують роль хламідiйної iнфекції вагітних при формуванні гестаційних ускладнень.