Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
кстракардиального генеза у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у 5-10% больных. Следует признать трудность дифференциации тахикардии подобного генеза от тахикардии, обусловленной сердечной недостаточностью, речь ведь идет о больных, совсем недавно перенесших поражение миокарда. Поэтому вполне естественно первоначально любую тахикардию у подобных больных воспринимать как осложнение основного заболевания. Основным дифференциально-диагностическим критерием в этих случаях является безуспешность терапии достаточными дозами сердечных гликозидов. Именно этот признак должен навести на мысль об особом происхождении тахикардии и заставить врача прибегнуть к дополнительным методам исследования для уточнения генеза тахикардии. Чаще ее причиной являются гипертиреоз, нейроциркуляторная дистония, симпатикотонии. Сами по себе эти состояния существенного влияния на прогноз не оказывают, состояние больных остается в целом хорошим. Однако назначение достаточных физических нагрузок и более быстрое расширение режима у больных с подобного рода тахикардиями встречает определенные затруднения вследствие неадекватной реакции ЧСС на физические нагрузки. Применение средств, уменьшающих симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему,- обычно умеренные дозы ?-блокаторов, препаратов раувольфии, кордарона (последнего при отсутствии поражения щитовидной железы) - довольно быстро и эффективно нормализует ЧСС и позволяет успешно продолжать программу физической реабилитации.
Недостаточность кровообращения I стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у каждого 4-5-го больного. Как это ни парадоксально, диагностика этой стадии недостаточности кровообращения не так проста, как может показаться. В этих случаях, по сути дела, речь идет о ранних проявлениях недостаточности кровообращения, которые могут быть идентифицированы с помощью современных диагностических методов - эхокардиографии, рентгенокардиометрии сердца, тетраполярной реографии. Клиническая же диагностика этой стадии недостаточности кровообращения в основном опирается на субъективные ощущения больных и поэтому недостаточно надежна.
Недостаточность кровообращения I стадии препятствует более быстрой и активной физической реабилитации на санаторном этапе больных, перенесших ИМ. Для предотвращения прогрессирования недостаточности кровообращения при расширении режима больные нуждаются в назначении нитритов пролонгированного действия с выраженным периферическим эффектом (нитросорбид) и сердечных гликозидов.
Редкая экстрасистолия у больных, перенесших ИМ,- явление довольно частое. При реабилитации больных она играет некоторую отрицательную роль, но небольшую. Сама по себе редкая экстрасистолия не мешает расширению двигательного режима, но теоретическая возможность усиления экстрасистолии при физическом или эмоциональном напряжении заставляет быть более бдительными, тщательнее контролировать ритм сердца.
Постоянная форма мерцательной аритмии у больных, перенесших ИМ, чаще бывает сопряжена с недостаточностью кровообращения и необходимостью постоянной дигитализации больных. В этих случаях тактика врача при реабилитации определяется в основном выраженностью недостаточности кровообращения. Однако в редких случаях нормо- или брадиаритмическая форма мерцательной аритмии может протекать без нарушения кровообращения или с минимальными его проявлениями. В этих случаях мерцательная аритмия рассматривается как синдром, умеренно замедляющий физическую реабилитацию. Затрудняется адекватная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на различные нагрузки; практически невозможен самоконтроль по пульсу при нагрузках. Кроме того, что более существенно, при постоянной мерцательной аритмии даже без признаков недостаточности кровообращения быстрее и в большей степени расходуются резервы миокарда. Все это и определяет необходимость более осторожного отношения к больным в плане назначения нагрузок и тщательного объективного контроля за их состоянием.
Атриовентрикулярная блокада I степени встречается на санаторном этапе реабилитации больных ИМ весьма редко. Обычно она бывает обусловлена ятрогенными влияниями (гликозиды, ?-блокаторы). Влияние физических нагрузок, предусмотренных программой реабилитации, на блокаду I степени неизвестно. Выделение этого признака в качестве осложнения первой группы скорее обусловлено стремлением к осторожности, чем точными данными об отрицательном значении этой степени атриовентрикуляр-ной блокады в физической реабилитации больных.
Болевой синдром, обусловленный дегенеративно воспалительными изменениями костей и суставов, плечевого пояса и позвоночника, заслуживает особого внимания. Его наличие безусловно мешает более активной реабилитации больных. Установлено, что при плечелопаточном периартрите, при грудных или шейных радикулитах на почве изменений позвоночника в той или иной степени в процесс вовлекаются шейные симпатические узлы, развивается симпатикотоническая реакция с тахикардией, избыточным потреблением кислорода миокардом, неспецифическими изменениями на ЭКГ. Болевой синдром указанного генеза нередко провоцирует истинно коронарную боль, затрудняет движения плечевого пояса и шеи. Иначе говоря, имеется достаточно оснований учитывать отрицательное значение болевого синдрома, обусловленного спо