Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
м показано проведение этой пробы. К наиболее важным противопоказаниям относят осложнения острого периода ИМ (сердечная недостаточность, подозрение на острую аневризму левого желудочка, серьезные нарушения ритма и т. д.).
Тест ранней физической нагрузки (РФН) безопасен, тем не менее медицинский персонал должен быть готов к немедленному оказанию помощи в связи с возможностью желудочковой тахикардии (одна на 205-209 проб) или фибрилляции желудочков (одна на 317 проб).
Большинство авторов осуществляют электрокардиографический контроль во всех 12 отведениях при проведении РФН. Отдельные авторы используют отведения Франка, биполярное отведение, V5, стандартные отведения от конечностей и V1, V4-V6.
Критерии прекращения РФН в основном те же, что и при обычной велоэргометрической или тредмиловой пробе, однако величина выполненной нагрузки не должна достигать максимального уровня. Условно эти критерии подразделяют на физиологические и патологические. К физиологическим критериям относят достижение низкой или субмаксимальной величины нагрузки, не превышающей 200-400 кгм/мин или возрастания числа ME в 4-7 раз, утомление, одышку, увеличение ЧСС до 120 или на 60-70% от максимальной возрастной. К патологическим критериям причисляют стенокардию, девиацию сегмента ST на 1-2 мм и более, повышение систолического давления выше 200 мм рт. ст., диастолического - 110 мм рт. ст., снижение систолического давления на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, желудочковую аритмию (парная, частая, мультифокальная экстрасистолия, экстрасистолия типа R на Г, тахикардия), мерцательную аритмию и церебральную недостаточность. Подъем сегмента ST в покое и его повышение во время тредмиловой нагрузки свидетельствуют в пользу дискинезии стенки левого желудочка и не служат признаком ишемии миокарда в неинфарктной зоне.
По мнению ряда авторов, в 50-60% случаев проба РФН считается отрицательной, т. е. наращивание нагрузки прекращено по физиологическим критериям. Наличие же положительной пробы РФН позволяет с 87-95% уверенностью говорить об имеющемся значительном поражении коронарного русла. При сопоставлении результатов РФН с данными коронароангиографии установлено, что у 72-88,2% больных с отрицательным тестом РФН имеется стенозирование одного сосуда, а у 82-97,7% больных с положительной пробой РФН стенозированы 3-4 магистральные коронарные артерии. При этом чувствительность тредмилового теста составляет 54-95%. Следовательно, положительная проба РФН достоверно повышает риск развития повторного ИМ, фибрилляции желудочков и летальность.
Депрессия сегмента ST ?2 мм во время нагрузочного теста встречается у 100% больных с фибрилляцией желудочков и у 64% больных, подвергнутых впоследствии аорто-коронарному шунтированию, а желудочковая экстрасистолия чаще наблюдается у больных с аритмией в остром периоде ИМ.
Гемодинамическая адаптация к РФН в первые 6 мин происходит вследствие увеличения ударного объема и ЧСС, а затем - только благодаря увеличению ЧСС. Фракция выброса в покое достоверно выше у больных с отрицательной пробой РФН, а также с адекватной реакцией АД, без элевации сегмента ST и желудочковой аритмии во время нагрузки.
Одна из основных целей, которую преследует РФН - это определение тех критериев, на основании которых строится прогноз заболевания. Ранняя велоэргометриче-ская нагрузка позволяет с достаточной степенью достоверности прогнозировать повторный ИМ. У больных с критерием прекращения РФН из-за стенокардии следует чаще ожидать появления этого симптома в течение первого года заболевания, что ухудшает прогноз жизни. Повторный ИМ и нестабильная стенокардия преобладают у больных с депрессией сегмента ST, стенокардией и неадекватной реакцией АД во время проведения РФН. Результаты, полученные рядом авторов, показали, что элевация или депрессия сегмента ST ?1 мм или их сочетание дают возможность прогнозировать в ближайшие 6-27 мес с высокой вероятностью внезапную смерть, левожелудочковую недостаточность, нестабильную стенокардию или повторный ИМ. Если нестабильная стенокардия и повторный ИМ достоверно чаще наблюдались у больных с критерием прекращения РФН в связи с появлением депрессии сегмента ST ?l мм, то фатальные осложнения развивались у больных с критерием прекращения РФН из-за появления депрессии сегмента ST ?2 мм.
Благоприятный прогноз жизни характерен для больных с высоким приростом двойного произведения, более длительной экспозицией нагрузки по сравнению с больными, у которых укорочено время выполнения РФН.
Заметную роль РФН играет в определении дифференцированного лечения. Больным со стенокардией напряжения до предшествующего ИМ, рентгенологическими признаками сердечной недостаточности и наличием критерия прекращения нагрузки из-за стенокардии необходимо предлагать аорто-коронарное шунтирование или проводить активное фармакологическое лечение, поскольку у них следует ожидать в 7 раз чаще появления коронарных инцидентов в первые 6 мес и в 3 раза чаще в первые 3 года. При желудочковой аритмии в покое и нагрузке без признаков ишемии миокарда проводят лечение любым эффективным антиаритмическим препаратом, появление желудочковой аритмии при нагрузке также без признаков ишемии требует назначения ?-блокаторов. При изолированной желудочковой экстрасистолии с признаками ишемии, возникающими при нагрузке, показаны ?-блокаторы и нитраты, а при желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков проводят аортокоронарное шунтирование. По мнению P. Fioretti и соавт. (19