Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ными коронарными артериями. При стенозе коронарных артерий, составляющем менее 70%, бессимптомное изменение сегмента ST выявлено у 2% больных при стенозе одной артерии, у 8,2% при стенозе двух артерий и у 10,1 % - при стенозировании трех коронарных артерий. Из этого следует, что бессимптомные изменения сегмента ST, выявляемые при телемониториронании, отражают наличие и выраженность поражения коронарных артерий.
Интересные результаты приводят A. Biagini и соавт. (1982). У больных со стабильной стенокардией проводили суточное мониторирование ЭКГ. Даже в случаях отсутствия типичных приступов стенокардии часто встречались изменения сегмента ST, причем подъем его отмечен в 2 раза чаще, чем депрессия. Более 50% эпизодов изменений сегмента ST были бессимптомными.
Большую частоту изменений сегмента ST, в том числе бессимптомных, при мониторировании у больных стенокардией или с положительным результатом теста с физической нагрузкой отмечают и другие авторы. P. Rizzon и соавт. (1982), обследовав 27 больных с тяжелой стенокардией, обнаружили корреляцию между амплитудой и продолжительностью подъемов сегмента ST при амбулаторном мониторировании и наличием сложных видов желудочковой экст-расистолии. Подобные связи при депрессии сегмента ST не было выявлено.
О. Ф. Ковалевой (1983) отмечено также, что у больных с выявленными при телемониторировании немыми колебаниями сегмента ST чаще развивается недостаточность кровообращения, причем нередко значительная.
Метод телемониторирования предпочтительнее суточного мониторирования, поскольку он дает возможность постоянно наблюдать за ЭКГ на осциллоскопе. Это позволяет во время мониторирования проводить различные функциональные пробы (например, психоэмоциональную нагрузку, дозированную физическую нагрузку). При этом для каждого больного можно подобрать индивидуальный оптимальный темп ходьбы, упражнения лечебной гимнастики и в то же время получить дополнительную информацию не только о его состоянии, толерантности к нагрузкам в момент обследования, но и важную для оценки отдаленного прогноза. Постоянный визуальный контроль за ЭКГ гарантирует безопасность при проведении нагрузочных проб, а в случае выявления нежелательных изменений (например, депрессии сегмента ST) позволяет немедленно принять необходимые меры. Это важно еще и потому, что более чем у половины больных серьезные нарушения ритма, колебания сегмента ST не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями. В нашей практике были случаи ишемического снижения сегмента ST на 5 мм у больного во время игры в шахматы; коротких пароксизмов желудочковой тахикардии и ускоренного идиовентрикулярного ритма во время просмотра телепередач или во сне. Информативность телемониторирования возрастает также при проведении в период наблюдения за больным пробы с дозированной ходьбой, особенно когда имеются противопоказания к проведению велоэргометрии.
Методика проведения пробы с дозированной ходьбой: больному предлагают пройти по коридору в течение 3- 5 мин в темпе 70 шагов в минуту. Если нет изменений ЭКГ и самочувствие остается удовлетворительным, то после 3-5 мин отдыха темп ходьбы увеличивается на 10 шагов в минуту и т. д. до 120, реже до 130 шагов в минуту, если не появляются критерии прекращения пробы. Критерии прекращения пробы: 1) субъективные ощущения (приступ стенокардии, выраженная одышка, головокружение и т. д.); 2) изменения ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм, появление частых и сложных нарушений ритма или значительное усугубление имеющихся нарушений и т. д.); 3) при ранних сроках ИМ - достижение ЧСС 120-130 в минуту. Темп задается с помощью электронного дозатора темпа (ЭДТ-1). ЭКГ регистрируется в конце каждой минуты ходьбы, а также на 15, 30-й секунде, 1, 2, 3-й минуте отдыха после каждой ступени нагрузки, а по показаниям - на 5, 7, 10-й минуте отдыха.
Чтобы не вызывать утомления больного, при ходьбе 70 шагов в минуту через 3 мин делают 3-5-минутный отдых, при 80 шагах в минуту через 3 мин 3-5-минутный отдых и т. д. до 120-130 шагов в минуту. В последнее время пробу несколько модифицировали.
Больному предлагают походить по коридору в течение 3-5 мин в привычном для него темпе. При этом подсчитывают число шагов в минуту. Если при ходьбе не появляется никаких изменений на ЭКГ и самочувствие больного остается удовлетворительным, то после отдыха в течение 3-5 мин темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту и т. д. При этом часто исходный темп бывает довольно высоким - 90-110 шагов в минуту. Если при ходьбе в привычном для больного темпе появляются изменения на ЭКГ, то методика несколько меняется: темп ходьбы не увеличивается, а уменьшается, чтобы найти оптимальный для больного и безопасный темп ходьбы. Весьма информативны в определени функциональных возможностей организма, а следовательно, и адекватности программ физической реабилитации пробы с физической нагрузкой. Однако до последнего времени велоэргометрия, тредмилметрия применялись лишь в позднем госпитальном или даже постгоспитальном периоде, что создавало условия для использования полученных данных только для более поздних этапов реабилитации. В настоящее время углубленно изучаются возможности проведения ранней велоэргометрии (на 14-17-й день болезни) и использования полученных данных для более дифференцированного построения программ реабилитации уже на госпитальном этапе.
Под ранней тредмиловой или велоэргометрической нагрузкой подразумевается проведение тестов на 6-23-й день, чаще на 11-21-й день болезни. Однако не всем больны