Научно-информационный материал «шоковые состояния у детей» Москва 2010г. Содержание стр
| Вид материала | Реферат |
- Научно-информационный материал «неотложные мероприятия на воздушном и водном транспорте», 654.54kb.
- Информационный материал по профилактике менингококковой инфекции, 51.74kb.
- Закон приморского края, 196.64kb.
- Государственный Технический Университет Научно-информационный материал положение, 76.39kb.
- Выполнить тесты 8-10 (дидактически материал Н. А. Сенина) Литература Реферат по выбранному, 25.28kb.
- И в срок Содержание Введение. Проблема, источники, историография стр. 5 Проблематика, 355.84kb.
- Приказ № от 2010г./ Зам директора по мр от 2010г./ Руководитель шмо родионова, 124.58kb.
- Единый отраслевой стандарт закупок госкорпорации «росатом», 2451.8kb.
- Стр. 146-164 О. Буторина Научно-техническая политика ес становление и современное содержание, 459.7kb.
- Максимова Елена Владимировна руководитель научно методической группы ано социальный, 158.05kb.
^ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ШОКЕ У ДЕТЕЙ
■ Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в лёгких.
■ При артериальной гипотензии допамин вводят под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина:
❑ «Матричный» раствор готовят путём разведения официнального раствора (содержащего в 1 мл 40 мг допамина) в 100 раз в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы.
❑ Приготовленный раствор вводят в/в капельно или струйно, доза зависит от задач терапии. Введение этого раствора:
■ в дозе 0,3 мл/кг массы тела в час (2 мкг/кг массы тела в минуту) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез;
■ в дозе 0,6 мл/кг массы тела в час (4 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объём кровообращения);
■ в дозе 1,2 мл/кг массы тела в час (8 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает сосудосуживающий эффект.
■ При подкожном введении аллергена наряду с обкалыванием места инъекции раствором ЭПИНЕФРИНА и прикладыванием льда, накладывают
жгут выше места введения аллергена. При внутримышечном введении аллергена обкалывание не производят, поскольку ЭПИНЕФРИН расширя-
ет сосуды мышц.
■ Общая схема лекарственной терапии анафилактического шока (гормонотерапия, кардиотонические ЛС, антигистаминные ЛС, инфузионная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена применением обезболивающих средств (тримеперидина, морфина), аналгетических, противосудорожных, антибактериальных ЛС. В тяжёлых случаях развития шока необходимо включать в терапию комплекс сердечно-лёгочной реанимации с последующей госпитализацией больного в реанимационное отделение.
^ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе преследует следующие
цели:
■ срочное восполнение ОЦК;
■ срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств;
■ внутривенное капельное введение лекарственных препаратов (адреномиметики, лидокаин и т.п.).
Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.
■ ^ Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг/ч:
❑ систолическое АД не ниже 60–80 мм рт.ст., сохранён пульс на лучевой артерии;
❑ по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа.
■ ^ Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг/ч:
❑ систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии;
❑ по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.);
❑ при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч.
■ ^ Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг/ч:
❑ пульс определяется только на сонной артерии;
❑ при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч.
В случае отсутствия в течение 15–20 мин положительной динамики от дозы более 40 мл/кг/ч, требуется введение адреномиметиков.
^ ВЫБОР ВИДА ИНФУЗИОННОГО ПРЕПАРАТА
В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотношение инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Выбор начальной терапии тем или иным видом инфузионной среды зависит
от характера заболевания, определяющего тип дегидратации (при потере преимущественно солей, воды или того или другого одновременно).
Начальная терапия кристаллоидами показана при потере жидкости из русла, при внутриклеточной дегидратации (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме, кишечных инфекциях и т.д.).
Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла.
^ Срочная коррекция гипогликемии проводится 5% р-ром глюкозы в дозе
10 мл/кг после болюсного введения 40% р-ра глюкозы, если это необходи мо. Максимальное количество 40% р-ра глюкозы, которое можно ввести болюсно, — 5 мл/кг веса.
^ Срочная коррекция ацидоза проводится 4% р-ром натрия гидрокарбоната в дозе 1–2 мл/кг массы, в следующих случаях:
■ нестабильная гемодинамика с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекватную вентиляцию;
■ при сердечно-лёгочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин;
■ при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.
^ Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10% р-ром кальция хлорида в дозе 1–2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.
^ ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕТИКОВ
Общее правило для введения адреномиметиков:
■ доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст
■ для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики;
■ для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с меньшей дозы и титрованием повысить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.
Выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:
■ при сердечно-лёгочной реанимации — эпинефрин (адреналин);
■ при травматическом шоке — допамин, при отсутствии — эпинефрин (адреналин);
■ при анафилактическом шоке — фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин (адреналин);
■ при инфекционно-токсическом шоке — фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин (адреналин);
■ при кардиогенном шоке — допамин.
❑ Допамин дозируется из расчёта 2–20 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4% р-ра допамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.
❑ Адреналин (МНН — эпинефрин) дозируется из расчёта 0,5–1 мкг/кг/мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 0,1% адреналина♥разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.
❑ Мезатон (МНН — фенилэфрин) дозируется из расчёта 10–40 мкг/кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% мезатона разводится в 100 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.
6.1. Травматический шок.
Успешность терапии травматического шока зависит, в первую очередь, от своевременного и качественного обезболивания ребенка. И это не только системное введение промедола (0,05-0,1 мг/кг) или других наркотических аналгетиков (применяется осторожно при отсутствии возможностей обеспечения ИВЛ, а также при тяжелом шоке), анальгина (0,1 мл/год 50% раствора), но и обязательное местное, в место перелома (в гематому), введение 0,5-1,0% раствора новокаина (общая доза новокаина не должна превышать 10 мг/кг сухого вещества), проведение проводниковой, футлярной и других видов блокад, транспортное шинирование поврежденных конечностей. Кроме того, нужна ликвидация напряженного пневмоторакса, временная остановка видимых кровотечений, поддержка жизненно важных функций и срочная транспортировка пострадавшего в травматологическое или хирургическое отделение.
При ТШ 3 степени на первый план выступает энергичная противошоковая инфузионная терапия даже на догоспитальном этапе. Общий объем инфузии определяется тяжестью шока, величиной сопутствующей кровопотери. Принято считать, что степень шока примерно соответствует дефициту ОЦК (табл.2):
^ Таблица 2.
Зависимость дефицита ОЦК, объема инфузии и ее
состава при травматическом шоке
| Степень шока | Дефицит ОЦК (в %) | Объем инфузии (в мл/кг) | Состав инфузата (в мл/кг) |
| 1 | 20 | 20-25 | Коллоиды - 12-15 Кристаллоиды - 8-10 |
| 2 | 30 | 30-35 | Коллоиды - 10-15 Кристаллоиды - 15-20 Эритромасса - 5-6 |
| 3 | 40 | 40-45 | Коллоиды - 10-15 Кристаллоиды - 10-15 Эритромасса – 20 |
| 4 | Больше 40 | 60-80 | Коллоиды – 15-20 Кристаллоиды – 20-25 Эритромасса – 30-40 |
Стартовыми растворами для лечения ТШ являются реополиглюкин, полиглюкин, 5-10% раствор альбумина, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала (стабизол, плазмастерил и др.), которые вводятся с начальной скоростью 20-40 мл/кг/час. Эта скорость сохраняется до достижения величины АД 70-80 мм рт.ст. (обычно в течение 20-30 минут при остановленном кровотечении), затем корригируется во избежание ятрогенных осложнений и, прежде всего, отека мозга и отека легких. Средняя скорость инфузии в период противошоковых мероприятий (за первые 2-3 часа) должна быть в пределах 10-15 мл/кг/час, затем меньше. При продолжающемся кровотечении нужно добавлять объем, теряемый больным за предыдущий короткий отрезок времени, например за 30-60 минут. Иногда приходится прибегать к струйному введению растворов, которым принято считать скорость выше 5 мл/мин. При ТШ 2 и 3-й степени обязательно применяются глюкокортикоиды – преднизолон и гидрокортизон в суммарной дозе 5-10 мг/кг (по преднизолону) и выше.
В предоперационном периоде необходимо энергичное проведение противошоковых мероприятий, основное значение которых состоит в обеспечении нормальных или приемлемых параметров центральной гемодинамики.
Основой лечения любого варианта гиповолемического шока является трансфузионно-инфузионная терапия:
- При централизации кровообращения могут быть использованы кристаллоидные растворы (изотонический р-р NaCl, р-р Рингера, р-р Рингера-лактата). Объем инфузионной терапии 10-15 мл/кг* в час.
- При переходной стадии используются кристаллоиды и коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин) из расчета-15-20 мл/кг* в час.
- При децентрализации кровообращения стадии используются кристаллоиды и коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин) из расчета-20-30 мл/кг* в час.
- Для ликвидации декомпенсированной артериальной гипотензии (АД 70 мм.рт.ст.) необходимо добиться повышения АД в течении первого часа, для этого скорость трансфузии должна быть 20-30 мл/(кг*час). Если при данной скорости к концу 1-го часа не получен эффект, то необходимо продолжать инфузию и одновременно назначить допамин (5-8 мкг/(кг*мин).
- Непременным компонентом противошоковой терапии должна быть оксигенотерапия. Начинать оксигенотерапию необходимо вдыханием 50% кислорода. Если пострадавшему в течение 1 часа не удается ликвидировать артериальную гипотензию, то это является показанием для перевода его на ИВЛ (мешком АМБУ, аппаратом КИ-5, интубацией трахеи).
В зависимости от конкретного вида гиповолемического шока пострадавшим обеспечивают дополнительное лечение:
1).Остановку кровотечения;
2).Обезболивание -в/м 50% р-р Анальгина 10 мг/кг с 2,5% р-ром пипольфена – 0,2 мг/кг; в/м р-р трамала 2 мг/кг или 1% р-р промедола – 0,01-0,1 мг/кг у детей старше 6 мес.
3). Иммобилизацию: наложением воротника на шею или шины с фиксацией 2-х суставов на конечность.
^ Неотложная помощь при травматическом шоке на догоспитальном этапе:
При І-П степени - 1) обезболивание и иммобилизация.
2) инфузионная терапия.
При Ш степени -1) инфузионная терапия.
2) обезболивание и иммобилизация. Обезболивание проводится введением 1% раствора новокаина в гематому. Детям старше 2-х лет 1% раствор промедола по 0,3 - 1,0 мл в\м (исключение составляют случаи с подозрением на черепно-мозговую травму и травму брюшной полости. Кетолар 2-3 мг\кг
Инфузионная терапия: стартовым раствором инфузионной терапии при шоке являются коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин), При шоке І ст. - 10 мл\кг в час. При шоке П ст. - 20 мл\кг в час. При шоке Ш ст. - 30-40 мл\кг в час и более.
При шоке Ш ст. на догоспитальном этапе оправдано применение допамина (дофамина, интропинг), являющегося биологическим предшественником норадреналина. Допамин превышает минутный объем крови, увеличивает артериальное давление. Наряду с мощным инотропным эффектом он оказывает дилятирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника, улучшая их кровообращение. Вводят в\в капельно или в\в струйно очень медленно 4% раствор допамина 0,2 мл\10 кг веса ребенка на 5% растворе глюкозы.
^ Рисунок № . Интенсивная терапия РДСВ у пострадавших с механического шокогенной травмой
Центральное место в интенсивной терапии травматического шока отводится устранению опасных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, торможению избыточной стресс-реакции на травму, коррекции нарушений внешнего дыхания и кислотно-основного состояния.
Важным показателем, ориентирующим в отношении темпа переливания, является ЦВД. При эффективности инфузионно-трансфузионной терапии происходит постепенное его повышение на фоне нормализации артериального давления и пульса. Резкий подъем ЦВД, особенно в сочетании с сохраняющейся гипотонией, наоборот, свидетельствует о развитии острой сердечной недостаточности и перегрузке малого круга кровообращения. При повышении ЦВД более 15 см вод. ст. подключают кардиотропные, сосудосуживающие средства (допамин 5-15 мкг/кг/мин. или норадреналин 2-4 мкг/кг/мин.). Эти же препараты используют при снижении АД до опасного уровня (ниже 70 мм рт.ст.) в случаях, когда инфузионная терапия не приводит к его повышению. При достижении уровня ЦВД 7-8 см вод.ст. темп инфузии замедляют.
Эритроцитная масса и эритроцитный концентрат оказывают более слабое гемодинамическое действие, чем цельная кровь. Кроме того, они требуют одновременного переливания плазмы или альбумина. Особенно эффективна при шоке реинфузия аутологичной крови, излившейся в плевральную и брюшную полости. При этом необходимо учитывать фактор времени (не более 12-18 ч пребывания крови вне сосудистого русла) и избегать реинфузии гемолизированной крови.
В целом, при шоке II-III степени необходимо обязательно корригировать дефицит эритроцитов, поддерживая умеренную гемодилюцию (гематокрит 0,32-0,34 л/л) инфузией коллоидных (но не более 1,2 л) и кристаллоидных растворов, нативной плазмы и растворов альбумина. Обычное суточное соотношение кровь : коллоиды : кристаллоиды – 2 : 1 : 3.
Инфузионно-трансфузионная терапия при шоке II-III степени должна сочетаться с применением глюкокортикоидов (при расчете на преднизолон - 15 мг/кг) для повышения чувствительности адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам, стабилизации клеточных и лизосомальных мембран, уменьшения проницаемости сосудистой стенки и продукции кининов.
Количество переливаемых при шоке и острой кровопотере растворов и крови представлено в табл. и 222
^ Таблица 29.4.
Содержание трансфузионно-инфузионной терапии при острой кровопотере и шоке
| Величина кровопотери, л | До 0,5 | До 1,0 | До 1,5 | До 2,0 | Более 2,0 |
| Степень тяжести шока | I | II | II-III | ||
| Количество вводимых в первые сутки средств, л: | | | | | |
| - коллоидных растворов | 0,5 | 0,5—1,0 | 0,8—1,0 | 1,0—1,2 | 1,2 |
| -кристаллоидных растворов | до 1,0 | 1,0-1,5 | 1,5 —2,0 | 2,0—3,0 | 3,0—4,0 |
| -крови(доз эритроконцентрата) | — | — | 1,0—1.5 (2-3) | 1,5—2,0 (3-4) | более 2,0 (более 4) |
Примечания: 1. При отсутствии крови объем введения кровезаменителей увеличивают в 2 раза.
2. В первые 6 ч вводят 60-70 % суточной дозы указанных средств.
Таблица 222.
Преимущества и недостатки растворов, применяемых для лечения шока
При неостановленном кровотечении программу инфузионно-трансфузионной терапии реализуют в два этапа: на первом из них (до окончательной остановки кровотечения) используют кровезаменители с целью поддержания гемодинамики на безопасном для жизни уровне, регидратации интерстиция. При тяжелых, особенно сочетанных травмах и ранениях, показано переливание крови уже после временной остановки кровотечения.
Одним из существенных компонентов интенсивной терапии пациентов в состоянии травматического шока является детоксикация. Однако методы экстракорпоральной детоксикации у них неприемлимы. Уменьшение степени травматического эндотоксикоза возможно только путем поддержания детоксикационной функции легких, печени и почек. Восстановления диуреза у таких пострадавших следует добиваться, прежде всего, посредством улучшения микроциркуляции и повышения фильтрационного давления, от использования мочегонных средств в период шока следует воздерживаться. Введение лазикса показано лишь при явной перегрузке малого круга кровообращения, при угрозе развития острой почечной недостаточности, вызванной длительным расстройством кровообращения и массивном размозжением мягких тканей, но после улучшения гемодинамики (таблица №22).
Коррекцию ацидоза осуществляют с помощью раствора гидрокарбоната натрия под контролем кислотно-основного состояния. «Слепая» коррекция допустима лишь при шоке III степени и терминальном состоянии (1-2 ммоль гидрокарбоната натрия на кг МТ).
Для интенсивной терапии пострадавших с преобладанием в картине острого периода травматической болезни острой дыхательной недостаточности характерно ограничение объема инфузионно-трансфузионной терапии до 2,0-2,5 л, раннее применение длительной эпидуральной или длительной ретроплевральной блокад, использование более высоких доз глюкокортикоидов (до 30 мг/кг преднизолона), ИВЛ с инвертированным отношением фаз дыхательного цикла.
Особенностью интенсивной терапии при раннем развитии острой сердечной недостаточности также является ограничение объема инфузий и трансфузий до 2,0-2,5 л. При необходимости введения больших объемов жидкости в ряде случаев используется аортальный катетер. Применяются препараты, улучшающие метаболизм в миокарде (актовегин, неотон), антиаритмические средства, нитраты (в том числе и на фоне инотропной поддержки при систолическом АД более 100 мм рт.ст.).
^ Таблица №2 2.
Токсины белкового происхождения (по Hag1und U., 1983)
6.2. Геморрагическийй шок
Лечение ГРШ проводится по общим принципам лечения гиповолемического шока. При проведении инфузионной терапии у больных с легкой формой ГРШ при остановленном кровотечении можно использовать глюкозо-солевые и коллоидные препараты в суммарном объеме, в 2-3 раза превышающем кровопотерю. Объем коллоидных препаратов может составлять 25-35% от общего объема жидкости, предназначенного для лечения ГРШ. При лечении более тяжелых форм ГРШ нужно обязательно переливать эритроциты для возмещения клеточного дефицита, как это представлено в табл.4.
^ Таблица 4.
Качественное и количественное восполнение кровопотери
| Степень тяжести геморрагического шока | Возмещение кровопотери (мл/кг/сутки) | ||
| Кровезаменители | Эритромасса (взвесь) | ||
| Коллоиды | Кристаллоиды | ||
| Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая | 5-7 10-15 15 15-20 | 10-15 15-20 20-30 20-30 | - 5-10 10-15 15-20 |