Научно-информационный материал «шоковые состояния у детей» Москва 2010г. Содержание стр
| Вид материала | Реферат |
- Научно-информационный материал «неотложные мероприятия на воздушном и водном транспорте», 654.54kb.
- Информационный материал по профилактике менингококковой инфекции, 51.74kb.
- Закон приморского края, 196.64kb.
- Государственный Технический Университет Научно-информационный материал положение, 76.39kb.
- Выполнить тесты 8-10 (дидактически материал Н. А. Сенина) Литература Реферат по выбранному, 25.28kb.
- И в срок Содержание Введение. Проблема, источники, историография стр. 5 Проблематика, 355.84kb.
- Приказ № от 2010г./ Зам директора по мр от 2010г./ Руководитель шмо родионова, 124.58kb.
- Единый отраслевой стандарт закупок госкорпорации «росатом», 2451.8kb.
- Стр. 146-164 О. Буторина Научно-техническая политика ес становление и современное содержание, 459.7kb.
- Максимова Елена Владимировна руководитель научно методической группы ано социальный, 158.05kb.
^ Таблица №
Диагностика синдрома стрептококкового токсического шока
| I. Выявление стрептококков группы А |
| a) Из в норме стерильных частей тела (кровь, ликвор, плевральный или перитонеальный секрт, биоптат, рана) |
| b) Из не стерильных жидкостей организма или его частей (глотка, слюна, вагина, поверхностные ранения кожи) |
| II. Клинические признаки |
| a) Гипотензия: систолическое давление (<5-ой персентили) |
| b) Два нижеследующих клинических нарушения :
|
| Надежным считается диагноз при наличии критериев Ia и II (a и b), вероятным при наличии критериев Ia II (a b) + исключение других причин заболевания |
^ Рис. 2. Некротизирующий фасциит у пациента травмой стопы.
Инвазия или инфекции с определенными штаммами золотистого S и стрептококка сопровождаются производством 1 или больше токсинов. Эти токсины поступают в организм и оказывают системные воздействия с развитием клинических прявлений токсического шока улиц, не имеющих защитных антител к этим токсинам.
Уровень смертности для стрептококковой ТШ составляет 30-70%. Заболеваемость также высока. Летальность при менструальных STSS снизились с 5,5% в 1980 году до 1,8% в 1996 году.
Наиболее распространенным симптомом начальных больных со стрептококковой TSS является диффузная или локализованная боль.
При STTS наблюдаются следующие симптомы:
- Боль (44-85%)
- Рвота (25-26%)
- Тошнота (20%)
- Диарея (14-30%)
- Респираторные симптомы (14-20%)
- Головная боль (10%)
- Одышка (8%)
Следующие факторы риска, как сообщается, связаны с STSS:
- ВИЧ, диабет, рак, злоупотребления алкголем, другие хронические болезни
- Ветряная оспа
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Лихорадка является наиболее распространенным симптомом (наряду с гипотермией). Шок развивается в течение 4-8 часов. Артериальное давление резко снижается и плохо коррегируется, несмотря на высокую скорость в/в введения растворов.
Прогрессирует дисфункция почек. Острый респираторный дистресс-синдром встречается у 55% пациентов и требует искусственной вентиляции легких.
Необходим тщательный поиск возможных мест стрептококковой и стафилококковой инфекции. Хирургические раны должны быть тщательно изучены, даже если не имеют признаков инфекции. Необходим вагинальный осмотр и удаление тампона или других инородных тел.
Нарушения сознания, различной степени тяжести, наблюдается у 55% пациентов. Изменение в психическом статусе несоразмерно степени гипотония. Стойкие психоневрологические последствия проявляется потерей памяти. У 50% пациентов возможна регистрация нормального артериального давлением при первичном осмотре, но развитие гипотензии высоковероятно в течение ближайших 4 часов.
Примерно 80% больных имеют клинические признаки инфекции мягких тканей (например, локализованных отек, эритема), которые обычно прогрессируют в некротический фасциит или миозит.
Приблизительно 20% пациентов имеют различные другие клинические проявления:
- Эндофтальмит
- Миозит
- Перигепатит
- Перитонит
- Миокардит
Диффузная скарлатиноподобная эритема встречается в 10% случаев.
Кожные проявления стрептококковой инфекции:
- Буллы
- Скарлатиноподная сыпь
- Petechiae или макулопапулезная сыпь
- Десквамация
- Кровоизлияния в конъюнктивы / склеры
- Гиперемия вагинального слизистой и ротоглотки. Точечные кровоизлияния ("клубничный язык") и изъязвления слизистой оболочки - в тяжелых случаях.
Возможность должна развлекаться в любой пациент, который представляет с внезапное повышение температуры, сыпь, гипотензию, и системных признаков токсичности. Для диагностики STSS достаточно пяти клинических признаков:
- Лихорадка
- Сыпь, диффузная макулярная эритродермия
- Шелушение - через 1-2 недели после начала заболевания, включая ладони и подошвы
- Гипотензия)
- Доказательства поражения 3 или более систем:
Желудочно-кишечный тракт - рвота или диарея в начале болезни
Мышечная система - тяжелый миалгии или повышение креатинкиназы (КК) (> 2 раза от нормального верхнего предела)
Слизистая оболочка - эритема слизистой вагины, ротоглотки, конъюнктив
Почки - уровень мочевины или креатинина сыворотки более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы
Печень – уровень билирубина или трансаминаз более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы
Гематологическе изменения - тромбоциты менее 100.000●109
Центральная нервная система - дезориентация или изменения в сознании без фокальных признаков
Общие симптомами и их частота при STTS следующие:
- Тахикардия (80%)
- Лихорадка (70-81%)
- Гипотония (44-65%)
- Путаница (55%)
- Локализованные эритема (44-65%)
- Локализованный отек и эритема (30-75%)
- Scarlatiniform сыпи (0-4%)
К факторам риска для развития STSS относятся использование тампонов у лиц, не имеющих сывороточные антитела к стафилококковым токсинам. В том числе тампонов для обработки слуховых проходов, носа и горла.
Входные ворота для инвазии стрептококков в 50% случаев остаются неизвестными. Такие процедуры, как липэктомия, гистерэктомия, вагинальные роды и наложение лонгет при переломах костей ассоциированы с развитием СТШ во многих случаях. Чаще всего инфекция начинается в местее незначительной травмы, которая может быть непроникающей. Вирусные инфекции, такие как ветряная оспа и грипп, также способствуют инвазии стрептококков.
- ^ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ШОКОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
Последовательность действий врача-педиатра на догоспитальном этапе заключается в оценке симптомов патологического состояния больного, которые реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет дальнейшие тактические мероприятия оказания медицинской помощи (оставить ребёнка дома или его госпитализировать). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.
Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности.
■ Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.
■ Важность получения ответов на вопросы:
❑ причина обращения за экстренной помощью;
❑ обстоятельства заболевания или травмы;
❑ длительность заболевания;
❑ время ухудшения состояния ребёнка;
❑ средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача
■ Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.
■ Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка, особенно при оказании помощи новорождённым с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды.
^ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ. Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых, в том числе и шоков, существенно уменьшаются по мере роста ребёнка и к школьному возрастуони становятся минимальными. С точки зрения неотложной диагностики, семилетний ребёнок — это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило, еще «не пострадавший» от влияния окружающих природных и социальных факторов. Для врача, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют специфику диагностики неотложных состояний у детей.
Существуют несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса при шоках у детей:
■ Отсутствие постоянного наблюдения за больным.
■ Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.
■ Анатомо-физиологические отличия детского организма.
■ Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.
Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.
Первоочередная задача осмотра — выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза шокового состояния врач- педиатр, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.
При осмотре ребёнка сохраняются основные принципы пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику:
■ вместо сбора анамнеза и мытья рук врач первоначально оценивает степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям;
■ затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.
^ АНАМНЕЗ В ДИАГНОСТИКЕ ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЙ. Анамнез — важная составляющая экстренной диагностики на догоспитальном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру.
Ребёнок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).
В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев — по результату физикального обследования.
Ограниченность времени заставляет врача собрать только необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объёма неотложных мероприятий.
Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка является тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС.
Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.
В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и её последствий, для исключения возможности её манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребёнок у специалистов. Чем младше ребёнок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне перенесённой внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врождённых пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологическому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.
^ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЯХ. Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.
Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабильного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания. Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.
^ ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребёнка («зеркало» неотложного состояния). Перед осмотром (обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть.
Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов.
Бледность чаще всего обусловлена:
■ анемией;
■ интоксикацией;
■ «бледным» врождённым пороком сердца;
■ вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов.
После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.
Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут помочь следующие симптомы:
■ сухость слизистых;
■ медленное расправление кожной складки;
■ западение большого родничка;
■ снижение диуреза.
Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный.
Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) — ведущий симптом при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врождённом пороке сердца (тетрада Фалло).
Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.
У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка — физиологического костного дефекта ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).
^ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ. Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ, а компенсация при патологии осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц (Таблица 1).
Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.
Таблица 1.
Параметры гемодинамики у детей
^ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ШОКЕ. При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словесного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита).
Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возникает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).
При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 месяцев жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко можно выявить симптом «подвешивания». Обязательна оценка симптома Бабинского: симметрия, ассиметрия, наличие или отсутствие реакции реакции.
^ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. О болевом синдроме у ребёнка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребёнка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.
Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие:
■ для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны:
❑ монотонный крик;
❑ часто тремор подбородка и конечностей;
❑ пульсация большого родничка;
❑ положительный симптом Грефе;
❑ срыгивания, рвота;
❑ усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка;
■ при боли в конечности:
❑ ограничение объёма активных движений;
❑ ребёнок её щадит;
■ при боли в животе:
❑ ребёнок сучит ножками;
❑ поджимает их к животу, кричит;
❑ чаще прерывисто сосет, срыгивает.
Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.
У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается на ранней стадии сахарного диабета.
Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10–15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.
Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.
^ ДИАГНОСТИКА ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЙ. Пример диагностики шока представлен в таблице №.
Т
аблица №Диагноз «Шок» ставят при наличии у больного острого нарушения функции сердца и кровообращения, которое проявляется следующими признаками:
■ холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная окраска кожи.
■ резко замедленный кровоток ногтевого ложа
■ беспокойство, затемнение сознания
■ диспноэ
■ олигурия
■ тахикардия
■ уменьшение амплитуды артериального давления и его снижения.
Таким образом, шок является прежде всего клиническим диагнозом. Симптомы шока развиваются вследствие критического уменьшения капиллярного кровотока пораженных органов. Кожа с уменьшенным кровотоком становиться холодной, влажной и цианотично-бледной, уменьшение кровотока головного мозга проявляется беспокойством, затемнением сознания, уменьшение кровотока в легких вызывает одышку, а причиной уменьшения количества мочи является снижение диуреза.
Различают стадии шока:
І ст. - АД сист 85-95 мм.рт.ст.
П ст. - АД сист 85-75 мм.рт.ст.
Ш ст. - АД сист менее 70 мм.рт.ст.
У детей младшего возраста шок І ст. проявляется цианозом, одышкой, увеличением числа сердечных сокращений в 1,5 раза, повышением артериального давления, снижением пульсового давления, при этом пульс неплохого качества.
При шоке ІI ст. (переходная стадия) - пульс слабого наполнения, увеличение ЧСС в 2 раза, артериальное давление почти нормальное (т.к. начинается его снижение). Заторможенность со стороны центральной нервной системы, диспноэ.
III ст. проявляется падением артериального давления.
- ^ МЕРОПРИЯТИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ШОКА У ДЕТЕЙ
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания.
^ Общие принцы выведения больных и пострадавших из шока.
Важно как можно быстрее устранить причину шока:
1. Останавливают наружное кровотечение (давящая повязка, прижатие сосуда).
2. При внутреннем кровотечении необходима операция.
3. При сепсисе назначают антибиотики; для ликвидации очага инфекции нужно хирургическое вмешательство.
4. При ишемии миокарда показаны ингаляция кислорода и медикаментозное лечение.
5. Обеспечивают достаточную перфузию органов.
6. Поддерживают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем.
7. Берут кровь для определения гематокрита, газов артериальной крови, содержания калия и лактата, группы крови, Rh-фактора и индивидуальной совместимости, возбудителя инфекции (посев). Проводят только необходимые исследования.
8. Устанавливают катетер Фоли, следят за диурезом.
9. Устанавливают назогастральный зонд для диагностики (кровотечение из верхних отделов ЖКТ) или лечения (профилактика аспирации и острого расширения желудка).
10. Проводят ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка.
Инфузионная терапия и переливание крови. При гиповолемическом и септическом шоке необходимо как можно раньше начать возмещение ОЦК.
1. В периферические или центральные вены устанавливают два катетера большого диаметра ( 18 G). При септическом шоке измерение ЦВД более важно, чем при гиповолемическом шоке.
2. У взрослых и подростков вводят до 1000—2000 мл раствора Рингера с лактатом в течение 10—15 минут. Затем переходят на 0,9% NaCl и продолжают инфузию до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная перфузия тканей (критерии: диурез больше 0,5—1,0 мл/кг/мин; среднее АД выше 65—70 мм рт. ст.; устранение метаболического ацидоза).
3. Если с помощью инфузионной терапии не удается стабилизировать состояние больного или улучшение носит временный характер, вероятно необходимо переливание крови.
4. Если шок продолжается и обнаружено повреждение органов брюшной или грудной полости, показано неотложное хирургическое вмешательство. В остальных случаях (травмы нет; травма без признаков продолжающегося кровотечения) в подключичную вену устанавливают катетер, имеющий канал для введения катетера Свана—Ганца. Нужно учитывать, что к гиповолемическому шоку может присоединиться кардиогенный, септический или нейрогенный шок. Для выяснения причины шока проводят дополнительные исследования (эндоскопию, КТ, ангиографию и т. д.).
5. Коллоидные растворы. Раствор человеческого ссылка скрыта имеет высокое онкотическое давление и поэтому более эффективно увеличивает объем внутрисосудистой жидкости, чем изотонический NaCl (в пересчете на единицу объема введенного раствора). Вместе с тем альбумин легко проникает через стенки легочных капилляров и базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство. Поэтому введение больших доз ссылка скрыта может привести к нарушению функции легких и почек. Кроме того, ссылка скрыта гораздо дороже, чем солевые растворы. Можно использовать недорогие и относительно безопасные искусственные кровезаменители — ссылка скрыта и ссылка скрыта. ссылка скрыта иногда вызывает анафилактоидные реакции, нарушает свертывание крови, затрудняет проверку крови на индивидуальную совместимость.
В. Лечение дыхательной недостаточности. При кардиогенном и нейрогенном шоке обычно достаточно ингаляции кислорода; при гиповолемическом и септическом шоке часто необходима ИВЛ. Задачи лечения: обеспечить проходимость дыхательных путей, вентиляцию легких и оксигенацию тканей.
1. К интубации трахеи прибегают для:
а. Обеспечения проходимости дыхательных путей (при угнетении ЦНС, остановке кровообращения, травме).
б. Профилактики аспирации желудочного содержимого (при рвоте на фоне угнетения ЦНС или общей анестезии).
в. Освобождения дыхательных путей от мокроты (при пневмонии с непродуктивным кашлем).
г. Проведения ИВЛ.
2. Показания к ИВЛ:
а. Ослабленное дыхание на фоне угнетенного сознания.
б. Закрытая черепно-мозговая травма (для создания режима гипервентиляции).
в. Высокая частота дыхания или нарастающая усталость дыхательных мышц (участие в дыхании вспомогательных мышц, западение межреберий во время вдоха).
г. Гиперкапния: paCO2 больше 50—55 мм рт. ст. (даже в отсутствие нарушений дыхания). На ранней стадии острой дыхательной недостаточности чаще наблюдается гипокапния, обусловленная компенсаторной гипервентиляцией.
д. Гипоксемия: paO2 меньше 60 мм рт. ст. В норме paO2 составляет 80—100 мм рт. ст.; с возрастом этот показатель снижается. Для больных старше 40 лет нормальные значения paO2 рассчитывают по формуле: paO2 = 105 – (возраст в годах/2).
Причины гипоксемии:
1) Гиповентиляция (обычно в сочетании с гиперкапнией).
2) Несоответствие между вентиляцией легких и их перфузией. При дыхании чистым кислородом гипоксемия, как правило, исчезает.
3) Внутрилегочное шунтирование крови. Гипоксемия сохраняется даже при дыхании чистым кислородом.
а) РДСВ. Диагностические критерии: paO2 меньше 60—70 мм рт. ст. при FiO2, превышающей 50%; двусторонние легочные инфильтраты; нормальное давление наполнения желудочков.
б) Отек легких.
в) Тяжелая пневмония.
4) Нарушения диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При дыхании чистым кислородом (FiO2 = 100%) гипоксемия, как правило, исчезает.
3. Начальные настройки респиратора:
а. Частота вдуваний: 10- 12 в минуту у подростков, 12-20 – у детей.
б. Дыхательный объем: 6-12 мл/кг.
в. FiO2. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно обеспечить поддержание paO2 на уровне 80—100 мм рт. ст. Сначала FiO2 устанавливают в пределах 90—100%, а затем быстро снижают, чтобы предотвратить токсическое действие кислорода на легкие и ателектаз. Желательно использовать смеси с FiO2 не выше 50%.
г. ПДКВ = 5 см вод. ст. Положительное давление в дыхательных путях предотвращает спадение альвеол в конце выдоха (увеличивает функциональную остаточную емкость легких), но не препятствует пропотеванию жидкости в альвеолы при отеке легких. Для улучшения оксигенации крови ступенчато увеличивают ПДКВ на 2—5 см вод. ст. Соблюдают осторожность: при ПДКВ, превышающем 10—15 см вод. ст., снижается сердечный выброс, а при ПДКВ, равном 20 см вод. ст., возможна баротравма (пневмоторакс). ПДКВ значительно облегчает периоды самостоятельного дыхания при ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляции.
д. Режимы ИВЛ:
1) Вспомогательно-принудительная вентиляция. При каждой попытке самостоятельного вдоха респиратор подает в дыхательные пути заданный объем газовой смеси. Режим не подходит для больных, испытывающих тревогу (риск гипервентиляции), и опасен при кашле.
2) Перемежающаяся принудительная вентиляция. Респиратор включает подачу газовой смеси в заданном объеме через заданные интервалы времени. В промежутках больной дышит самостоятельно. Режим позволяет поддерживать работоспособность дыхательных мышц.
е. Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением. Обычно начинают с 5 см вод. ст. и постепенно повышают до 10—20 см вод. ст., пока дыхательный объем не превысит 4 мл/кг.
ж. Для оценки эффективности ИВЛ регулярно измеряют газы артериальной крови. Для коррекции paCO2 меняют частоту вдуваний и дыхательный объем, для коррекции paO2 — FiO2, ПДКВ и дыхательный объем.
4. Перевод на самостоятельное дыхание. После устранения причины шока и улучшения состояния больного начинают перевод на самостоятельное дыхание. Если ИВЛ осуществлялась в режиме перемежающейся принудительной вентиляции, постепенно снижают частоту вдуваний с 12 до 4. Затем переходят к самостоятельному дыханию под постоянным положительным давлением или переводят больного на дыхание через T-образную трубку. Больной должен дышать самостоятельно 30—60 минут. В это время измеряют газы артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания. Если решение вопроса об экстубации затягивается, во избежание усталости дыхательных мышц возвращаются к режиму перемежающейся принудительной вентиляции с частотой вдуваний 6 в минуту. Предпосылки для прекращения ИВЛ и экстубации:
а. Отрицательное давление на вдохе превышает 30 мм рт. ст.
б. ЖЕЛ больше 10 мл/кг.
в. Дыхательный объем больше 5 мл/кг.
г. Удовлетворительная оксигенация крови при FiO2 ниже 40%.
д. Основной критерий — ясное сознание и нормальное самочувствие во время самостоятельного дыхания.
Г. Лечение почечной недостаточности. Артериальная гипотония и шок нередко сопровождаются временной почечной недостаточностью. Для того чтобы предупредить дальнейшее ухудшение функции почек и развитие олигурической формы ОПН, необходимы мониторинг и целенаправленное лечение.
Оценка функции почек
а. Нормальный диурез у взрослых — 0,5—1 мл/кг/ч; у детей — больше 1 мл/кг/ч.
б. Измеряют уровни натрия и креатинина в моче и плазме; осмоляльность мочи и плазмы, АМК. Пробы мочи и крови берут до назначения диуретиков.
1) СКФ определяют по клиренсу креатинина, поскольку креатинин фильтруется в клубочках и практически не реабсорбируется в канальцах. Клиренс креатинина рассчитывают по формуле: клиренс Кр = ([Кр] мочи V)/[Кр] плазмы, где Кр — креатинин; V — средняя суточная скорость экскреции мочи (мл/мин). В норме СКФ составляет 120 мл/мин. При почечной недостаточности уровень креатинина в крови возрастает приблизительно на 1—2 мг% в сутки.
2) Экскретируемая фракция натрия — это отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина. Показатель рассчитывают следующим образом: экскретируемая фракция натрия (%) = ([Na+] мочи V)/([Na+] плазмы клиренс Кр) 100 = ([Na+] мочи [Кр] плазмы)/([Na+] плазмы [Кр] мочи) 100, где Кр — креатинин; V — средняя суточная скорость экскреции мочи (мл/мин).
В норме большая часть профильтрованного натрия реабсорбируется в канальцах. Для преренальной ОПН характерно снижение экскретируемой фракции натрия, обусловленное максимальным концентрированием мочи (реакция почек на недостаточную перфузию, направленная на поддержание ОЦК). При остром канальцевом некрозе экскретируемая фракция натрия повышается, так как почки утрачивают способность концентрировать мочу, несмотря на олигурию. При остром гломерулонефрите экскретируемая фракция натрия снижается из-за уменьшения СКФ, однако это состояние у хирургических больных встречается значительно реже, чем острый канальцевый некроз и преренальная ОПН.
в. Критерии почечной недостаточности: уровень креатинина плазмы выше 3 мг%; СКФ меньше 30 мл/мин.
г. Критерий олигурической почечной недостаточности: у взрослых диурез меньше 400—500 мл/сут.
2. Стимуляция диуреза
а. Восстанавливают ОЦК. Критерии: высокое давление наполнения желудочков сердца (ЦВД выше 10—12 см вод. ст., ДЗЛА выше 14—18 мм рт. ст.); удовлетворительный сердечный выброс (сердечный индекс больше 2,6 л/мин/м2).
б. Инфузия ссылка скрыта со скоростью 5 мкг/кг/мин — для увеличения сердечного выброса и стимуляции почечного кровотока (избирательное расширение почечных сосудов).
в. Петлевые диуретики. Назначают ссылка скрыта, 1-3 мг/кг. При гиповолемии диуретики затрудняют выведение больного из шока, поэтому их не назначают до восстановления ОЦК (до достижения достаточно высокого давления наполнения желудочков).
г. Отменяют нефротоксичные препараты. Избегают сосудосуживающих средств, поскольку они снижают почечный кровоток и ускоряют наступление олигурической почечной недостаточности.
д. Нужно исключить постренальные причины почечной недостаточности (обструкцию мочевых путей):
1) В катетер Фоли вводят 25—50 мл 0,9% NaCl. Если проходимость катетера вызывает сомнения, его заменяют.
2) Проводят УЗИ для выявления обструкции мочеточника или почечной лоханки (камни, новообразования, травма).
3) Одной из причин может быть высокое внутрибрюшное давление (свыше 30—40 см вод. ст.). Для измерения внутрибрюшного давления в мочевой пузырь через катетер Фоли вводят 100—150 мл 0,9% NaCl. Катетер присоединяют к манометру для измерения ЦВД через трехходовой кран и проводят измерение. Хирургическая декомпрессия брюшной полости быстро приводит к восстановлению диуреза.
е. Если все перечисленные мероприятия оказались неэффективными, констатируют олигурическую почечную недостаточность и ограничивают поступление жидкости.
1) Сводят к минимуму поддерживающую инфузионную терапию (объем жидкости и содержание натрия).
2) Исключают калий из рациона и инфузионных растворов.
3) Все препараты (инотропные средства, антибиотики и т. п.) вводят в/в в максимально концентрированном виде.
4) Сердечный выброс измеряют как можно реже, поскольку эта процедура требует в/в струйного введения жидкости.
5) Консультируются со специалистом о целесообразности диализа или гемофильтрации (для предотвращения гиперкалиемии, отека легких, уремии, электролитных нарушений, метаболического ацидоза).