Научно-информационный материал «неотложные мероприятия на воздушном и водном транспорте»
| Вид материала | Документы |
- 2. Считать утратившим силу приказ мвд россии от 3 сентября 2010, 172.83kb.
- Программа по специальности 190701 «Организация перевозок и управление на транспорте, 240.55kb.
- Министерство транспорта российской федерации федеральная служба по надзору в сфере, 93.07kb.
- Задачи работы: проанализировать охрану общественного порядка на железнодорожном, воздушном, 175.85kb.
- Программа профессиональной переподготовки 01 «Управление и коммерческая эксплуатация, 62.47kb.
- Государственное учреждение московской области «московская областная противопожарно-спасательная, 29kb.
- Организация перевозок и управление на транспорте (водном), 156.67kb.
- Вопросы для подготовки к экзамену по Международному праву, 33kb.
- На морском и внутреннем водном транспорте, 576.74kb.
- Научно-информационный материал «шоковые состояния у детей» Москва 2010г. Содержание, 2285.39kb.
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
«НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ»
Москва 2010г.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ
ПРОБЛЕМЫ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Межгоспитальная транспортировка детей в критических состояниях является одним из основных разделов неотложной медицины. Особенно важно это для новорожденных и детей раннего возраста, которые наиболее чувствительны к изменению условий окружающей среды.
Нами проведен анализ работы реанимационо-консультативных бригад (РКБ) Свердловского областного реанимационно-консультативного центра по перегоспитализации 3219 детей в 1995-2001 годах. Новорожденные из них составляли 79,5%, Удельный вес детей, транспортируемых на ИВЛ, прогрессивно увеличивался от 50,8% до 82,6%. Несмотря на это летальность снижалась с 11.9% до 8,9%. Такие результаты стали возможны при соблюдении нами основных принципов транспортировки.
Первым является принцип наиболее раннего предоставления больному уровня помощи, адекватного его состоянию. Кроме тяжести состояния, показанием к перегоспитализации служит ограниченная возможность ЛПУ по длительному оказанию адекватной помощи. В первые сутки нами транспортировалось из ЛПУ, не имеющих ОРИТ, 75,7% - 88,7% детей, а летальность достоверно снижалась с 12,8 до 6,9%.
Следующим фактором является тщательная и длительная предтранспортная подготовка. Этому способствует применение компьютеризованной экспертной системы ДИНАР-2 для стандартизованной оценки тяжести состояния, что позволяет осуществлять его коррекцию еще до приезда РКБ. Кроме того, для безопасной транспортировки важно высокое качество аппаратуры для мониторинга и лечения на данном этапе.
Применение этих принципов способствовало нормализации гемодинамики и газового гомеостаза в процессе предтранспортной подготовки и их стабильности в пути. При ранней перегоспитализации средняя длительность пребывания на койке интенсивной терапии была 6,16+/1,22 дня, а при отсроченной - 10,73+/0,63 дня (p<0,05). Ранняя перегоспитализация способствовала достоверному снижению бронхо-легочной дисплазии у новорожденных более чем в 2 раза. Таким образом, раннее начало специализированной реанимационной помощи способствует повышению ее эффективности.
ТРАНСПОРТИРОВКА ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Проведено изучение биомеханики дыхания во время транспортировки наземным и воздушным транспортом детей разных возрастных групп с синдромом острой дыхательной недостаточности.
Обследовано 49 детей во время транспортировки наземным транспортом недоношенных новорожденных - 19 , доношенных новорожденных - 8, авиационным транспортом - 22 ребенка из них недоношенных новорожденных с массой <1500 г - 7, с массой >1500 г - 10, и доношенных новорожденных - 5.
При наличии гиповолемии, тяжелой анемии, нарушении водно-электролитного баланса, гемостаза, острой сердечно-сосудистой недостаточности и других состояниях, требующих коррекции, проводилась предтранспортная подготовка, направленная на стабилизацию состояния (стадия компесации). При необходимости проведения АИВЛ осуществлялся перевод ребенка на транспортный респиратор BABYLOG-2 не позднее, чем за один час до транспортировки.
Мониторинг адекватности респираторной поддержки проводился дыхательным монитором фирмы NOVAMETRIX CO2 SMO (вдыхаемый дыхательный объем Vti , выдыхаемый дыхательный объем Vte, альвеолярный дыхательный объем Vt alv, среднее давление в дыхательных путях MAP, динамическая эластичость Cdyn of Cst, динамическая эластичность за последние 20 % дыхания, как процент динамической эластичности за полное дыхание C20/C, дыхательный объем на килограм массы тела Vt ml/kg, мертвое пространство (физиологическое) к соотношению дыхательного объёма Vd/Vt phy ), оценка газообмена проводилась по газовому составу крови аппаратом ABL 750 с расчетом альвеолярно-артериального градиента (AaDO2), респираторного коэффициента (PaO2/FiO2) , фракции шунта (Qs/Qt) , индекса оксигенации (OI%) .
Мониторинг витальных функций (АД, АД ср., ЧСС, SaO2 , PetCO2, T , ЭКГ, плетизмография) проводилась многофункциональным монитором AGILENT (M3046A).
При сравнительном анализе выявлено, что у доношенных новорожденных с РДС 2 типа на взлете отмечалось снижение SaO2, Vt ml/kg, Valv, увеличение C20/C и Pet CO2. При достижении высоты более 1000 метров и во время полета возрастало АД и ЧСС, при посадке вертолета показатели.возвращались к исходным.
У доношенных новорожденных с ВЧК и детей с ЗЧМТ при взлете нарушений со стороны газообмена не отмечалось. При посадке имело место улучшение показателей гемодинамики и газообмена ( увеличение SaO2, V alv, Vtml/kg, снижение C20//C).
Для недоношенных детей с массой менее 1500, РДС 1 типа, церебральной ишемией взлет и посадка большой роли не играли, у недоношенных детей с массой более 1500 ухудшение показателей газообмена отмечалось при взлете при достижении высоты более 800 метров и посадке.
Во всех случаях нормализация показателей достигалась изменением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Таким образом, транспортировка детей с монитором механики дыхания NOVAMETRIX позволяет улучшить качество транспортировки на догоспитальном этапе.
Выездной центр реанимации
Выездные анестезиолого-реанимационные бригады
Выездной центр реанимации (ВЦР) ГКБ им. С.П. Боткина - первый в нашей стране, был основан более 40 лет назад под непосредственным руководством академика Неговского В. А. с сотрудниками НИИ Общей реаниматологии РАМН, для реализации социального заказа по внедрению и совершенствованию анестезиолого-реанимационной службы в лечебных учреждениях и родильных домах Москвы. В процессе развития и совершенствования ВЦР, его профиль и функции не раз подвергались изменениям. В настоящее время выездные анестезиолого-реанимационные бригады (ВАРБ) являются мобильным подразделением ГКБ им. С.П. Боткина. Основным направлением их деятельности, по прежнему, является оказание ургентной анестезиолого-реанимационной помощи в 35 акушерских стационарах Москвы так, как социальный заказ на эту специализированную службу остается актуальным и сегодня. Это обусловлено тем, что врачи в каждом отдельно взятом роддоме сравнительно редко встречаются с лечением больных, находящихся в критическом состоянии, и они, естественно, не имея достаточного опыта практической реаниматологии и условий ее проведения, нуждаются в привлечении дополнительных сил и средств.
Руководителем данного подразделения ГКБ им С.П. Боткина – с момента его основания - является врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Каверина К.П. Для выполнения лечебно-консультативной реанимационной помощи в ВАРБ круглосуточно дежурят два врача анестезиолога-реаниматолога и два медбрата-анестезиста. Все врачи анестезиологи-реаниматологи ВАРБ аттестованы, сертифицированы, имеют квалификационные категории, 4 врача имеют ученую степень кандидата медицинских наук. Бригада оснащена портативным, реанимационным оборудованием, набором медикаментов, имеется возможность осуществлять на месте лабораторное обследование пациенток, за бригадой закреплена круглосуточно спецмашина - «Реанимобиль». К консультативной работе бригады активно привлекаются научные сотрудники НИИ Общей реаниматологии РАМН (директор – чл.-корр. РАМН, профессор Мороз В.В.) и кафедр Российской Медицинской Академии Последипломного образования (ректор – академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.).
Выездные бригады ежегодно осуществляют лечение и консультацию 260-300 пациенток находящихся в критических состояниях. Работая совместно с врачами родильных домов, сотрудники ВАРБ определяют причины развития критических состояний, тактику ведения родильниц и рожениц, выполняют различные инструментальные и лабораторные исследования, непосредственно на месте осуществляют различные виды респираторной поддержки, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гомеостаза. Это позволяет в большинстве случаев стабилизировать витальные функции пациенток и выводить их из критического состояния, дальнейшее динамическое ведение больных осуществляется так же врачами бригады.
Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию, ряд родильниц со стойким нарушением жизненно важных функций требуют перевода их в специализированные, реанимационные отделения и научные центры Москвы. Сотрудники ВАРБ определяют показания к переводу, проводят подготовку и осуществляют транспортирование больных с нарушениями витальных функций, обеспечивая их безопасность в пути следования. Ежегодно из родильных домов Москвы в специализированные реанимационные отделения и центры города сотрудниками ВАРБ переводится 25-30 родильниц с нарушениями витальных функций. За все годы существования ВЦР и ВАРБ ни одна больная не погибла в процессе межгоспитальной транспортировки.
Выполнение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии предполагает вынужденную внутрибольничную транспортировку пациентов с нарушением витальных функций к месту проведения исследований. Внутрибольничное транспортирование пациентов реанимационных отделений связано со значительной долей риска. В ГКБ им. С. П. Боткина выездными реанимационными бригадами ежегодно осуществляется около 1500 внутрибольничных транспортировок больных с нарушениями витальных систем, как для проведения параклинических методов обследования, так для перевода их в профильные реанимационные отделения и в операционный блок. Наш опыт меж- и внутригоспитального транспортирования реанимационных больных широко обсуждался на конференциях, съездах и сегодня используется в работе выездных реанимационных бригад многих городов страны.
Опыт и клинические факты, накопленные на протяжении многих лет, врачами ВАРБ обобщались и обобщаются в виде научных статей, докладов и диссертаций. Научный анализ позволил определить особенности реанимационно-анестезиологической тактики: при массивных кровопотерях (к.м.н. Аксельрод А.Ю.), коагулопатических кровотечениях в родах (к.м.н. Сполуденная С.Т.), тяжелых формах гестоза (д.м.н. Берман В.С., к.м.н. Хлестова Р.А.), септических состояниях, осложнениях анестезии и реанимации, а также создать эффективную систему межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки больных с нарушениями витальных функций (к.м.н. Каверина К.П., Братищев И.В.).
Особенности реанимационно- анестезиологического обеспечения детей на догоспитальном этапе
Общеизвестно, что педиатрическая интенсивная терапия и анестезиология-реаниматология (ИТАР) сложны, имеют свои особенности и требуют специальной подготовки и специального медицинского оснащения этих процессов. Тем более это относится к условиям работы скорой медицинской помощи (СМП) и других лечебных учреждений догоспитального этапа (ДЭ), а также лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) общего профиля.
В педиатрической реаниматологии и интенсивной терапии критических состояний очень важна стандартизация программ (алгоритм), однозначно трактующих методы и последовательность приемов ИТАР. При этом до настоящего времени дискутируется вопрос о том, что лучше на этапе скорой медицинской помощи: оказать полный объем реанимационно-анестезиологического обеспечения на месте происшествия или быстрее транспортировать ребенка в стационар? Многолетний опыт работы педиатрических и реанимационных бригад Луганской ССМП доказывает: в минимально короткие сроки на месте происшествия должен быть оказан максимальный объем реанимационно-анестезиологических мероприятий, которые должны продолжаться при транспортировке в стационар. К решению вопроса о продолжительности ИТАР на месте происшествия следует подходить, руководствуясь прежде всего глубиной и причиной витальных нарушений, а также сроками доставки ребенка в специализированное отделение. Следует подчеркнуть, что широко бытующее мнение о транспортировке в ближайшее ЛПУ в данной ситуации не приемлемо, так как квалифицированная и полноценная педиатрическая ИТАР может быть оказана только в специализированных центрах.
Предопределяющими факторами в этом плане являются: профиль выездной бригады СМП (общеврачебная или специализированная), специальная реанимационная подготовка медработников бригады, наличие специально оборудованного санитарного автотранспорта, медикаментозная и аппаратная обеспеченность реанимационного процесса, тяжесть патологии и глубина нарушений витальных функций. Особую проблему составляет транспортировка недоношенных новорожденных и новорожденных с врожденными «синими» пороками сердца из роддомов в реанимационный неонатологический центр, что возложено на службу скорой медицинской помощи города.
Тезисно развивая указанные факторы, необходимо отметить следующее:
— профиль выездной бригады является основным фактором, так как медперсонал общеврачебных (самостоятельно выезжающих фельдшерских) бригад не имеет специальной анестезиолого-реанимационной подготовки, санитарный автотранспорт не оснащен дополнительным медицинским оборудованием и медикаментами для оказания полного объема экстренной медицинской помощи (ЭМП) при критических состояниях у детей;
— только специальная анестезиолого-реанимационная подготовка БСМП и СБСМП (врачей и среднего медперсонала) способна обеспечить выполнение программы ИТАР на месте происшествия и при доставке такого ребенка в центр;
— без специально оборудованного санитарного автомобиля СБСМП реанимационного профиля ни о какой квалифицированной ИТАР говорить не приходится. Такой автомобиль из средства транспортировки становится «реанимационным блоком на колесах».
Содержание ИТАР, обязательное для всех медработников ДЭ, подчинено выполнению следующих задач высшей срочности:
— установить причину и глубину витальных нарушений;
— безотлагательно приступить к сердечно-легочно-церебральной реанимации (СЛЦР);
— по ходу СЛЦР уточнить характер и тяжесть основной патологии;
— определить программу и объем СЛЦР для БСМП на месте происшествия и при транспортировке в специализированный центр.
Функционально обоснованными для транспортировки положениями являются: при тяжелой гипотонии — горизонтальное с опущенным головным концом (15о); при повреждениях грудной клетки с ОДН различной этиологии — полусидячее; при повреждениях позвоночника — горизонтальное на щите; при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости — ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены в стороны («положение лягушки»); при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания — горизонтальное на боку или на спине с поднятым головным концом (15о) и фиксацией головы.
Программа и последовательность СЛЦР у детей такая же, как и во взрослой реаниматологии, с учетом возрастных функциональных показателей витальных функций. Принципы педиатрической СЛЦР, вне зависимости от возраста ребенка, заключаются в следующем:
— дыхательная реанимация, особенно восстановление проходимости дыхательных путей, является мероприятием высшей срочности, нормализация газообмена является продолжением в дальнейшей интенсивной терапии;
— экстренные восстановления и нормализация гемодинамики на эффективном уровне — также мероприятие высшей срочности, которое достигается закрытым массажем сердца с последующей инфузией гемокорректоров не менее чем в 2 магистральные вены с достаточной объемной скоростью инфузии;
— если венозный доступ невозможен, то адреналин, атропин и лидокаин возможно вводить через интубационную трубку или путем пункции трахеи (по типу крикоконикотомии);
— защита мозга в условиях тяжелой гипоксии и повышение его переживаемости в условиях клинической смерти — мероприятие высшей срочности, определяющее дальнейший прогноз течения постреанимационной болезни;
— эффективное обезболивание, ликвидация возбуждения и отрицательных психоэмоциональных реакций (то есть многокомпонентная эффективная анестезия) также является важнейшим мероприятием реанимационного комплекса; при этом необходимо соблюдать незыблемое требование: чем тяжелее состояние реанимируемого, тем более быстрым и эффективным должно быть анестезиологическое обеспечение.
Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся с учетом следующих обстоятельств:
— у новорожденных и грудных детей наиболее частые причины прекращения эффективного кровообращения — синдром внезапной смерти новорожденного, легочная патология (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания;
— у детей первых лет жизни (старше 1 года) основные причины прекращения кровообращения — тяжелые травмы, утопление, ожоги, огнестрельные и другие ранения.
Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся по общепринятой программе, однако они имеют некоторые особенности:
— у детей до 6-месячного возраста ИВЛ проводится одновременно в рот и нос ребенка, старше 6 месяцев — «рот в рот»;
— воздух необходимо вдувать медленно (в течение 1-1,5 с), в перерывах реаниматор глубоко дышит для максимального повышения содержания кислорода в выдыхаемом воздухе;
— необходима осторожность в отношении объема каждой порции вдыхаемого воздуха — объем вдувания считается адекватным, если он вызывает спокойный подъем (расширение) грудной клетки;
— если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это указывает на необходимость увеличения объема вдуваемого воздуха или на обструкцию дыхательных путей;
— вздутие эпигастрия во время вдувания воздуха также свидетельствует о необеспечении свободной проходимости дыхательных путей и чревато регургитацией желудочного содержимого;
— проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, у детей старше одного года — на сонной артерии;
— отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 независимо от количества реаниматоров;
— эффективность реанимационных мероприятий определяется через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
Тактика при обструкции дыхательных путей инородным содержимым (инородным телом) следующая:
— если ребенок без сознания и не дышит, попытаться освободить дыхательные пути;
— если ребенок в сознании — успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства показаны, когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;
— у грудных детей необходимо нанести 5 ударов по спине (в положении ребенка животом вниз), затем перевернуть ребенка и произвести 5 толчков на уровне нижней трети грудины, использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени;
— если инородное тело видно — его извлекают; пальцевое удаление инородного тела вслепую противопоказано из-за опасности усилить обструкцию;
— в случае безуспешности этих мероприятий необходимо повторить весь цикл сначала;
— у детей первых лет жизни (старше одного года) выполнить прием Геймлиха до 5 раз, находясь сзади от сидящего или стоящего ребенка, продолжать серии из 5 толчков, пока обструкция не будет устранена или ребенок не потеряет сознание;
— в бессознательном состоянии ребенка укладывают на спину, изменяют положение головы и пытаются произвести ИВЛ, если ИВЛ невозможна — весь цикл повторяется.
Таким образом, интенсивная терапия и реанимация детей имеют ряд существенных особенностей и требуют хорошей подготовленности специалистов, оказывающих догоспитальную помощь данной возрастной категории больных.
Рекомендации по безопасной транспортировке больных с острым повреждением головного мозга.
Историческая справка
В 1996 году Ассоциация Анестезиологов Великобритании совместно с Ассоциацией Нейроанестезиологов опубликовали Рекомендации по переводу больных с острой черепно-мозговой травмой в нейрохирургические отделения. С 1996 года различные организации также публиковали свои рекомендации по безопасной транспортировке. Однако, Ассоциация приняла решение о публикации и распространении среди своих членов новых рекомендаций, основанных на современных данных. Существует Национальная Медицинская Программа, занимающаяся хроническими заболеваниями, в том числе неврологическимим заболеваниями. Перемены в клинической практике, например, широкое применение эндоваскулярных вмешательств по поводу субарахноидального кровоизлияния , неминуемо приведут к росту количества больных с острой неврологической патологией нетравматического генеза. Поэтому, Ассоциация решила включить в Рекомендации все группы больных с острым повреждением головного мозга. В идеале, перевод детей должен осуществлятся персоналом, имеющим опыт транспортировки критически больных детей.
Введение
Пациенты с нейротравмой или другим острым повреждением головного мозга часто поступают и получают первичное лечение в больнице обшего профиля, в которой может отсутствовать Отдел Острой Неврологии. В результате, многим таким пациентам требуется экстренный межбольничный перевод в условиях реанимобиля, реже воздушным путём. В некоторых областях Великобритании созданы системы взаимодействия между отделениями реанимации округа и специализированными группы специалистов, занимающихся переводом больных внутри региона. Эти группы были созданы в соответствии с Национальными Директивами. Точных временных рамок между получением травмы и оперативным вмешательством данная рекомендация не устанавливает. Однако, целью должны быть 4 часа, поскольку ясно, что чем раньше будет эвакуирована увеличиваюшаяся в размерах гематома - тем лучше для больного.
Плохо продуманная транспортировка больных с острой неврологической патологией потенциально опасна. Будет нанесён непосредственный вред здоровью пациента, а также оказан отрицательный эффект на восстановление неврологических функций. Всё это можно предотвратить, если следовать чётким принципам. Факторы, приводяшие к вторичному повреждению мозга включают повышенное внутричерепное давление (ВЧД), системную гипотензию, гипоксию, гиперкарбию, нестабильность сердечно-сосудистой системы и повышенную температура тела (гиперпирексия). Основные принципы транспортировки являются общими для всех групп реанимационных больных. Однако, перевод больных с острой неврологической патологией имеет свои особенности и принципы. Эти принципы приложимы как к внутри- так и внебольничному переводу таких больных.
Данные Рекомендации предназначены для врачей, ответственных за планирование, руководство и непосредственное осуществление транспортировки больных с острой патологией ЦНС. Их целью является не только предоставление практического руководства к действию по обеспечению безопасности отдельных больных, но и ознакомление с принципами создания регионарной службы транспортировки, а также улучшением качества работы уже существуюших служб.
Организация и обеспечение систем коммуникации
Безопасная транспортировка больных с повреждением ЦНС требует эффективных партнёрских отношений между принимающей больницей, отделением острой неврологии и скоропомощной службы.
Больницам обшего профиля и специализированным центрам необходимо совместно разработать местные протоколы, которые должны регулярно пересматриваться и контролироваться. Рекомендации должны включать в себя:
- Показания к консультации специалистом неврологического центра
- Временные рамки транспортировки
- Ответственное лицо принимаюшей стороны
- Протокол подготовки и непосредственного проведения перевода больного с целью исключения неоправданных задержек
- Необходимо оговорить момент, с которого принимаюшая сторона начинает нести ответственность за больного
Анестезиологи должны принимать активное участие в согласовании местных протоколов и обеспечении их соответствия национальным и международным рекомендациям. Рекомендации не заменяют клиническую оценку каждого конкретного случая; они, однако, обеспечивают безопасный подход, систему, которая поможет в принятии клинического решения.
Каждая скоропомощная больница, принимаюшая больных с тяжёлыми повреждениями ЦНС, должна иметь всё необходимое для их своевременной диагностики и интенсивной терапии, включая круглосуточный доступ к компьютерной томографии. Для безопасной транспортировки больных в специализированный центр необходимо наличие обученного персонала и соответствуюшего оборудования по требованию. Необходимо назначить одного из старших врачей на должность ответственного за переводы больных в специализированные центры; в свою очередь, в специализированной больнице должен присутствовать консультант-специалист, ответственный за приём больных. Эти обязанности должны быть чётко зафиксированы за конкретными людьми.
Теоритическая и практическая подготовка персонала необходимы для улучшения стандартов транспортировки больных. Руководители, занимающиеся планированием службы транспорта и закупкой оборудования, должны обеспечить все необходимые ресурсы для обучения персонала. Все профессионалы, принимаюшие участие в медицинской транспортировке, должны иметь свободный доступ к этим ресурсам. Система обшего подхода к диагностики и лечению, а также стандартизованной терминологии, таких, как ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) и ШКГ (Шкала Комы Глазго), имеют очевидные преимущества. В педиатрии должна применяться модифицированная ШКГ.
Необходимо создание качественных линий коммуникации между больницами. Это особенно важно на этапе первичного контакта со специализированным центром, а также во время передачи больного консультантам центра. Протокол должен включать в себя чёткое описание местонахождения принимаюшего отделения. Скоропомощной службе необходимо заранее сообщить о предстоящем переводе.
Комплектация персонала и стандарты
Необходимость экстренного перевода не должна влиять на качество его исполнения. Перевод реанимационных больных с острым повреждением ЦНС должен осушествляться врачом, обладающим необходимым уровнем подготовки, владением практических навыков и знаний, а также опытом транспортировки таких больных.
Необходимо осознавать, что врач-ординатор, находясь наедине с больным в реанимобиле, не имеет возможности непосредственного контакта с более опытным врачом. Сокращение количества ординаторов в больницах общего профиля приведёт к их меньшей доступности в случае необходимости экстренного перевода. Этот факт необходимо отразить в планировании работы старших врачей отделения. Планируя дежурства, важно постоянное присутствие в больнице врача, имеющего достаточный опыт межгоспитальной транспортировки больных. Врач должен быть обеспечен ассистентом, прошедшим соответсвующую подготовку. В качестве ассистента может выступать реанимационная медсестра, анестезист(ка) или парамедик.
Подготовка больных к транспортировке
Во многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудования для транспортировки больных. Эти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. Такой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи.
Решение о переводе больного с острым повреждением ЦНС должно приниматься старшими специалистами скоропомощной больницы совместно со старшими консультантами специализированного неврологического центра. Последние должны предоставить рекомендации по дальнеышему нейрохирургическому ведению в письменном виде. Внимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу является ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. Фундаментальным принципом на этом этапе является обеспечение адекватной доставки кислорода. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление (САД) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины - см. приложение 3), РаО2 - больше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 5.0 кРа.
Мониторинг во время транспортировки должен включать:
- Размер зрачков и фотореакцию
- ЭКГ
- Пульсоксиметрию
- Инвазивное артериальное давление (ИАД)
- Мочеотделение по катетеру
- Капнографию
- Центральное венозное давление (ЦВД) по показаниям
- Температуру (предпочтительно центральную и периферическую)
До перевода больного необходимо провести следуюшие обследования:
- Анализ газов крови (КЩС)
- Рентген грудной клетки, щейного отдела позвоночника в боковой проекции, таза. Другие отделы по показаниям. (13)
- Общий анализ крови и коагулограмму.
- Сахар крови.
- Другие анализы по показаниям.
- Если необходимо, совместить достаточное количество эритроцитарной массы.
Продукты крови должны находиться в машине скорой помоши вместе с больным. Транспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима.
Необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку. Интубация трахеи во время перевозки трудна и опасна. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Глазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки. Кроме того, независимо от исходного уровня сознания по ШКГ, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного ШКГ снизилась на 2 и более балла. Абсолютным показанием к началу ИВЛ является падение по моторной шкале на 2 и более балла. Во время интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации для предотврашения повышения внутричерепного давления (ВЧД), а также соответствуюшие меры по предотврашению аспирации желудочного содержимого. Как правило, это достигается при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. После интубации необходимо начать введение соответствуюших препаратов для поддержания седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помошью микроструйного введения), в то же время избегая падения системного давления и снижения перфузионного давления головного мозга. Целью вентиляции лёгких является поддержание РаО2 выше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 6 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышения ВЧД, допустима более агрессивная гипервентиляция (недопустимо снижение РаСО2 ниже 4 кРа). При гипервентиляции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси ( FiO2).
До отправки больного концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается на основании анализа газов артериальной крови. Также необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография). При наличии или подозрении на пнемоторакс (например, в ресультате перелома рёбер), необходима постановка дренажа. Подводную тягу при транспортировке следует избегать. Предпочтение отдаётся дренажным системам, работаюшим на основе однопросветного клапана Хелмича. Не следует накладывать зажимы на дренажи. Необходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основания черепа).
Болюсное введение внутривенных жидкостей изначально должно осуществлятся с помощью коллоидно-кристаллоидных растворов с целью восстановления и поддержания адекватной перфузии периферических тканей, артериального давления и мочеотделения. Следует избегать введения 5% растворов декстрозы. Введение продуктов крови должно осуществляться по показаниям. Больные с некоррегированной гиповолемией плохо переносят транспортировку. Поэтому восстановление внутрисосудистого объёма должно быть адекватным, и даже превышать нормальные величины (гематокрит > 30%). В данной ситуации постановка центрального катетера может быть полезной как с целью измерения давления наполнения, так и для введения препаратов и жидкости во время транспортировки.
Если, несмотря на введение адекватного объёма жидкости, давление остаётся низким, транспортировку больного следует отложить пока не будет установлена причина гипотензии. Состояние больного должно быть стабилизировано к моменту перевода.
Контроль кровотечения всегда имеет приоритет. Меры по стабилизации внутрисосудистого объёма должны быть выполнены в полном объёме. Желание быстрейшего перевода больного не должно оказывать влияние на полноту проведения всех необходимых мер, так как справиться с осложнениями, возникшими в результате такого подхода будет невозможно во время транспортировки.
Развитие судорожной активности является показанием к введению нагрузочной дозы антиконвульсантов (как правило - фенитоина) до начала транспортировки. Нестабильные или осложнённые переломы трубчатых костей должны подвергнуться первичной хирургической обработке и шинированы с целью обеспечения защиты сосудисто-нервного пучка и аналгезии.
Если транспортная бригада не принимала непосредственного участия в лечении больного на начальных этапах стабилизации, им необходимо ознакомиться с проведённым лечением, а также дать независимую оценку общему состоянию больного до её начала. Необходимо обеспечить надёжную фиксацию и свободный доступ ко всем трубкам и катетерам.
В обязанности транспортной бригады также входит подтверждение наличия реанимобиля с соответствуюшим оборудованием, а также его проверка, включая наличие заряженных аккумуляторов. Необходимо оценить требуемый объём кислорода для покрытия времени транспортировки, включая возможные задержки, а также обьём, необходимый для работы аппарата ИВЛ. Минимальный резерв кислорода и препаратов должен превышать рассчитанное время на один час, или быть в два раза больше необходимого. Необходимо заранее продумать способы экстренной доставки кислорода на случай возникновении непредвиденной задержки в пути. До отправки следует проверить и сложить в общую папку историю болезни, сопроводительное письмо, рентгеновские снимки и результаты обследований. Необходимо получить все заказанные ранее препараты крови. Следует информировать принимаюшую сторону о приблизительном времени в пути.
Осуществление транспортировки
Транспортную бригаду необходимо освободить от всех других обязанностей. Члены бригады должны быть одеты в соответствуюшую одежду, иметь необходимое оборудование и быть застрахованы. В идеале, бригада должна участвовать в стабилизации и наблюдении пациента с момента его поступления. Если это невозможно, врачи, наблюдавшие больного, должны осуществить формализованную передачу. История болезни в полном объёме (или её фотокопия), рентгеновские и КТ снимки, результаты анализов крови и необходимые продукты крови должны находиться вместе с пациентом. О переводе необходимо оповестить старшего дежурного врача отправляющей больницы. Всё следящее оборудование должно быть проверено, подсоединено к пациенту и фиксировано с целью предотвращения падения и причинения травмы пациенту или членам транспортной бригады.
Пациента следует переложить на транспортировочную каталку или носилки, надёжно фиксировать с использованием мягких прокладок, обрашая особое внимание на возможное наличие травмы позвоночника. Головной конец необходимо поднять на 20 градусов. Необходимо поощрять разработку и внедрение транспортировочных каталок, позволяющих устанавливать подобную позицию больного, и в то же время обеспечиваюших надёжную иммобилизацию позвоночника. Большинство переводов осуществляется реанимобилями. Однако, должны существовать местные протоколы в случае необходимости привлечения воздушного транспорта при переводе больных на далёкие расстояния. (16)
Во время транспортировки, основные терапевтические действия должны быть сконцентрированы на поддержании оксигенации и адекватного артериального давления и предотвращении подъёмов внутричерепного давления. Необходим продолженный мониторинг ЭКГ, инвазивного АД, сатурации, выдыхаемого СО2, температуры и величины зрачков с фотореакцией, а также введение препаратов и жидкостей.
Необходимо поддержание чёткой документации в письменном виде. Эта задача может быть облегчена наличием диктафона, а также возможности электронной распечатки с мониторов. Важно поощрять разработку и введение стандартизованной документации. Многие транспортные сети уже используют единую регионарную формализованную документацию. Перевозка должна осуществляться мягко, без превышения скорости.
Транспортная бригада должна иметь при себе мобильный телефон для контакта между представителями отправляющей и принимающей больниц в пути.
Пациент, у которого удалось добиться физиологической стабильности до момента выезда из больницы, с большей степенью вероятности останется стабильным и на протяжении всего времени транспортировки. Несмотря на это, необходимо поддерживать постоянную бдительность и предпринимать своевременные действия при возникновении осложнений. Реанимобиль следует полностью остановить, если, несмотря на тщательную подготовку, возникает необходимость в проведении инвазивной процедуры во время транспортировки.
Персонал принимаюшей стороны должен находиться в отделении к моменту прибытия транспортной бригады для формальной передачи больного. С этого момента ответственность за дальнейшее ведение больного полностью переходит в их руки. История болезни, рентгеновские и КТ снимки, а также копия переводного документа должны быть переданы на руки принимаюшей стороне. В отделении острой неврологии должно быть место отдыха с освежаюшими напитками для транспортной бригады.
Транспортная бригада должна сохранить копию сопроводительного письма и отчёта о переводе для дальнейшего аудита.
Родственники больного должны быть информированы о его переводе в другое лечебное учреждение. Однако, в большинстве случаев нет необходимости их непосредственного присутствия внутри реанимобиля.
Оборудование и препараты
Всё оборудование должно регулярно обслуживаться. Его следует проверять ежедневно, а также дополнительно, непосредственно перед началом транспортировки. Если планируется использовать аппарат ИВЛ, принадлежаший скоропомощной бригаде, он также должен быть проверен. Это также касается источников кислорода и отсосов, находяшихся в машине скорой помощи. Перед закупкой любого оборудования, имеет смысл сначала связаться со регионарной службой скорой помощи и убедиться, что оно совместимо с источником кислорода и электропитания, которые установлены на их машинах.
Во время транспортировки пациента необходимо наличие мониторинга физиологических функций того же уровня, как и в отделении реанимации. Транспортная бригада должна ознакомиться со всем оборудованием и препаратами, имеющимися в отделении и в машине скорой помощи.