Geum.ru

Научно-информационный материал «неотложные мероприятия на воздушном и водном транспорте»

Вид материалаДокументы
Пути повышения безопасности транспортировки больных в критических состояниях
Организация, координация и средства связи.
Определение тяжести состояния и его стабилизация
Шкала оценки витальных систем
Сопровождающий персонал.
Таким образом
Подобный материал:
1   2   3   4

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРАНСПОРТИРОВКИ

БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ



Транспортировка больных в критических состояниях – сложная процедура, которая все чаще используется в клинической практике. Транспортировка этих больных в настоящее время трансформируется из простой “перевозки” в высотехнологичный процесс, который позволяет приблизить специализированную реанимационную помощь к пациенту. Транспортировка таких больных должна быть научно продуманной и обоснованной, с учетом передовых теоретических и практических знаний, включая новые инновационные технологии. Решение о транспортировке пациента в критическом состоянии должно быть принято на основе изучения положительных факторов и потенциального риска от этой транспортировки.

Транспортировка может осуществляться внутри или вне больницы. Внутри больницы она необходима для проведения диагностических процедур (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография и т.д.), терапевтических вмешательств или для перевода в отделение интенсивной терапии. Особенно актуальна эта проблема в стационарах с павильонной системой организации работы. Транспортировка из одной больницы в другую необходима в тех случаях, когда требуются: человеческие, диагностические и лечебные ресурсы, которых нет в первой больнице.

Ежегодно выездными анестезиолого-реанимационными бригадами ГКБ им. С.П.Боткина г.Москва осуществляется более 1000 внутрибольничных и 50 межгоспитальных транспортировок пациентов с различными нарушениями витальных систем. 85% пациентов находились на ИВЛ, а в 15-20% случаев требовали продолжения в/в вазопрессорной поддержки в пути.

В работах большинства авторов по вопросам транспортировки больных в критических состояниях предлагается определенный и обоснованный алгоритм действий. Наиболее полно это отражено в рекомендациях Европейского Совета МКС 2000 г. Этап транспортировки больного подразделяется на 3 фазы:
  • Подготовительная;
  • Сама транспортировка;
  • Стабилизация состояния после транспортировки.

Подготовительная фаза

подразумевает осмысление и реализацию следующих пунктов:

- организация, координация и средства связи;

- предтранспортировочная стабилизация;

- сопровождающий персонал;

- транспорт, оборудование и медикаменты;

- документация.

Организация, координация и средства связи.

Безопасность пациентов зависит от эффективного взаимодействия между всем персоналом, участвующим в транспортировке. Перед транспортировкой необходимо подтверждение из подразделения, куда будет доставлен больной, о готовности (операционной, параклинических кабинетов и т.д.) к немедленному началу проведения планируемых исследований и процедур. Принимающая клиника, ответственный врач ОИТ готовы к приему переводимого пациента в критическом состоянии, при межгоспитальной транспортировки. P.Ferdinande рекомендует:

- уведомлять вспомогательные службы о возможной помощи;

- уведомлять ответственного врача ОИТ о перемещении пациента в критическом состоянии;

- семью и родственников о целесообразности транспортировки и её риске;

- получать информированное согласие на её проведение;

- записать в медицинской карте показания к транспортировке.

Большинство авторов подчеркивает важность процесса передачи всей необходимой информации о пациенте от лечащего врача к врачу транспортной бригады, от м/с к м/с и всегда, когда изменяется состав бригады в процессе транспортирования. Необходима доступная и оперативная взаимосвязь между всем персоналом, принимающим участие в транспортировке.

Определение тяжести состояния и его стабилизация.

Транспортировка пациента в критическом состоянии является потенциально дестабилизирующим фактором и риском развития вторичных, ятрогенных осложнений. Транспортировка не должна усугублять состояние пациента. Так как период транспортировки больного связан с потенциальной нестабильностью, необходимо всегда подумать: смогут ли диагностические обследования и терапевтические вмешательства изменить процесс лечения и состояние пациента? Научные исследования выявили, что проведение диагностических обследований повлияло на дальнейшую лечебную тактику у 29-39% пациентов, а в 68% случаев у этих больных наблюдались серьезные изменения в процессе транспортирования [Waydhas C et al. 1995].

Поскольку транспортируются больные, находящиеся в отделении реанимации с нарушениями витальных функций, встает вопрос об интегративной оценке исходной тяжести состояния больного, более четкого учета степени компенсации функции витальных систем, являющихся предикторами безопасного транспортирования.

На сегодня разработано и предложено более 50 классификаций оценки тяжести состояния пострадавшего: АРАСНЕ-1, 2, 3; SAPS-1, 2; TISS и другие.

Некоторые американские центры используют систему АРАСНЕ – 2, которая позволяет классифицировать больных по степени тяжести. Эта система используется главным образом при межгоспитальной транспортировке больных, но и она является спорной и не все с ней согласны.

Однако, до настоящего времени методологических подходов к оценке тяжести витальных функций больных в критических состояниях для целей транспортирования сделано не было.

В Московской ГКБ им. С.П.Боткина выездными анестезиолого-реанимационными бригадами, совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО, был разработан организационно-методического алгоритм, для повышения безопасности транспортирования пострадавших в критических состояниях, и создана система оценки исходного состояния витальных функций. Шкала оценки витальных систем (ШОВС) приемлема, как для целей внутригоспитальной, так и межгоспитальной транспортировки пациентов в критических состояниях. Оценка ССС производится по трем основным показателям, которые доступны практически в любых условиях: АДср., ЧСС, ЦВД. В качестве дополнительного критерия включена доза допмина, необходимая для коррекции гемодинамики. Оценка респираторной системы осуществляется по трем показателям: FiO2, SpO2, ПДКВ. Оценка ЦНС по Шкале ком Глазго. Все показатели соотнесены с бальной оценкой и стратифицированы по степени компенсации витальных систем. Эти данные служат критериями степени сохранности компенсаторных механизмов организма и риска транспортировки.

ШКАЛА ОЦЕНКИ ВИТАЛЬНЫХ СИСТЕМ



Состояние витальных систем

Системы
Показатели
компен

сация
балл
субкомпенсация
балл
декомпенсация
балл




АД ср. (мм.рт.ст.)
90-130



50-89 / 131-160



<50 / >160






ЧСС в минуту
60-120



40-59 / 121-160



<40 / >160



С.С.С.
ЦВД мм.водн.ст.
60-120
0
0-59 /

121-140
1
отр. / >140
4




Допмин мкг/кг/мин
--------



до 5



> 5






ЧДД в минуту
10-35



6-9/

36-50



<5 / >50






FiO2 %
до 30



31-50



> 50



Д.С.
SpO2 %
95-100
0
90-94
1
< 90
4




ПДКВ см.водн.ст.
--------



до5



> 5



Ц.Н.С.
Балл ШКГ
13-15
0
9-12
1
< 9
4

Бальная оценка каждой системы производится по наихудшему показателю, сумма баллов трех витальных систем соответствует:

0 баллов - компенсированное состояние витальных систем;

от 1 до 3 баллов - субкомпенсированное состояние витальных систем;

более 3 баллов - декомпенсированное состояние витальных систем.

При применении этой методики у более чем 2000 пациентов реанимационных отделений при меж- и внутригоспитальном транспортировании нами не отмечено ухудшения состояния транспортируемых пациентов. Летальных исходов в ближайшие 2-4 часа после транспортирования не было.

Выраженные отклонения гемодинамики от указанных параметров характеризуют больного как нетранспортабельного в данный момент. В случае необходимости, транспортная бригада должна задерживаться для того, чтобы стабилизировать состояние пациента [Mannarino L & Timerman S 1998].

Сопровождающий персонал.

Главным фактором, определяющим качество помощи во время транспортировки, является хорошо обученная и слаженная бригада медиков, специализирующаяся на транспортировке больных в критических состояниях. Количество персонала участвующего в транспортировке зависит от тяжести состояния больного, сложности и количества оборудования, но не менее 2 человек [Manji M et al.1995, I.Smith et al.1990], не исключая при этом целесообразность наличия 3 человека, в обязанности которого вменяется преимущественно ведение документации и общая координация. В состав бригады могут входить медсестра, врач, техник, младшие медсестры и т.д. Должны быть выделены сотрудники, имеющие навыки работы с больными, находящимися в критическом состоянии. Более того руководить процессом транспортирования должен врач анестезиолог-реаниматолог [I.Smith et al.1990]. Присутствие врача обязательно в случаях, когда:
  • пациенты на ИВЛ;
  • гемодинамическая нестабильность;
  • применение вазоактивных препаратов;

- наличие инвазивных средств мониторинга.

Американские авторы, M.Gebremichael et al , указывают на целесообразность создания мобильных центров, хорошо оснащенных и укомплектованных подготовленными кадрами, для проведения транспортирования пациентов в критических состояниях .

Члены Европейского совета МКС также считают, что только специализированные бригады должны осуществлять транспортировку пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состояниях. В руководстве приводится перечень навыков необходимый для сотрудников "транспортной медицины":
  • знание принципов и навыков поддержания витальных функций;
  • знание неблагоприятных факторов при транспортировке;
  • определение степени транспортабельности пациентов;
  • знание практических аспектов работы санитарного транспорта;
  • владение специальным оборудованием и медикаментами;
  • владение оперативными средствами связи;
  • знание юридических аспектов безопасного транспортирования.

Мониторинг и оборудование процесса транспортирования.

Все авторы указывают на необходимость мониторирования показателей витальных функций в процессе подготовки и проведения транспортирования. Во время транспортировки не должен прекращаться ни на минуту мониторинг пациента и поддержание его витальных функций. Наиболее тяжелые больные, для которых транспортировка представляет риск, те, кто нуждается в PEEP больше 5 см. Н2О и во введении вазоактивных препаратов, таких как добутамин, допамин, норадреналин [Szem JW et al. 1995]. Постоянный мониторинг позволяет предупреждать сигналом о проявлении факторов риска (гипоксемии и гипотензии) и своевременно их ликвидировать. Мониторинг также сигнализирует об угрожающих изменениях в состоянии больного и необходимости немедленно применять меры по ликвидации возникших нарушений (дисконекция контура дыхательного аппарата). M.S.Jastremski et al. подчеркивают необходимость соответствия объема мониторинга в процессе транспортирования объёму, получаемому пациентом в отделении интенсивной терапии (при наличии технических возможностей). Рекомендуют выделять минимальный и максимальный объем мониторинга. Минимальный объём мониторинга должен осуществляться в процессе транспортирования всех пациентов и включать в себя: АД, ЧСС и SpO2. Максимальный объём, имеющийся в распоряжении, должен быть использован по показаниям.

К транспортному оборудованию предъявляются три основных требования: точность, надежность и прочность крепления. Все оборудование, включая транспортное средство, должно быть в соответствии с максимально возможными стандартами и проверяться перед каждым рейсом.

Документация.

Регистрация показателей витальных систем должны проводиться через определенные интервалы времени в процессе транспортирования. Несмотря на понятные трудности писать на ходу, в движущейся машине и т. д., записи о пациенте должны быть сохранены. Реальной альтернативой является использование диктофонов, портативных компьютеров и электронных транспортных мониторов (тренды). Важно детально фиксировать все данные о состоянии больного в процессе транспортировки для того, чтобы персонал, принимающий пациента, был в курсе его клинической картины, и у него не оставалось бы вопросов после отъезда транспортной бригады. Особые показания для транспортирования нуждаются в записи в истории болезни теми, кто эти решения принимал. Многие медицинские учреждения ведут учет протекания транспортировок, для того, чтобы лучше понять их казуистику и усовершенствовать контроль за качеством. Для такого учета используется карта транспортировки, которую заполняет бригада ответственная за эту транспортировку. В выездных анестезиолого-реанимационных бригадах ГКБ им.С.П.Боткина также разработан протокол транспортировки больных с нарушениями витальных систем.

Фаза транспортировки.

Это самая незащищенная фаза транспортировки, так как больные находятся вне ОИТ, мониторинг затруднен и нет достаточного количества оборудования, чтобы контролировать непредвиденные ситуации. Во время транспортировки главная цель – поддерживать физиологическую стабильность пациента посредствам непрерывного мониторинга и превентивных мер, чтобы избежать ятрогению. Всякие неожиданности возникают как раз на этой стадии и главным образом, по вине оборудования: смещение эндотрахеальной трубки, закончился кислород, плохо работает аппаратура из-за нехватки энергии, разрядка аккумуляторов или поломка аппаратов, выпадение венозного катетера и т.д. Необходимо иметь автономные инфузионные системы для пациентов, которые нуждаются в строго контролируемом введении медикаментов, таких как: вазоактивные амины, седативные, нейромышечные блокаторы, гепарин и др. Зафиксировать их должным образом и удостовериться в их готовности к применению. Венозные катетеры должны быть закреплены должным образом, и необходимо следить, чтобы флакон с раствором их не оттягивал и чтобы вводимый раствор не закончился. Важно заранее организовать эту систему таким образом, чтобы не выдернуть катетеры из периферических и центральных вен, чтоб не было неудобств для больного, риска и задержки во введении растворов. Все предосторожности нужно усилить при переносе пациента, так как проблемы чаще всего возникают в момент перемещения пациента на каталку, кровать или стол. По нашим данным, 71% происшествий случаются, как раз в этот момент, при транспортировании больных для проведения компьютерной томографии. Если заранее тщательно отбирать и проверять необходимое оборудование, большую часть неприятностей можно избежать.

Стабилизация после транспортировки.

У больного в критическом состоянии может наблюдаться гемодинамическая стабильность весь период транспортировки, а нестабильность гемодинамики возникнет лишь после завершения транспортировки. Стабилизация протекает медленно, поэтому последующие 30 минут или час считается временем, когда больной приходит в исходное состояние [Pereira Junior GA et al. 2001].

Осложнения в процессе транспортирования должны быть зарегистрированы и проанализированы. Кроме вышеупомянутых факторов риска, во время транспортировки могут возникать случайности, которые, не смотря на свою безобидность, в большинстве случаев несут в себе фатальный исход. Но их легко предвидеть и поэтому следует об этом помнить. В клинической практике были зафиксированы следующие инциденты: отключение электрокардиографа, сбой в работе монитора, подкожная инфильтрация из-за небрежности и незамеченного выхода из венозного русла катетеров и прекращение инфузии седативных и вазоактивных препаратов в 34% случаев транспортировки больных. Из них, большая часть случаев (60%) имела место при подготовленной транспортировке и меньшая часть (40%) при экстренной транспортировке, что указывает на лучшею организацию и проведение мониторинга в экстренных случаях, и на большую халатность в обычных [Pereira Junior GA et al. 2001].

На выбор транспортного средства для межгоспитальной транспортировки влияют: расстояния и длительность перевозки; срочность случая; осложнения, которые могут возникнуть у пациента во время перевозки наземным или воздушным транспортом; погодные условия; география местности и средства, которыми располагают [Shoemaker WC et al. 1995].

Машины скорой помощи можно уверенно эксплуатировать на расстояния до 60 км, хотя их часто используют и для расстояний до 150 км. Существует два типа машин: для базового поддержания жизни и для более глубокого поддержания жизненных функций (реанимационная). В плане, необходимо иметь один реанимобиль на каждые 300 тысяч жителей. При эффективных нормативах, от 5 до 8% больных транспортируется реанимобилями.

Вертолет используется для транспортировки на расстояние до 400 км, в случаях топографической сложности местности. Для расстояний более 400 км рекомендуется использовать небольшие самолеты [Shoemaker WC et al. 1995; Mannarino L & Timerman S 1998]. Независимо от того, какое средство доставки выбрано, в нем должны быть созданы удовлетворительные условия для размещения пациента и сопровождающего персонала. Основное требование, это чтобы оно было снабжено системой радиосвязи, для поддержания непрерывной связи с больницей, куда больной направляется.

Таким образом, транспортировка пациентов в критических состояниях является важным этапом и может оказаться потенциально дестабилизирующим фактором состояния больного. При транспортировании этих больных риск может быть уменьшен при:

-продуманной координацией всех действий до, во время и после транспортирования;

-объективной оценки исходной тяжести состояния больных;

-соответствующей подготовке больных к транспортированию;

-наличия специально предназначенного, квалифицированного и опытного медицинского персонала;

-необходимого оборудования, медикаментов и средств связи;