Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве

Вид материала

Документы

Содержание Результаты статистического исследования состояния Эхографическая оценка структурно - функциональных изменений тонкой кишки после внутрибрюшных операций. Неинвазивная оценка результатов ангиохирургического лечения ишемической болезни средца. Диагностика и лечение асептического некроза головки бедренной кости Лечение ложных суставов проксимального отдела плечевой кости пластинами с угловой стабильностью. К проблеме диагностики инородных тел глазницы Опыт лечения пациента с синдромом пурчера Организация неотложной помощи при сочетанных черепно-мозговых и офтальмологических травмах Хирургическая тактика при лечении острых жидкостных скоплений у больных тяжелым панкреатитом Актуальные вопросы оперативного лечения больных с гигантским и загрудинным зобом. Некоторые актуальные аспекты методики выполнения Оценка значимости ультазвуковых показателей для дифференциальной диагностики узловых поражений щитовидной железы по результатам Роль мультиспиральной компьютерной томографии Эндохирургия при повреждениях живота

Подобный материал:

• Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
• Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
• Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
• Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
• Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
• Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
• Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
• И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
• Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
• Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.

может быть получен в результате предъявления на вход НС признаков - параметров материально-технической базы, лечебной деятельности, обеспеченности медицинским персоналом в интересующем периоде времени и т.п.

Из всего многообразия НС для построения системы прогноза предложено использовать двухслойную НС последовательного распространения.

Выбор параметров нейросетевой математической модели для оценки степени влияния основных параметров деятельности ЛПУ на результаты и получение прогноза был проведен на основании предварительного анализа имеющихся статистических отчетных данных за период 1998 – 2002 гг. В качестве исходных данных для построения модели целесообразно использовать:

Число человек, подлежащих медицинскому обслуживанию ();

Число человек, прикрепленных на медицинское обслуживание ();

Число урологов ();

Показатель заболеваемости мочеполовой системы (МПС) (на 1000 чел.) ();

Данные, отражающие результаты деятельности лечебных учреждений:

1. Показатель инвалидизации по урологической патологии (на 1000 чел.) ();
   
2. Число дней временной утраты трудоспособности по урологической патологии (ВУТ) (на 100 чел.) ();
   

Исходя из различий статистических данных для лечебных учреждений анализ их деятельности проводился раздельно для г. Москвы и Московской области.

Статистические данные о работе ведомственных лечебных учреждений
Москвы и Московской области

	Москва	Московская область
Год	1998	1999	2000	2001	2002	1998	1999	2000	2001	2002
	123800	96461	91429	88039	109506	63533	62612	61890	63726	65274
	93470	96461	91429	87731	76099	46635	47302	49495	45254	46227
	15	13	13	13	13	1	1	1	1	1
	67,31	59,27	72,29	68,11	65,29	23,66	15,92	19,69	25,63	15,18
	3,25	2,22	1,82	2,88	1,97	2,40	1,96	1,88	1,61	1,57
	1,22	0,97	1,52	1,44	1,27	0,56	0,66	0,67	1,05	0,87

Анализ показал, что наиболее влияет на величину ВУТ показатель инвалидности и уровень заболеваемости. В наименьшей степени на эти величины влияет отношение числа прикрепленных и числа подлежащих медицинскому обслуживанию.

Для формирования прогноза уровня заболеваемости была выбрана следующая конфигурация НС: число входов – 1, число выходов– 6. Выходной вектор определялся следующим образом:, , , , , , где – урологическая заболеваемость, – число случаев воспалительных заболеваний почек, – число случаев мочекаменной болезни, – число случаев заболеваний предстательной железы, – число случаев воспалительных заболеваний половых органов, – число случаев онкологических заболеваний (везде на 1000 чел.).

Сравнение результатов прогноза показателей заболеваемости
по г. Москве за 2002 г. и фактических данных этих показателей

Показатель	Факт	Прогноз	Отклонение, %
	65,29	64,83	–0,71
	7,63	7,46	–2,14
	8,68	8,61	–0,82
	33,96	33,57	1,13
	1,06	1,10	3,78
	0,78	0,76	3,08

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что применение нейросетевых алгоритмов для прогнозирования на ближайшую перспективу (до 2010) результатов лечебной деятельности оправдано и может обеспечивать ошибку прогноза менее 10% при отсутствии аномальных ситуаций.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ

УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СОТРУДНИКАМ МВД В МОСКВЕ

И МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Мельник К.П., Нахушев Т.М., Томова И.В.

Главный клинический госпиталь МВД РФ,

2 поликлиника ГУВД г. Москвы


Наибольшее число лиц, подлежащих медицинскому обслуживанию с системе ЛПУ МВД ЦФО проживает в Москве и Московской области, которые не вполне корректно рассматривать отдельно друг от друга, т.к. их лечебно-профилактические мощности в силу территориального фактора используются совместно.

(Медицинское обеспечение сотрудников МВД в Москве -субъекте Российской Федерации анализируется по отчетам медицинского отдела ГУВД Москвы и включено в отчеты по ЦФО. Работа медицинских учреждений МВД, расположенных на территории Московского региона центрального подчинения, рассматривается в другом разделе).

Медицинскому обеспечению в Москве подлежит более 109тыс., а в Московской области более 65тыс. сотрудников ОВД, военнослужащих ВВ, курсантов, пенсионеров МВД и членов их семей, что составляет 13,13% и 7,83% от численности контингента в целом по стране 833 814 (2002).

Специализированная урологическая помощь в Москве и Московской обл. оказывается в 4 урологических отделениях: ГКГ МВД России-2, КГ ГУВД г. Москвы-1, ГВКГ ВВ МВД России-1, то есть 2,29 койки на 100тыс. сотрудников. (По МЗ РФ- 3,3 на 100 тыс. населения.)В ЦФО на 833 814 сотрудников МВД - 1 урологическое отделение в госпитале ГУВД Москвы емкостью 30 коек [ссылка].


Обеспеченность врачами на 10000чел. по двум регионам составляет 24,6, врачами-урологами – 0,26 , что сопоставимо с требованиями Минздрава. Для Москвы эти показатели составляют 55,43 и 1,19 соответственно, для Московской области – 23,44 и 0,15.

В ЛПУ (т.е. в ЦФО) для личного состава введено 6547 штатных должностей (рис Х4, Х5), в том числе 1641 врачебных, 2552,75 должностей средних медицинских работников.Обеспеченность врачами составляет 19,68 (по МВД – 19,25), средним медперсоналом – 30,62 (по МВД – 29,04) (рис Х6).

Обеспеченность урологами МВД ЦФО значительно выше, чем в других федеральных округах и составляет 0,33 на 10000 сотрудников, что сопоставимо с МЗ РФ (0,39 на 10000).

В структуре первичной инвалидизации болезни органов МПС в регионе составляют 0,05-0,06% при средних показателях по России 4%. 118-120

Прогнозирование на ближайшую перспективу инвалидизации и трудопотерь по урологическим заболеваниям показали, что в ЦФО определяющее значение имеют факторы: значимо большое количество прикрепленного контингента; недостаточное число урологов и высокое число заболеваний среди подлежащих медицинскому обеспечению. Урологическая инвалидизация должна увеличиться на 5% и сравняться с таковой в целом по ведомству. В то же время ВУТ по урологической патологии не превысит ведомственную и останется на прежнем уровне в текущем году.

Урологическая заболеваемость в Москве и МО имеет тенденцию к росту и опережает ведомственную в среднем на (9 -6 5 3 -1) 2% в год. Для МЗ РФ ежегодный прирост составляет 1,2%[ссылка]. Таким образом, прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов в двух регионах опережает показатели Минздрава в 1,7 раза.

По распространенности среди сотрудников ЦФО МВД, по состоянию здоровья годных и проходящих службу по виду служебной деятельности, болезни почек (табл. не набирать стр118) преимущественно встречаются:

в 1-й группе предназначения - среди сотрудников служб по борьбе с организованной преступностью; патрульно-постовой службы милиции и дорожно-патрульной службы ГИБДД (несущих службу на открытом воздухе); службы в группах задержания пунктов централизованной вневедомственной охраны; сотрудников государственной противо­пожарной службы (работники, принимающие непосредственное участие в тушении пожаров);

во 2-й группе предназначения - встречаются у сотрудников оперативно-сыскной службы;

в 3-й - в службе криминальной милиции и милиции общественной безопасности (кроме отнесенных к 1-й и 2-й группам предназначения); среди сотрудников государственной противопожарной службы (кроме отнесенных к 1-й группе); технической службы; службы оперативно-технических мероприятий;

в 4-й группе предназначения среди сотрудников службы вневедомственной охраны (кроме отнесенных к 1-й группе); службы в автохозяйствах и других специальных учреждений милиции.

Отмечается снижение роста заболеваемости и госпитализации с МКБ. МКБ среди аттестованных и гражданского персонала ЦФО МВД на территории округа встречается; в 1-й группе предназначения - у сотрудников УБОП; в отрядах милиции особого назначения; у сотрудников охраны режимных объектов и сопровождения специальных грузов; во 2-й - у сотрудников оперативно-поисковой и оперативно-сыскной службы; в 3-й группе - у сотрудников следственных, экспертно-криминалистических, военно-мобилизационных, штабных и кадровых служб; у сотрудников спецперевозки; в 4-й - у сотрудников вневедомственной охраны; в автохозяйствах и других специальных учреждениях милиции; в фельдъегерской службе.

Болезни предстательной железы имеют тенденцию к увеличению. За последние три года уровень заболеваемости вырос в 1,5-2 раза. Наиболее часто встречаются: в 1-й группе - сотрудники патрульно-постовой службы милиции и дорожно-патрульной службы ГИБДД; охрана режимных объектов и сопровождения специальных грузов; водителей-сотрудников оперативного автотранспорта; младших инспекторов-кинологов; во 2-й - среди водителей-сотрудников; инструкторов по боевой и физической подготовке; в 3-й группе - среди сотрудников службы криминальной милиции и милиции общественной безопасности; след­ственных, экспертно-криминалистических, военно-мобилизационных, штабных, кадровых служб; государственной противо­пожарной службы; технической службы; в 4-й группе предназначения – среди сотрудников материально-технических, хозяйственных служб, службы военного обеспечения; службы в автохозяйствах и других специальных учреждениях милиции; строительных служб.

Ведомственный уровень заболеваемости остается неизменным (заболевания почек) или имеет тенденцию к снижению (заболевания половых органов), однако в абсолютных показателях остается более высоким, чем в исследуемых регионах. Наиболее неблагоприятная ситу­ация складывается по росту воспалительных заболеваний почек в ГУВД г.Москвы, однако не достигает ведомственного. Уровень госпитализации заболевших составляет 40%.

Воспалительные болезни мочеполовых органов наиболее часто встречаются: В 1-й группе предназначения среди сотрудников патрульно-постовой службы милиции и дорожно-патрульной службы ГИБДД; служб групп задержания на пунктах централизованной и вневедомственной охраны; государственной противопожарной службы; во 2-й - у сотрудников оперативно-поисковой и оперативно-сыскной службы; специальной службы милиции на объектах; в 3-й группе - в службе криминальной милиции и милиции обще­ственной безопасности; у сотрудников государственной противопожарной службы; технических служб; службы оперативно-технических мероприятий; следственной службы: в 4-й группе у сотрудников паспортно-визовой; строительной службы; служб в автохозяйствах.

Уровень онкологических заболеваний в исследуемых регионах за годы снизился до ведомственного и несколько ниже, однако общие неблагоприятные тенденции в отношении этих заболеваний в целом по России и улучшение диагностических возможностей стационаров г.Москвы, позволяют предположить незначительное увеличение онкозаболеваемости среди сотрудников МВД в ближайшее время.


^ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

Митьков В.В., Ермолов А.С., Упырев А.В., Шакулова Е.И.

Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

кафедра неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы, Москва


Актуальность. Угнетение моторно-эвакуаторной функции кишечника в той или иной степени наблюдается у 86% - 96% больных после различных по тяжести операций на органах брюшной полости (Тропская Н.С.,1999 г.; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2004 г. и др.). Неустранённые явления пареза желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде часто становятся основной причиной неблагоприятных исходов у оперированных больных.

Цель исследования. Разработать ультразвуковую методику и определить семиотику структурно-функционального состояния тонкой кишки у больных после внутрибрюшных вмешательств.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 114 пациентов хирургических и терапевтических отделений, находившихся на лечении в период с 2004г. по 2007г. Пациенты разделены на две группы. 65 пациентов без какой-либо абдоминальной патологии и при отсутствии операций и нарушений стула в анамнезе вошли в контрольную группу. 49 пациентов после различных внутрибрюшных операций на органах брюшной полости составили основную группу. Основная группа была разделена на две подгруппы. Первая подгруппа - 35 пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода. Вторая подгруппа - 14 пациентов с перитонитом.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате VOLUSON 730 EXPERT (GE HC, США) стандартными конвексным (2 - 7МГц) и линейным (4 - 10МГц) и трехмерным конвексным (2 - 5МГц) и линейным (5 - 12МГц) датчиками.

Результаты и их обсуждение. Получены следующие результаты ультразвуковой оценки структуры тонкой кишки в контрольной группе в 2D В-режиме. Диаметр тонкой кишки постепенно уменьшается от проксимальных отделов к дистальным ДПК – 1,6 ± 0,5 см, тощая кишка – 1,3 ± 0,3 см, подвздошная кишка 1,0 ± 0,2 см. Толщина стенки в среднем составила 2 мм, ширина складок – 3 мм, высота складок уменьшается к дистальным отделам. Расстояние между складками не превышало 1,1 см во всех отделах тонкой кишки. В М-режиме исследования проводились после приема пищи. На уровне ДПК амплитуда перистальтического движения кишечной стенки в среднем была равна 0,8 ± 0,4 см, время 1 перистальтического движения – 6,0 ± 0,2 сек., скорость 1 перистальтического движения – 0,3 ± 0,2 см/сек. На уровне тощей кишки амплитуда в среднем была равна 0,6 ± 0,2 см, время 1 перистальтического движения – 6,4 ± 0,2 сек., скорость 1 перистальтического движения – 0,3 ± 0,2 см/сек. На уровне подвздошной кишки амплитуда в среднем была равна 0,7 ± 0,2 см, время 1 перистальтического движения – 6,7 ± 0,2 сек., скорость 1 перистальтического движения – 0,2 ± 0,2 см/сек.

На первые сутки после операции в первой подгруппе больных отмечалось увеличение диаметра кишки, утолщение ее стенки, за счет умеренного отека слизистой оболочки и уменьшение частоты перистальтических движений. В М-режиме на 1 сутки после операции амплитуда движения кишечной стенки у большинства пациентов была несколько выше, чем у пациентов контрольной группы, которые были обследованы натощак (через 8 и более часов после приема пищи). На 3 сутки после операции регистрировалась положительная динамика в группе пациентов с гладким течением послеоперационного периода – уменьшался диаметр, толщина стенки и высота складок слизистой оболочки, увеличивалась частота перистальтических движений. У больных с осложненным течением изменения структурно-функционального состояния тонкой кишки оставались прежними. Полностью перистальтическая активность тонкой кишки (т.е. визуализировались все виды перистальтики, нормализовались показатели структуры стенки, просвета, частота перистальтических движений, амплитуда, скорость и время перистальтического движения) восстановилась на 5 сутки после операции у 26 (74,3%) обследованных больных. Во второй подгруппе изменения стенки кишки, увеличение ее диаметра и снижение частоты перистальтических движений было более выраженным и сохранялось длительное время. Обратное развитие изменений структурно-функционального состояния тонкой кишки у больных с перитонитом возникало в различные сроки и зависело от общего состояния больного, эффективности лечения и тяжести перенесенного оперативного вмешательства.

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование в В- и М-режимах в масштабе реального времени позволяет объективно оценивать структурно-функциональное состояние тонкой кишки и динамику его изменений в ближайшем послеоперационном периоде. Показаниями для выполнения ультразвукового мониторинга структурно-функциональных изменений тонкой кишки после внутрибрюшных операций являются: нарушение структурно-функционального состояния тонкой кишки в дооперационном периоде; сохраняющаяся клиника пареза кишечника на 3 сутки послеоперационного периода; тяжелое состояние больного и перенесенные обширные и травматичные внутрибрюшные оперативные вмешательства.


^ НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ АНГИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СРЕДЦА.

Михеев Н.Н.

Главный клинический госпиталь МВД России,


Цель исследования: изучение эффективности метода стресс-эхокардиографии (стресс–ЭхоКГ) в оценке результатов ангиохирургического лечения (баллонной ангиопластики и стентирования).

Материал и методы: В исследование включены 70 мужчин в возрасте от 36 до 54 лет, страдающих ИБС. Диагноз ИБС установлен на основании данных клиники, стресс–ЭхоКГ и верифицирован ангиографически. Всем пациентам выполнена баллонная ангиопластика и стентирование с повторным аналогичным протоколом стресс–ЭхоКГ на 3-6 день после проведения ангиохирургического лечения. Протоколы пред и послеоперационной стресс–ЭхоКГ были строго идентичны. Эффективность ангиохирургического лечения оценивалась на основе исчезновения зон нарушения локальной сократимости при повторных стресс–ЭхоКГ пробах. Стресс-ЭхоКГ проводились на аппарате Sequoia 512 (Acuson), США. Коронароангиография выполнялась на ангиокардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия) по методике М. Judkins.

Результаты: При предоперационных стресс–ЭхоКГ у 43 пациентов выявлено однососудистое поражение, у 26 больных – многососудистое поражение коронарных артерий, что было подтверждено ангиографически. Стенозирование просвета коронарных артерий >75,0% выявлено у 38 больных, от 50,0% до 75,0% у 30 больных, 40,0% стеноз у 1 больного. У 68 пациентов после проведения ангиохирургического лечения повторные стресс–ЭхоКГ не выявили зон гипокинезии. У 1 пациента количество зон гипокинезии сократилось с 5 до 2-х. Проведенное последующее интракоронарное ультразвуковое исследование выявило неполное раскрытие дистального конца стента, что потребовало повторного раздувания баллона и интракоронарного ультразвукового контроля. Последующая стресс–ЭхоКГ, выполненная через 42 дня от момента повторной операции не выявила зон нарушения локальной сократимости. У второго больного количество зон с нарушением локальной сократимости уменьшилось с 7 до 5, при этом при повторной коронарографии при нормальной проходимости стента отмечалось сохранение замедление эвакуации контраста по TIMI II, свидетельствующее о наличии у пациента синдрома Х.


Выводы: с тресс–эхокардиография является высокоинформативным методом диагностики ишемической болезни сердца и оценки результатов ее ангиохирургического лечения.

Проведение повторной стресс–ЭхоКГ на 3 - 6 сутки от момента баллонной ангиопластики и стентирования при сохранении жалоб у пациентов является оптимальным с целью выявления погрешности стояния стента и нарушения его проходимости.

Отмечены редкие случаи сочетания стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и синдрома Х.


^ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

У ВЗРОСЛЫХ.

Нелин Н.И.

Главный клинический госпиталь МВД РФ, Москва


Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) у взрослых – полиэтиологическое заболевание, проявляющееся специфическими морфологическими изменениями, не имеющее патогномоничных клинических признаков и приводящее к тяжелым функциональным нарушениям [Овчинников 1986, Стецула 1988]. С учетом широкого внедрения новых диагностических и лечебных технологий, в настоящее время требуется уточнение оптимального объема диагностических мероприятий и лечебной тактики.

Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения больных АНГБК в условиях системы медико-социальной защиты МВД.

Методы и материалы. Проанализированы результаты лечения трех групп больных ИАНГБК, которые находились в Главном клиническом госпитале МВД РФ в течение 2000-2006 годов. В первую группу включены 25 пациентов, которым проводилось консервативное лечение. Ко второй группе отнесены 13 больных, которым в травматолого-ортопедическом отделении за тот же период в дополнение к терапевтическим мероприятиям выполнена операция реваскуляризации головки бедренной кости. Третью группу составили 16 пациентов, которым проведено эндопротезирование тазобедренного сустава.


^ ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПЛАСТИНАМИ С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ.

Нелин Н.И.

Главный клинический госпиталь МВД РФ, Москва.


До недавнего времени переломы проксимального отдела плечевой кости были «привилегией» лиц пожилого возраста, обусловливались остеопорозом и, в подавляющем большинстве, лечились консервативно функциональным методом в амбулаторных условиях. Однако в последнее десятилетие по ряду причин одновременно с ростом количества переломов у пожилых отмечается относительное увеличение переломов данной локализации у лиц молодого возраста. Параллельно отмечается тенденция копирования методик лечения независимо от различий контингента. Применение консервативного лечения у молодых и активных пациентов, использование устаревших фиксаторов у пожилых приводит к росту осложнений, главным из которых является формирование ложного сустава.

Цель исследования: определение оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с ложными суставами проксимального отдела плечевой кости.

Материал и методы: проанализированы результаты лечения 16 пациентов в возрасте от 28 до 74 лет с ложными суставами проксимального метаэпифиза плечевой кости. В соответствии с универсальной классификацией переломов АО переломы распределились следующим образом: А2 - 3, В2 - 5, С2 - 2, A3 - 3, ВЗ - 2, СЗ - 1. До развития ложного сустава, оперированы с применением различных металлоконструкций 9 пациентов, из которых 3 старше 60 лет. Консервативное лечение проводилось 7 пострадавшим (2 до 30 лет, 4 от 31 до 60 лет, 1 более 61 года). У всех больных ложный сустав проксимального отдела плечевой кости диагностирован в срок от 3 месяцев до 2 лет. Пациенты, перенесшие послеоперационный остеомиелит и артрит плечевого сустава в данной работе не рассматриваются.

После стандартного клинико-рентгенологического обследования всем пациентам были выполнены одноэтапные оперативные вмешательства, объем которых зависел от срока, прошедшего после травмы, предшествующей операции и состояния тканей в области плечевого сустава.

В первую группу вошли пациенты молодого возраста без предшествующего травме остеопороза, которым был выполнен остеосинтез. Им производили удаление металлоконструкций и резекцию рубцовой ткани. Образовавшийся дефект замещали аутотранстплантатом из гребня подвздошной кости. Фиксацию отломков и трансплантата осуществляли пластиной с угловой стабильностью комбинированной техникой. Тем самым обеспечивали компрессию зоны контакта отломков и трансплантата и последующую стабильную фиксацию. Вторую группу составили пациенты молодого возраста, которым проводилось консервативное лечение. После резекции зоны ложного сустава отмечено наличие хорошего качества кости, что позволило выполнить остеосинтез пластиной с угловой стабильностью комбинированной техникой с компрессией межотломковой зоны.

Пациенты пожилого возраста с предшествующим травме остеопорозом составили третьего группу. Независимо от метода лечения у них была выявлена выраженная потеря костной ткани, которая потребовала комбинированной костной пластики (массивный трансплантат и спонгиозные «чипсы»). Остеосинтез осуществляли пластиной с угловой стабильностью комбинированной техникой.

Послеоперационное ведение больных не имело принципиальных отличий в группах. Рану дренировали вакуумным дренажем в течении 24-48 часов. Конечность иммобилизировали на отводящей (30 градусов) шине до 2-3 недель. Мобилизация плечевого сустава в возрастающих дозировках после удаления дренажа. При наличии показаний проводили лечение остеопороза по стандартным схемам.

Результаты и обсуждение. Срок наблюдения после операции от 1 до 3 лет. Каких либо осложнений не отмечено ни в одном случае. Сращение достигнуто у всех пациентов в течение 3-9 месяцев. После рентгенологического подтверждения консолидации разрешена полная функциональная нагрузка в соответствии с возрастом, полом и профессиональным статусом. Полное восстановление функции в течение 1 года после операции достигнуто у 11 пациентов в возрасте до 60 лет. У 5 пациентов, четверо из которых старше 60 лет отмечены разной степени функциональные ограничения. Явления посттравматического периартрита периодически беспокоят 8 (50%) наблюдаемых.

Представленные материалы свидетельствуют о высокой эффективности применения пластин с угловой стабильностью у пациентов с ложными суставами проксимального отдела плечевой кости при отсутствии в анамнезе местных воспалительных осложнений. Характер обсуждаемой патологии не позволяет в полной мере использовать преимущества данной технологии (например, миниинвазивную технику). Однако сочетание традиционных методик лечения ложных суставов и современных технологий позволяет достичь положительных результатов при лечении тяжелых последствий и осложнений травм данной локализации.


^ К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ГЛАЗНИЦЫ

Николайчук Н.К., Зайцев А.Л., Зенин А.А.

ГУ Курганский областной госпиталь для ветеранов войн г. Курган,

ГУЗ РОКБ МЗ УР г. Ижевск, ГОУ ВПО ИГМА Росздрава г. Ижевск


Актуальность проблемы ранений глазницы сохраняется ввиду возможности проникновения различных предметов через тонкие стенки глазницы в полость черепа с развитием гнойной инфекции. Несмотря на совершенствование диагностических методик, выявление деревянных инородных тел, проникающих интракраниально, остаётся весьма сложной задачей.

Примером трудности диагностики является следующее наблюдение. Больной Л., 36 лет, не удержавшись в оконном проёме разбитого дома, упал с высоты на запорошенную снегом заброшенную клумбу. Сознание не терял, сразу обратился к офтальмологу. Выявленная рана до 5 мм в области внутреннего угла нижнего века слева обработана антисептиками, и больной отпущен домой для амбулаторного лечения. Через 8 часов общее состояние резко ухудшилось, больной доставлен в нейрохирургическое отделение. При поступлении больному была произведена спинномозговая пункция и выявлен гнойный менингит. После проведённого интенсивного противовоспалительного лечения, включая интракаротидное, эндолюмбальное, внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков, был достигнут положительный результат. В области внутреннего угла нижнего века слева сформировался гнойный свищ, часто указывающий на наличие деревянного инородного тела. Компьютерная томография черепа инородные тела не выявила. Произведена контрастная рентгенофистулография. Выявлено проникновение контрастного вещества в среднюю черепную ямку слева с заполнением полости до 1 см диаметром в области верхушки пирамиды. В связи с этим нейрохирургом произведена трепанация черепа с подходом к верхушке пирамиды и удалением инкапсулированных инородных тел. Подход был весьма затруднён наличием сосудистого сплетения в этой области, поэтому офтальмохирургом произведена ревизия сформировавшегося свищевого хода нижнего века. В глубине орбиты обнаружено деревянное инородное тело диаметром 6-7 мм и длиной до 60 мм, которое было фиксировано зажимом и удалено. Послеоперационный период без особенностей. Рана в области орбиты заживала вторичным натяжением, очаговая неврологическая симптоматика не наблюдалась. В последующем у больного в течение 5 лет острота зрения 0,7; поля зрения не изменены.

В связи с возникшими при диагностике трудностями инородное тело было детально изучено в ряде лабораторий. Так, на кафедре биологии инородное тело было идентифицировано как фрагмент стебля лебеды раскидистой, однолетнего сорного травянистого растения. Для такого растения характерны слабое одревеснение, сильно паренхиматизированная стела, отсутствие перидермы и слабая деятельность камбия. Однако по внутренним признакам границу между травами и мягкоствольными деревьями и кустарниками провести трудно. В то же время при исследовании физико-химических свойств обнаруживается низкое, в десятки и сотни раз, содержание ионов калия, кальция и магния в указанном образце по сравнению с таковым в древесине хвойных и лиственных деревьев, используемой при изготовлении потенциально ранящих предметов (карандаши, рукоятки инструментов, игрушки, мебель). Это имеет определяющее практическое значение при рентгенологическом исследовании и позволяет сделать следующие выводы:

1. Одним из наиболее доступных и эффективных методов обнаружения в полости глазницы является рентгеноконтрастное исследование.

2. Положительный результат при указанной методике исследования может быть не достигнут при наличии маломинерализованных инородных тел (растения, молодые древесные побеги).

3. Формирование гнойного свища в зоне ранения позволяет предполагать возможность внедрения инородного тела, чаще деревянного, в глазнице и требует целенаправленного его поиска.


^ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С СИНДРОМОМ ПУРЧЕРА

Николайчук Н.К., Зайцев А.Л., Бутченко М.А.

ГУ КОГВВ г. Курган, ГУЗ РОКБ МЗ УР г. Ижевск,

ФГУ Приволжский ОМЦ МЗ РФ г. Нижний Новгород


Ретинопатия травматическая (r. traumatika; синонимы: ангиопатия сетчатки травматическая, Пурчера болезнь) – ретинопатия, возникающая при внезапном сдавлении черепа, грудной клетки или брюшной полости, в момент которого в результате артериолоспазма наступает гипоксия сетчатки и выход в неё из крови транссудата. Через 1-2 дня после травмы в сетчатке вокруг диска зрительного нерва появляются кровоизлияния и молочно-белые, иногда серебристо-белые пятна. Ретинопатия может осложниться атрофией зрительного нерва. Лечение проводят витаминами, сосудорасширяющими средствами, препаратами, уменьшающими тканевую гипоксию, применяют гипербарическую оксигенацию. Прогноз серьёзный: органические изменения в сетчатке могут привести к снижению зрения.

Больной Н., 26 лет, перенёс в результате ДТП (наезд БРДМ) сдавление левой половины грудной клетки с переломом трёх рёбер, перелом левого бедра. После госпитализации в травматологический стационар отмечал сильную головную боль.

С жалобами на распирание в глазных яблоках и понижение зрения обратился к офтальмологу на 2-й день после травмы. При осмотре: острота зрения правого глаза - 0,01 не корригируется; острота зрения левого глаза - 0,5 не корригируется. В поле зрения правого глаза - парацентральная абсолютная скотома. Передний отрезок глаз: субконъюнктивальное кровоизлияние, больше выраженное справа. Офтальмоскопически справа: диск зрительного нерва гиперемирован, границы завуалированы. Отмечается венозное полнокровие, по ходу сосудов и в макулярной области множественные ватообразные сероватые очаги различных размеров, окаймлённые полосчатыми и округлыми кровоизлияниями до 0,5 диаметра диска. Слева подобные изменения менее выражены.

Несмотря на проведённое лечение, исходом развившейся травматической ретинопатии стала частичная атрофия зрительных нервов с потерей профпригодности. При выписке острота зрения правого глаза - 0,05 не коррегируется, острота зрения левого глаза - 0,7 не коррегируется. Размеры центральной скотомы в поле зрения правого глаза уменьшились.

Указанный случай – пример конструктивного взаимодействия врачей различных специальностей. Внимательность и высокая профессиональная выучка травматологов позволили правильно выделить определяющие тяжесть травмы и её последствий патологические факторы и своевременно начать комплексное лечение под наблюдением офтальмолога и врачей других специальностей.


^ ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ И ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ТРАВМАХ

В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

Николайчук Н.К., Чудинова О.В., Зайцев А.Л.

ГУ КОГВВ г. Курган, ГУЗ РОКБ МЗ УР г. Ижевск


Несущая в себе угрозу жизни пострадавших сочетанная черепно – мозговая и офтальмологическая травма (ЧМТО) является актуальной проблемой современной медицины.

Анализ состояния, существующие тенденции и долгосрочное прогнозирование проблемы ЧМТО показывают, что эффективность лечебно – диагностической помощи и качество междисциплинарного взаимодействия большой группы специалистов связаны напрямую.

Наибольшие трудности при оказании адекватной лечебно – диагностической помощи отмечаются при наличии сочетания тяжёлой степени повреждений головного мозга, массивных переломах основания черепа, костей лица (преимущественно, средней зоны, орбиты) и глаза. Это связано с тяжёлым состоянием пострадавшего, с одной стороны, а также с территориальной разобщённостью ЛПУ – с другой. С данных позиций значимость оценки степени повреждений различных анатомических образований головы на догоспитальном этапе, прежде всего, врачами «первого контакта», резко возрастает.

Система оказания неотложной помощи при сочетанной черепно-мозговой и офтальмологической травме основана на следующих принципах:

1. Безэтапная транспортировка.

2. Определение очередности оказания помощи с выделением ведущего по степени тяжести патологического процесса при сочетанных и комбиниро­ванных травмах. При тяжелом общем состоянии больного операция от­кладывается до стабилизации жизненно важных функций, обследование проводится с привлечением соответствующих специалистов; нейрохирург и офтальмолог вызываются «на себя» через Центры медицины катастроф.

3. Одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка.

4. Профилактика раневой инфекции.

5. Проведение противоэпидемических мероприятий.

6. Документальное сопровождение в пределах действующих правовых нормативов.

7. Преемственность оказания помощи и последующей реабилитации.

Показания для неотложного нейрохирургического вмешательства при сочетанной ЧМТО:

1. Травматические эпи- и субдуральные гематомы (40 мл и более), проявляющиеся клинически.

2. Травматические гематомы задней черепной ямки (15 мл и более).

3. Травматические внутримозговые гематомы (30 мл и более) проявляющиеся клинически.

4. Вдавленные переломы костей свода черепа, осложненные повреждением верхнего сагиттального и других синусов наружным и (или) внутренним кровотечением, повреждением вещества мозга, выходом мозгового детрита в рану.

5. Огнестрельные проникающие ранения черепа.

Показания для отсроченного нейрохирургического вмешательства при сочетанной ЧМТО:

1. Травматические эпи- и субдуральные, внутримозговые гематомы малого объема (до 30 мл, не проявляющиеся клинически).

2. Вдавленные переломы костей черепа без повреждения ТМО, повреждения вещества мозга, образование гематом, кровотечения.

В таких случаях, при наличии показаний, оказывается ургентная «глазная» помощь.

Показания для неотложного офтальмологического вмешательства при сочетанной ЧМТО:

1.Проникающие ранения глазного яблока.

2.Контузионные разрывы глаза.

3.Состояния, угрожающие вовлечением в патологический процесс глазного яблока (нарастающая ретробульбарная гематома, флегмона орбиты).

4.Грубые деформации придаточного аппарата глаз (отрывы и разрывы век).

5.Ожоги глаз 3-4 ст. при значительных повреждениях придаточного аппарата или угрозе перфорации глазного яблока.

Заключение:

1. Оказание помощи при сочетанной черепно-мозговой и офтальмологической травме основано на принципах военно-полевой хирургии и медицины чрезвычайных ситуаций (эвакуационно-транспортная и внутриэтапная сортировка, выделение мероприятий 1 и 2 очереди, противоэпидемические мероприятия).

2. Сочетанные травмы сопровождаются тяжелым общим состоянием больного, отмечаются крайним разнообразием, требуют индивидуального подхода, принятия конкретных мер и решительных действий на этапах эвакуации.

3.Для оказания помощи необходимо привлечение высококвалифицированных специалистов и современных высокотехнологичных средств не только при проведении диагностических и лечебно-реанимационных мероприятий, но и для документального их сопровождения в соответствии с действующими правовыми нормами.

^ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Озова З.М., Чжао А.В., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин А.В.,

Новосел С.Н., Борисенко Е. О.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва


Введение. Проблема выбора хирургической тактики у больных тяжелым острым панкреатитом с развившимися на его фоне острыми асептическими жидкостными скоплениями остается одной из приоритетных задач в неотложной хирургии. Острые жидкостные скопления (ОЖС) - встречаются у больных тяжелым острым панкреатитом в 30-50 % случаев, возникают рано, в острой фазе заболевания. По международной классификации (Атланта, 1992) острые жидкостные скопления у больных тяжелым панкреатитом могут отмечаться в свободной брюшной полости, сальниковой сумке, в парапанкреатической и других отделах забрюшинной клетчатки.

Цель исследования: уточнить эффективность различных хирургических подходов при лечении острых жидкостных скоплений у больных тяжелым острым панкреатитом.

Материалы и методы: С 2001 по 2007 гг. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, соответственно критериям Атлантской классификации, на лечении находилось 324 пациента с тяжелым острым панкреатитом. Показанием к дополнительному хирургическому лечению у 170 (17,1%) больных деструктивным панкреатитом явились ранние асептические осложнения: свободная жидкость в брюшной полости (ферментативный перитонит); острые ограниченные жидкостные скопления (внутрибрюшные и/или забрюшинные).

Среди методов хирургического лечения мини-инвазивные (эндоскопические и чрескожные пункционно-дренирующие) вмешательства использованы - у 74(43,5%), вмешательства с применением традиционной хирургической техники – у 47(27,7%), комбинации мини-инвазивных и традиционных вмешательств – у 49(28,8%) пациентов.

Всем больным с тяжелым панкреатитом в отделении реанимации проводилось консервативное комплексное лечение, включающее: высокообъемную инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, антисекреторную терапию, продленную аналгезию, назоинтестинальную интубацию по показаниям, комплексную профилактику инфицирования (кишечный лаваж, ранние энтеральное питание через зонд, десэскалационная антибиотикотерапия).

Ферментативный выпот служил показанием к санационной видеолапароскопии (ВЛС) в 68 случаях: когда скопление свободной жидкости в брюшной полости определялось в 3 и более отделах брюшной полости, или имелась выраженная клиника ферментативного перитонита.

Показанием к чрескожным пункционным вмешательствам служили стерильные забрюшиннын острые жидкостные скопления объмом более 100см3 и без тендеции к уменьшению в течение 2-3 суток консервативной терапии.

Показанием к дренирующим чрескожным вмешательствам служили: стерильные ОЖС не отвечающие на консервативную терапию и резистентные к пункционному методу лечения (рецидив ОЖС).

Результаты: Видеолапароскопия была эффективным и единственным методом хирургического лечения у 62 (91,2%) больных. Тем не менее, у 6 (8.8%) после ВЛС сформировались отграниченные внутрибрюшные жидкостные скопления, требовавшие в дальнейшем дополнительного хирургического вмешательства. Смертельных исходов и осложнений в этой группе больных не было.

Жидкостные скопления ликвидированы у 14 из 42 (33,3%) больных, в том числе у 28 (70,3%) из них процесс рецидивировал, что в дальнейшем потребовало использования дополнительных чрескожных дренирующих вмешательств. В большинстве этих наблюдений неэффективность пункционного метода наблюдалась в случаях формирования нескольких ОЖС в значительном массиве забрюшинного некроза или связи жидкостного скопления с протоковой системой поджелудочной железы.

Острые жидкостные скопления при чрескожном дренировании ликвидированы у 19 из 34 (55,9%) пациентов. У 15 (44,1%) больных процесс прогрессировал, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства. В данных случаях чрескожное дренирование было безуспешным при формировании ОЖС или острой псевдокисты в большой массе забрюшинного некроза или при наличии в дренированной полости пристеночных или свободных секвестров.

Вывод: Видеолапароскопические и чрескожные пункционо-дренирующие вмешательства являются методами выбора при хирургическом лечении острых асептических жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинном пространстве у больных с деструктивным панкреатитом.


^ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМ И ЗАГРУДИННЫМ ЗОБОМ.

Осипов С.В, Беляев М.В., Черный Н.И., Поздняков И.В., Велькер С.И.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по г. Москве


Пациенты с загрудинным зобом, верифицированным по наличию тиреоидной ткани ниже плоскости верхней апертуры грудной клетки, составляют по оценкам различных авторов от 2 до 5 % от всех больных с зобом.

Проблема совершенствования методики оперативного лечения данной группы больных остается актуальной и по сей день, поскольку все эти больные подлежат оперативному лечению, а количество тяжелых интра- и послеоперационных осложнений -

травма возвратного гортанного нерва (ВГН) -, послеоперационный гипопаратиреоз, интра- и послеоперационные кровотечения и гематомы), по мнению большинства авторов, значительно выше, чем при операциях на неувеличенной в объеме щитовидной железе. Однако, в литературе, мы не нашли за последние 10-15 лет выделенной статистики вышеперечисленных осложнений в группе больных с большим, гигантским и загрудинным зобом.

С целью более детального изучения данной проблемы проанализировано 17 случаев больных с загрудинным и гигантским зобом оперированных на базе отделения общей хирургии КГ МСЧ ГУВД по г. Москве с 2005 по 2008 год. В анализ были включены только те больные, у которых по данным радиоизотопного исследования или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) хотя бы часть ткани щитовидной железы верифицировалась ниже плоскости верхней апертуры грудной клетки или имелись признаки «синдрома компрессии». Средний объем щитовидной железы при двухстороннем зобе составлял 75± 25 мл, средний объем доли при одностороннем зобе – 45±15мл. Объем операции у 4 больных – тиреоидэктомия, у 10 больных- гемитиреоидэктомия ,у 3 больных- субтотальная резекция щитовидной железы. У всех больных, по принятой в отделении методике, операция производилась под визуальным контролем хода ВГН и расположения паращитовидных желез.

Так , если общая статистика парезов ВГН при выполняемых в отделении операциях на щитовидной железе на стороне гемитиреоидэктомии или при тиреоидэктомии составляет 0,6%, то в группе больных с гигантским и загрудинным зобом -0,9 %, частота полеоперационного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии «на круг» составила 2,2%, а в группе больных с большим, гигантским и загрудинным зобом после аналогичной операции-2,5%.

С нашей точки зрения это наглядно иллюстрирует преимущества применяемой в отделении методики выделения ВГН по В.О. Бондаренко у этой категории больных. Вот, вкратце, ее суть. После осуществления доступа и вывихивания большей доли или узла в рану существуют две основные проблемы: ВГН подтягивается вместе с долей, или ВГН остается на месте, но поиск его затруднен, так как оттесненный долей нерв располагается достаточно глубоко.

В первой ситуации тип подтягивания ВГН определяется его взаимоотношением с нижней щитовидной артерией (ЩА). Если ВГН располагается медиальнее ветвей нижней ЩА и не перекрещивается ни с одной из них, нерв обычно находится в своем анатомическом пространстве, что и позволяет его визуализировать на протяжении. Если ВГН располагается между ветвями нижней ЩА, - то вывихивается в рану вместе с долей и риск пересечения его крайне высок. Перерастянутый, истонченный ВГН может быть принят за спайку, или одну из ветвей нижней ЩА. В таких случаях рекомендуется поступать следующим образом. Если после вывихивания в рану доли ЩЖ ВГН не находим в типичном месте, а боковая поверхность трахеи в этой зоне «пуста», начинаем поиск нерва в зоне его вхождения в трахею. Для этого прошиваем долю несколькими нитями- держалками и смещаем ее в медиальную сторону. Не пересекая сосудистые и другие образования, пытаемся визуализировать ВГН на уровне связки Бэрри или несколько ниже. После выделения нерва прослеживаем его к нижнему полюсу доли, пересекая как можно выше мелкие сосуды. Подобным образом «доходим» до зоны нижней ЩА, где и определяем тип переброса ВГН через веточки ЩА. Другая ситуация возникает при визуализации ВГН, когда большой узел, растущий из нижнего полюса доли щитовидной железы, смещает вниз и латерально ВГН. После вывихивания доли или узла в рану ВГН остается относительно глубоко и низко, особенно если нерв смещается в зону сосудистого пучка шеи. В этих случаях поиск ВГН осуществляем в зоне между узлом и связкой Бэрри.

Вывод: Отработанная, модифицированная и адаптированная к различным аспектам интраоперационных ситуаций методика выделения ВГН у больных с большим, гигантским и загрудинным зобом позволила добиться у этой группы больных снижения количества тяжелых послеоперацинных осложнений в виде пареза ВГН и послеоперационного гипопаратиреоза до уровня осложнений у больных, оперируемых по поводу патологии не увеличенной, или увеличенной незначительно щитовидной железы.


^ НЕКОТОРЫЕ АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ

АСПИРАЦИОННОЙ ТОНКОИГОЛЬНОЙ БИОПСИИ

Осипов С.В., Кондратова Г.М., Молозина Е.Л., Беляев М.В., Горнева Н.Н., Оскола Г.С., Волокитин А.С., Билокур А.А., Велькер С.И., Поздняков И.В., Суров Н.Д.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по г. Москве


Аспирационное пункционное тонкоигольное исследование (АПТИ) под ультразвуковым контролем (УЗК) прочно заняло свое ведущее место в дооперационной диагностике узловых образований щитовидной железы, поскольку вопрос о дооперационной диагностике характера узлового поражения является безусловно актуальным. Однако, в определенном проценте случаев результаты АПТИ под УЗК остаются малоинформативными. Наиболее часто цитологическое заключение звучит так: «элементы крови». Причем, при проведенном анализе всех выполненных на базе КГ МСЧ ГУВД по г. Москве за период с 1995 по 2008г. 2108 исследований больным с узловыми поражениями щитовидной железы (пунктировались узловые образования от 5мм стандартным одноразовым шприцем объемом 10мл с прилагаемой к нему иглой) общий процент неинформативных результатов составил 7,5, а в группе больных с большими и гигантскими узлами (более 3см) этот процент возрос до 17. В чем причина, на первый взгляд, такого, казалось бы, нонсенса?

При проведении перед АПТИ УЗ-исследования не только в обычном режиме, но и с применением цветного доплеровского картирования (ЦДК) нами отмечено, что в 65% у больных с большими и гигантскими узлами с загрудинным компонентом имеется не только хорошо выраженный перинодулярный, но и интранодулярный кровоток, сопоставимый по своим параметрам с перинодулярным. В этом, с нашей точки зрения, и кроется причина неинформативности обычно применяемой методики АПТ: после введения иглы в узел наиболее легко аспирируется самая жидкая его часть - элементы крови, выходящие из поврежденных интранодулярных сосудов, вводимой в узел иглой .

С целью повышения информативности выполняемой АПТИ у данной группы больных мы несколько видоизменили методику выполнения исследования. В той группе больных, где при УЗИ и ЦДК интранодулярный кровоток выражен незначительно, применяем стандартную методику АПТИ, а в случаях с выраженным интранодулярным кровотоком -ее модификацию. После введения иглы в самую периферическую часть узла под ультразвуковым контролем осуществляем несколько плоскостных веерных проходов иглой в пределах ткани узла с минимальным аспирационным компонентом, как бы «собирая» в иглу структурные элементы ткани узла. При необходимости повторяем процедуру из другой точки, или в другой части узла. Такое изменение методики АПТИ у больных с гигантским и загрудинным узловым зобом применяется в госпитале с 2004 года. Всего пунктировано за период с 2004 по 2008 год 202 больных. Процент неинформативных результатов составил 1,5.

Выводы:

У больных с большими и гигантскими узлами щитовидной железы в 65% случаев имеется выраженный интранодулярный кровоток, затрудняющий получение информативных результатов АПТИ при стандартной методике ее выполнения.

Видоизменение методики выполнения пункции позволяет значительно снизить количество «отрицательных» заключений цитологов и избежать повторного выполнения исследования.

Перед выполнением АПТИ под УЗК целесообразно выполнение ультразвукового исследования не только в обычном режиме, но и в режиме ЦДК.


^ ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ УЛЬТАЗВУКОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БИОПСИИ

Осипов С.В., Черный Н.И., Беляев М.В., Поздняков И.В., Кондратова Г.М.,

Молозина Е.Л., Горнева Н.Н., Оскола Г.С., Лысенко А.Г., Волокитин А.С.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по г. Москве

В последнее десятилетие число узловых заболеваний щитовидной железы повсеместно прогрессивно увеличивается, по некоторым данным, охватывая до 30% населения земного шара, что связано, прежде всего, с неблагоприятной экологической обстановкой, повышением уровня радиации, экстремальными природными ситуациями, социальными стрессами. Проблема дифференциальной диагностики узловых поражений щитовидной железы, особенно в ранней стадии процесса, если речь идет о злокачественных или доброкачественных опухолях, все еще остается актуальной. В настоящее время для диагностики узловых заболеваний щитовидной железы, наряду с клиническими, лабораторными и радиоизотопными, используется метод ультразвукового сканирования с выполнением аспирационной тонкоигольной биопсии под УЗ - контролем. Данный метод является высокоинформативным и позволяет в утвердительной или предположительной форме верифицировать природу узлового поражения щитовидной железы, в том числе и при исследовании непальпируемых образований этого органа. Однако, на сегодняшний день общепризнано, что существует объективная возможность («риск») нераспознавания в дифференциальной диагностике узлового зоба и фолликуляной опухоли (аденома, рак), что обуславливает формулировку цитологического диагноза в предположительной форме. В этом проявляются пределы цитологического метода. Тем не менее, при комплексном учете цитологических и клинико-инструментальных данных достоверность и информативность результатов возрастает, а диагноз становится по существу клинико-цитологическим. В данной ситуации наряду с результатами пункционной биопсии щитовидной железы, выполненной под УЗ - контролем, учитывается совокупность ультразвуковых критериев, описывающих данное узловое поражение, без четкой оценки «весомости» каждого из них. Точно также как в клинической практике распространен метод оценки значимости того, или иного симптома в диагностике определенного заболевания, так и при ультразвуковом исследовании попытка оценки того или иного ультразвукового критерия в дифференциальной диагностике узловых поражений щитовидной железы на основе корреляции с послеоперационной морфологической верификацией диагноза, представляется достаточно интересной. С этой целью в нашей клинике на каждого больного, идущего на операцию, заполняется соответствующая карта, куда заносятся основные ультразвуковые данные об имеющихся узловых образованиях, данные об интраоперационном экспресс- и послеоперационном плановом гистологическом исследовании препарата.

Учету подлежат следующие основные, с нашей точки зрения, ультразвуковые критерии: размер, количество и локализация узлов, наличие или отсутствие четкой капсулы, характер эхогенности узла, наличие или отсутствие «Halo», наличие или отсутствие кальцинатов, наличие или отсутствие кистозной дегенерации узла, характер и особенности ЦДК, наличие или отсутствие измененных регионарных лимфоузлов, наличие или отсутствие смещения трахеи, изменение всех вышеперечисленных критериев в режиме 3D. За период с 2005 по 2008 год по этой программе обследовано 86 пациентов. У 35 из них выявлены и при гистологическом послеоперационном исследовании подтверждены аденомы щитовидной железы различной стадии пролиферации, а у 9 больных - различные формы рака щитовидной железы. Наиболее информативным ультразвуковым показателем оказалось изменение ангиоархитектоники узла (отклонение хода сосудов, их повышенная извитость, неравномерность сосудистого насыщения различных зон узла) и четкости его капсулы (размытость стенки или границы узла, фестончатое вхождение на отдельных участках ткани узла в окружающую ткань щитовидной железы) при их анализе в 3-D- режиме. Данные изменения обнаружены в 98,5% случаев атипично пролиферирующих фолликулярных аденом и рака щитовидной железы.

Выводы: Наиболее информативным, с нашей точки зрения, является анализ параметров кровотока в узле и вокруг него в совокупности с анализом взаиморасположения ткани или стенки узла и окружающей ткани щитовидной железы проведенном в 3-D режиме.

При многоузловом характере поражения щитовидной железы для выполнения пункционной аспирационной биопсии под УЗ-контролем следует выбирать узлы, имеющие хотя бы одну из выше перечисленных особенностей.


^ РОЛЬ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАГРУДИННОГО ЗОБА.

Осипов С.В., Магуль В.В., Дроганова Т.А.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по г. Москве.


С целью оценить диагностические возможности и перспективы применения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у больных с загрудинным зобом с 2005 по 2008 год в отделении общей хирургии КГ МСЧ ГУВД по г. Москве обследовано с использованием МСКТ 8 пациентов с загрудинным зобом. Обследование проводилось на спиральном компьютерном томографе «Siemens» с использованием болюсного усиления йоднесодержащими контрастами «Омнипак» и «Телебрикс» с последующим построением изображения в 3D-режиме.

Проведенное обследование у всех 8 пациентов подтвердило загрудинный характер зоба, позволило определить глубину загрудинного расположения щитовидной железы, уточнить взаимоотношение загрудинного компонента щитовидной железы с органами грудной полости и переднего средостения, основными и дополнительными питающими сосудами- то есть выявить особенности хирургической анатомии данной зоны у конкретного больного, наметить оптимальный оперативный доступ и предположить возможные особенности проведения операции. Отмечено полное совпадение дооперационного обследования и интраоперационных данных.

Вывод: Данный метод, позволяя уточнить диагноз и особенности хирургической анатомии у больных с загрудинным зобом, по своей информативности превосходит ультразвуковое, рентгеновское и радиоизотопное исследования, как по отдельности, так и вместе взятые и является «исследованием выбора» у этих пациентов.


^ ЭНДОХИРУРГИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА

Пахомова Г.В., Левитский В.Д., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Радыгина М.В.

НИИ СП имени Н.В. Склифосовского Москва, 2008.


За период с 2000 по 2008 года для диагностики и лечения абдоминальной травмы было выполнено 197 видеолапароскопий: 122 при закрытой травме живота 75 при ранениях. Были определены следующие показания к видео лапароскопии:

При сомнительных показаниях к хирургическому вмешательству у пострадавших с закрытой травмой живота (наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объемом менее 500мл, нечеткие перитонеальные симптомы).

У пациентов с открытой травмой живота при наличии множественных ранений передней брюшной стенки холодным оружием (более 5) и отсутствии клинических и инструментальных данных, указывающих на проникающий характер этих ранений, видеолапароскопия выполнялась с целью ревизии париетальной брюшины.

При невозможности провести ревизию раневого канала на всем протяжении во время ПХО раны (мышечный массив поясничной области, ягодичная область) и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер, видеолапароскопия выполняется с целью ревизии париетальной брюшины.

Проникающее ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.

Торакоабдоминальное ранение справа, ранение печени, гемоперитонеум. Если при торакоабдоминальном ранении справа с повреждением печени было выполнено «открытое» ушивание раны печени во время торакотомии и диафрагмотомии, то после закрытия торакотомной раны выполнялась видеолапароскопия с целью ревизии висцеральной поверхности печени, санации и дренирования брюшной полости

Противопоказаниями к выполнению видеолапароскопии при абдоминальной травме считаем:

Дыхательные и гемодинамические нарушения. Инсуфляция газа в брюшную полость в этих условиях еще больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости.

Перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости, гемоперитонеум объемом более 500мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ) указывают на травму полого органа или значительную травму паренхиматозных органов, требующих верхнее-средне-срединной лапаротомии.

Спаечная болезнь исключает выполнение полноценной лапароскопической ревизии органов брюшной полости.

Все видеолапароскопические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. После наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара первоначально оценивался объем и характер выпота в брюшной полости, реакция брюшины, состояние петель тонкого кишечника. После осмотра брюшной полости принималось решение о целесообразности продолжения видеолапароскопии или перехода к лапаротомии. Показанием к лапаротомии считаем: 1). Перитонит; 2). Гемоперитонеум более 500мл; 3). Желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости. При отсутствии показаний к лапаротомии последовательно осматривались все органы брюшной полости на всем протяжении. У 81 (41,1%) пациентов выявленные при видеолапароскопии повреждения органов брюшной полости потребовали перехода к широкой срединной лапаротомии. Во время диагностической видеолапароскопии показаниями к переходу на лапаротомию считаем: 1) Проникающая в просвет травма органов ЖКТ; 2)Травма печени 3 и более степени по Moore, повреждения селезенки глубиной более 2мм.

Любые сомнения в целостности полых органов брюшной полости (косвенные признаки их повреждения) решались в пользу конверсии.

При видеолапароскопической ревизии отсутствие травмы органов брюшной полости или повреждения не требующих лечебных манипуляций выявлены у 82 (41,6%) пострадавших. У 35 (17,8%) пациентов при лапароскопической ревизии установлены повреждения органов брюшной полости и выполнено видеолапароскопическое лечебное пособие.

Случаев пропущенных повреждений органов брюшной полости не было. Послеоперационных осложнений и летальных исходов, связанных непосредственно с выполнением видеолапароскопии, не отмечено.

В послеоперационном периоде у пациентов после видеолапароскопического вмешательства по сравнению с больными перенесшими диагностическую лапаротомию отмечена более ранняя активизация 1,4 и 1,9 суток соответственно; более раннее разрешение послеоперационного пареза кишечника на 2 и 3 сутки; а так же меньшая длительность применения наркотических анальгетиков: 0,8 и 1,5 суток соответственно. После эндохирургического вмешательства количество послеоперационных осложнений (нарушения легочной вентиляции, гнойно-воспалительные осложнений со стороны