Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве

Вид материала

Документы

Содержание Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы Внутриартериальное введение препаратов в комплексе лечения хронических облитерирующих заболеваний Интрабрюшинная лапароскопическая герниопластика Конверсия из «мини-доступа» при лапароскопической Лечение хронической венозной недостаточности Плановые герниопластики у больных с асцитом Способ пластики при паховой грыже. Диагностика инфицированного панкреонекроза Реампутация культи правого главного бронха из парастернального доступа (случай из практики) Вариант пластики пахового канала при косой паховой грыже Метод профилактики дыхательной недостаточности у больных Профилактика срединных грыж после троакарного доступа при Сравнительные способы коррекции диастаза прямых мышц живота Особенности оперативной техники при редком варианте Новые возможности ультразвуковой диагностики в оценке возрастных особенностей строения молочных желез у детей и подростков Торакоскопическая, периартериальная симпатэктомия в лечении комплексного регионарного болевого синдрома i типа. Антропометрические исследования перед восстановлением функции сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти путем транспозиции пов

Подобный материал:

• Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
• Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
• Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
• Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
• Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
• Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
• Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
• И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
• Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
• Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.

^

Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы

Хирургическое лечение постнекротических кист (либо псевдокист) поджелудочной железы и по сей день является одной из наиболее актуальных проблем панкреатологии. Кистообразованием чаще осложняются тяжелые формы острого деструктивного панкреатита. В последние годы отмечается четкая тенденция к возрастанию количества кистозных поражений поджелудочной железы. Этим заболеванием страдают в основном лица трудоспособного возраста. Успешный исход лечения кистозных поражений поджелудочной железы зависит от выбора оптимального метода хирургического вмешательства. До недавнего времени при лечении постнекротических панкреатических кист методом выбора являлся только хирургический, предполагающий лапаротомию, наружное дренирование кисты, различные варианты внутреннего дренирования кист, резекцию поджелудочной железы вместе с кистой (Кузин М.И., Данилов М.В.1985).

Приводим данные о хирургическом лечении 13 больных, поступивших в отделение в экстренном порядке в 2006 - 2008 годах с явлениями острого панкреатита, у которых при обследовании были обнаружены кисты поджелудочной железы. Ранее пациенты неоднократно лечились стационарно по поводу острого панкреатита. Возраст больных (все мужчины) колебался от 22 до 50 лет. Локализация кист поджелудочной железы распределялась следующим образом: в головке у 3, теле - 5, хвосте – 2, кисты, располагающиеся в зоне хвоста, и тела имелись у 3 пациентов. Диагноз был поставлен на основании клинических, лабораторных данных, и аппаратных методов исследования. Размеры кист колебались от 5 до 15 см в диаметре. Судя по анамнезу, длительность существования осумкованных скоплений жидкости была различной: от 3 месяцев до 1 года и более.

Лечение включало медикаментозную терапию острого панкреатита. Кроме того, всем пациентам под контролем УЗ были выполнены пункции и аспирация содержимого кисты, а 3 из них дренирование панкреатических кист. Пункции кист поджелудочной железы и аспирацию их содержимого проводили при помощи игл 16-18 G, а дренирование кист с использованием стилет-троакара и пункционного адаптора с введением дренажных трубок в полость кисты. Раз в двое суток осуществлялся динамический ультразвуковой контроль. Объем эвакуированной во время одной манипуляции жидкости – от 120,0 до 1500,0 мл. Всем больным проводили биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследование аспирированной жидкости. При цитологическом исследовании у всех больных были найдены клеточные элементы крови. Значительное повышение уровня амилазы в содержимом кисты отмечено лишь у 5 больных.

У 8 больных потребовалось от 2 до 4 пункционных аспираций содержимого, чтобы полость облитерировалась. 3 пациентам из-за большого объема полости при первой аспирации сразу установили дренажные трубки диаметром 3-5 мм, осуществляли промывание кисты антисептиками, осуществляли рентгеноконтрастное исследование для выявления связи полости с протоковой системой железы. Положительный эффект от такого лечения достигнут только у 1 пациента – излечение наступило втечение месяца. 3 больным с максимальным сроком существования кисты и максимальным объемом полости пришлось применить «открытое» оперативное лечение: в двух случаях наружное дренирование кисты двухпросветным дренажом большого диаметра, в одном – внутреннее дренирование (цистогастроанастомоз). Наступило выздоровление. Во время пункций и дренирования панкреатических кист под контролем УЗИ во время манипуляции и в последующие дни осложнений не возникало. Летальных исходов не было.

В сроки от 3 до 20 месяцев после проведенного лечения осмотрели 9 человек. Все чувствуют себя хорошо, при УЗИ патологических полостей в сальниковой сумке, либо в ткани железы не обнаружено.

Считаем пункционно-дренирующий способ лечения постнекротических кист поджелудочной железы (либо псевдокист) под контролем УЗ эффективным методом, который должен применяться у всех больных с патологическими жидкостными образованиями в качестве попытки окончательного излечения при этом патологическом состоянии. Эффективность способа понижается при большом объеме полости (диаметр кисты 8 и более см), и особенно при длительности ее существования не менее полугода, так как толщина стенки в этом случае достигает 3-5 мм, что не позволяет достичь облитерации кисты только за счет фракционного удаления жидкости. При диагностировании такой ситуации необходимо сразу осуществлять не только пункцию, но и дренирование кистозной полости.


^ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Беляев М.В., Волокитин А.С., Билокур А. А., Велькер С.И., Суров Н.Д.,

Поздняков И.В., Осипов С.В.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД, г. Москва

Нами представлены результаты лечения за 3 года 85 больных ХОЗАНК, поступивших в хирургическое отделение госпиталя ГУВД с 2006 по 2008 год для консервативного лечения. Преимущественно поступали мужчины старше 50 лет. Как правило, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей сочеталось с поражением артерий сердца, головного мозга, иногда почек и органов брюшной полости. Все пациенты предварительно консультированы сосудистым хирургом: показаний для оперативного лечения в этой группе лиц не выявлено. Для определения степени ишемии конечности пользовались классификацией А.В.Покровского.


Распределение больных по стадиям заболевания, полу представлены в таблице:

Степень ишемии	2а	2б	3а	3б
Мужчины	52	22	9	2
Женщины	1	18	8	2
Всего	52	22	9	2

От 50 до 60 лет лечилось 52 больных, от 60 до 70 – 27, от 70 до 80 – 4, 2 пациентов были старше 80 лет. Из 85 пациентов - 73 активные курильщики, 8 ранее перенесли инфаркт миокарда, 3 -инсульт. Сахарным диабетом страдает 10 пациентов, церебросклерозом - 56. Главным направлением консервативной терапии являлось введение различных препаратов, улучшающих реологические свойства крови, влияющих на состояние сосудистой стенки. Особое место в лечении занимала обязательная лечебная ходьба. Основным критерием успешности лечения считаем расстояние, пройденное больным до и после лечения до появления боли в конечностях. После недельного курса терапии контролируем дистанцию безболевой ходьбы. Если увеличения её не наступало, то в комплекс лечения у части больных включали внутриартериальное регионарное введение лекарственных препаратов. Это потребовалось у 24 из 85 больных. Для применения этого метода эмпирически выработали следующие показания: выраженные нарушения микроциркуляции на периферии конечности. По данным дуплексного сканирования, реовазографии (РВГ) у этих 24 человек нарушения микроциркуляции на периферии были более выражены, чем у 61 больного, а проходимость магистральных сосудов - напротив, была значительно лучше.

Внутриартериально вводился «коктейль» из 800 мг пентоксифиллина (или ницерголина 8мг), 1 мл тавегила, 1 мл актовегина. Препараты подобраны, исходя из их механизма действия, между собой совместимы по таблице совместимости фармпрепаратов. Осуществляли чрезкожную пункцию бедренной артерии в проекции её пульсации под паховой складкой против кровотока иглой с коротким скосом, срезом, направленным вниз. Введение проводилось в течение 2 минут. После пункции на 5-10 минут место инъекции прижималось марлевым шариком. Если сразу после введения больные ощущали появление тепла в голени и стопе, уменьшение или исчезновение боли - это расценивалось, как положительный прогностический признак эффективности внутриартериального введения препаратов. Количество инъекций варьировало от 4 до 6 с обеих сторон, либо с одной, до появления признаков инфильтрации тканей в проекции бедренной артерии. Осложнений не отмечено ни у одного больного.

Достоверно отмечено, что при дополнительном внутриартериальном введении препаратов на фоне основной терапии достаточно быстро проявлялся клинический эффект: увеличивался метраж безболевой ходьбы, уменьшался болевой синдром, исчезала повышенная чувствительность к холоду. Максимальный эффект отмечен у 14 пациентов, как оказалось, с сохранённой проходимостью глубокой артерии бедра (по данным УЗДГ).

После внутриартериальных инфузий дистанция безболевой ходьбы у больных со 2а и 2б степенью ишемии увеличивалась до 500-700 метров, а у пациентов с 3а степенью - до 400 метров. По данным РВГ сосудов нижних конечностей у всех 24 пациентов после курса лечения отмечено улучшение кровенаполнения голеней и стоп.

Поскольку все пролеченные нами пациенты находятся на диспансерном учете в ведомственных поликлиниках и госпитализируются в отделение 1-2 раза в год, мы можем проследить длительность эффекта такого метода лечения. У 17 больных улучшение самочувствия - стихание симптомов ишемии в нижних конечностях - сохранялось до 9 месяцев, у 7 - до 6 месяцев. Проанализировав истории болезни тех больных, кому при аналогичных изменениях сосудистого русла внутриартериально препараты не вводились, отмечено, что у них эффект консервативной терапии сохранялся меньше на 2-3 месяца.

Эти обнадеживающие результаты позволяют сделать вывод о целесообразности включения в комплекс лечения больных ХОЗАНК внутриартериальное введение лекарственных средств, что позволяет улучшить коллатеральное кровообращение в дистальных отделах конечности, уменьшить клинические проявления заболевания, временно улучшить качество жизни и, возможно, отдалить ампутацию конечности.


^ ИНТРАБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Беляев М.В., Осипов С.В., Поздняков И.В., Велькер С.И.,

Волокитин А.С., Билокур А.А., Суров Н.Д.

Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы


Распространённость паховых грыж у мужчин по данным разных авторов составляет 5-7% от общей популяции. В хирургических клиниках число пациентов с этим заболеванием на протяжении многих лет не имеет тенденции к уменьшению. Наряду с традиционными способами герниопластики, с «ненатяжными» методами пластики применяется и лапароскопическая герниопластика. Последняя в настоящее время имеет достаточно чёткие показания: двухсторонние грыжи, неоднократно рецидивировавшие грыжи, необходимость быстрой реабилитации больного с возможностью высоких физических нагрузок.

Самым распространённым способом лапароскопической герниопластики паховых грыж является установка синтетической сетки пред-подбрюшинно. По 2006 год в нашей клинике использовалась такая же методика. Методика надёжная, но обладает определёнными особенностями: вследствие препаровки брюшины возможно образование гематом, сером; при неполном закрытии сетки брюшиной возможно образование спаечного процесса, иногда - смещение сетки. С 2007 года мы получили возможность использовать композитную сетку с макропорами, защищённую биологическим рассасывающимся покрытием (сетка «Париетекс» фирмы Софрадим), которая позволяет одновременно достичь прорастания сетки окружающими тканями и предотвратить образование спаек в брюшной полости.

Интрабрюшинная лапароскопическая герниопластика использована у 18 мужчин. У 13 имелись двухсторонние паховые грыжи, у 5 – односторонние многократно рецидивировавшие.

Видеокамера вводилась над, или под пупком через 10 мм порт, кроме этого устанавливалось ещё два 5-мм порта. Использовался 5 мм герниостеплер «Протак» фирмы Тайка со спиральными, конусообразными скрепками. Сетка вводилась через 10 мм порт. На паховые промежутки укладывались «заплатки» размером 7х10 см гладкой стороной к внутренним органам. На фиксацию одной сетки уходило 15-16 скрепок для плотного её прилегания по всей поверхности к брюшине. Перед наложением сетки грыжевой мешок зажимом инвагинировали в брюшную полость и крепили скрепками к париетальной брюшине на боковой стенке живота, дополнительно закрывая грыжевые ворота. В малый таз через троакарное 5-мм отверстие устанавливали дренаж, который удаляли через сутки. Через сутки-двое после оперативного вмешательства больных выписывали домой. Время герниопластики с одной стороны составляло 15-20 минут.

Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено ни у одного пациента. Все оперированные осмотрены в сроки от 1 до 20 месяцев после вмешательства. Жалоб никто не предъявлял, рецидивов не выявлено. 8 человек (спортсмены) легко переносят большие физические нагрузки. В сроки 2 недель и месяца после герниопластики всем больным выполняли УЗИ с целью определения местоположения сетки, прилегания её к тканям и отношение (наличие спаек) к внутренним органам. Ни в одном случае спайкообразования с сеткой не обнаружено.

Таким образом, лапароскопическая интрабрюшинная герниопластика композитной сеткой с биологическим покрытием значительно упрощает технику оперативного лечения паховых грыж, обладает высокой надёжностью вмешательства за счёт полного перекрытия пахового промежутка и снижает частоту возможных осложнений.

^ КОНВЕРСИЯ ИЗ «МИНИ-ДОСТУПА» ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.

Беляев М.В., Велькер С.И., Волокитин А.С., Осипов С.В., Билокур А.А.,

Суров Н.Д., Поздняков И.В., Леоненко Д.В.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы.


Лапаросокпическая холецистэктомия является самой распространённой эндоскопической операцией. Число «открытых» холецистэктомий во всём мире неуклонно уменьшается. Тем не менее, в определённых ситуациях возникает необходимость перейти от эндоскопического вмешательства к удалению жёлчного пузыря из лапаротомного доступа. Переход на «открытое» удаление жёлчного пузыря – конверсия – по данным разных авторов колеблется от 1-2 до 10-15%.

В хирургическом отделении госпиталя за последние 3 года эндоскопически выполнено 185 холецистэктомий, 21 удаление жёлчного пузыря произведено «открытым» доступом изначально, что было обусловлено выраженным воспалительно- инфильтративным процессом в подпечёночном пространстве.

Из 185 эндоскопических холецистэктомий конверсия срединной или подпечёночной лапаротомией была осуществлена у 9 пациентов. Причины конверсии традиционны: развитие кровотечения и инфильтративные изменения в области подпечёночного пространства, с которыми хирург лапароскопически не мог справиться.

Но в нашем отделении имеется опыт конверсии и из «мини-доступа». В своей практике «мини-доступ» используем для выполнения холецистэктомии у пациентов с выраженными функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, чтобы не создавать напряжённый пневмоперитонеум, при обширном спаечном процессе в брюшной полости. По своей сути «мини-доступ» – это лапаролифтинговый метод холецистэктомии. Выполняем его с помощью специальных инструментов, главное – при помощи циркулярного ранорасширителя.

Поэтому у 7 пациентов, которым удаление жёлчного пузыря начали эндоскопическим способом, осуществили конверсию через разрез в правом подреберье длиной 4-5 см с введением циркулярного ранорасширителя и использованием всех других атрибутов, необходимых для успешного выполнения операции из небольшой по длине лапаротомии. В 4 случаях причиной конверсии послужило кровотечение при выделении пузырной артерии, с которым хирург не смог справиться эндоскопически; в 2 - выраженные инфильтративные изменения в области шейки жёлчного пузыря, в 1 случае потребовалось выполнение холедохолитотомии (хирург не рискнул выполнить эту операцию эндоскопическим способом).

Применяли «мини-доступ» и в других ситуациях. Одному больному на 5 сутки после лапароскопической холецистэктомии в связи с длительным истечением большого количества жёлчи по страховому дренажу, определив причину осложнения, из «мини-доступа» ликвидировали её, перевязав проток Люшка. Одному пациенту после выполнения видеолапароскопической ревизии подпечёночного пространства и выявления расширения холедоха, что влекло необходимость интраоперационной холангиографии и, возможно, холедохолитотомии, сразу же до выполнения холецистэктомии осуществили конверсию «мини-доступом». Сделали холангиографию, по результатам которой ограничились лишь холецистэктомией. У трёх больных на операционном столе при вводном наркозе проявились нарушения в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системах, в связи с чем анестезиологи категорически возражали против создания пневмоперитонеума. Поэтому хирурги выполнили «превентивную» конверсию, то есть сразу произвели лапаротомию «мини-доступом», из которого и осуществили удаление жёлчного пузыря, не создавая повышенного внутрибрюшного давления.

Послеоперационный период у всех вышеперечисленных больных протекал гладко, практически не отличаясь от такового при выполнении подобных операций эндоскопическим способом.

Поскольку «мини-доступ» менее травматичен, нежели «стандартная» лапаротомия, не сопровождается в послеоперационном периоде значительным болевым синдромом и, в то же время, позволяет существенно расширить возможности эндоскопического метода: технически проще ликвидировать возникшие осложнения (например, кровотечение), расширить объём вмешательства без риска возникновения какого-либо осложнения, характерного для «закрытого» оперирования, не создавать предпосылок для осложнений со стороны жизненно важных органов, связанных с необходимостью наложения пневмоперитонеума, мы в последнее время отдаём ему предпочтение при необходимости конверсии.

Необходимо оговориться, что хирург должен владеть навыками выполнения вмешательств из «минимальной» лапаротомии. Кроме того, нужно обладать специальным инструментарием. И ещё - процент конверсии во многом зависит от мастерства хирурга: опытный специалист без разреза брюшной стенки справится, например, с кровотечением из пузырной артерии эндоскопическим способом и с некоторыми другими осложнениями.


^ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В СТАЦИОНАРЕ.

Беляев М.В., Велькер С.И., Волокитин А.С., Осипов С.В., Билокур А.А.,

Суров Н.Д., Поздняков И.В., Леоненко Д.В.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД, г.Москва


Хроническая венозная недостаточность (ХВН) сопутствует варикозной болезни, либо является следствием посттромбофлебитического синдрома. Врождённые изменения венозной системы можно не учитывать, так как они встречаются крайне редко. ХВН по клиническим проявлениям российскими флебологами подразделяется на 4 степени, международная классификация делит этот синдром на 6 стадий. В условиях страховой медицины лечение заболеваний осуществляется согласно медико-экономическим стандартам (МЭС). В соответствии с МЭСами Москвы и Московской области лечение не осложнённых форм ХВН (без трофических нарушений, выраженного лимфо-венозного отёка, без значимого болевого синдрома) проводится амбулаторно без отрыва от производства, включая в себя ношение компрессионного трикотажа, приём флеботоников и занятия лечебной физкультурой. В ведомственных лечебных учреждениях, в частности в клиническом госпитале ГУВД г. Москвы, допускаются отклонения от МЭСов, обусловленные медицинскими показаниями.

В хирургический стационар периодически госпитализируются пациенты с начальными клиническими проявлениями ХВН: в первую очередь, людей беспокоят отёки стоп и голеней, чувство тяжести в конечностях, неудобство ношения обуви, иногда ночные судороги в икроножных мышцах. Все больные находятся под диспансерным наблюдением у хирурга ведомственной поликлиники и, естественно, получают рекомендации о профилактических и лечебных мерах при ХВН. Практика же показывает, что энтузиазм в применении этих мер у пациентов иссякает в течение недели-двух. Рабочий и бытовой распорядок дня не позволяют сосредоточиться на регулярном выполнении всего комплекса мероприятий. Соответственно и результат такого лечения оставляет желать лучшего. В связи с этим, таких лиц и госпитализируют.

В хирургическом отделении госпиталя в 2006-2008 гг. на лечении находилось 28 больных с ХВН: 17 женщин и 11 мужчин. 20 человек в возрасте до 50 лет и 8 – старше 50. 5 из 28 не работают. В комплекс лечения включали приём детралекса, либо другого флеботоника, ношение эластического трикотажа 1 класса компрессии, внутривенные инфузии препаратов, улучшающих микроциркуляцию, лечебную физкультутру, а также аппаратную переменную пневмокомпрессию (8-10 сеансов по 10-15 минут в день). Длительность лечения в стационаре составляла 12-14 дней. За это время у больных наступало отчётливое улучшение: исчезали предъявляемые перед госпитализацией жалобы и симптомы ХВН. В последующем все пролеченные не обращались в поликлинику к хирургу на протяжении 8-12 месяцев, тогда как до стационарного лечения обращались каждые 2-3 месяца, а порой и чаще.

Стационарное лечение начальных стадий ХВН позволяет больному сосредоточиться только на лечении, исключив производственные и бытовые заботы, позволяет провести интенсивный курс в кратчайшие сроки и, как показал телефонный опрос пациентов, дисциплинирует их – они регулярно используют компрессионный трикотаж и не пренебрегают приёмом флеботоников. Учитывая, что начальные стадии ХВН без должного лечения рано или поздно прогрессируют, вероятно, есть смысл 1 раз в год проводить стационарное лечение лиц, страдающих ХВН в начальных стадиях.


^ ПЛАНОВЫЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С АСЦИТОМ

Беляев М.В., Волокитин А.С., Билокур А.А., Велькер С.И.,

Осипов С.В., Суров Н.Д., Поздняков И.В.

Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы

Грыжи передней брюшной стенки — одно из самых распространенных заболеваний человека — наблюдаются у 5 — 6% всего населения. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех хирургических вмешательств. Существует группа больных грыжей брюшной стенки, для которых оперативное лечение в плановом порядке является крайне опасным. Это пациенты с асцитом, развившимся вследствие портальной гипертензии на фоне цирроза печени. В плановом оперативном лечении таким больным, как правило, отказывают, и рекомендуют осуществлять оперативное лечение только при развитии жизненно опасных осложнений. Кроме того, возможность осложнений в послеоперационном периоде, таких как рецидивное гастро-эзофагеальное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, нагноение раны, асцит-перитонит, эвентрация сдерживает от, казалось бы простой по техническому исполнению операции. Работ, посвящённых комплексному решению проблемы лечения больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки, крайне мало. Мнение авторов о тактике ведения таких пациентов не единодушно.

Представляем собственный опыт оперативного лечения 3 больных с грыжами брюшной стенки на фоне портальной гипертензии и асцита. У 2 пациентов имелись двухсторонние паховые грыжи, у 1 – двухсторонние паховые и пупочная грыжи.

На плановое оперативное лечение хирурги давали согласие в связи с настойчивыми просьбами самих пациентов, поскольку грыжевые выпячивания на фоне асцита быстро увеличивались в размерах, сопровождались выраженной болью. Резко снижалось и так уже дискредитированное качество жизни.

Тяжесть состояния больных, обусловленная циррозом печени, перед операцией оценивалась по классификации Чайдл-Пью. Обязательно проводилась предоперационная подготовки, согласованная с терапевтом, кардиологом, анестезиологом. Длительность подготовки колебалась от 2 до 6 недель. Главной целью подготовки к операции было уменьшение объёма асцита. Оперативное вмешательство выполнялось под комбинированным обезболиванием: местной анестезией в сочетании с внутривенным потенцированием седативными препаратами.

По поводу паховой грыжи всем больным выполнили операцию Лихтенштейна. Пластику пупочной грыжи также выполнили с помощью сетчатого имплантата. Во время операции, несмотря на предварительную подготовку, при вскрытии грыжевого мешка, выделилось от 5 до 8 литров асцитической жидкости. Одномоментно ликвидировали только одну грыжу. В послеоперационном периоде назначали антибиотики, продолжали терапию гепатотропными препаратами, выполняли эндоскопическое исследования для определения состояния вен желудка и пищевода. Интервал между операциями у одного больного был не менее месяца.

Ранний послеоперационный период протекал у всех пациентов гладко. Нагноения послеоперационной раны, желудочно-пишеводных кровотечений после операции не отмечено. Пациенты выписаны на амбулаторное долечивание на 7-10 сутки. Все больные осмотрены в отдалённом периоде. Жалоб не предъявляют, результатами операции довольны, рецидивирования грыж не выявлено.

Наш небольшой опыт позволяет согласиться с мнением Чуб Р.В. (2008) о том, что герниопластику больным с асцитом целесообразнее выполнять в плановой ситуации после адекватной подготовки и улучшения общего статуса больного, не дожидаясь осложнений и возникновения угрожающих жизни состояний у человека.


^ СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ.

Беляев М.В., Волокитин А.С.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы


В настоящее время «золотым стандартом» оперирования паховых грыж является способ ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну. Суть метода заключается в установке эксплантата на место несостоятельной задней стенки пахового промежутка. Операция Лихтенштейна по данным многих авторов привела к существенному снижению числа рецидивов паховых грыж.

Несмотря на эти успехи, анализ результатов операций по методике Лихтенштейна показал, что число непосредственных послеоперационных осложнений остаётся довольно высоким: от 4 до 8%. К ним относятся инфильтраты послеоперационной раны, серомы и гематомы ран, отёк яичка и семенного канатика, отторжение сетки. Эти осложнения сводят на нет преимущества предложений Лихтенштейна. Вновь повышается риск рецидива заболевания, болевой синдром сохраняется длительное время, увеличивается срок нетрудоспособности больного и период социальной реабилитации. Кроме того, в операции Лихтенштейна изначально конструктивно заложен один изъян: установка сетки вокруг семенного канатика не позволяет выполнить принципиальный этап герниопластики при косых грыжах – перемещение культи грыжевого мешка под мышцы и апоневроз по Баркеру-Красинцеву. Также невозможно полноценно выполнить ушивание глубокого пахового кольца. Списать неудачи и осложнения при оперировании по методу Лихтенштейна на разную технику хирургов нельзя, так как методика при таком распространённом заболевании должна быть рассчитана на технические возможности «усреднённого» хирурга. Видимо, как всякий способ, операция Лихтенштейна не может быть панацеей в лечении грыж и не лишена своих недостатков.

Всё вышесказанное и побудило нас модифицировать способ Лихтенштейна. Основной предпосылкой в разработке метода было сведение травматизации тканей пахового промежутка операционными приёмами до минимума с сохранением возможности включения в операцию проверенных десятилетиями очень важных элементов герниопластики: перемещения культи грыжевого мешка и ушивания глубокого кольца пахового канала.

Поставленную перед собой цель мы реализовали за счёт следующих приёмов.

После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и его мобилизации выделяли семенной канатик и в нём или под ним (в случае прямой грыжи) – грыжевой мешок. Мышцы, представляющие верхнюю стенку пахового канала, даже если они дряблые, разволокнённые, не мобилизовали, не отделяли от поперечной фасции, дабы существенно снизить операционную травму тканей пахового промежутка, максимально сохранить собственные анатомические структуры.

Культю грыжевого мешка перемещаем латерально (кнаружи) под мышцы и фиксируется к ним сквозным швом по методу Баркера-Красинцева, ушиваем глубокое паховое кольцо (вернее, зауживаем); в шов берутся края мышц, составляющие верхнюю стенку пахового канала, фасция семенного канатика и паховая связка (подобие метода Иоффе).

Эксплантат (синтетическая сетка) фиксируется нижним краем к паховой связке от лонного бугорка до ушитого глубокого пахового кольца, укладывается на поперечную фасцию и фиксируется к ней 1-2 узловыми швами, проксимальнее (выше) сетка укладывается на переднюю поверхность немобилизованных поперечной и внутренней косой мышц и без гофрирования фиксируется сквозными швами, выведенными через верхний край рассечённого и мобилизованного апоневроза наружной косой мышцы живота. Также сетка 1-2 уловыми швами фиксируется к мышцам. У места ушитого глубокого пахового кольца в сетке выполняется продольный П-образный разрез шириной до 3-4 мм, чтобы латеральную часть сетки уложить на мышцы максимально в бок под апоневроз, тем самым укрепляя прочность мышечного каркаса на всём протяжении пахового промежутка. Семенной канатик укладывается в своё естественное ложе – на поперечную фасцию, укреплённую лежащей на ней сеткой, и под «нетронутые», не мобилизованные мышцы. Края рассечённого апоневроза над семенным канатиком сшиваются.

Таким образом, полностью восстанавливается естественная анатомия пахового канала при минимальном натяжении собственных структур и при минимальной их травматизации операционными приёмами.

По разработанной методике было прооперировано 18 больных. У 12 пациентов имелась косая паховая грыжа (в 5 случаях – рецидивная), у 6 – прямая. В ближайшем послеоперационном периоде каких-либо осложнений не отмечено. Через несколько часов после операции все пациенты поднимались с постели, ходили. Болевой синдром умеренный, введения наркотических обезболивающих препаратов не требовалось. Из стационара больные выписаны на 5-7 сутки. Раны у всех зажили первичным натяжеием. Все больные приступили к своей трудовой деятельности через 2-3 недели. Все 18 человек осмотрены в сроки 3,6 и 12 месяцев после операции. Жалоб никто не предъявлял. Рецидивов грыжи не выявлено ни у кого.


^ ДИАГНОСТИКА ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Борисенко Е.О., Бровкова Н.В, Благовестнов Д.А., Новосел С.Н., Епифанова И.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО.

Проблема лечения больных с острым панкреатитом остается актуальной в настоящее время в связи с неуклонным ростом заболеваемости, в том числе деструктивных форм, смертность при которых составляет 30%-40%. Трудности своевременной диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза определяют высокую летальность среди пациентов с тяжелым панкреатитом. Поэтому одним из приоритетных направлений улучшения качества лечения больных с острым тяжелым панкреатитом на данный момент является ранняя диагностика инфицированных форм панкреонекроза.

Цель. Определить перечень клинико-лабораторных показателей позволяющих своевременно диагностировать инфицирование панкреонекроза на ранних стадиях заболевания.

Материалы и методы. В исследование было включено ретроспективное изучение историй болезни 95 больных с тяжелым острым панкреатитом соответственно классификации принятой в Атланте 1992г. Для анализа показателей позволяющих диагностировать инфицированный панкреонекроз на ранних этапах, пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 57 больных, у которых течение заболевания протекало без гнойных осложнений. Во вторую группу вошли 38 больных, у которых течение панкреонекроза осложнилось развитием гнойных осложнений. Группы больных были однородны по полу, возрасту, давности заболевания, этиологии, тяжести состояния и масштабу деструкции поджелудочной железы. Диагноз установлен на основании клинических, лабораторных, а также инструментальных методов исследования, таких как УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование, эндоскопия, лапароскопия. Всем пациентам проводилась комплексная патогенетически обоснованная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

Результаты и обсуждения. При поступлении на 1-3 сутки заболевания средние значения клинических показателей, таких как температура тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания и лабораторных показателей, таких как концентрация гемоглобина, содержание лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, у пациентов 1 и 2 групп достоверных различий не имели. Состояние большинства пациентов, оцениваемое по шкале SAPS, не превышало 6-ти баллов, т.е. соответствовало легкой степени тяжести.

На фоне проводимой консервативной терапии к 6-8 суткам заболевания тяжесть состояния больных 1 группы по шкале SAPS составляла 1,2±0,2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести. У пациентов 2 группы состояние ухудшалось и по шкале SAPS составило 7,0±0,5 балла, т.е. средней степени тяжести. При анализе клинических симптомов выявлено, что частота сердечных сокращений у больных первой группы на 6-8 сутки не превышала 100 ударов в минуту и составила в среднем 84,7±1,9 (р<0,05). А у пациентов, у которых течение заболевания в дальнейшем осложнилось развитием гнойных осложнений, выявлена тахикардия, которая в среднем составила 106,1±3,0 (р<0,05). Частота дыхания у пациентов этой группы была также выше, чем у пациентов без гнойных осложнений 19,4±0,6 и 17,2±0,2 соответственно (р<0,05). Достоверные различия между первой и второй группами были выявлены и в степени гипертермии 37,1±0,1 и 37,8±0,2 соответственно (р>0,05).

При анализе лабораторных показателей выявлено, что у пациентов в первой группе гемоглобин через неделю от начала заболевания имел нормальные значение или незначительно снижен – 125,6±2,8г/л, тогда как у пациентов во второй группе была анемия, и гемоглобин составлял 98,6±3,5г/л (р<0,05). Уровень общего белка в первой группе не претерпевал существенных изменений по сравнению с началом заболевания и составлял 72,9±1,6, а у пациентов во второй группе белок начинал снижаться, и составлял 60,4±1,24 (р<0,05). Тоже самое можно сказать и про уровень альбумина, в первой группе - 43,5±1,4г/л, во второй - 32,5±1,2г/л (р<0,05). Лейкоцитоз имелся в обеих группах, однако, существенно выше он был у пациентов во второй группе – 15,4±1,4тыс, тогда как в первой группе составлял 10,0±0,6тыс (р<0,05).

Анализ данных иммунологического исследования крови, проведенный на 6-8 сутки заболевания, показал, что у пациентов без гнойных осложнений достоверно снижался лейкоцитоз, отмечалась тенденция к восстановлению относительного числа лимфоцитов, содержание CD3+ и CD19+ лимфоцитов и уровень сывороточных иммуноглобулинов соответствовали нормальным значениям. На этом же этапе у пациентов 2 группы прогрессировала лимфопения, отмечалось увеличение относительного количества Т- лимфоцитов, на фоне выраженного дефицита В-клеток. В 63% случаев сохранялся дефицит сывороточных иммуноглобулинов.

Таким образом, такие простые, на первый взгляд, клинико-лабораторные показатели как частота дыхания, частота сердечных сокращений, уровень гемоглобина, общего белка, альбумина, лейкоцитов, и интегральные системы оценки тяжести состояния как SAPS позволяют уже на ранних этапах диагностировать инфицирование панкреонекроза, что подтверждается иммунным исследованием крови.


^ РЕАМПУТАЦИЯ КУЛЬТИ ПРАВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА ИЗ ПАРАСТЕРНАЛЬНОГО ДОСТУПА (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

Васюкевич А.Г., Агеев А.Г., Токин С. А., Козловский Ю.Т., Бочаров О.В.

Главный клинический госпиталь МО им. Н. Н. Бурденко

Главный клинический госпиталь МВД РФ


Проблема несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии в настоящее время продолжает оставаться актуальной. Выбор оптимального метода лечения таких больных сложен и должен быть подобран с учётом многих факторов. Примером тому может служить случай из практики.

Больной М. 1962 г. р. поступил в Главный клинический госпиталь МВД РФ 16.01.07. с диагнозом: Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония, двусторонний экссудативный плеврит, ДН-2. Острый панкреатит. ИБС. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. НК-2А. Несмотря на комплексное лечение в отделении интенсивной терапии, сохранялась лихорадка по вечерам до 38,0 градусов. При рентгенологическом исследовании, включая КТ, в проекции средней и нижней доли справа выявлены жидкостные патологические образования (абсцессы). 17.01.07. попытка трансторакального дренирования под контролем УЗИ не удалась. 22.01.07 выполнена видеоторакоскопия, при которой выявлен выраженный спаечный процесс в правой плевральной полости. Во время разделения спаек возник пароксизм мерцательной аритмии, в связи с чем операция на этом этапе была завершена. Проводилась терапия мерцательной аритмии с клиническим эффектом. 29.01.07. больной был оперирован. Планировалась нижняя билобэктомия. Во время разделения сращений легкого с диафрагмой вскрылся абсцесс нижней доли – выделилось около 250 мл мутной жидкости темно-коричневого цвета с запахом и лёгочный секвестр. При разделении междолевой щели была повреждена междолевая артерия, что потребовало выполнения пневмонэктомии. Правый промежуточный и верхнедолевой бронхи прошиты одним магазином аппарата ТА – 55, (длина скобок – 4,8 мм). Механический шов обшит отдельными тонкими узловыми швами. Макропрепарат: абсцесс в нижней доле – 13,6 х 5 х 6 см с секвестром 10 х 4 х 3,5 см абсцесс в средней доле – 6 х 5 х 5 см с секвестром 4,5 х 2,0 х 2,5 см. Течение послеоперационного периода гладкое. В удовлетворительном состоянии 20.02.2007. больной выписан.

16.04.07. повторно госпитализирован в ГКГ МВД РФ с клинической картиной свища культи главного бронха справа, эмпиемы остаточной полости. При бронхоскопии выявлен свищ в верхнем углу культи правого верхнедолевого бронха.

Было решено выполнить больному этапное хирургическое лечение. На первом этапе для адекватной санации остаточной плевральной полости 23.04.07 выполнена аксиллярная торакостомия, а 17.05.07. - правосторонняя парастернальная трансперикардиальная реампутация правого главного бронха. Дугообразным разрезом латерально от парастернальной линии рассечены мягкие ткани до ребер. Резецированы передние отрезки 2-3-4 ребер. Рассечены межреберные мышцы и внутригрудная фасция. В проекции аорто - кавального промежутка продольным разрезом вскрыт перикард. Разрез продлен каудально до ушка правого предсердия. В аорто - кавальном промежутке выделена, перевязана, прошита аппаратом УДО-38 и реампутирована культя правой легочной артерии. Культя правого главного и промежуточного бронхов выделена, прошита аппаратом УДО-40 в 0,5 см от бифуркации трахеи и пересечена. Линия механического шва дополнительно обшита отдельными 8-образными швами PDS 4/0. Периферическая часть культи резецирована с оставлением дистального отрезка длиной 3-4 мм. Слизистая оболочка дистальной части культи обработана электрокоагуляцией и ушита отдельными 8-образными швами PDS 3/0. 30.05.07 выполнен заключительный этап хирургического лечения – закрытие торакостомы справа с помощью пластики местными тканями. Послеоперационный период протекал без особенностей и больной 09.06.07. выписан.

22.06.2007. обследован. Состояние удовлетворительное, работает. Таким образом, на приведенном примере показана возможность использования парастернального трансперикардиального доступа в хирургическом лечении свища культи правого главного бронха. При детальном обосновании целесообразности, тактически и технически правильном выполнении этого способа реампутации у конкретного больного можно получить хорошие отдаленные результаты в лечении данной патологии.


^ ВАРИАНТ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

Велькер С.И.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по г. Москве


В клинической практике нередко встречаются случаи, когда нетипичная анатомия элементов пахового канала существенно затрудняет выполнение стандартных операций. Одним из вариантов нестандартной анатомии является утолщенный до 2,5-3см семенной канатик с выраженной мышечной оболочкой. При наличии в этом случае косой паховой грыжи после прошивания у шейки и удаления грыжевого мешка образуется свободное пространство, расположенное среди элементов семенного канатика, через которое легко может выйти рецидивная грыжа. При небольшом диаметре семенного канатика и невыраженной мышечной оболочке ситуацию можно исправить путем частичного ушивания глубокого пахового кольца после высокой мобилизации канатика. При гипертрофированном семенном канатике ушивание глубокого пахового кольца может легко привести к «удавливанию» канатика, развитию фуникулита и орхита.

Выходом из такой ситуации является применение методики «plug and pach», когда используется «волан» из полипропиленовой сетки. За 2007-2008гг. методика использовалась 8 раз; показанием к ее применению считаем наличие гипертрофированного семенного канатика с выраженной мышечной оболочкой в сочетании с косой паховой грыжей.

После прошивания грыжевого мешка у шейки и иссечения его стенки проводим среди элементов семенного канатика свернутую в виде « волана» полипропиленовую сетку до уровня глубокого пахового кольца так, чтобы большая его часть располагалась в предбрюшинном пространстве; подшиваем свернутую сетку 2-3-мя П-образными швами к мышечной оболочке семенного канатика и нижнему краю внутренней косой мышцы. Такая методика позволяет закрыть все свободное пространство между элементами семенного канатика на уровне глубокого пахового кольца. Операцию завершаем типичной пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна.

На 8 операций по описанной методике зафиксирован 1 случай невыраженного обратимого фуникулита. Случаев рецидива грыжи среди 8 оперированных пациентов не выявлено.

Описанная методика, использованная по показаниям, позволит уменьшить число случаев рецидивных паховых грыж.


^ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ

С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

Велькер С.И., Беляев М.В., Волокитин А.С., Осипов С.В.,

Билокур А.А., Суров Н.Д., Поздняков И.В.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы


Одной из причин летальности больных с продолжающимся разлитым перитонитом является дыхательная недостаточность, развивающаяся в послеоперационном периоде при длительной ИВЛ. Причинами развития дыхательной недостаточности может являться гнойная интоксикация, приводящая к полиорганной недостаточности, а также повышение внутрибрюшного давления, которое затрудняет подвижность диафрагмы. Повышение внутрибрюшного давления в большинстве случаев является следствием стойкого пареза кишечника, который неизбежно развивается при разлитом перитоните и с большим трудом поддается коррекции.

С целью уменьшения внутрибрюшного давления у больных с продолжающимся разлитым перитонитом в Госпитале ГУВД г.Москвы с 2000г. используется хирургическая методика, предложенная проф. Каншиным Н.Н. Суть методики заключается в отказе от ушивания апоневроза брюшной стенки при использовании метода программированной релапаротомии у больных с продолжающимся разлитым перитонитом. При этом значительно повышается растяжимость брюшной стенки, что приводит к снижению внутрибрюшного давления даже при наличии стойкого пареза кишечника.

За период с 2000г. по 2008г. эта методика была использована у 18 больных, оперированных в хирургическом отделении по поводу продолжающегося разлитого перитонита на почве панкреонекроза. Во всех случаях использован метод программированной релапаротомии, количество релапаротомий колебалось от 3 до 6.

У 8 пациентов вначале использовалась лапаростомия, а при последнем вмешательстве брюшная полость зашивалась без ушивания апоневроза. В 10 случаях методика отказа от ушивания апоневроза применялась с самого начала хирургического лечения. Во всех случаях для устранения пареза кишечника и снижения внутрибрюшного давления также проводилась назоинтестинальная интубация.

В этот же период времени оперировано 12 больных с аналогичным диагнозом без использования методики отказа от ушивания апоневроза передней брюшной стенки. При этом в 5 случаях на начальных этапах лечения использовалась лапаростомия. У всех пациентов в конечном счете брюшная полость зашивалась наглухо с ушиванием апоневроза. Во всех случаях также выполнялась назоинтестинальная интубация с целью декомпрессии кишечника и снижения внутрибрюшного давления.

Все больные из 1 группы выжили. Из 12 больных 2 группы погибли 4 при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности. В послеоперационном периоде у больных 1 группы значительно сокращалась длительность ИВЛ, при этом регистрировалось удовлетворительная насыщаемость крови кислородом, застойные явления в легких при Р-логическом контроле купировались значительно быстрее по сравнению с больными из 2 группы. У больных 1 группы ни в одном случае не потребовалось выполнения трахеостомии.

Отрицательным моментом при использовании методики отказа от ушивания апоневроза является частое развитие послеоперационных вентральных грыж. Следует отметить, что послеоперационные грыжи развиваются не во всех случаях, при этом не все пациенты изъявляют желание избавиться от грыжи. Нами обследованы 10 пациентов из 18 оперированных в сроки до 4 –х лет после последней операции; послеоперационные грыжи обнаружены у 6, в 4 случаях выполнена хирургическая коррекция брюшной стенки с использованием сетчатого трансплантата, 2 пациента отказались от предложенной операции.

По нашему мнению, риск развития дыхательной недостаточности и возможного обусловленного им летального исхода значительно превышают риск развития послеоперационной грыжи. Описанная методика при хирургическом лечении больных с продолжающимся разлитым перитонитом значительно снижает внутрибрюшное давление, что приводит к быстрому купированию дыхательной недостаточности, сокращению сроков ИВЛ и способствует снижению уровня летальности.


^ ПРОФИЛАКТИКА СРЕДИННЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ТРОАКАРНОГО ДОСТУПА ПРИ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Велькер С.И., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Молозина Е.Л.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы,

кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва.


Актуальность. Внедрение лапароскопической холецистэктомии в практику начиналось с оптимистических прогнозов, что эндоскопическое вмешательство легко переносится больными и что оно свободно от многих осложнений традиционной холецистэктомии. Время показало, что это далеко не так. Теперь известно, что набор осложнений лапароскопической холецистэктомии широк. Провозглашалось так же, что эндоскопическая операция исключает и возникновение послеоперационной грыжи в месте введения троакара. Логично было предположить, что грыжа не может появиться после прокола брюшной стенки троакаром диаметром 10 мм. Однако и в этом вопросе нас постигло разочарование. Оказалось, что извлечение желчного пузыря только через гильзу троакара возможно лишь в единичных случаях. Чаще всего требовалось дополнительное рассечение апоневроза. Последнее обстоятельство требовало уже и тщательного ушивания его, что у ряда больных оказалось нелегким приемом, т.к. увеличить разрез троакарной раны не позволяли обязательства перед больным – соблюдать косметические принципы.

Публикации последних лет убедительно свидетельствуют, что возникновение срединных грыж после троакарного доступа колеблется в пределах 2%-5%. Показательно, что частота названного осложнения в целом такая же, как и при традиционном лапаротомном доступе. В этой проблеме, по-видимому, мы имеем дело с общеизвестными моментами хирургии.

Материал и методы исследования. До 1999г на 757 лапароскопических операций мы имели 37 случаев возникновения послеоперационной срединной грыжи, что составило 4,8%. Эндоскопическое вмешательство выполнялось из стандартных доступов. Желчный пузырь, как правило, извлекался из параумбиликальной зоны, где и возникала послеоперационная грыжа. Среди исследованных больных в основном были женщины старше 40 лет, но преобладали пациентки пожилого возраста. Грыжа возникла у всех больных в течение 1 года после операции, однако чаще всего она обнаруживалась уже в первом полугодии. Всем больным выполнены различные виды пластики брюшной стенки. Параметры грыжи оценивались с помощью УЗИ.

Результаты и их обсуждение. Установлены следующие причины возникновения грыж. В основном это были причины местного характера(35 больных). Причем большинство из них составили случаи технического порядка. Под этим мы подразумеваем трудности визуального контроля качественного ушивания краев рассеченного апоневроза. В связи с этим швы накладывались или же у самого его края, или же рана апоневроза ушивалась частично, а иногда в шов входили только брюшина и поверхностная фасция. Следующая по значению группа больных имела различные осложнения со стороны операционной раны (гематомы, инфильтрат, нагноение). Незначительную долю составили пациенты (2 человека), возникновение послеоперационной грыжи у которых мы не смогли связать с названными выше моментами и считаем, что это могли быть причины общего характера, снижающие сам процесс регенерации операционной раны. В одном наблюдении это была больная с гормонально зависимой бронхиальной астмой, а в другом – с длительно существующим сахарным диабетом и ожирением 3 ст. Из всех 37 больных по данным УЗИ при визуализации грыжевых ворот у 7 констатирован диастаз прямых мышц живота в пределах 3-6 см. Это дало нам основание считать наличие предшествующего диастаза, как одной из причин формирования послеоперационной грыжи.

С учетом анализа выявленных результатов выработана следующая тактика по профилактике срединных грыж после троакарного доступа при лапароскопической холецистэктомии.

1. В протокол УЗИ брюшной полости обязательно входила оценка ширины средней линии живота. При обнаружении диастаза срединный доступ выше пупка не выполнялся.

2. Удаление желчного пузыря выполнялось, как правило, через эпигастральный доступ. При наличии признаков воспаления его стенки, его больших размеров и переполнения камнями - он удалялся в контейнере.

3. Края рассеченного апоневроза с помощью специального приема четко фиксировались и ушивались под визуальным контролем.

4. У больных с повышенным отложением подкожно-жировой клетчатки – она дренировалась.

5. Больным с риском развития гнойно-инфекционных осложнений проводилась антибиотикопрофилактика на операционном столе.

Такая тактика введена с 2000г. За этот период выполнено 1152 лапароскопических холецистэктомий. Зарегистрировано 4 случая появления срединной грыжи после троакарного доступа, что составило 0,3%.

Таким образом, возникновение срединных грыж после троакарного доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии имеет общехирургические закономерности. Знание причин этого осложнения и проведение целенаправленной профилактики снижает процент появление грыжи.


^ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

Велькер С.И., Беляев М.В., Молозина Е.Л., Билокур А.А.,

Поздняков И.В., Суров Н.Д., Волокитин А.С.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по г. Москве


Диастаз прямых мышц живота в клинической практике встречается достаточно часто и представлен в основном в 3 вариантах: 1/ изолированная форма; 2/ в сочетании со срединной вентральной грыжей; 3/ в сочетании с пупочной грыжей. Дискуссии о показаниях к хирургической коррекции диастаза и о её вариантах ведутся до сих пор.

Мы в своей практике показанием к хирургической коррекции изолированной формы диастаза считаем только настойчивые жалобы на косметический дефект при наличии ширины диастаза не менее 8 - 10 см с резким истончением апоневроза. При наличии срединной вентральной грыжи диастаз устраняем во всех случаях. При пупочной грыже также выполняем грыжесечение, а диастаз устраняем, если его ширина превышает 2-3см.

Из диагностических методик используем УЗИ для определения ширины и протяженности диастаза, наличия дефектов апоневроза и их размеров, а также и для выявления инфильтратов, патологических скоплений жидкости и их прицельной пункции в послеоперационном периоде.

Число операций по поводу диастаза прямых мышц живота увеличивается в последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику методик пластики брюшной стенки с использованием аллотрансплантатов.

За период с 2005 по 2008 гг. нами выполнено 22 операции по поводу полного диастаза прямых мышц живота. По способу коррекции всех больных можно разделить на 2 группы: в 10 случаях выполнялось ушивание диастаза путем наложения отдельных «сборивающих» швов с укреплением линии швов полипропиленовой сеткой, расположенной сверху; в 12 случаях апоневроз рассекали от мечевидного отростка до пупка, сетку укладывали предбрюшинно, а апоневроз сшивали в виде дубликатуры П-образными швами.

Из 10 больных 1 группы было 2 больных с изолированным диастазом, 3 - в сочетании со срединными вентральными грыжами, 5 - в сочетании с пупочной грыжей. Из 12 больных 2 группы было 3 больных с изолированным диастазом, у 3 операция сочеталась с коррекцией срединной и у 6 - пупочной грыжи. Распределение больных по полу, возрасту и степени ожирения было приблизительно одинаковым.

Во всех случаях по показаниям выполняли грыжесечение с пластикой грыжевых ворот полипропиленовой сеткой. Наблюдалась существенная разница в продолжительности вмешательства: длительность операции в 1 группе составила в среднем 75 - 90 минут; а у больных 2 группы - 120-140 минут, при этом операции во 2 группе были существенно травматичнее, так как сопровождались рассечением апоневроза по всей длине, отслойкой брюшины после гидропрепаровки на значительной площади, большим количеством швов на апоневрозе при создании дубликатуры. У больных 1 группы операции заканчивали дренированием по Редону, у больных 2 группы - дренированием сквозной перфорированной трубкой с капельным ее промыванием в течение 4-5 дней.

При анализе непосредственных и отдаленных результатов операций в 2 группах существенной разницы между ними не выявлено. В ближайшем послеоперационном периоде у больных 1 группы зафиксирован 1 послеоперационный инфильтрат и 1 случай экссудата в подкожной клетчатке, при этом выполнены успешная прицельные пункции под УЗ -контролем; из числа больных 2 группы отмечен 1 воспалительный инфильтрат.

Отдаленные результаты в сроки до 3 лет после операции прослежены у 8 больных 1 группы и у 9 больных 2 группы. Рецидива диастаза или послеоперационной грыжи не выявлено, однако у больных 2 группы выявлено 2 случая длительно существовавших локальных скоплений экссудата, которые были успешно пунктированы под УЗ-контролем.

Учитывая небольшое число наблюдений наши выводы носят рекомендательный характер:

1. При наличии диастаза прямых мышц живота и срединной или пупочной грыжи рекомендуем выполнение сочетанных операций.
   
2. Использование полипропиленового сетчатого протеза при операциях по ликвидации диастаза прямых мышц живота дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
   
3. Операции с предбрюшинным расположением сетчатого протеза более длительны и травматичны по сравнению с операциями с поверхностным расположением сетки.
   
4. Все операции по устранению диастаза прямых мышц живота следует заканчивать дренированием подкожной клетчатки, при этом сквозное дренирование с промыванием в течение 4-5 дней дает надежные ближайшие результаты.
   
5. Если ширина диастаза меньше 4-5см рекомендуем операции с использованием «сборивающих» швов без рассечения апоневроза, при ширине диастаза более 4-5 см показано рассечение апоневроза и его ушивание в виде дубликатуры.
   
6. Способ расположения сетки не оказывает существенного влияния на результаты операций.
   

^ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ РЕДКОМ ВАРИАНТЕ

ТОПОГРАФИИ СОСУДОВ ЗОНЫ ТРЕУГОЛЬНИКА КАЛЛО

Велькер С.И., Билокур А.А., Беляев М.В.

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по г. Москве


Известно до 20 различных вариантов топографии основных элементов зоны треугольника Калло. Нетипичная топографическая анатомия этой важной области зачастую является причиной ятрогенного повреждения магистральных желчных протоков и сосудов, кровотечения и желчеистечения в послеоперационном периоде. Учитывая частоту и распространенность операции лапароскопической холецистэктомии обсуждаемая проблема приобретает особое значение.

За 2007-2008гг. на 199 плановых лапароскопических холецистэктомий мы встретили 5 случаев /2,5%/ аномального расположения сосудов в зоне треугольника Калло. Во всех случаях правая печеночная артерия имела избыточную длину и дополнительный изгиб в виде петли, от которой под прямым углом перпендикулярно к стенке желчного пузыря отходила короткая пузырная артерия; во всех случаях правая печеночная артерия полностью закрывала пузырную, а у 2 больных - и пузырный проток. Во время операции это выглядело так: при ревизии в месте типичного расположения пузырной артерии обнаруживали извитую в виде дуги трубчатую структуру. Когда убеждались в наличии ее пульсации в 2 случаях при близком расложении пузырного протока создавали дополнительный порт и вводили 5-мм веерообразный ретрактор с помощью которого поднимали и удерживали нижний край печени, «латеральным» зажимом фиксировали шейку желчного пузыря, «средним» зажимом - извитую правую печеночную артерию, а из эпигастрального порта клиппировали и пересекали пузырную артерию. В 2-х случаях, когда печеночная артерия не перекрывала пузырный проток мы вначале клиппировали и пересекали последний, «латеральным» зажимом захватывали культю протока и шейку пузыря, одновременно приподнимая этим зажимом и печень. Затем диссектором из «среднего» порта отодвигали мобилизованную правую печеночную артерию, а из эпигастрального порта клиппировали 3-мя клипсами и пересекали пузырную артерию. Перехода на конверсию не потребовалось ни в одном случае. У всех 5 больных ближайший послеоперационный период протекал гладко, случаев желче- или кровотечения не отмечено.

Таким образом, по нашим данным, случаи аномального расположения сосудов в зоне треугольника Калло при плановых холецистэктомиях составляют около 2 – 2,5%. При обнаружении не типичной анатомической ситуации в зоне треугольника Калло операцией выбора должна оставаться лапароскопическая холецистэктомия, при этом для облегчения манипуляций рекомендуем использовать дополнительные доступы и инструменты.


^ НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ СТРОЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Гавриленко Н. Б., Заболотская Н.В., Чубарова К.А.

Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

отделение УЗД госпиталя ГУВД


Актуальность проблемы. Сведения о возрастных рамках телархе (начала формирования грудных желез у детей) противоречивы. В литературе приводятся различные данные относительно возраста детей на момент начала развития молочных желез: от 7-8 лет до 11-14 лет. Таким образом очевидно, что для педиатора, 8 лет, а это именно тот период о котором спорит научная общественность, слишком большой срок для решения вопроса о преждевременном, нормальном развитии, или отставании в половом созревании у девочек.

При факте нарушения полового созревания, необходимо выяснить причину в том числе исключать наличие опухолевого процесса в эндокринно репродуктивной сфере ребенка. Для решения этих клинических задач очевидна необходимость в уточнении временных рамок физиологического телархе. Длительное время для оценки состояния грудных желез у детей достаточно широко использовалась рентгеновская маммография (РМ). Однако анатомо-морфологические корреляции РМ не позволяют решать поставленные задачи у детей. Поиск других методов визуализации молочных желез, позволяющих более тонко проводить анализ изменения структурного и физиологического состояния растущей девичьей молочной железы привел к маммографии с другими физическими основами – ультразвуковому методу. Именно УЗ визуализация позволяет наиболее детально (по сравнению с рентгеновскими, изотопными и магнитно-резонансным и т.д. методами диагностики) оценить состояние мягких тканей человеческого тела, в том числе и грудной железы.

При использовании УЗ аппаратуры среднего класса, или старого поколения - уровень дифференцировки элементов формирующейся паренхимы молочных желез у детей нередко расцениваются как патология. Наиболее частыми заключительными диагнозами является: фиброаденома, мастит, зона мастопатии и т. д. Необходимость исключения опухолевого процесса, влечет за собой большое количество ненужных уточняющих инвазивных исследований (пункции, открытые биопсии и даже оперативные вмешательства).

Неправильное трактование УЗ структур молочных желез в период телархе объясняется недостаточным разрешением наиболее распространенных поверхностных УЗ датчиков 5-7,5 МГц, а также незнанием эхографических особенностей строения детской молочной железы. Появление новых УЗ аппаратов и УЗ датчиков более высоких часто (10,0 – 15,0 МГц) позволяют улучшить оценку состояния грудных желез у детей. В связи с этим возникла необходимость в уточнении описания эхоструктуры формирующихся молочных желез с учетом возможностей современной УЗ аппаратуры.

Цель. Целью данной работы является изучение и описание особенностей эхографического строения молочных желез у девочек в детском и подростковом возрасте при использовании высокоразрешающих УЗ датчиков 10,0 -15,0МГц, а также уточнение возрастных рамок физиологического телархе у детей г. Москвы.

Материалы и методы. Обследовано 73 ребенка в возрасте от 5 до 15 лет. У 18 детей диагностировались различные эндокринные заболевания: с-м Шерешевского-Тернера, АГС, сахарный диабет 1 типа, при этом у 5 из них них была выявлена задержка полового и физического развития, а у 13 преждевременное половое развитие (ППР). Остальные 65 детей были здоровы, либо же с заболеваниями, не влияющими на половое развитие (пиелонефрит, гастрит, панкреатит).

Обследование детей при изучении состояния грудных желез проводилось по следующей схеме.

1. Сбор анамнеза;

2. Клинический осмотр (пальпация молочной железы);

3. УЗ исследование молочных желез с помощью УЗ датчиков - 10-15 МГц;

4. УЗ исследование органов малого таза;

5. УЗ исследование щитовидной железы.

В группе детей с нарушением полового созревания дополнительно проводилось рентгенологическое исследование костей и исследование гормонов: ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона.

Для описания УЗ картины телархе при обработке собственного клинического материала согласно данным морфологических корреляций у людей и в эксперементе на животных было выделено 4 стадии в формировании тканей молочных желез.

В 1-ю стадию (24 наблюдений) у девочки в позадисосковой области начинает визуализироваться гипоэхогенная зона, не превышающая 1см в горизонтальном диаметре, округлой или овальной формы – элементы формирования главных млечных протоков. Такая УЗ картина может быть как одно- так и двухсторонней. В нашем исследовании одностороннее выявление структур формирующейся молочной железы было отмечено у 13 девочек, при этом двухстороненнее соответственно в 11 случаях. Клинически при этом сосок может не возвышаться (22 наблюдения) или возвышаться над кожей -1 случай, а при пальпации может определяться уплотнение в позадисосковой области.

Для проведения дифференциального диагноза с преждевременным изолированным телархе у девочек 5-6 лет (13 наблюдений) проводилось исследование костного возраста ( на соответствие биологическому возрасту).

Во 2-ю стадию (15 наблюдений) молочная железа становится конусовидной, при пальпации у большинства четко определяется уплотнение в позадисосковой области. Эхографически на фоне формирования главных млечных протоков начинает определяться железистая ткань. При УЗ исследовании это выглядит как «щупальца», отходящие от гипоэхогенной зоны (фрагменты главных протоков), которые ободком окружаются гиперэхогенной железистой тканью.

В 3-ю стадию молочная железа конусовидная, однако может быть уже и округлой. Эхографическая картина характеризуется дальнейшим развитием протокового дерева (сформированы главные и междолевые протоки), протоковое дерево имеет большее число ответвлений. Железистая ткань представлена разноэхогенными зернистого вида фрагментами: зоны более зрелой железистой ткани имеют более высокую эхогенность, а формирующаяся, находящаяся в состоянии высокой пролиферативной активности железистая ткань, с фрагментами протоков – низкоэхогенна.

В 4-ю стадию (17 наблюдений) в большинстве случаев молочная железа девочки-подростка напоминает конфигурацию железы взрослой женщины. Молочная железа в эту стадию чаще всего округлой формы с хорошо развитым соском. При УЗИ строение молочных желез также приобретает черты законченности и у большинства девочек соответствовали строению железы без элементов незрелости. При этом протоковое дерево хорошо сформировано, с наличием хорошо ветвящихся протоков на периферии органа, отмечается возрастание массива железистой ткани. Железистая ткань может быть представлена в виде преобладания низкоэхогенной, как высоко\низко эхогенной, и только высокоэхогенной ткани.

У девочек с преждевременным половым развитием - ППР (подтвержденным лабораторно) развитие молочных желез опережало норму по данному возрасту на 1-2 стадии, как клинически так и эхографически. В состоянии органов малого таза и щитовидной железы отмечена картина превышения либо верхние границы в сравнении с показателями размеров возрастной нормы.

У девочек с задержкой полового развития наблюдалась обратная картина в состоянии органов малого таза и щитовидной железы.

Выводы. Полученные результаты позволили улучшить дифференциальную диагностику между физиологическими и патологическими состояниями молочных желез у девочек, что должно помочь клиницистам при исключении нарушений полового созревания и должно привести к сокращению количества инвазивных исследований.


^ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ, ПЕРИАРТЕРИАЛЬНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО РЕГИОНАРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА I ТИПА.

Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Кузьмичев В.А., Меркулов М.В.,

Зейналов В.Т., Кутепов И.А.

ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий РФ, г. Москва, Россия.

Среди посттравматических болевых синдромов конечностей выделяется большая группа синдромов классифицируемых как «симпатически поддерживаемые боли». Эта группа является нозологически гетерогенной и может включать в себя разнообразные неврогенные болевые синдромы – комплексный регионарный болевой синдром, последствия травм периферических нервов, компрессионные невропатии и др. Однако объединяющим служит участие симпатической нервной системы в поддержке болевого синдрома. Одним из механизмов ее влияния служит то, что эфференты симпатической нервной системы влияют на сенсорные волокна, усиливают первичную гипералгезию, особенно в условиях уже существующего нейрогенного воспаления и существующей сенситизации ноцицепторов. Кроме того, они сами могут усиливать нейрогенное воспаление.

Особую роль приобретает симпатический фактор при повреждении нервов. Травмированные нервные волокна становятся чувствительными к катехоламинам, отвечают гипералгезией на симпатическую стимуляцию. Считается, что это может быть связано с новообразованиями на мембране чувствительных аксонов и нейронов дорзальных ганглиев α-адренорецепторов. В условиях существования травмы нервов и нейрогенного воспаления (например, при КРБС-II типа) роль симпатического фактора одна из доминирующих в патогенезе симпатических растроиств.

Диагностика и лечение комплексного регионарного болевого синдрома конечностей (КРБС), представляет важнейшую проблему современной травматологии и ортопедии. При периферических повреждениях и нарушениях КРБС конечностей развивается, по данным различных авторов, в 5–40% случаев, приводя к длительной нетрудоспособности, увеличению затраты сил и средств на лечение, а у 4–5% больных является причиной тяжёлых нарушений функции конечности и стойкой инвалидности.

Целью нашей работы явилась оценка возможности новых методов диагностики и на их основе разработать научно-обоснованные показания и методологию применения торакоскопической и периартериальной симпатэктомии, для лечения больных с посттравматическими болевыми синдромами верхней конечности.

Применялись методы клинико-рентгенологические, ЭНМГ, тонкие немиелинизированные нервные волокна оценивали с помощью компьютерной термографии, лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока.

Было обследовано 42 пациента из них 31 женщин и 11 мужчин с диагнозом КРБС. По данным термографии и ЛДФ выделено 18 пациентов со II стадией КРБС, с признаками активации симпатических вазомоторных волокон.

В соответствии с полученными данными 28 пациентам произведено торакоскопическое клипирование симпатического ствола на стороне поражения на уровне Th3, Th4. 10 пациентам была выполнена периартериальная симпатэктомия плечевой артерии на уровне средней трети плеча, 4 пациентам выполнялась периартериальная симпатэктомия локтевой и лучевой артерий на уровне верхней трети предплечья. Удаление адвентициальной оболочки сосуда выполнялось на протяжении 4-5 см.

После операции при помощи тех же инструментальных методов, подтверждено выраженное снижение активации нервных волокон в зоне кисти. Клинически отмечалось снижение болевого синдрома, зябкости конечности, повышение температуры кожных покровов в зоне кисти, увеличение объема движений в суставах кисти за счет уменьшения рефлекторного пареза мышц.

Заключение: таким образом, применение торакоскопической и периартериальной симпатэктомии подтверждает ее целесообразность в комплексе лечения больных при КРБС.


^ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ФУНКЦИИ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ПУТЕМ ТРАНСПОЗИЦИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ СГИБАТЕЛЕЙ

Дедушкин В.С., Умников А.С.

Государственный университет, медицинский факультет, г. Санкт-Петербург

Центральный военный клинический госпиталь Военно-воздушных сил, г. Красногорск


Антропометрия кисти была проведена 145 исследуемым, из них 81 мужчина, 64 женщины в возрасте от 28 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 42