Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве

Вид материала

Содержание

Лучевые методы исследования плечелопаточного периартроза
Современные методы исследования
Влияние использования современных хирургических технологий на тактику и результаты хирургического лечения среднеампулярного рака
Предтрансплантационная резекция грануляционной ткани с одномоментной свободной аутодермопластикой в хирургическом лечении глубок
Лечение раненых с дефектами кожи и мягких тканей в сочетании с переломами трубчатых костей в условиях специализированного отделе

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

Данные этой таблицы свидетельствуют о том, что трансторакальные диагностические вмешательства были эффективны при различном характере плеврального выпота. С их помощью была возможна верификация всего спектра нозологических форм, проявляющихся плевральным выпотом.

Заключение. Распознавание природы плеврального выпота успешно осуществлялось с помощью оптимального применения плевральной пункции, биопсии плевры и плевроскопии. Предпочтение отдавали визуальному и ультразвуковому методам контроля за проведением вмешательств. Рентгенотелевизионное просвечивание и компьютерную томографию применяли при междолевых и организующихся выпотах. Представленный дифференцированный подход применения диагностических методов значительно расширил возможности своевременного и достоверного разграничения природы плеврального выпота.

^ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРОЗА

Исаакян К.Г., Буковская Ю.В., Магуль В.В., Баев А.А.

Поликлиника ОАО «Газпром», Клинический госпиталь МСЧ ГУВД,

Кафедра лучевой диагностики РМАПО, г. Москва

Введение: профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия плечелопаточного периартроза (ПЛП) представляет собой не только медицинскую, но и актуальную социальную и экономическую проблему, так как основной пик заболеваемости приходится на период активной трудовой деятельности человека - 40 лет (Л.А. Тарасова, 1991).

По данным ВОЗ, от 5 до 30% взрослого населения в мире страдают от болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава. При этом более 60% обратившихся за медицинской помощью становятся инвалидами, большинство из которых составляют мужчины (Г.Е. Труфанов, 2007). ПЛП среди всех заболеваний шейно-плечевой области занимает от 70 до 90% (Н.А. Хитров, 2001; В.А. Широков, 2001).

Под общим названием «плечелопаточный периартроз» объединяют различные варианты заболеваний плечевого сустава и окружающих тканей. В эту группу входят заболевания, в основе которых лежит поражение плечевого, акромиально-ключичного, грудино-ключичного, подакромиального сочленений, а также окружающих их мягких тканей, чаще всего таких, как мышечный каркас и суставная капсула, подакромиальная сумка, суставная губа и связки (А.З. Волков, 1997).

В настоящее время существует несколько подходов к термину ПЛП. Первоначально считалось, что изменения в околосуставных тканях носят воспалительный характер, а невральное распространение представляет собой лишь вторичный процесс (В.А. Широков, 2001). Было доказано, что в основе периартроза лежат дистрофия и дегенерация суставных элементов, что позволило говорить об асептическом воспалении.

В последствии под термином ПЛП стали объединять различные формы поражения плечелопаточной области дегенеративно-дистрофического характера - артрозы акромиально-ключичного сочленения, дистрофию вращательной манжеты плеча (ВМП), надрывы и разрывы сухожилий вращательной манжеты, лигаментозы, поражение слизистых сумок (подакромиальной, поддельтовидной), адгезивный капсулит, миофасциальный синдром и некоторые другие (Н.Ф.Измеров, 1996; В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997).

Несмотря на широкое развитие РКТ, УЗИ и МРТ, в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют четкие данные сравнительного анализа чувствительности всех этих методов при ПЛП. Не разработан единый алгоритм применения лучевых методов исследования больных данной категории. Не сформулированы показания к применению различных методов лучевой диагностики. Решение проблемы лучевой диагностики повреждений плечевого сустава существенно повысит качество лечения больных и может значительно сократить срок реабилитации и материальные затраты на дальнейшее социальное обеспечение таких пациентов.

Цель исследования: Целью настоящей работы было совершенствование лучевых методов исследования в диагностике плечелопаточного периартроза.

Материалы и методы: Обследовано 169 человека в возрасте от 19 до 78 лет с болевым синдромом и ограничением объема движений в области плечевого сустава. У 54 человек не были выявлены клинически значимые патологические изменения в плечевом суставе, поэтому эти пациента были исключены из основной группы обследования и составили контрольную группу. Все 115 больных основой группы прошли стандартное клинико-лабораторное обследование и лучевое исследование. Полипозиционная рентгенография плечевого сустава позвоночника выполнялась на аппарате «Iconos R 200» (Siemens) с цифровой приставкой «Solo» (Agfa). Спиральная компьютерная томография (СКТ) плечевого сустава проводилась на аппарате «Ultra Z» (Philips) c шириной коллимации и приращения 1-2мм, питчем 1,5. Анализ КТ изображений проводился при ширине окна 4000 HU и центре окна 250 HU для костных структур, при ширине окна 500 HU и центре окна 40 HU для мягкотканых структур. Сканирование с данными техническими параметрами позволяло ограничиваться аксиальными исследованиями с последующим построением мультипланарных и трехмерных реконструкций изображений, что улучшало информативность СКТ без дополнительного облучения пациентов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась всем пациентам на аппаратах Outlook Proview 0.23Т и Eclipse 1.5Т (Philips). Использовались специализированные катушки для плечевых суставов. Применялись быстрые «спин-эхо» (FSE), «градиентное эхо» (3D-GRE) и инверсия с коротким временем восстановления (STIR) импульсные последовательности. Получали Т1-, PD-, Т2-взвешенные изображения и изображения с подавлением мр-сигнала от жира во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях.

Результаты: Рентгенологическое исследование плечевого сустава было проведено 108 (93,9%) пациентам, СКТ – 64 (49,5%) больным. МРТ было выполнено всем 115 (100%) пациентам основной группы. Полностью обследованы (рентгенография, МРТ и СКТ) были 57 человек (49,5%). Средний возраст всей группы составил 52 года (в диапазоне от 18 до 84 лет). Среди них было 60 (52,2%) женщин и 55 (47,8%) мужчин. С помощью методов лучевой диагностики оценивали степень выраженности артроза плечевого и акромиально-ключичного суставов, наличие дегенеративных изменений в сухожилиях вращательной манжеты, а также степень выраженности синдром соударения сухожилий вращательной манжеты. Отмечали известковые отложения в сухожилиях вращательной манжеты и в капсуле плечевого сустава. Кроме того, определяли наличие выпота в полостях суставов и околосуставных сумках, а также в синовиальных влагалищах сухожилий.

Выводы: Доказано преимущество МРТ в оценке выраженности мягкотканых изменений у больных плечелопаточным периартрозом. МРТ позволяет оценить степень выраженности дегенеративных изменений сухожилий вращательной манжеты, судить о наличие синдрома соударения сухожилий вращательной манжеты и определять количество выпота в полости плечевого и акромиально-ключичного суставов, а также в околосуставных сумках. Целесообразно проводить комплексное лучевое обследование с применение стандартной рентгенографии, СКТ И МРТ. На первом этапе всем пациентам показано проведение стандартной рентгенографии плечевого сустава. На втором этапе применение МРТ дает возможность комплексно оценить состояние как костных, так и мягкотканых структур области плечевого сустава. СКТ желательно использовать в случаях, когда необходимо было получить дополнительную информацию о состоянии кортикального слоя кости, субхондральных структур, о наличии мелких кальцификатов в проекции плечевого сустава и околосуставных мягких тканей.

^ СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ

Казначеева Т.В., Буланова Т.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ

Кафедра лучевой диагностики МГМСУ

Главный клинический госпиталь МВД РФ, Москва

В последнее время наблюдается быстрое развитие специальных неинвазивных методик исследования костной ткани, которые определяют костную массу и минеральную плотность кости. Абсолютные значения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоночника и бедра связаны с риском переломов (уровень доказательности А), поэтому данные исследования МПКТ методами костной денситометрией могут использоваться для оценки риска переломов и назначения лечения.

Наиболее современными методами денситометрии в современной практике являются метод двухроматической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) и стандартная количественная компьютерная денситометрия со специальным дополнительным программным обеспечением и фантомом (ККТ).

Источниками ионизирующего излучения в обоих методах является рентгеновская трубка (70 и 140 kV для ДРА и 80 и 120 kV для ККТ). При использовании ДРА можно исследовать любой участок тела при наличии специального программного обеспечения, в отличие от компьютерной денситометрии (измерение плотности поясничных позвонков и бедренной кости). Особенно важным преимуществом такого метода исследования МПКТ, как компьютерная денситометрия, является избирательное изучение трабекулярной ткани поясничных позвонков, тогда как ДРА измеряет суммарную плотность и трабекулярной, и кортикальной кости, включая остистые отростки и дуги позвонков. Компьютерная денситометрия дает трехмерное измерение плотности костной ткани (г/см³), ДРА – двухмерное (г/см²). По разработанной производителями томографов методике, при ККТ проводится одновременное сканирование пациента вместе с калибровочным фантомом, содержащим гидроксиапатит кальция (по плотности наиболее близкое к плотности костной ткани), что повышает точность исследования. Возможными причинами для ошибок измерения при использовании ДРА могут быть: толщина мягких тканей, окружающих кость; остеофиты, кальцификация связок позвоночника, кальцинаты аорты и мелких сосудов, высокое содержание жира в костном мозге, особенно при выраженном ожирении, метастазы, гемангиомы, изменение морфологии позвонков (переломы и т.д.). Погрешность измерения при ККТ обусловлена высоким содержанием жира в костном мозге в старческом возрасте, изменением морфологии позвонков (переломы и т.д.). Метастазы, гемангиомы исключаются из исследования при использовании томографа. Лучевая нагрузка составляет для ДРА 1 – 3 мР (0,02 – 0,04 мЗв/1 скан), ККТ 100 – 300 мР (2-10 мЗв/1 скан).

Исследователями установлены географические, расовые, возрастные и половые различия в значениях минеральной плотности костной ткани, что обусловило популяционный подход к оценке значений МПКТ. В рамках данного подхода важнейшим фактором является наличие референтных баз данных МПКТ для жителей одного региона, распределенных по возрасту и полу. Для определения МПКТ методом ККТ такая база для российской популяции была создана И.С. Власовой и соавторами в 1998 г. В настоящее время при оценке плотности костей методом ДРА используются референтные базы данных производителей денситометров (в основном, американские). Создание нормативных баз данных для разных регионов России методом ДРА (различных областей скелета) является предметом дальнейшей работы исследователей.

Из современных методов денситометрии ДРА наиболее распространена, однако метод изучения МПКТ при помощи компьютерного томографа обладает рядом преимуществ, главное из которых – определение плотности только трабекулярного вещества позвонков. При ККТ рентгеновская трубка вращается в аксиальной плоскости вокруг тела пациента. После прохождения ретгеновского пучка сквозь тело пациента, полученные данные обрабатываются процессором, получается серия измерений любой точки объекта вдоль заданной линии, которая рассматривается с тысячи различных позиций. При помощи математической реконструкции данные точки разделяются, после сложных преобразований на экране монитора томографа воспроизводится изображение тканей в аксиальной проекции. При томографическом сканировании создается карта рентгеновских коэффициентов поглощения, называемыми денситометрическими показателями, с их помощью определяется плотность тканей в любой точке измеряемого слоя. Денситометрические показатели являются результатом общего поглощения рентгеновских лучей в объемном срезе, являясь суммой всех содержащихся в нем поглощений различных тканей. Для перевода полученных показателей в значения МПКТ (т.е. вычисления содержания гидроксиапатита кальция в костях) используется специальная аналитическая программа и калибровочный фантом.

По данным различных авторов точность и воспроизводимость ККТ значительно варьируют и составляют 5-10% и 2-4% соответственно. Эти данные зависят от технических характеристик компьютерных томографов, типов фантомов, а также тщательного соблюдения всех рекомендаций производителя, касающихся методики проведения денситометрии и укладки пациента. Основными недостатками ККТ многие исследователи считают более высокую дозу облучения, стоимость исследования, а также малую доступность. Однако сложности при оценке данных, полученных ДРА (отсутствие референтных баз данных, наличие множества рентгеновских денситометров без калибровочных фантомов, ограничения в использовании, связанные с возможными причинами ошибок измерения) заставляют рассматривать ККТ как более точный и перспективный метод измерения МПКТ.

Дальнейшая разработка современных методов изучения состояния кости, ее гистоморфологических характеристик, позволят в будущем более точно определять степень снижения не только плотности, но качества кости, а также оценивать эффективность различных методов лечения больных остеопорозом.

^ ВЛИЯНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ТАКТИКУ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СРЕДНЕАМПУЛЯРНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.

Квитка Ю. Т., Сугробов С. П., Воронин А. А., Герейханов Ф. Г.

Главный клинический госпиталь МВД РФ. Москва

Объем и метод хирургического лечения рака прямой кишки зависит от многих составляющих. Но в первую очередь — это локализация опухоли, которая во многом обуславливает местное распространение и метастазирование по путям лимфооттока.

Согласно общепринятым воззрениям, при локализации опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки, когда нижний полюс опухоли находится ниже, или на уровне 6 см от края заднего прохода, показано выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. При этом полностью удаляется прямая кишка с опухолью, параректальной клетчаткой и замыкательным аппаратом.

При локализации опухоли выше 6 см возникают условия, позволяющие сохранить запирательный аппарат прямой кишки. При этом по данным ряда авторов, достаточно отступить от опухоли в дистальном направлении на 3-5 см, а в проксимальном — на 10-15 см (Федоров В.Д., 1987, Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., 1994, Воробьев Г.И., 2001). Этим условиям отвечает операция низкой передней резекции прямой кишки, позволяющая соблюсти принцип радикальности, сохранив запирательный аппарат прямой кишки.

Вместе с тем, выполнение данного вида операции при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки наталкивается на, зачастую, непреодолимые трудности формирования сигморектоанастомоза глубоко в полости малого таза. Это породило, особенно в отечественной колопроктологии, распространение операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал, которая при соблюдении радикализма так же позволяет обеспечить естественный путь дефекации. В то же время, в зарубежной колопроктологии (которая традиционно технически лучше оснащена) в подобной ситуации упор делается на применение передней, в том числе и низкой, резекции прямой кишки. Последняя лишена главных недостатков низведения сигмовидной кишки — некроз низведенной кишки и инконтиненция анального жома различной степени выраженности.

В период с 1998 года по 2008 год в отделении колопроктологии ГКГ МВД РФ оперировано 147 больных раком прямой кишки. По поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки было выполнено 26 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки. При раке прямой кишки среднеампулярной и верхнеампулярной локализации была выполнена 61 передняя резекция прямой кишки и 30 брюшно-анальных резекций прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. Кроме того, было выполнено 30 паллиативных и симптоматических операций при запущенных стадиях рака, когда удаление первичной опухоли было технически невозможно.

В основном, при выполнении передней резекции для формирования анастомоза применялся аппаратный циркулярный шов. Чаще всего использовались аппараты фирмы «Autosuture» СEEA Premium. Для мобилизации прямой кишки использовался аппарат Liga Sure, что позволило свести к минимуму операционную кровопотерю. В последние два - три года, наряду с этим, в отделении широко стал применяться эверсионный шов культи прямой кишки с помощью линейных степлеров TA-55 и «Контур». Сочетание применения в ходе передней резекции прямой кишки циркулярного и линейного степлеров позволило, при необходимости, накладывать сигморектальный анастомоз практически непосредственно над анальным каналом, соблюдая при этом принципы абластики. Так, в период 2006 — 2008 гг. было выполнено 14 передних резекций прямой кишки и только 1 брюшно-анальная резекция в начале 2006 года. Функциональные результаты при выполнении передней резекции прямой кишки были хорошие, признаков инконтиненции анального жома не было отмечено ни в одном случае.

Таким образом, можно заключить, что применение современных высокотехнологичных аппаратов и инструментов позволяет при среднеампулярном раке прямой кишки выполнять переднюю резекцию прямой кишки, практически отказавшись от ее брюшно-анальной резекции, что обеспечивает соблюдение принципов абластики и оптимальный функциональный результат хирургического вмешательства.

^ ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ СВОБОДНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВЫХ РАН.

Ковалёв А.С., Лойч И.Б., Мензул В.А., Войновский А.Е., Шехтер А.Б., Пирогов Ю.С.,

Ильин В.А., Екамасова Е.А.,. Баркалев М.А, Ходов А.Н., Колтович А.П.

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России, г. Балашиха.

Научно-исследовательский центр Московской медицинской академии им. Сеченова

При традиционной свободной аутодермопластике (АДП) гранулирующих ожоговых ран в 37% случаях наблюдается неполное приживление кожных трансплантатов, их очагового или полного лизиса, по причине недостаточной готовности воспринимающего ложа к срастанию с аутотрансплантатом. Очищение глубоких ожоговых ран идет неравномерно, в них присутствуют остатки некротизированных тканей, микробная обсемененность, наличие очагов вторичных некрозов. Выполненная в этих условиях АДП часто не имеет шансов на успех.

Мы пришли к выводу о необходимости более активной подготовки полноценного воспринимающего ложа путем удаления поверхностного, «патологического» слоя грануляций: фибринно - лейкоцитарного с остатками некротизированной дермы и прилежащей к нему части сосудистого слоя с микроорганизмами в которых максимальна концентрация различных протеаз и цитокининов. Для этих целей нами был разработан метод («Способ лечения глубоких ожоговых ран». Патент RL № 2108078. Автор: В. А. Мензул), позволяющий значительно улучшить исходы свободной кожной пластики, состоящий в выполнении операции предтрансплантационной резекции грануляционной ткани (ПРГТ) с последующей немедленной АДП и лечение пересаженных аутодермотрансплантатов и донорских ран в условиях собственной жидкой среды (СЖС) под влагосберегающими антимикробными пленочными повязками Брейтмана-Мензула («DDB-М» и «Бреймендерм»).

Цель: изучение результатов применения ПТРГТ с АДП и приживляемости аутодермотрансплантатов у пациентов с глубокими ожоговыми ранами.

Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения 85 больных, из них - 80 мужчин и 5 женщин в возрасте от 17 до 62 лет, с площадью глубоких ожогов от 5% до 50%, при наличии максимальной площади общего ожога до 76%. Глубокие термические ожоги нижних конечностей были у 42 верхних конечностей- у 19 ожоги верхних и нижних конечностей- у 3 сочетанные поражения конечностей, головы и туловища- у 21 больного. Ожоги пламенем были у 61(72%), горячей водой- у 16 (19%), электроожоги- у 8 (9%) пациентов. Основная группа представлена 61 (71,7%) больным, из которых 38 произведена ранняя субтотальная (нерадикальная) некрэктомия, в 9 случаях- с одномоментной аутодермопластикой, 52 (61,1%) больным произведена ПТРГТ с одномоментной АДП. Группу сравнения составили 24 (28,3%) больных, которым не проводилась ПТРГТ перед пересадкой кожи. Операции выполнялись электродерматомом ДМ-60-01 конструкции Дроздова-Мензула (патент RU 2093126). Всем больным лечение ожоговых ран, пересаженных трансплантатов и донорских ран проводилось в условиях собственной жидкой среды, под пленочными повязками. Проводили бактериологическое, цитоскопическое и гистологическое исследования у больных обеих групп с изучением в ранние сроки лечения, до и после ПТРГТ, после АДП. В лаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией- проф. А.Б. Шехтер) изучено 83 биоптата ожоговых ран у 41 больного.

Результаты лечения: среди оперированных, только в группе сравнения у 7 больных (29%) отмечен частичный лизис пересаженной аутокожи и 100% его приживление к 7-9 суткам у больных основной группы. Койко-день основной группы составил 28,4, группы сравнения - 38,7. Применение данного метода позволило сократить средние сроки лечения на 10,3±2,7 койко-дней у пациентов основной группы.

Выводы: ПТРГТ с АДП обеспечивает более быстрое формирование и созревание соединительно-тканной прослойки между трансплантатом и ложем, улучшает кровоснабжение пересаженного кожного трансплантата, хорошую адаптацию, приживляемость, структурную и метаболическую перестройку пересаженного кожного лоскута и, как следствие сокращает сроки лечения и восстановления кожного покрова по сравнению с традиционным методом хирургического лечения глубоких ожогов, улучшает функциональные и эстетические результаты лечения, приносит ощутимый экономический эффект.

^ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С ДЕФЕКТАМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕЛОМАМИ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ.

Козловский Ю.Т., Матвеев Д.А., Проничев А.А..

Главный Клинический Госпиталь МВД РФ. Москва.

В период с 2004 г по первое полугодие 2008 г. в отделении гнойной хирургии ГКГ МВД РФ на лечении находилось 62 раненых, доставленных из района боевых действий в Чеченской Республике. (Таблица 1).

Среди ранений преобладали минно-взрывные повреждения – 62,2 %, изолированные пулевые ранения отмечены у 20,5% раненых, осколочные – 17,3%. У 43% раненых отмечены гнойные осложнения раневого процесса.

Характер ранения и структура повреждений у раненых, поступивших с гнойными осложнениями.

Таблица 1

Характер первичной патологии	2004	2005 г	2006г	2007г	2008г	Всего
Всего раненых	14	18	12	10	8	62
Ранение	Пулевое	2	1	2	1	1	7
Осколочное	2	2	3	4	1	12
МВР	4	5	5	3	2	19
Сочетанные ранения	6	10	2	2	4	24

Blog

Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве

Содержание