Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве

Вид материала

Документы

Содержание Применение эндоскопических методов диагностики и лечения у пациентов с последствиями боевой травмы. Комбинированная анестезия ксеноном у больных Адаптационные изменения церебральной гемодинамики при Раневые осложнения при пластике брюшной стенки современными синтетическими имплантатами Динамика внутрибрюшного давления при пластике О раневом процессе при пластике брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом О роли сроков диагностики операционнной травмы желчных протоков в выработке тактики хирурга О современном походе к классификации Операционный мониторинг переносимости объема пластики брюшной стенки при послеоперационной грыже живота Оценка морфофункцинальной недостаточности передней брюшной стенки у больных с пупочной грыжей.

Подобный материал:

• Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
• Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
• Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
• Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
• Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
• Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
• Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
• И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
• Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
• Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.

^

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ БОЕВОЙ ТРАВМЫ.

Добрусин В.В., Прокопович А.И., Старостенко А.В., Кардаш Н.А.,

А.Э.Мухаметзянов, С.В.Кисляков.

Главный клинический госпиталь МВД Российской Федерации, г. Москва.


Нами был проведен анализ результатов применения эндоскопических методов обследования у 67 пациентов, которые находились на лечении в ГКГ МВД Российской Федерации по поводу боевой травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) была произведена 32 пациентам. У 21 (65,6%) пациента были выявлены язвенные дефекты желудка (4) и двенадцатиперстной кишки (16), эрозивно–геморрагические изменения слизистой (15). В 7 случаях было выявлено кровотечение, что потребовало экстренного проведения таких методов эндоскопических манипуляций, как фотокоагуляция с применением АИГ-неодимового лазера (2), аргоноплазменная коагуляция (2), обкалывание язвенных дефектов гемостатическими препаратами (3). Во всех случаях был получен стойкий гемостаз. У 3 пациентов были выявлены дефекты слизистой с признаками угрозы кровотечения, эти пациенты наблюдались в динамике с повторным контрольным эндоскопическим исследованием через 2 – 3 дня. После проведения медикаментозного лечения у всех этих больных язвенные дефекты зажили. По принятой в госпитале методике ведения реанимационных больных, для адекватного восстановления гомеостаза 7 пациентам была произведена назоеюнальная катетеризация “нипельным “ катетером с последующим введением питательных смесей.

В отделении эндоскопии наблюдалось 6 пациентов с последствиями проникающих осколочных минно-взрывных и огнестрельных ранений брюшной полости. Ранее этим пациентам были проведены операции по ушиванию повреждений кишки, а также резекции тонкой и толстой кишки с наложением различных видов колостом. Фиброколоноскопия (ФКС) этим пациентам была проведена с целью решения вопроса о возможности дальнейшей реконструктивной операции. Во всех случаях патологических изменений со стороны толстой кишки выявлено не было.

Фибробронхоскопия (ФБС) была выполнена у 29 пациентов, которые находились в отделении реанимации по поводу закрытых и открытых черепно-мозговых травм, сочетанных ранений грудной и брюшной полости, повреждений костей лицевого черепа и травм позвоночника. Все пациенты находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. У 7 (24,1%) пациентов с черепно-мозговой травмой и повреждением костей лицевого черепа была выполнена интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа в условиях операционной, у 3 (10,3%) пациентов ФБС проводилась с целью диагностики состояния бронхиального дерева после операции по поводу ранения и резекции сегмента легкого, в 1 (3,4%) случае необходимость проведения исследования была обусловлена легочным кровотечением, развившимся в послеоперационном периоде. Остальным 18 (62,1%) пациентам, большинство из которых находилось на ИВЛ, проводились, санационные ФБС с целью восстановления дренажной функции бронхиального дерева. В данной группе пациентов, у которых были выявлены признаки эндобронхита различной степени интенсивности воспаления, проводились множественные (от 3 до 10) программные санации с применением различных антисептических растворов. В подавляющем большинстве случаев применение эндоскопической санации бронхиального дерева позволило купировать воспалительные изменения слизистой трахеи и бронхов.

Таким образом, опыт работы эндоскопического отделения указывает на большую роль эндоскопических методов в диагностике и лечении пациентов с такими последствиями боевой травмы, как желудочно-кишечное кровотечение, воспалительные заболевания трахеи и бронхов, а также правильно ориентировать хирургов в выборе того или иного способа восстановительного лечения.


^ КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ КСЕНОНОМ У БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДОЕВА М.К., МОЛЧАНОВ И.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО г. Москва


По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время заболевания щитовидной железы занимают второе место среди эндокринопатий, уступая по распространенности лишь сахарному диабету. Возрастает частота токсического зоба.

У данной группы больных, нарушения кровообращения остаются частой причиной развития интра- и послеоперационных осложнений, характерны трудно прогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию, а также высокая чувствительность к анестетикам.

Нет единства взглядов на решение вопросов интраоперационного ведения обезболивания у данной группы. В настоящее время доказано, что широко применяемый в клинической практике ингаляционный анестетик- закись азота оказывает кардиодепрессивный эффект, что является дополнительным фактором анестезиологического и операционного риска.

В последние годы возрос интерес к инертному газу ксенону, который является анестетиком нового поколения имеющий ряд преимуществ перед закисью азота и другими ингаляционными анестетиками. Ксенон оказывает более сильное анальгезирующее и анестезирующее действие, чем закись азота, тем самым обеспечивает адекватную антистрессовую защиту. Имеются также единичные сообщения о нейрогуморальном эффекте ксенона в клинике и эксперименте. Однако исследований тиреоидных гормонов и других показателей гемостаза при анестезии ксеноном у больных с заболеваниями щитовидной железы очень мало, а сравнительная характеристика анестезии ксеноном и закисью азота у этой группы больных не проводилась.

Цель исследования: повышение качества анестезиологической защиты больных при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

Материал и методы: В исследование было включено 40 пациентов в возрасте от 25 до60лет, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний щитовидной железы. Пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от газового анестетика, используемого для поддержания анестезии: комбинированная анестезия Хе и закисью азота.

Предоперационная подготовка у больных с тиреотоксикозом включала в себя: тиреостатические препараты, препараты антагонистов кальция, глюкокортикоиды,В-адреноблокаторы, седативные препараты.

Оперативное вмешательство проводили после достижения эутириоидного состояния. Работа выполнялась на наркозном аппарате «Акцент» с функцией ксеноновой анестезии, комплексом для измерения показателей центральной гемодинамики, дозиметр ксенона и газоанализатор бинарных смесей.

Проводился постоянный мониторинг ЭКГ, ЧСС, непрямого измерения АД, пульсоксиметрии, биспектрального индекса, капнографии. На этапах операции и анестезии определялись показатели КОС и газов крови, электролиты, исследование гормонального фона определялось радиоиммунологическим методом на 4 этапах: исходно, в начале операции, в травматичный момент операции, и после пробуждения больного. Исследовались гормоны щ. ж.- ТТГ, Т3, Т4, гипофизарно- надпочечниковой системы: кортизол, альдостерон, инсулин, АКТГ, СТГ. Для поддержания анестезии с закисью азота применялось болюсное введение фентанила (0,1мг) через каждые15-20мин. При ксеноновой анестезии фентанил вводился по показаниям гемодинамики.

Результаты исследований и их обсуждение: Состояние сердечно-сосудистой системы у этих больных характеризовалось гипердинамическим режимом функционирования. Показания биспектрального индекса: при насыщении пациента ксеноном до 65-68% во вдыхаемой газонаркотической смеси ВiS- достигал 20-25% это глубокая седация. К концу операции снижение концентрации Хе до 35-40% во вдыхаемом газе ВiS оставался на уровне 35-45%,что соответствовало глубокой и умеренной седации.

Показатели ЦГД на этапах анестезии и операции с ксеноном оставались в пределах нормы. Не отмечено существенных изменений уровня АД, ЧСС, сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления в самый травматический момент операции- мобилизация щитовидной железы. Тогда как на фоне ингаляции закиси азота развивается гипертензивная реакция с повышением сосудистого сопротивления и снижением сердечного выброса. Величина работы левого желудочка была выше при анестезии ксеноном. Таким образом, ксеноновая анестезия обеспечивала стабильные показатели центральной гемодинамики и работу сердечно- сосудистой системы в нормодинамическом режиме.

Выход из анестезии ксеноном был спокойным и быстрым, через 2-3 мин. После выключение ксенона у пациентов восстанавливалось сознание в полном объеме с приятными субъективными ощущениями и хорошим настроением. Не отмечалось тошноты и рвоты. После операции отмечена длительная (7-10час.) анальгезия, обеспечивающая пациентам активное поведение и перемещение с операционного стола на каталку. Дыхание восстанавливалось быстро, пациенты свободно могли откашливаться. В ближайшем послеоперационном периоде показатели гемодинамики оставались стабильными. Выход же из наркоза больных в группе с закисью азота был замедлен (20-25мин) и субъективные ощущения характеризовались наличием тошноты, озноба, слабости, заторможенности. При сравнении активности гипофизарно-тиреоидной системы во всех группах отмечено, что изменения показателей носили однонаправленный характер и статистически достоверного различия в зависимости от вида анестезии не получено. В обеих группах в травматичный этап операции отмечено умеренное повышение уровне ТТГ, снижение Т3 и Т4. Однако эти изменения были в пределах физиологических колебаний, что свидетельствовало об адекватной анестезиологической защите при обоих видах анестезии. Динамика АКТГ и кортизола в обеих группах на этапах анестезии и операции также не отличались друг от друга. Уровень АКТГ кортизола закономерно повышался в травматичный период операции и оставался несколько повышенным после операции.

Соотношение катаболических и анаболических гормонов в крови указывает на сохранение умеренной симпато- адреналовой активности, которая не выходит за нормальные величины при ксеноновой анестезии. Анализируя динамику катаболических гормонов можно отметить, что гипофизарно-адреналовая система при обоих видах анестезии активно включается в нейро- гуморальный ответ на операционный стресс увеличением концентрации гормона гипофиза АКТГ и соответствующим выбросом кортизола. Ксенон в большей мере, чем закись азота, ограничивал катаболические процессы в организме и предотвращал чрезмерную активацию гипофизарно-надпочечниковой системы, что очень важно при тиреотоксикозах. Динамика инсулина и альдостерона в обеих группах была идентичной: в травматичный период имело место повышение уровня, которая сохранялась и в ближайшем послеоперационном периоде, но они не выходили за пределы физиологических колебаний, о чем свидетельствуют нормальные показатели электролитного состава, КЩС и КОС крови в обеих группах.

Выводы: 1) Комбинированная анестезия ксеноном в лучшей степени, чем анестезия закисью азота обеспечивала стабильность электрофизиологических, функциональных, биохимических, нейрогуморальных показателей в п/о периоде.

2) Учитывая, что в процессе ксеноновой анестезии фентанил вводился в 2 раза меньше, а динамика гормонов при обоих вариантах анестезии была идентичной, можно полагать, что наркотическая сила ксенона определенно выше, чем действие закиси азота.

3) Комбинированная анестезия ксеноном по закрытому контуру с минимальным газотоком на самом травматичном этапе однотипных операций (субтотальная резекция щ. ж.), обеспечивает адекватный уровень анестезиологической защиты от операционной травмы по данным нейрогуморальных, гемодинамических и биохимических показателей.


^ АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ

ВОЗДЕЙСТВИИ НА СТАТОКИНЕТИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ У БОЛЬНЫХ

ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Дрозд А.А. Быкова М.Р.Афанасьев Б.Г. Федоренко А.В.

ФГУ « 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», г. Красногорск


Сосудистые заболевания головного мозга по праву считаются важной проблемой в клинической неврологии, что объясняется высоким уровнем заболеваемости, летальности и длительной утратой трудоспособности. Особое место среди сосудистых заболеваний занимает дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), характеризующаяся широкой распространенностью и полиморфными клиническими проявлениями. Хорошо известно, что достаточно частыми и тяжелыми проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) являются симптомы поражения вестибуломозжечковых структур. Больные с данной патологией крайне плохо переносят избыточное и длительное воздействие преформированных физических факторов внешней среды на статокинетическую систему в связи с декомпенсацией церебральной гемодинамики. Поэтому в настоящее время проблема разработки новых решений в лечении и профилактике данной патологии остается актуальной.

С целью изучения церебральной гемодинамики в процессе воздействия знакопеременных ускорений на статокинетическую систему нами было обследовано 172 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии. Возраст больных составил от 38 до 57 лет. Больные были разделены на три группы в зависимости от наличия недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном и/или каротидном бассейне. Первая группа (59 человек) - больные ДЭ с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, вторая группа (56 человек) - больные ДЭ с недостаточностью мозгового кровообращения в каротидном бассейне и третья группа (57 человек) - больные ДЭ с диффузной цереброваскулярной недостаточностью.

Каждая группа делилась примерно на равные подгруппы: контрольную и исследуемую. Контрольные группы получали традиционную терапию, исследуемые, помимо традиционной терапии, дополнительно подвергались воздействию знакопеременных индивидуально дозированных ускорений подпороговой силы.

Для оценки эффективности лечения больных проводился анализ субъективного состояния пациентов на основании изучения результатов "Анкеты самооценки состояния". Исследование церебральной гемодинамики проводилось методами ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга и дуплексного сканирования каротидных артерий. Оценивалось наличие атеросклеротических бляшек в каротидных артериях, линейная скорость кровотока (ЛСК), индекс циркуляторного сопротивления (ИЦС), показатель цереброваскулярной реактивности (ЦВР). В исследование входили пациенты с нестенозирующим и гемодинамически не значимым стенозирующим атеросклерозом каротидных артерий.

В результате проведенных исследований установлено, что в основной группе, в отличие от контрольной, у больных статистически достоверно после лечения улучшилось субъективное чувство эмоционально-соматической комфортности. Также, наблюдалась положительная динамика по данным ультразвуковой допплерографии. В исследуемых подгруппах (1 и 2 группы) средняя ЛСК была достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной, достоверно увеличился показатель ЦВР и снизился ИЦС, что указывает на улучшение мозгового кровотока, снижение периферического сопротивления, увеличение адаптационных реакций и степени компенсаторных возможностей гемодинамики головного мозга. У больных в 3 группе достоверных отличий между основной и контрольной подгруппами достиг только показатель ЦВР, отражающий степень компенсаторных возможностей сосудов головного мозга.

Таким образом, на пациентов страдающих дисциркуляторной энцефалопатией благоприятно воздействуют дозированные знакопеременные ускорения подпороовой силы, повышая адаптационные реакции и компенсаторные возможности гемодинамики головного мозга.


^ РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СОВРЕМЕННЫМИ СИНТЕТИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ

Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Волокитин А.С., Зыков А.В.,

Гутовец А.В., Черный Н.И., Молозина Е.Л., Магуль В.В., Шугаева О.Б.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО

Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы,


Предложение использовать в хирургии грыж живота сетчатые синтетические материалы на основе полипропилена и последовавший за этим первый опыт их применения открывал обнадеживающие перспективы перед методикой. Однако по мере накопления материала и его научного анализа первоначальный оптимизм стал сменяться критическим осмыслением достигнутого, сдержанностью рекомендаций. Появились раневые осложнения, которые при пластике брюшной стенки собственными тканями или не встречались, или были крайне редкими.

Целью настоящего исследования явился анализ особенностей раневых осложнений, возникающих при пластике брюшной стенки современными полипропиленовыми сетчатыми материалами и выработка на этом основании тактики хирурга.

Материал и методы исследования. Анализу подвергнуто 112 больных, перенесших протезирование брюшной стенки сетчатыми полипропиленовыми эксплантатами по поводу послеоперационных грыж живота различной локализации и величины. Диагноз грыжи и анатомо-функциональные изменения мышечно-апоневротических слоев объективизировались данными УЗИ и КТ. Эти же методы применялись и в послеоперационном периоде для оценки состояния раны. Оценивались клинические характеристики послеоперационной раны и общая реакция организма. Определялась длительность раневого отделяемого, его характер, свойства, инфицированность. Делались заборы тканей для морфологического изучения. Оценивалось качество жизни.

Результаты и их обсуждение. Из всех 112 больных у 30 (26,8%) выявлены особенности течения операционной раны.

У 3 больных отмечено уплотнение по всей зоне послеоперационного рубца в виде возвышающегося над кожей мало болезненного инфильтрата. При УЗИ и РКТ отмечено значительное (до 3,0 см.) увеличение толщины передней брюшной стенки. Жидкостных скоплений не выявлялось. Проводилось противовоспалительное физиотерапевтическое лечение. Больные выписывались на амбулаторное долечивание, и инфильтрат медленно регрессировал в течение 2-4 месяцев.

У 25 пациентов диагностированы серомы различного объема. По отношению к ним применялась разная тактика, но цель преследовалась одна – опорожнение серомы. Это были: разведение краев раны, пункция, дренирование. Изначально все серомы были стерильными. Перечисленные лечебные мероприятия привели к инфицированию сером без нагноения в 16 наблюдениях и к нагноению в - 9.

Из всех 25 больных с серомами зоны протезирования у 3-х после выписки из стационара в сроки до 1- 3 месяцев сформировались свищи. Свищевые ходы сообщались с полостью, располагавшейся в надсеточном пространстве. Часть эндопротеза свободно выступала из раны. В отделяемом из свища выявлены St. aureus et Candida spp. Все больные оперированы с удалением сетчатых материалов в пределах полного их врастания в окружающие ткани. Целостность брюшной стенки восстанавливалась или дубликатурным швом, или «край в край». Морфологические изменения в зоне проросшей сетки и окружающих тканей были сходными с изменениями, обнаруженными в группе больных с инфильтратами брюшной стенки. Их особенность заключалась в продолжающемся избыточном разрастании соединительной ткани.

У всех 30 больных с указанными выше особенностями течения раны при динамическом УЗИ в сроки до 1 года после операции отмечено уменьшение размеров сетки более, чем на 20% по сравнению с измерениями, выполненными сразу после пластики. Половина из них предъявляла жалобы на боли в области выполненной пластики, «покалывания», ощущение «панциря», «тянущего инородного предмета», испытывали ограничение подвижности брюшной стенки, вплоть до невозможности выполнять определённые движения.

Таким образом, почти у 1/3 пациентов послеоперационными грыжами живота, перенесших пластику полипропиленовыми сетками, отмечаются реакции, которые придают особенности клиническим проявлениям в ране у этой категории больных. По данным методов объективного исследования и морфологического изучения раневого процесса все эти изменения можно объединить в общую концепцию - реакции окружающих тканей на инородное тело (имплантат). Клинически это проявляется в виде инфильтрата, серомы, нагноения, свищей и отторжения эксплантата. Такие изменения, как сморщивание сетки, субъективные ощущения дискомфорта в зоне пластики можно отнести к категории качества жизни больного, а именно – к его снижению. И те, и другие проявления становятся клинически значимыми, а, следовательно, могут быть причислены к осложнениям при использовании сетчатых синтетических имплантатов. Каждое раневое осложнение требует своего подхода к лечению.


^ ДИНАМИКА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ.

Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Ильичев В.А., Багиров К., Шарифулин В.А..

НИИ СП им. Н.В.Склифосовского г. Москва.

Проблема хирургического лечения больных с послеоперационными вент­ральными грыжами (ПОВГ) далека от окончательного реше­ния.

Важной причиной, влияющей на результаты оперативного лечения пациентов с ПОВГ, является наличие у больных сопутствующей па­тологии в виде нарушения жирового обмена. Пластическое закрытие грыжевых ворот у пациентов с ожирением приводит к натяжению тканей передней брюшной стенки и увеличению внутрибрюшного давления (ВБД).

Нами поставлена цель, изучить динамику изменения ВБД оперированных больных с ПОВГ страдающих ожирением.

Изучению подвергнуты 89 больных с ПОВГ оперированных в плановом порядке за период 2005-2007 годы. Мужчин -15, женщин-74. Средний возраст-53,4±4,36 лет. В соответствии с классификацией Chervel-Rath 1999год (SWR),больные распределены следующим образом.

Табл№1. Распределение больных с ПОВГ в соответствии с классификацией SWR.

S	W	R
ML	L	M	W1	W2	W3	W4	R1	R2	R3
2	8	79	34	29	17	9	72	14	3
2,2%	8,9%	88,7%	38,2%	32,5%	19,1%	10,1%	80,8%	15,7%	3,3%

В зависимости от расчетного индекса массы тела сформированы две клинические группы в соответствии с градацией массы тела рекомендованной ВОЗ от 1998года.

В первую группу (группа сравнения) включены больные 32(35,9%) с нормальной и избыточной массой тела (ИМТ до 29,9 кг/м²). Во вторую группу включены пациенты 58(64,1%), страдающие ожирением (ИМТ более30 кг/м²).

Измерение внутрибрюшного давления выполнено до оперативного вмешательства и обозначено как исходное ВБД, после завершения пластики брюшной стенки и обозначено как послеоперационное ВБД. В течение 4 суток послеоперационного периода измерялось ВБД. Перерасчет внутрибрюшного давления с см. Н₂О.ст. в мм.рт.ст. осуществлялся через коэффициент равный 1,36.

Расчеты объёмов брюшной полости и грыжевого выпячивания производили методом компьютерной герниоабдоменометрии (КГАМ) с расчетом объема грыжевого выпячивания (ОГВ), относительного объема грыжевого выпячивания (ОтОГВ), ширины грыжевых ворот (ШГВ).
Реконструкция брюшной стенки с использованием проленовой сетки выполнена у 25(78,1%) больных в группе сравнения и у 42(73,6%) больного в основной группе. Коррекция объемов брюшной полости, в том числе и операция Рамиреса, выполнена у 7 (21,8%) пациентов группы сравнения и 15 (26,3%) больных основной группы.

Изучение внутрибрюшного давления (ВБД) показало достоверное увеличение исходного ВБД у пациентов основной группы (р≤0,05). Исходная внутрибрюшная гипертензия 1ст по Sugrue M, Hilman KM 1998г. выявлена в 3(9,3%) наблюдениях группы сравнения и у 9 (15,7%) пациентов основной группы. При завершении пластики передней брюшной стенки, независимо от выполненного объема оперативного вмешательства, отмечено увеличение ВБД без достоверных различий средних величин ВБД (р≥0,05). 1 степени ВБГ обнаружена у 11 (34,3%), 2 степень ВБГ у 3(9,3%) пациентов группы сравнения. У больных основной группы 1 степень ВБГ отмечена у 31(54,3%) и вторая степень ВБГ у 9(15,7%).

В послеоперационном периоде динамика ВБД, в сроки до 4 суток, отмечено достоверное увеличение ВБД (р≤0,05) в основной группе больных начиная с первых суток послеоперационного периода.

Значимой корреляции ИМТ и исходного ВБД не отмечено в группе больных с ИМТ≥ 30кг/м2. Корреляционный анализ показал положительную корреляцию исходного ВБД и ОГВ(r=0,64). Увеличение ВБД при завершении пластики передней брюшной стенки коррелирует с ОГВ (r=0,65). У оперированных больных ВБД в сроки от 1 суток до 4 суток послеоперационного периода находится в положительной зависимости от ОГВ и ОтОГВ (r- колебался от 0,53 до 0,73). Начиная со 2 суток послеоперационного периода, коэффициент корреляции был значимым для ШГВ (r=от 0,60 до 0,73).

Заключение. 1.У пациентов страдающих послеоперационной вентральной грыжей с ожирением выявляется исходное повышение внутрибрюшного давления. 2.Выявлена положительная корреляционная зависимость ВБД, после пластики передней брюшной стенки, от объема грыжевого выпячивания и значений ширины грыжевых ворот. 3.При планировании оперативного вмешательства при ПОВГ необходимо учитывать фактор ожирения наряду с показателями объема грыжевого выпячивания, ширины грыжевых ворот с целью контроля внутрибрюшной гипертензии, развивающийся в послеоперационном периоде.


ДИССЕРТАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАФЕДРЫ НЕОТЛОЖНОЙ И ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ РМАПО И НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО, ВЫПОЛНЕННЫЕ И ЗАЩИЩЕННЫЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛА КЛИНИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ МСЧ ГУВД г. МОСКВЫ

Ермолов А.С., Рудин Э.П., Каншин Н.Н., Воленко А.В., Упырев А.В.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.


С 1990г. и по настоящее время на базе клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы работает, возглавляя хирургическую службу, кафедра неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). С 1998 по 2006 г.г. в хирургических отделениях госпиталя базировалось «отделение профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии» Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Обоими коллективами руководит член- корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РСФСР, главный хирург Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО, директор НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, профессор Александр Сергеевич Ермолов.

За указанный период с использованием материала госпиталя проведены научные исследования, обобщенные в 13 диссертационных работах и защищенные на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук. Из общего числа авторов - три хирурга госпиталя, остальные – аспиранты и сотрудники кафедры, научные сотрудники НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Защищено кандидатских диссертаций – 11, докторских – 2.. Перечислим эти работы в хронологическом порядке.

1. Дубов Сергей Борисович, ординатор отделения гнойной хирургии госпиталя. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Выбор оптимальной тактики хирургического лечения больных различными формами эпителиального копчикова хода». 1993г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

2. Мишин Владимир Юрьевич, заведующий 2-ым хирургическим отделением госпиталя. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Пункционно - дренажный метод в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости». 1998г. Научные консультанты: член-корр. РАМН, проф. А.Ф. Черноусов, проф. В.И.Овчинников.

3. Ефанов Михаил Германович, ординатор отделения гнойной хирургии госпиталя. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук « Полиповидные образования желчного пузыря (клиника, диагностика, лечение)». 2003г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

4. Миронов Александр Сергеевич, старший лаборант кафедры. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Новый способ формирования колостом».2003г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

5. Мандель Андрей Александрович, аспирант кафедры. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей» 2004г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

6.Оюн Долана Дамдыгатовна, аспирантка кафедры. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. «Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухоли ободочной кишки». 2004г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

7. Куприков Сергей Викторович, научный сотрудник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Местная профилактика нагноений ран иммобилизованным йодсодержащим препаратом йодопор (Экспериментально-клиническое исследование)». 2004г. Научный руководитель проф. А.В. Воленко.

8. Карнаушенко Павел Владимирович, старший лаборант кафедры. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости». 2006г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

9. Голубцова Екатерина Евгеньевна, научный сотрудник НИИ СП им. Н,В. Склифосовского. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Ближайшие и отдаленные результаты тотальной колэктомии с одномоментной илеоректостомией по поводу неспецифического язвенного колита». 2006г. Научный руководитель проф. Н.Н. Каншин.

10. Благовестнов Дмитрий Алексеевич, ассистент кафедры. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита».2007г. Научный консультант проф. А.С. Ермолов.

11. Зергитаев Сергей Бадмаевич, аспирант кафедры. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Регионарная лекарственная терапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита». 2007г. Научный руководитель проф. А.С. Ермолов.

12. Новрузов Намиг Гейдар оглы, аспирант кафедры. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «осложнения после операции Гартмана».2007г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

13. Гусейнов Алетдин Ахметович. Аспирант кафедры. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной пластики». 2008г. Научный руководитель проф. Э.П. Рудин.

Таким образом, тематика диссертаций многообразная, она отображает актуальные разделы современной хирургии. Она получила. положительную оценку хирургической общественности страны. По всем представленным разделам опубликовано более 200 работ, включая сообщения в центральных медицинских изданиях. Основные результаты исследований доложены на различных научных форумах, в том числе и Международного значения. Научно-практические разработки внедрены и широко используются в диагностических и лечебных отделениях госпиталя.


^ О РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ ПРИ ПЛАСТИКЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ

Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Молозина Е.Л., Магуль В.В., Лысенко А.Г., Шугаева О.Б., Макарова В.Н.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы


Актуальность. Считалось, что применяемые в герниологии современные полипропиленовые материалы инертны и, будучи имплантированы в слои брюшной стенки не вызывают клинически значимых реакций в ране, хорошо вживляются, дают лучшие результаты. Оценка степени биоинертности протезов осуществлялась в основном по данным экспериментальных исследований. Реакция человеческого организма на имплантацию, к сожалению, недостаточно изучена и с накоплением клинического опыта протезирования брюшной стенки у человека течение раневого процесса приобрело особенности, которые не наблюдались в эксперименте. Так, публикуются данные о формировании жидкостных скоплений в ране, выраженных инфильтратов её с ощущением «панциря», сморщивание сетки с образованием свищей и гнойников, миграция сетки и др. Все это требует проведения специальных научных исследований в условиях клиники.

Целью настоящей работы явилось выявление особенностей течения раневого процесса в зоне пластики брюшной стенки сетчатым полипропиленовым эндопротезом у больных послеоперационными грыжами живота.

Материал и методы исследования. Анализу подвергнуто 112 наблюдений течения раны в различные сроки после протезирования брюшной стенки. Оперировано по технологии «Оnlay» 39, «Sublay» с внутри-мышечно-апоневротическим расположением – 61 и на брюшине -12 пациентов.

Контрольную группу (50 человек) составили больные, перенесшие лапаротомию по поводу различной хирургической патологии органов брюшной полости. Им произведено послойное ушивание брюшной стенки узловыми капроновыми нитями.

Раневой процесс изучался комплексно. Оценивались клинические характеристики послеоперационной раны и общая реакция организма. Определялась длительность раневого отделяемого. Изменения в ране мониторировались с помощью панорамного УЗИ и РКТ брюшной стенки. Визуализировался эндопротез с измерением его размеров и глубины залегания, производились количественные и качественные оценки мышечно-апоневротических структур, степень адаптации и равномерности сопоставленных тканей в области предшествующего грыжевого дефекта, наличие или отсутствие мышечного диастаза, скопление жидкости, других патологических образований. Жидкостные скопления пунктировались и подвергались визуальной оценке, общему и биохимическому анализу, цитологическому исследованию, измерению PH. При появлении свищей, отторжениях сетки и повторных операциях осуществлялись бактериологические посевы. Выполнялась фистулография. С краёв раны участки мышечно-апоневротических и рубцовых тканей, а также пласт имплантата подвергались морфологическому и цитологическому изучению.

Результаты и их обсуждение. Получены следующие данные. 1. По сравнению с контрольной группой у всех больных с протезированной брюшной стенкой отмечалась более выраженная инфильтрация всех слоев раны. У всех у них так же выявлено наличие анэхогенного слоя (жидкости) разного объёма по всей площади имплантата. Эндопротез хорошо визуализировался. У 82 пациентов (73,2%) эти изменения, начиная с первой недели после операции, медленно регрессировали и заканчивались клиническим выздоровлением. 2. У остальных 30 (26,6%) больных изменения прогрессировали. Они сопровождались соответствующими клинико-лабораторными изменениями. В 3 наблюдениях из этой группы раневой процесс характеризовался выраженной инфильтрацией раны. При морфологическом исследовании в разные сроки отдалённого периода определялись сохраненные плетения сетки и избыточное разрастание соединительной ткани на значительном пространстве брюшной стенки. У 23 больных этой же группы жидкостные скопления нарастали. Чаще всего они локализовались поверх эндопротеза. Но в отдельных наблюдениях они отслаивали его от нижерасположенных слоев. Сама сетка деформировалась. На поздних сроках послеоперационного периода она теряла до 20% своей первоначальной площади. Полученная в асептических условиях пункционными методами жидкость в большинстве случаев была прозрачной или со слегка желтоватым оттенком. При её бактериологическом исследовании роста микрофлоры не обнаружено. Значения РН колебались в пределах 6,8-7,7. Белок составил от 22,4 до 46,6 г/л. При цитологическом исследовании обнаружены клетки, ответственные за воспалительный процесс и продукцию серозной жидкости. При продолжении сацернации жидкость инфицировалась в результате лечебно-пункционных мероприятий или же самостоятельно на поздних сроках течения раневого процесса. Выявляемые при отторжении эндопротеза свищевые ходы сообщались с полостью расположенной в надсеточном пространстве. При бактериологическом исследовании отделяемого свища высеивалась смешанная микрофлора. Морфологическое исследование удалённого имплантата регистрировало некробиотические изменения в окружающих с эндопротезом тканях. В участках «проросшей» сетки обнаружено новообразование соединительной ткани различной степени зрелости.

Таким образом, раневой процесс при протезировании брюшной стенки отличается от обычного течения ушитой лапаротомной раны. Его особенностью является более выраженная инфильтрация всех слоев раны, наличие жидкостных скоплений разного объёма в зоне имплантата и морфологические изменения пролонгированного хронического воспаления окружающих тканей. В некоторых случаях эти особенности связаны с развитием механизмов разной степени выраженности, направленных на отторжение имплантата, как инородного тела.


^ О РОЛИ СРОКОВ ДИАГНОСТИКИ ОПЕРАЦИОНННОЙ ТРАВМЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В ВЫРАБОТКЕ ТАКТИКИ ХИРУРГА

Ермолов А.С., Упырев А.В.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва


В клинике наблюдалось 143 больных с операционной травмой внутри- и внепеченочных желчных протоков, пролеченных на двух клинических базах кафедры: Центральной клинической больницы МПС и клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы. Значительная часть из них была направлена к нам из других лечебных учреждений. Суждения о тактике хирургов на предыдущих этапах формировались по данным выписки из истории болезни.

Как известно, тактика хирурга при этом осложнении зависит от многих моментов: это уровень и тип повреждения протока, диаметр его, величина диастаза между пересеченными концами и т.д. Однако, по нашему опыту, учет этих моментов не всегда становится реальным в силу складывающихся обстоятельств. Одним из таких определяющих обстоятельств являются сроки диагностики повреждений желчных протоков. Мы различаем 4 этапа диагностики, каждый из которых, не смотря на, казалось бы, четкую анатомическую характеристику травмы, диктует свою, отличную от этих обстоятельств, тактику.

1 этап: операционная диагностика (73 наблюдения). Эффективными критериями оказались: желчеистечение в рану, визуальный контроль, холеграфия, инструментальное зондирование, холангиоскопия. В этом периоде возможна реконструктивно-восстановительная операция с учетом особенностей травмы и анатомических вариантов.

2 этап: ранняя послеоперационная диагностика – первые 24 часа после операции. Оказалась эффективной у 17 больных. У 10 из них выполнена первичная пластика протоков на дренажах, у 3 – наружное дренирование и у 4– билиодигестивный анастомоз на дренаже. Диагностические критерии: клиника (желтуха, желчеистечение в рану, перитонеальная симптоматика), фистулохолангиография, чрезкожная чрезпеченоная холангиография (ЧЧПХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография(ЭРХПГ), операционная холеграфия.

3 этап: поздняя послеоперационная диагностика. Она охватывала период 2-7 дней после операции (30 наблюдений). Диагноз устанавливался клинически (желтуха, перитонит) и специальными методами исследования, перечисленными в предыдущем периоде. Первичная пластика протоков не удалась. Все операции закончились наружным дренированием, причем в 7 наблюдениях дренированы сами протоки, в остальных – зона желчеистечения.

4 этап: диагностика в отдаленном послеоперационном периоде (1 – 8 месяцев) основывалась на данных клиники (ознобы, реммитирующая желтуха и др.), специальных методов исследования(фистулохолангиография+ скопия, ЧЧПХГ, ЭРХПГ и др.) и операционных данных. В этом периоде, как правило, удавалось выбрать индивидуальное оперативное вмешательство. Оперировано 23 больных. Им выполнены различные виды пластик протоков и билиодигестивные анастомозы.

Таким образом, выбор того или иного способа коррекции желчеоттока при операционной травме желчных протоков зависит от сложившихся конкретных анатомо-топографических условий, но в немалой степени диктуется и сроками диагностики этого осложнения. Наиболее неблагоприятными в этом отношении являются сроки поздней послеоперационной диагностики (2-7 дней после операции), когда при желчеистечении в рану и вследствие развившегося перитонита в подпеченочном пространстве, становится невозможным выполнение каких-либо реконструктивно-восстановительных операций и вмешательство заканчивается, как правило, наружным желчным дренажом.


^ О СОВРЕМЕННОМ ПОХОДЕ К КЛАССИФИКАЦИИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ ЖИВОТА

Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичев В.А.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва.


Классификационный подход к изучению и практическому использованию научных данных является важной составляющей медицины. В данном сообщении мы коснемся лишь одного из разделов герниологии - хирургии послеоперационных грыж живота и, в частности, классификации этих грыж.

Классификации отечественных хирургов и по сей день являются базовыми, наполняясь лишь новым современным содержанием. Анализ иностранной литературы свидетельствует, что зарубежные коллеги идут тем же путем. Однако есть и различия. Так, отечественные классификации отличаются своей клинической направленностью. Такой подход сохраняет и развивает клиническое мышление хирурга, что всегда было и остается преимуществом нашей медицины. С другой стороны здесь кроется и определенный недостаток. В значительной части классификации выглядят громоздкими, изобилуют лишней детализацией, имеют элементы образного, а значит, и субъективного характера.

Классификации же зарубежных авторов внешне могут выглядеть простыми и удобными. Возьмем, к примеру, классификацию(SWR classification), принятую на ХХI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999г.). Авторы ее J.P.Chevrel и A.M.Rath. Классификация предусматривает всего три позиции. S – локализация: срединная грыжа (M), боковая (L) и сочетанная (ML). W –ширина грыжевых ворот: W1 – до 5 см, W2 - от 5 см до 10 см., W3 – от 10 см до 15 см, W4 – свыше 15 см. R – наличие рецидива (R1, R2 и т.д.)..Эти параметры считаются главными в определении показаний к выбору того или иного варианта восстановительной операции. Однако при критическом рассмотрении классификации обнаруживается, что простота ее получена за счет опущения важных составляющих проблемы 1. Начнем с локализации. Этот пункт не учитывает верхнее и нижнее (по отношению к пупку) расположение грыжи. А ведь анатомия брюшной стенки здесь различная. Значит, различными будут не только выбор метода и технические особенности пластики, но и трактовки отдаленных результатов лечения. 2. В классификации отсутствует и другой важный момент – вправимость грыжи. Объем пластики и исходы операции при невправимой грыже, особенно длительно существующей, больших и гигантских размеров будут существенно отличаться от таковых при вправимой грыже. 3. Из этой позиции вытекает и другой принципиальный недостаток названной классификации – она не учитывает внешний объем выпячивания, т.е. величину грыжи. Ориентироваться в выборе того или иного варианта операции только по ширине грыжевых ворот без учета величины грыжи, по нашему мнению, представляется не убедительным доводом. Так, например, при W1 грыжевых ворот нередко встречаются грыжи больших и гигантских размеров, и чаще всего, невправимые. Рекомендация, выполнять всем таким больным полную адаптацию мышечно-апоневротического слоя (т.е восстановительную операцию) с погружением в живот больших объемов содержимого грыжи, чревата функциональной непереносимостью вмешательства.4.Нет в названной классификации и позиции, связанной с наличием ущемления грыжи. Укоренившаяся точка зрения, что пластика брюшной стенки в условиях инфицирования грыжи при ее ущемлении опасна, в настоящее время пересматривается. В связи с этим актуальным становится трансформация принципиальных положений «плановой» герниологии в хирургию ущемленных послеоперационных грыж живота. Значит, это положение надо учитывать.

Так какой же должна быть современная классификация послеоперационных грыж живота? Полагаем, она должна быть предельно сокращенной по основным позициям, включать доказанные новые положения, быть удобным инструментом научного поиска и практической деятельности. Подчеркнем важность упрощения классификации. Но убеждены, это не должно идти в ущерб делу. Классификация должна быть такой, какой есть на сегодня уровень развития герниологии.

Таким образом, классификация послеоперационных грыж живота должна включать следующие позиции. 1. Локализация грыжи: срединная (верхнее-средне- и нижнесрединная); боковая (верхняя и нижняя); сочетанная (срединная с боковой). 2. Величина грыжи по диаметру грыжевого выпячивания или относительному объему грыжи в процентах по данным рентген-компьютерной гернио-абдоминометрии: малая (до 5см. или до 5%); средняя (5,1см. -15,0 см или 5,1%-14,0 %); большая (15,1см. - 30,0см. или 14,1% - 18,0%); гигантская (свыше 30см. или свыше 18%). 3. Ширина грыжевых ворот: малая (до 5см.); средняя (5,1 см. – 10,0 см.); большая (10,1см- 15,0 см); гигантская (свыше 15,0 см.). 4.Вправимость грыжи: вправимая, невправимая. 5. Рецидив грыжи: 1,2, и т.д. 6.Ущемление грыжи: ущемленная, неущемленная. При необходимости каждая позиция может быть представлена соответствующими символами. Однако, предпочтительней сохранить привычные русскому языку понятия.

^ ОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ПЕРЕНОСИМОСТИ ОБЪЕМА ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕ ЖИВОТА

Ермолов А.С., Рудин Э.П.. Упырев А.В., Ильичев В.А., Верещагин Д.М., Андреев Ю.В., Хмельницкий А.И., , Бабанова Е.В., Семернин А.Ф.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы


Актуальность. Выбор объема пластики брюшной стенки при послеоперационной грыже живота является определяющим моментом для оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения этой категории больных. Наиболее актуально эта проблема возникает у пациентов с большими и гигантскими грыжами. В какой степени функциональные резервы больного позволят выполнить восстановительную операцию с полной адаптацией краев грыжевых ворот и, естественно, адаптировать сердечно-сосудистую и легочную системы к вновь возникшим условиям повышенного внутрибрюшного давления? Или же, наоборот, надо искать менее рискованное по объему вмешательство, при котором уровень этих изменений будет переносим организмом? Вопрос функциональной переносимость пластики на сегодняшний день остается открытым. Пока он решается субъективно, на уровне личного опыта хирурга и, по большей части, интуитивно.

Цель исследования. Выработать объективные критерии выбора объема пластики брюшной стенки у больных послеоперационными грыжами живота.

Материал и методы исследования. Анализированы данные операционного мониторирования основных показателей функции дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности при различных объемах пластики брюшной стенки у 29 больных большими и гигантскими послеоперационными грыжами Величину грыжи классифицировали по данным рентгенкомпьютерной гернио-абдоминометрии. Под объемом пластики понимали степень адаптации краев грыжевых ворот. И в связи с этим различали два вида вмешательства: 1) реконструктивное, предусматривающее полную адаптацию мышечно-апоневротических слоев и полностью восстанавливающее функцию брюшного пресса и 2) корригирующее (исправляющее) с сохранением заданного диастаза и частично восстанавливающее функцию брюшной стенки.

Результаты и их обсуждение. Получены следующие результаты. Ориентиром возможности выполнения полной адаптации мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки служили следующие моменты во время оперативного вмешательства, выполняемого под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА).

1. По вскрытии грыжевого мешка, разъединения спаек первого и второго порядка отмечали свободное погружение грыжевого содержимого в брюшную полость.

2. При предварительном полном сведении краев грыжевых ворот с помощью зажимов у больных, находящихся на спонтанном дыхании не выявляли дыхательного дискомфорта, отсутствовали признаки повышения внутрибрюшного давления (одышка, учащение пульса, гипотония).

3. При выполнении собственно этапа реконструкции ориентиром адекватности пластики было отсутствие натяжения анатомических слоев;

4. Дополнительным критерием переносимости выполненной пластики считали допустимые колебания показателей ЭКГ, АД, частоты пульса и дыхания, сатурации, регистрируемых по ходу операции и к окончанию ее в пределах 5%-20% от исходного уровня.

При контролировании аналогичных, как и при реконструкции, приемов во время операции под контролем КСЭА получены следующие результаты.

1. После герниолапаротомии и рассечения спаек 1 и 2 порядка не отмечали самостоятельного свободного погружения грыжевого содержимого в брюшную полость;

2.При насильственном предварительном сведении краев грыжевых ворот с помощью зажимов у больных, находящихся на спонтанном дыхании, появлялись признаки повышения внутрибрюшного давления (свыше 30 см. водного столбы), ухудшение показателей дыхания и сердечной деятельности в пределах 20%-30% от исходного уровня.

Операционный мониторинг позволил смоделировать объем предполагаемый пластики и выполнить его адекватно функциональным резервам организма. Из всех 29 больных в группе больших грыж и относительным объемом грыжи от 14,1% до 18,0% в 12 наблюдениях выполнена реконструктивная операция и в 4- корригирующая. У остальных 13 пациентов с гигантскими грыжами и относительным объемом грыжи свыше 18,0% - только корригирующие вмешательства. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а так же летальных исходов не было.

Таким образом, операционный мониторинг функциональной переносимости объема пластики у больных послеоперационными грыжами позволяет хирургу опираться на объективные показатели в выборе адекватного оперативного вмешательства.

^ ОЦЕНКА МОРФОФУНКЦИНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕЙ.

Ермолов A.C., Галанкина И.Е., Ильичев В.А., Дзейтова P.M., Богницкая Т.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. г. Москва.

За последние десятилетие отмечен существенное увеличение пациентов с ущемленной пупочной грыжей в структуре больных оперированных в неотложном порядке. Морфофункциональная недостаточность передней брюшной стенки является одним из факторов предрасполагающих к возникновению грыжи и влияет на результаты хирургического лечения.

Целью исследования явилась оценка морфофункциональной недостаточности передней брюшной стенки у пациентов с пупочной грыжей.

Материал и методы