Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве
| Вид материала | Документы |
- Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
- Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
- Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
- Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
- Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
- Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
- Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
- И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
- Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
- Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.
При УЗ исследовании передней брюшной стенки оценивали диастаз прямых мышц живота в покое и при напряжении мышц, на уровне середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Оценивалась толщина прямых мышц живота. Определена ширина грыжевых ворот пупочной грыжи. У 21 оперированного больного (121 объектов) проведено морфологическое исследование биопсий прямых мышц живота и апоневроза белой линии полученного в ходе оперативного вмешательства. При выполнении реконструкции передней брюшной стенки забор биопсийного материала осуществлялся из периферии прямых мышц живота (справа и слева).
Результаты: среди обследованных больных, ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) обнаружено у 78,8% больных. Клинически определялся диастаз прямых мышц живота у 36,3% пациентов. При УЗИ величина диастаза прямых мышц больше физиологической нормы обнаружен у всех обследованных пациентов. Среднее значение составило 44,5±1,9мм. При пробе с напряжением прямых мышц живота диастаз достоверно (р< 0,05) увеличился и составил 57,6+2,3 мм. Толщина прямых мышц составила 7,8±0,9 мм справа и 7,6+0,9 мм слева. Среднее значение ширины грыжевых ворот составило 57,6+5,8 мм. Корреляционный анализ показал положительную корреляцию увеличения диастаза прямых мышц с шириною грыжевых ворот.
Данные морфологического исследования свидетельствуют о том, что у этого контингента больных развивается атрофия поперечно-полосатых волокон при выраженном липоматозе (жировом «перерождении») стромы повреждении сосудов и нервных стволов, сопровождающихся нейротрофическими расстройствами. В апоневрозе белой линии живота потеря плотности и компактности «упаковки» коллагеновых волокон, разволокненности их за счет отека и появления включений жировых клеток также свидетельствует в пользу снижения прочностных качеств этих структур. Данные морфологические изменения появляются впервые годы наличия пупочной грыжи и прогрессируют с длительностью грыженосительства.
Таким образом, морфофункциональная недостаточность передней брюшной стенки обнаруживается у всех больных с пупочными грыжами. Ожирение, отвислый живот, диастаз прямых мышц живота имеют под собой морфологические изменения мышц и апоневрозов передней брюшной стенки. Обнаруженные морфологические изменения прямых мышц живота и белой линии живота указывает на глубокие дистрофические изменения тканей передней брюшной стенки, уменьшающие прочностные свойства брюшной стенки. Обнаруженные изменения диктуют необходимость укрепления передней брюшной стенки с использованием искусственных материалов и коррекций морфофункциональной недостаточности брюшной стенки.
^ СОВРЕМЕННАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ - СОВРЕМЕННЫ ЛИ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ?
. Ермолов А.С, Упырев А.В., Ильичёв В.А.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва
В медицине и в хирургии, в частности, много устоявшегося в терминах и понятиях, значения которых порой не вписываются в литературную лексику, имеют странные словосочетания, но абсолютно понятны специалистам и не наносят заметный ущерб науке и практике. Но можно ли с этим мириться, и до какого предела? Решение вопроса не простое. Полагаем, при этом следует исходить из следующих положений. 1. Нельзя слепо преклоняться перед терминологией зарубежных коллег. Рассмотрения заслуживают те предложения, которые приняты Международными форумами, иностранные термины и понятия, замена которых емкими русскими словами невозможна и т.д. Все это должно быть обсуждено критически. 2. Термины и понятия уже привычные, и трактуемые медиками только однозначно (хотя с точки зрения русской словесности несущие иногда несуразность), следует менять с большой осторожностью и терпеливо просвещать. 3. Менять термины и уточнять понятия следует решительно и четко тогда, когда наукой и практикой доказана их несостоятельность или они уже не отображают сегодняшний уровень медицины.
С этих позиций рассмотрим состояние проблемы в герниологии, с акцентом на хирургию послеоперационных грыж живота. Учитывая ограниченный объем данной публикации, остановимся выборочно лишь на некоторых вопросах затрагиваемой темы.
Ряд зарубежных авторов предлагает заменить название «послеоперационная грыжа» на: «рубцовая грыжа». В этом присутствует верная логика, но и первое название правильное, его и следует оставить.
С точки зрения лингвистического сочетания и понятийного содержания неудачны часто применяемые такие термины, как «герниопластика» и «пластика грыжевых ворот». Сошлемся на высказываеия профессора П.С. Ветшева, который наиболее активно отстаивает чистоту русского языка, вообще, и в медицине, в частности. Как известно профессиональные энциклопедические словари дают определение понятию пластики (Plastica – лат. формирование, образование), как методов восстановления формы или функции отдельных частей тела, органа. Исходя из этого, термины «герниопластика» и «пластика грыжевых ворот» могут обозначать восстановление формы и функции в первом случае грыжи, а во втором – грыжевых ворот. Что неверно, и, по сути, абсурдно, ибо хирург не восстанавливает ни то, ни другое. Он выполняет пластику брюшной стенки, восстанавливая её форму и функцию. Поэтому в таких случаях правильней говорить о «грысечении с пластикой брюшной стенки» по такому-то методу.
Нам следует окончательно определиться с встречающейся, к сожалению, терминологической путаницей в понятиях, связанных с названиями трансплантатов. К примеру, нередко старым термином аллотрансплантат называют современные эксплантаты (эндопротезы), изготовленные из синтетических тканей, что неверно. Здесь следует придерживаться Международной классификации, принятой трансплантологами в Вене, еще в 1967 году. Согласно ей, и применительно к человеку, трансплантаты в зависимости от происхождения делятся на: 1) аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма), например, аутокожа или аутофасция самого больного; 2) аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента), например, твердая мозговая оболочка или фасция, но уже консервированные и другого человека; 3) ксеногенные (взятые в организме другого вида), например, теже ткани, но животных; 4) эксплантаты (небиологические ткани), например, современные синтетические сетки. Таким образом, современные полипропиленовые синтетические (небиологические) ткани следует называть не аллотрансплантатами, а эксплантатами (эндопротезами). Саму же методику пластики с их использование надо именовать не аллопластикой, а эксплантацией или протезированием (эндопротезированием).
И, наконец, последнее, касающееся терминологии размещения трансплантата в слоях брюшной стенки при её пластике по поводу послеоперационной грыжи. На сегодня здесь не всё однозначно. Известны и широко используются англоязычные термины: «onlay», «inlay», «sublay», «intraabdominal», а так же их комбинация. Перевод этих слов (в порядке перечисления) обозначает их пространственное расположение по отношению к слою (lay): «поверхностное», «внутреннее», «подлежащее, под слоем», «внутрибрюшное». Нам необходимо только договориться по отношение к чему должно быть это расположение. С нашей точки зрения это может быть мышечно-апоневротический слой, ибо при пластике брюшной стенки именно его мы и укрепляем. Исходя из этого, размещение сетки на поверхностном листке апоневроза в подкожно-жировой клетчатке следует обозначать технологией «onlay», на глубоком листке апоневроза внутри мышечно-апоневротического слоя – технологией «inlay» (а еще конкретней - технологией «submuscular), под глубоким листком апоневроза на брюшине - технологией «sublay», при расположении трансплантата внутри брюшной полости - технологией «intraabdominal». Из перечисленных терминов наиболее сложным является толкование термина «inlay». Исторически он был предложен первым и отображал технологию закрытия грыжевых ворот (заплаты) без их адаптации. В настоящее время такую пластику обозначают более современными терминами. Например, такими терминами, как ненатяжная пластика (В.Н. Егиев и др.) и корригирующая пластика ( В.В.Жебровский, наши публикации и др.). А расположить эндопротез при этом можно и поверх апоневроза («onlay»), и по краю грыжевых ворот, внутрибрюшинно («intraabdominal»), и внутрибрюшинно, под всем слоем брюшной стенки («intraabdominal»- «sublay»).
Таким образом, англоязычные термины представляются ёмкими и в какой-то степени интернациональными. Их целесообразно использовать в научных публикациях и докладах. В практической же деятельности отечественного хирурга наиболее приемлемой может быть русскоязычное толкование этих терминов.
Итак, мы коснулись лишь малой доли большой проблемы: проблемы терминов и понятий в современной герниологии. Обсуждению подлежат многие другие вопросы. Для полноценного охвата проблемы, нужны конференции, круглые столы и т.п.
СОСТОЯНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В МОСКВЕ И ЗАДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ МСЧ ГУВД г. МОСКВЫ
Ермолов А.С., Шерстнев В.П.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО,
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы, Москва
Стационарная хирургическая помощь взрослому населению Москвы с заболеваниями всех хирургических профилей осуществляется в 45 лечебно - профилактических учреждениях города, развернутых на 4957 койках. В 39 ЛПУ оказывается экстренная помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В стационарах города насчитывается 1644 штатных ставок врачей-хирургов, из них занято 1507 ставки (укомплектованность - 91,7%). Сертификат имеет 1421 врач-хирург. На 1 января 2007г. в практическом здравоохранении работают 33 д.м.н. и 223 к.м.н.
Практически все ЛПУ города являются базами 27 хирургических кафедр медицинских ВУЗов и отделов НИИ, в составе которых работают крупные ученые.
Из года в год растет количество госпитализаций и число оперативных пособий при острых абдоминальных заболеваниях.
За 15 лет в хирургические стационары города поступило 659 875 пациентов, умерло 20651. Общая летальность составила 3,1%.
За последние 5 лет (2003-2007), по сравнению с первым пятилетием (1993-1997), число поступивших в лечебные учреждения увеличилось почти на 49 тыс. За этот период число умерших уменьшилось на 850, на 1,1% снизился удельный вес общей летальности.
При сравнении летальности по годам отмечено, что общая летальность за 15 лет уменьшилась на 2,3%, а послеоперационная – на 3, 1%, т.е. более, чем в 2 раза.
Только при гастродуоденальных перфорациях за 3 пятилетия показатели общей летальности практически не изменились (10,8% - в первом; 10,6% - в третьем) при сохраняющейся на стабильных цифрах оперативной активности: 98,2% (первое пятилетие) – 98,3% (второе) – 97,9% (третье).
Положительная динамика снижения общей летальности в 3-х пятилетиях имеется по 6 нозологиям: вдвое снизилась летальность при остром аппендиците (0,14% в 2007г.); в полтора – при ОКН (4,8% в 2007г.), ущемленной грыже (2,2% в 2007г.) и остром холецистите (0,7% в 2007г.), на 2,7% - при ЖКК (6,0% в 2007г.) и на 0,7% - при остром панкреатите (17,9% в 2007г.).
. Улучшение показателей работы в третьем пятилетии связано с проведением дополнительных организационных мероприятий, с созданием круглосуточной работы диагностической базы практически во всех стационарах, широкое использование современных малоинвазивных и высокотехнологических вмешательств. Показатели летальности при этих формах заболеваний имеют тенденцию к снижению и соответствуют общероссийским и международным стандартам.
Хирургическая служба госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы имеет свои особенности, отличающие ее от стационаров города. Прежде всего, это прикрепленность к ЛПУ определенного контингента больных и строго обозначенный канал госпитализации через ведомственные поликлиники. Как плановая, так и экстренная госпитализация нарастают. Однако, в процентном отношении госпитализация по экстренным показаниям на протяжении последних 15 лет не меняется и в среднем составляет 33%-34% от плановой. Госпиталь осуществляет круглосуточную экстренную хирургическую помощь, оснащен современной диагностической аппаратурой, работающей в режиме дежурного хирурга. В структуре острых хирургических заболеваний ведущее место занимают 6 вышеназванных нозологий. Наибольший удельный вес приходится на острый аппендицит (в разные годы от 93 до 37 в год), затем следуют острая кишечная непроходимость и острый панкреатит (до 12 операций в год). За 3 последние пятилетки отчетливо выявляется тенденция к снижению послеоперационной летальности в целом: с 2.1% до 0,4%.
Таким образом, хирургическая служба госпиталя, хотя и в меньшем объеме по сравнению с со скоропомощными стационарами города, осуществляет оказание неотложной помощи на современном уровне. Показатели ее деятельности не уступают показателям городских ЛПУ и в целом по стране. Задачи, стоящие перед ней, общие для всей хирургии.
Администрации МСЧ совместно с кафедрами и клиническими подразделениями НИИ, расположенных на базе госпиталя необходимо больше уделять внимания анализу хирургической деятельности, внедрять в практику новые технологии и неукоснительно исполнять приказ ДЗ №181 от 22.04.2004г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в ЛПУ ДЗ г. Москвы».
Руководителям кафедр и клинических подразделений НИИ следует не забывать о том, что они несут равную ответственность с начальником лечебного учреждения по организации лечебного процесса.
ХИРУРГИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: НОВЫЕ И ПЕРСПЕКТИВНЫЕ РАЗРАБОТКИ КАФЕДРЫ НЕОТЛОЖНОЙ И ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ РМАПО НА БАЗЕ КЛИНИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ МСЧ ГУВД г. МОСКВЫ.
Ермолов А.С., Рудин Э.П., Упырев А.В.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва
Хирургия грыж брюшной стенки - одно из важных направлений научной и практической деятельности кафедры. По различным аспектам данной проблемы под руководством кафедры защищены 8 диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и 1 – доктора медицинских наук. Опубликовано более 200 научных статей. Сотрудники кафедры регулярно выступают с докладами на различных научных форумах. Значительная часть новых разработок выполнена на материале Клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы с участием специалистов различного профиля. В данном сообщении мы остановимся лишь на некоторых новых и перспективных разработках кафедры в хирургии грыж брюшной стенки.
На протяжении более 30 лет мы изучаем вопросы аутодермальной пластики (АДП) брюшной стенки при грыжах живота. Еще задолго до предложения Лихтенштейна, чья методика ненатяжной пластики пахового канала сетчатым синтетическим эндопротезом нашла широкое применение в наше время, на кафедре в 1970 году В.Н. Янов защищает диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, где предлагает эту идею и реализует ее. Но использует для ненатяжной пластики не инородный материал, а собственную кожу больного. И уже сегодня, когда стали накапливаться критические замечания по эндопротезирующей технологии, методика аутодермальной пластики пахового канала стала востребованной. Мы придали ей новое направление, которое отображено в диссертационном исследовании аспиранта нашей кафедры А.А. Гусейнова. Работа выполнена на материале госпиталя.
Приоритетными являются разработки кафедры по аутодермальной пластике брюшной стенки при послеоперационных грыжах. Они связаны так же с именем В.Н. Янова, продолжившем свои исследования в этом направлении и предложившем основные варианты АДП для всех видов послеоперационных грыж. Материал обобщен в его докторской диссертации. В последующем накапливался опыт, изучались разные аспекты методики, велось преподавание на циклах усовершенствования хирургов. К настоящему времени кафедра имеет самый большой материал по лечению послеоперационных грыж аутодермальным способом, является признанным авторитетом в этом разделе хирургии.
Важным направлением наших исследований является разработка методов объективной оценки параметров послеоперационной грыжи. Для реализации этих предложений были использованы возможности современного рентгенкомпьютерного и ультразвукового исследования. Впервые одновременно мы получаем данные об анатомо-функциональном состоянии брюшной стенки и величине грыжи в, очень важном для хирурга показателе, - относительном объеме её. Разработанная методика и названная нами рентгенкомпьютерной герниоабдоминометрией (РКГАМ) , защищена патентом на изобретение (А.С. Ермолов с соавт.). Основные положения её отображены в кандидатских диссертациях А.К. Алексеева и Ю.В. Кемеж. Методика внедрена в госпитале. Она усовершенствована, дополнена новыми подходами, разработаны семиотические картины протезированной брюшной стенки. Это новое направление изучается совместно со специалистами госпиталя: В.В. Магулем, Т.А. Дрогановой, Е.Л. Молозиной.
Данные, полученные при РКГАМ, позволили минимизировать субъективизм в таком важном вопросе герниологии, как выбор объема пластики брюшной стенки, функционально переносимом больным. Операционный мониторинг с моделированием объема реконструкции или коррекции явился первой попыткой объективизировать этот процесс. Эта тема изучается с участием анестезиологов госпиталя Е.В. Бабановой и А.Ф. Семернина. Разработанные на этой основе методы протезирования брюшной стенки с использованием современных сетчатых синтетических материалов защищены патентом (А.С. Ермолов с соавт.).
Накопленный опыт применения полипропиленовых эндопротезов в хирургии послеоперационных грыж (более 200 операций) выявил ряд нерешенных вопросов. Главным из них явился вопрос судьбы синтетического материала, помещенного в слои брюшной стенки. Оказалось, что раневой процесс протезированной брюшной стенки, изученный детально на лабораторных животных, имеет существенные отличия в организме человека. В диссертационном исследовании аспиранта нашей кафедры Д.М.Верещагина с участием специалистов госпиталя: Е.Л. Молозиной, В.В. Магуля, Т.А. Дрогановой, А.Г. Лысенко и О.Б. Шугаевой, В.Н. Макаровой вскрыты особенности течения раневого процесса в условиях клиники. Показано, что раневой процесс в зоне протезирования протекает фазно и механизмы вживления сетки в глубокие слои брюшной стенки конкурируют с механизмами отторжения имплантата, как инородного тела. Превалирования механизмов отторжения протекает с клинически значимыми проявлениями, встречаются почти у каждого третьего больного. Эти научные данные позволили обосновать соответствующую диагностическую и лечебную тактику ведения такого рода больных, что положительно сказалось на результатах лечения.
Базируясь на достигнутом практическом опыте и научных результатах, кафедра видит дальнейшую перспективу научных исследований в изучении другого важного направления в современной герниологии - механизмов, формирующих конечный результат хирургического лечения. Что лежит в основе полного излечения или возврата болезни? Как сказывается современное эндопротезирование на качестве жизни больного? Эти и другие актуальные вопросы легли в основу запланированных научных исследований кафедры совместно и сотрудниками госпиталя.
^ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДСОЗНАТЕЛЬЛНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАРКЕРОВ
ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ
Есин С.В., Афанасьев Б.Г., Федоренко А.В., Быкова М.Р. Дрозд А.А.
ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России, г. Красногорск
По данным литературы, распространенность наркотической, алкогольной зависимости и прочих форм девиантного поведения у ветеранов войн, перенесших тяжелый стресс и страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, может достигать 76,3% (Pitman R.K. 1991, Чернов О.Э. 2003).
Симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) включают яркие навязчивые воспоминания травматической ситуации, ночные кошмары, трудности засыпания и эмоциональную опустошенность. ПТСР является одним из факторов риска употребления психоактивных веществ и зависимости от них, что свидетельствует о неадекватности психологических защитных механизмов.
Несмотря на то, что в литературе сообщается о трудностях подбора медикаментозного лечения и сложности прогнозировать результат терапии у таких больных (Solomon S.D., 1992, Ларикова Т.И., 2003; Волошин В.М., 2004), при оказании помощи необходимо использовать эффективные стратегии, направленные на решение вопросов, касающихся употребления психоактивных веществ. Поэтому исключительно важная роль в лечении ПТСР отягощенных зависимостями отводится психокоррекции, определению психологических детерминант личностных расстройств, воздействию на них как на запускающие факторы этого заболевания, в том числе путем сублиминальных (субсенсорных, подпорого-вых) воздействий (Смирнов И.В. 1995, 2002, Тарабрина Н.В. 2001).
Нашими предыдущими исследованиями (Есин С.В, Афанасьев Б.Г., Иоффе СВ., 2005, 2006, 2007) было показано наличие «окна в под- сознание» - определенного диапазона воздействия субсенсорных стимулов, зависящего от конкретного психофизиологического состояния пациента через которое можно эффективно проводить сублиминальное воздействие. Однако, до настоящего времени не было проведено сравнительных исследований эффективности таких воздействий в «окне» и без такового (Смирнов И.В. 1995, 2002), что и послужило поводом к настоящей работе.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ № 07-06-00005а.
Участвовало 11 мужчин с ПТСР, средний возраст которых составил 29,8+3,1 года. Все они проходили курс лечения в травматологических, хирургических или неврологических отделениях Центрального госпиталя имени А.А.Вишневского, все имели сопутствующий диагноз «Посттравматическое стрессовое расстройство», скрытую психопатологию в форме акцентуации характера и ту или иную форму девиантного отклонения (эпизодическое употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, игровая зависимость).
Для сублиминальной диагностики использовали программный комплекс субсенсорного психосемантического анализа и коррекции подсознания «SMART»
Все больные проходили диагностику на ПК «SMART» для определения психологических детерминант, маркеров зависимого поведения в двух режимах. В режиме без определения «окна в подсознания» и в режиме, позволяющем находить в процессе диагностики оптимальные показатели субсенсорного предъявления стимулов
В методике тестировались группы слов связанные с предметом зависимости (наркотик, алкоголь, игра). Слова, предъявляемые в подпороговом режиме, не успев «осознаться», влияли на фиксируемую ПК «SMART» неосознаваемую сложную зрительно-моторную реакцию причем тем больше, чем больше их эмоциональная и/или мотивационная значимость.
При обработке результатов исследования выяснилось, что в первом режиме лишь в 36% случаев были получены значимые реакции респондентов на субсенсорно предъявляемый предмет зависимости, тогда как во втором режиме совпадение составило 91% (р<0.05).
Таким образом, у обследуемого в его конкретном психофизиологическом состоянии существует строго определенное «окно в подсознание» через которое можно эффективно проводить субсенсорное воздействие. Причем диагностика, проводимая в других диапазонах, не только резко снижает эффективность методики, но и часто просто невозможна.
В «окне» невербальный опрос пациентов сопровождается более эффективной диагностикой их неосознаваемых реакций, что позволяет использовать методику для скрининга зависимого поведения.
^ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕХМЕРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДАННЫХ СЕРОШКАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ У СИМПТОМНЫХ БОЛЬНЫХ
Заболотская Н.В., Бакуридзе С.Т., Чубарова К.А.
Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО
Отделение ультразвуковой диагностики госпиталя ГУВД.
Введение. Рак молочной железы (РМЖ) лидирует среди женских онкологических заболеваний во всем мире. Особенно к группе риска относятся женщины репродуктивного периода, для которых рак молочной железы является основной причиной смерти от онкопатологии. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов и оценка распространенности опухолевого поражения молочных желез остается одним из важных проблем онкологии. Ведущим методом диагностики РМЖ в группе молодых женщин репродуктивного периода является ультразвуковая маммография.
Ультразвуковое исследование молочных желез представляет собой уникальное сочетание целого комплекса методик. Сегодня наиболее распространено УЗИ в виде сочетания серошкальной эхографии с различными вариантами УЗ ангиографии. Повышение диагностической точности ультразвукового исследования связанно с качественным улучшением разрешающей способности медицинской аппаратуры и одним из возможных путей повышения диагностической эффективности эхографии в маммологической практике является возможность трехмерной визуализации (3Д). Возможности 3Д эхографии применительно к различным органам и системам человеческого тела не до конца изучены. В частности одной из областей изучения является оценка возможностей новых технологий эхографии – методики 3Д в группе симптомных больных при пальпируемых уплотнениях молочных желез.
Цель исследования. Повышение диагностической точности ультразвукового метода исследования молочных желез за счет использования новой технологий - режима трехмерной реконструкции УЗ изображения.
Материалы и методы. За период с 2006 по 2008 год было проведено комплексное УЗИ молочных желез у 56 симптомных больных. Пальпируемые уплотнения и образования молочных желез представляли собой: 21 злокачественную опухоль, 17 фиброаденом, 18 жидкостных образования. Комплексное УЗИ включало серошкальную эхографию (двумерные и трехмерные УЗ датчики 6-12МГЦ), УЗ ангиографию в режимах ЦДК и ЭД в сочетании со спектральной допплерографией в 2Д и ЗД режимах. Все клинические наблюдения получили морфологическую верификацию по данным пункционной биопсии либо гистологического исследования после хирургического лечения. В качестве ведущего дифференциально диагностического критерия доброкачественности или злокачественности в режиме 3Д анализировался признак контура пальпируемого уплотнения в молочных железах и состояние окружающих его тканей. Как доказательный критерий злокачественности в коронарной проекции 3Д рассматривалось «спикулообразное» стяжение окружающих опухоль соединительнотканных элементов и нарушение эхографического рисунка в расположении окружающих тканей.
Результаты исследования. В группе злокачественных опухолей молочной железы из 21 наблюдения признак «спикулы» в коронарной проекции 3Д был выявлен в 12 случаях. В 9 случаях отсутствия данного признака злокачественные опухоли достигали размеров более 3 см, имели неоднородную эхоструктуру. При сочетании серой шкалы с УЗ ангиографией в 2Д режиме правильное заключение было поставлено в 18 случаях. В режиме 3Д в 3-х сомнительных случаях была получена дополнительная полезная диагностическая информация в виде наличия признака «спикулообразного» стяжения окружающей соединительной ткани. Из 21 злокачественной опухоли признаки васкуляризации были выявлены в режиме 2Д у 19 пациенток, причем в 3Д режиме ангиографическая картина имела либо более выраженную внутриузловую сосудистую сеть, либо характерные для злокачественной опухоли - один или несколько питающих артериальных сосудистых стволов.
В группе пациенток с фиброаденомами (17 наблюдений) в 7 случаях эхографическая картина в 2В-режиме в сочетании с УЗ ангиографией была подозрительной на злокачественный процесс. У этих пациенток в опухоли отмечалась картина выраженной внутриузловой сосудистой сети. В то же время в коронарной проекции 3Д ни в одном случае не было получено специфического для злокачественности признака стяжения соединительной ткани вокруг опухолевого фокуса, что позволило правильно интерпретировать процесс как доброкачественный.
Неожиданно сложной для дифференциально-диагностической интерпретации в режиме 3Д явились наблюдения с жидкостными образованиями. В группе пациенток с УЗ картиной «типичной кисты» не требовалось проведения дополнительных УЗ методик. У 6 пациенток обнаружена картина жидкостного образования с большим количеством отражений от внутреннего содержимого. В В-режиме проводился дифференциальный диагноз между густым секретом в полости кисты и папилломатозом (опухолевым компонентом в полости протока). Именно в этих наблюдениях полезным явилось применения 3Д реконструкции. При анализе мультислайсового изображения коронарной проекции в 3Д во всех 6 случаях жидкосного образования удалось выявить природу содержимого в виде гиперэхогенного компонента заполнявшего либо весь просвет протока либо локализовавшегося на одной из его стенок. Ангиографическая картина у этой категории больных не выявила признаков кровотока. При изучении изображения контуров жидкостных образований в коронарной проекции режима 3Д вокруг их стенок был отмечен узор нарушения архитектоники окружающих тканей, имитирующий признак «спикулы». Однако в случае с жидкостными образованиями нарушение архитектоники окружающих тканей представляло собой лучистого вида отростки гипо- или анэхогенного вида, в то время как для «спикулообразной» деструкции окружающих тканей характерны лучистого вида гиперэхогенные линии.
Выводы. Коронарная проекция методики 3Д может быть рассмотрена как одно из полезных - дополнений при комплексном УЗИ при проведении дифференциального диагноза со злокачественной природой процесса.
В наших наблюдениях удалось описать ранее неизвестный узор нарушения архитектоники окружающих тканей вокруг доброкачественных жидкостных образований, имитирующий признак злокачественности «спикулы».
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ
ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Загородний Н.В., Нелин Н.И., Петров В.В.
Российский университет Дружбы Народов, Москва
Главный клинический госпиталь МВД России
Рост удельного веса патологии тазобедренного сустава (ТБС) во всех возрастных группах во многом обусловлен гиподинамией и остеопорозом (Родионова С.С., 2003). Высокоэнергетическая травма является главной причиной увеличения количества переломов вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости у пациентов трудоспособного возраста (Смирнов А.А. и др., 2003г.; Хабибьянов Р.Я., 2003г.).
Цель работы: Определение эффективности тотального эндопротезирования (ТЭП) больных с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава (ТБС) в многопрофильном лечебном учреждении.
Методы и материалы. Изучены результаты оперативного лечения 84 больных (мужчин 58, женщин 26) в возрасте от 24 до 86 лет с заболеваниями и повреждениями ТБС, находившихся на лечении в ГКГ МВД России в 2000-2004 г.г. Идиопатический деформирующий артроз (ИДА) ТБС имел место у 9 пациентов, диспластический (ДДА) – у 11, асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – у 13, посттравматический (ПДА) – у 11 (после перелома вертлужной впадины – 9, после вывиха бедра – 2). Травмы тазобедренного сустава распределились следующим образом: перелом и ложный сустав шейки бедренной кости – 28, перелом вертлужной впадины – 8, застарелый вывих головки бедренной кости – 6.
Из специальных методов обследования рентгенография выполнена всем больным, компьютерная томография (КТ) – 48 пациентам.
Тотальное эндопротезирование ТБС выполнено 53 пациентам по поводу ИДА (9), ДДА (11), АНГБК (13), ПДА (11), перелома и ложного сустава шейки бедренной кости (10). Остеосинтез шейки бедренной кости произведен 18 пациентам, остеосинтез вертлужной впадины – 8, открытое вправление застарелого вывиха головки бедренной кости – 6. Результаты лечения оценивались на протяжении 3-7 лет в процессе динамического врачебного наблюдения.
Результаты и обсуждение. В группе пациентов после эндопротезирования по поводу заболеваний и последствий травм ТБС средний результат по шкале Харриса через три года после операции – 86 баллов. Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не отмечено. Признаков нестабильности имплантов при рентгенографии не отмечено. В одном случае обнаружены параартикулярные оссификаты 2 степени, и в одном позднее нагноение.
По поводу перелома шейки бедренной кости произведено 10 операций ТЭП ТБС. У всех больных восстановлена опороспособность конечности, способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Осложнений после эндопротезирования не отмечено ни в одном случае.
Остеосинтез вертлужной впадины применяли при ее оскольчатых переломах 8 раз. При невозможности закрытого вправления из-за интерпозиции костными осколками в 3 случаях операция дополнялась вправлением головки бедренной кости. В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного развился артрит, который купирован комплексом хирургических и терапевтических мероприятий. У одного пациента через 6 месяцев диагностирован асептический некроз головки бедренной кости. Еще в одном случае отмечено образование массивных параартикулярных оссификатов.
Открытое вправление травматического вывиха головки бедренной кости произведено 6 пациентам. Длительность нахождения головки бедренной кости вне вертлужной впадины от 3 до 8 недель. Операции этого типа отличались нестандартными доступами, большой травматичностью и высокой кровопотерей (в среднем 630 мл). Асептический некроз развился у 2 больных в течение 6 месяцев после операции.
Из 18 пациентов, которым был выполнен остеосинтез шейки бедренной кости, у 5 развился ложный сустав (в одном случае с миграцией металлоконструкции). В течение первого года после операции от сопутствующих заболеваний умер один пациент.
Внедрение современных хирургических технологий в травматологии и ортопедии обеспечивает высокую степень восстановления функции ТБС, соответственное качество жизни и социальную адаптацию при тяжелых поражениях различной этиологии. Эти результаты достигаются за счет восстановления анатомии, быстрой активизации больного, обеспечения возможности активного участия пациента в процессе реабилитации. В то же время оперативное лечение не всегда обеспечивает достижение желаемого результата, в некоторых случаях приводит к развитию осложнений (до 11,7%), которые часто требуют применения других активных хирургических методов.
Вывод. Тотальное эндопротезирование в лечении заболеваний и повреждений тазобедренного сустава является операцией выбора в многопрофильном лечебном учреждении при наличии соответствующего материально-технического оснащения и подготовленного медицинского персонала.
^ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С РАНЕНИЕМ ОБЛАСТИ
ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ОРБИТЫ
Зайцев А.Л., Николайчук Н.К., Мальцев А.Ю.
ГУЗ РОКБ, ГУЗ «1 РКБ» МЗ УР г. Ижевск, ГУ КОГВВ г. Курган
Ранения области основания черепа ввиду относительной редкости, сочетанности травмы и тяжести прогноза представляют большой интерес в тактике обработки раны и лечения, исходов травмы. Приводятся некоторые особенности ПХО раны пациента с ранением и инородным телом области основания черепа.
Больной С., 30 лет, в течение 4 месяцев находился на излечении в стационарном учреждении с диагнозом: Обширное огнестрельное ранение средней зоны лица с повреждением верхней челюсти, скуловой кости, внутренней сонной артерии справа. Инородное тело области основания черепа. Контузия тяжелой степени, разрыв склеры с выпадением внутренних оболочек правого глаза. Ушиб головного и спинного мозга, повреждение VII, IX, XII, черепно-мозговых нервов справа, бульбарный синдром. Постгеморрагическая анемия III степени. Шок II степени. Травматический верхний плечевой плексит справа. Острая правостороння полисегментарная пневмония.
Операция проводились в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи через рот. ПХО раны проводилась в экстренном порядке при нестабильной гемодинамике. На момент начала операции выраженного кровотечения из раны не было. Входное отверстие располагалось под глазом, правое глазное яблоко гипотоничное, сукровичное отделяемое из глазной щели. Инородный предмет – алюминиевый корпус сигнальной ракеты был полностью погружен в рану, визуально не определялся. На задней поверхности шеи имелось изменение цвета кожных покровов диаметром около 3,5-4 см из-за ожога мягких тканей.
ПХО раны проводилась через раневое отверстие и через доступ в зачелюстной области справа. При попытке удаления инородного тела появилось фонтанирующее кровотечение из поврежденной внутренней сонной артерии. Особенностью ПХО была остановка кровотечения из поврежденной в нескольких миллиметрах от черепа внутренней сонной артерии стороны поражения. Кровотечение полностью закончилось только после лигирования внутренней сонной артерии. Целесообразность проведения этого этапа обсуждалась коллегиально 5 врачами хирургического профиля. В конце ПХО раневой канал был рыхло тампонирован йодоформной турундой. Острота зрения при поступлении и выписке : правый глаз – 0, левый глаз – 1,0.
 |  |
Рентгенограммы черепа больного С. в прямой и боковой проекции с прорисовкой тени инородного тела
После этого произведена ревизия глазного яблока с проведением ПХО по общепринятой методике. В дальнейшем произошло развитие субатрофии глазного яблока, что обусловлено тяжестью перенесённой травмы правого глаза. При поступлении и выписке острота зрения правого глаза – 0, острота зрения левого глаза – 1,0.
Тактика ведения больного и результаты лечения признаны удовлетворительными. Отмечены тщательность планирования и решительность действий в ходе оперативного вмешательства.
^ СЛУЧАЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО СОЧЕТАННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРБИТЫ И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С НАЛИЧИЕМ КРУПНОГО ИНОРОДНОГО ТЕЛА В КЛИНОВИДНОЙ ПРИДАТОЧНОЙ ПАЗУХЕ НОСА
Зайцев А.Л., Николайчук Н.К.
ГУЗ РОКБ МЗ УР г. Ижевск, ГУ КОГВВ г. Курган
По данным литературы сочетанные ранения орбиты и области основания черепа встречаются очень редко и представляют большой интерес в тактике обработки раны и лечения, исходов травмы. Нами приводятся некоторые аспекты ПХО раны пациента с повреждением орбиты и внедрением стального инородного тела в основную пазуху с переломом передней стенки гипофизарной ямки.
Больной К., 22 лет, находился на стационарном лечении в течение 41 дня с диагнозом: Сочетанное огнестрельное ранение орбиты, придаточных пазух носа с повреждением верхней челюсти справа, клиновидной кости. Инородное тело области основания черепа. Контузия правого глаза тяжелой степени. Тотальный гемофтальм. Открытая черепно-мозговая травма.
При разборке давшего осечку патрона произошёл самопроизвольный выстрел. Инородное тело - гладкий металлический стержень диаметром 1 и длиной 3 см – после рикошета попало в область нижнее – внутреннего угла правой орбиты. При анализе рентгенограмм выявлено проникновение инородного тела в пазуху основной кости с повреждением передней стенки гипофизарной ямки по типу вдавленного перелома.
Результатом такой травмы могло быть массивное артериальное кровотечение из магистральных сосудов базилярного бассейна. Эта же опасность осложняла любое хирургическое вмешательство.
После проведения консилиума с участием офтальмолога, нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга было решено провести ревизию раневого канала, удалить инородное тело. Были рассмотрены возможные варианты оперативных доступов и ожидаемых осложнений в ходе вмешательства.
 |  |
Рентгенограммы черепа больного К. в прямой и боковой проекции
Операция проведена на 5 день после травмы в условиях общего обезболивания. Проведение операции решено было начать через раневой канал. Одним из этапов проведения ПХО явилось сглаживание острых краев костной раны. Затем при пальпаторном обнаружении торца инородного тела к нему была подведена лопаточка Буяльского, и оно с трудом вывихнуто. Тело было захвачено корнцангом под контролем пальца и со второй попытки аккуратно выведено из раневого канала. Выраженного кровотечения из раны не было.
ПХО проводилась в обычном порядке, и закончилось рыхлой тампонадой раневого канала турундой с синтомициновой эмульсией. Острота зрения при поступлении и выписке: правый глаз – движение руки, левый глаз – 1,0.
Результаты лечения пациента признаны удовлетворительными. Благоприятный исход терапии в большой степени зависит от качества проведения обработки раны с тщательной разработкой плана оперативного вмешательства врачами смежных специальностей.
Названия конкретных учреждений и отделений не приводятся.
Основные критерии выбора информационных систем в лучевой диагностике
Иванов Н.В., Сироткин П.Н., Баев А.А., Руфов М.М.
Поликлиника ОАО «Газпром»
Кафедра лучевой диагностики РМАПО, г. Москва
В настоящее время вопрос о том нужна или не нужна информационная система для успешной работы лечебного учреждения или какой либо его части, не вызывает сомнения. Интерес к подобным системам растет, появляется понимание необходимости вкладывать значительные средства в медицинские информационные системы и в ближайшее время все большее количество медицинских учреждений будет оснащено подобными системами.
Современные медицинские информационные системы должны успешно решать следующие задачи:
- Организация работы медицинского учреждения (подразделения);
- Ввод, хранение, передача данных пациента;
- Хранение, передача результатов исследований;
- Получение статистических отчетов;
- Получение экономических отчетов;
- Организация связи с другими лечебными учреждениями в реальном масштабе времени.
- Связь с госпитальной информационной системой.
- Управление рабочими протоколами в кабинетах лучевой диагностики.
- Прием изображений с диагностических аппаратов и их надежное хранение, передача изображений в стандарте DICOM по внутренней сети.
- Обработка изображений и передача их во внешнюю сеть
В настоящее время информационные системы строятся по блочному принципу - где для решения отдельной задачи создается свой модуль, который связан программным интерфейсом с другими модулями.
В современную информационную систему входят следующие основные блоки
1. Блок ввода- вывода информации;
2. Блок медицинских записей пациента;
3. Блок лабораторных исследований;
4. Блок исследований методами лучевой диагностики;
5. Блоки инструментальных исследований;
6. Блок аптеки;
7. Блок медицинского склада;
8. Блок финансово-экономический;
9. Блок архива.
10. Блок приема-передачи информации во внешнюю сеть.
Для специалистов лучевой диагностики основной интерес представляет блок исследований методами лучевой диагностики –радиологическая информационная система (РИС). Важной составной частью RIS является PACS - система архивирования изображений полученных методами лучевой диагностики.
В настоящее время системы PACS высокого качества и высокой надежности выпускаются несколькими зарубежными производителями и хорошо зарекомендовали себя в работе в тех лечебных учреждениях где они установлены.
В основные критерии при выборе системы ПАКС должны быть заложены два принципа:
Во-первых, выбор партнера, где учитывается:
- Успех и признание компании производителя ПАКС
- Наличие в России профессиональной команды по развертыванию и обслуживанию ПАКС
Во-вторых, при выборе самой системы учитывается:
- Простота интеграции с аппаратурой лучевой диагностики
- Простота интеграции с госпитальной информационной системой (ХИС) и радиологической информационной системой (РИС)
- Высокая степень надежности хранения информации
- Высокое быстродействие и помехоустойчивость
- Наличие высокопроизводительных станций обработки изображений
- Возможность передачи информации по сетям с малой пропускной способностью.
Обмен информацией между аппаратами лучевой диагностики, которые работают с цифровыми изображениями происходит по протоколу DICOM. Отдельный блок этого протокола, так называемый WorkList, или расписание, это программный продукт, который позволяет передавать в аппарат паспортные данные пациента и самое главное это идентификатор – уникальный номер пациента который используется также для формирования номера исследования.
Главным принципом формирования расписания является, то что направление на исследование должно быть обосновано лечащим врачом. И для этого при оформлении направления на исследование, должны быть предусмотрены окна «ОРГАН и ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ». В случае не заполнения этих окон дальнейший процесс записи блокируется, и внесение в расписание такого пациента становится невозможным.
При выборе информационной системы должны учитываться следующие критерии.
- Конфиденциальность и безопасность
- Универсальность
- Модульный принцип построения
- Возможность обмена данными по протоколу ЭЙЧ-ЭЛЬ-СЕВАН
- Наличие большого количества интерфейсов для связи с различными типами приборами
- Формирование, хранение и передача всех данных пациента в электронной форме.
- Возможность просмотра и работы с изображениями встроенными средствами
- Возможность просмотра и работы с изображениями с помощью внешних программных средств
- Наличие справочных материалов
- Блокировка работы при отсутствии информации обязательной для ввода
- Возможность статистической обработки медицинской информации
- Учет медицинских услуг и формирование их стоимости
- Возможность ведения радиационного паспорта пациента
- Учет расхода материальных средств
Подводя итог выше сказанного можно сделать вывод, что в настоящее время накоплен довольно большой опыт в разработке и эксплуатации медицинских информационных систем, большое количество специалистов ориентируются в этих вопросах и благодаря их стараниям в ближайшем будущем появятся достаточно универсальные информацион-ные системы, которые в полной мере помогут значительному числу специалистов воспользоваться результатами исследований полученных методами лучевой диагностики.
^ РАСПОЗНАВАНИЕ ПРИРОДЫ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА С ПОМОЩЬЮ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Игонин В.А., Дмитращенко А.А., Ахиев М.И.
ФГУ «Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России»
г. Красногорск.
Цель исследования. Определение роли трансторакальных пункционных вмешательств у пульмонологических больных в дифференциальной диагностике плеврального выпота.
Материал и методы. Трансторакальным диагностическим вмешательствам подверглись 399 больных всех возрастных групп. По видам вмешательств больные распределились следующим образом: плевральные пункции - 399, биопсия плевры - у 8, плевроскопия - у 5. Показанием для них служило отсутствие верификации диагноза на предыдущих диагностических этапах.
Плевральные пункции осуществляли под визуальным контролем используя общепринятые анатомические ориентиры (292), под контролем ультразвукового исследования (88), рентгенотелевидения (15) и компьютерной томографии (4).
Наибольшее количество больных (73,2%) подверглось вмешательствам под визуальным контролем по анатомическим ориентирам. Это объясняется доступностью метода, простотой организации проведения процедуры и характером плеврального содержимого. Преимуществами ультразвукового контроля за проведением пункций (22,1%) являлись отсутствие лучевой нагрузки на пациента и возможность постоянного визуального наблюдения за введением пункционного инструмента. Рентгенотелевизионное просвечивание применялось, как метод контроля, за проведением аспираций междолевых осумкований у 3,7% больных. Диагностические манипуляции под контролем компьютерной томографии выполнили в четырех случаях, когда использование с этой целью эхографии и рентгенотелевизионного просвечивания было затруднено. Такие ситуации возникали при парапневмонических плевритах с признаками организации, когда необходимо было дифференцировать легочные и плевральные изменения.
Биопсия плевры проведена у больных с наличием клинико-рентгенологических признаков злокачественного поражения плевры (неравномерное утолщение листков плевры, геморрагический характер плеврального содержимого, "неисчерпаемость" выпота и др.) при отсутствии клеток злокачественного роста в плевральном пунктате. Во всех случаях манипуляция выполнена под ультразвуковым контролем специальной иглой в месте максимального утолщения плевры. При цитологическом и гистологическом исследованиях биоптатов у двоих больных верифицирован диагноз мезотелиомы плевры и у 6 больных - канцераматоз плевры.
Плевроскопия выполнялась у больных с сочетанием следующих состояний: рецидивирующий характер плеврального выпота, отсутствие в нем атипических клеток и клинико-рентгенологическое подозрение на онкологический процесс. С помощью плевроскопии у этих больных диагностирован канцероматоз плевры.
Результаты. Распределение больных по диагнозам, установленным по результатам трансторакальных диагностических вмешательств, представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по диагнозам, установленным по
результатам трансторакальных диагностических вмешательств (n=399).
| Верифицированный диагноз | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Воспалительный экссудативный плеврит (n=54) - идеопатический - пара- и метапневмонический - гнойный Онкологический экссудативный плеврит (n=149) - при мезотелиоме - при раке легкого - при раке молочной железы - при раке желудка - при раке почки Транссудативный плевральный выпот (n=196) - при застойной сердечной недостаточности - при циррозе печени - при эмболии легочной артерии | 9 26 19 6 91 25 13 14 173 14 9 | 2,3 6,5 4,8 1,5 22,7 6,3 3,3 3,5 43,3 3,5 2,3 |
| ВСЕГО | 399 | 100,0 |