Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве
| Вид материала | Документы |
- Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
- Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
- Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
- Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
- Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
- Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
- Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
- И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
- Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
- Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.
Заключение: индивидуально дозированные физические тренировки у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, способствуют улучшению диастолической функции ЛЖ. сердца, которая может служить критерием повышения толерантности к физическим нагрузкам пациентов.
^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС С РАЗЛИЧНЫМ ТИПОМ ОЖИРЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ
Косов В.А., Пирогова В.В., Гулеватый Г.В.
Кафедра медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ
ЦВКС «Архангельское»
Цель: установить эффективность комплексных программ реабилитации с применением физических факторов у больных ИБС с различным типом ожирения после операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях кардиологического санатория.
Методы исследования и лечения: степень ожирения устанавливалась согласно критериям ВОЗ. При этом учитывались: величина показателя ОТ/ОБ > 0,85 у женщин и > 1,0 у мужчин трактовался как абдоминальное ожирение, а величина показателя ОТ/ОБ < 0,8 и <1,0 соответственно - как глютеофеморальное ожирение, ИМТ вес в кг / рост в м2 ( до 25-норма, от ,от 25,4 до 29,7 -избыточный вес, от 30 до 34 -1 степени, от 35 до 37,5 -2 степени, от 38 до 42 -3 степени, и больше 43 -4 степени тяжести), инсулинорезистентность определялась косвенно по данным глюкозотолерантного теста.
Результаты: из 162 обследованных больных ожирением у 23 имелся избыточный вес (ИМТ от 25,4 до 29,7 кг/ м2), у ^ 52 больных 1 степень ожирения (ИМТ от 30 до 34 кг/м2), у 74 больных 2 степень ( ИМТ от 35 до 37,5 кг/м2), у 13 больных 3 степень (ИМТ от 38 до 42 кг/м). Обращено внимание, что артериальная гипертензия (АГ) диагностирована у 97% больных абдоминальным ожирением, в то время как при глютеофеморальном ожирении АГ выявлялась только, у 32 % обследованных. Установлено, что у всех обследованных больных абдоминальным ожирением имелись в различной степени выраженности нарушения глюкозо-толерантного теста (ГТТ, варьировал от нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) у 29,4% больных до сахарного диабета (СД) у 70,6% больных.
При глюкозофеморальном ожирении нарушение ГТТ имелись у 34 больных 36% - нарушение толерантности к глюкозе. Инсулинорезистентность у больных глютеофеморальным типом наблюдалась у 76% больных в среднем 2,67+0,45, а у больных абдоминальным ожирением у большинства больных в среднем 4,67. В контрольной группе 1, 44+0,27. У всех больных абдоминальным ожирением имелось выраженное нарушение липидного спектра крови, носящий атерогенный характер. В то время как при глютеофеморальном ожирении показатель общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), а также ХС ЛПНП и ХС ЛОНП, был в пределах нормы.
Заключение: полученные данные свидетельствуют о том, что у больных абдоминальным ожирением компоненты метаболического синдрома выявляются чаще, чем у больных с глютеофеморальным типом ожирения, что во многом подтверждает данные, полученные у больных имеющих полный метаболический синдром. У больных с абдоминальным ожирением частота артериальной гипертонии, гиперлипидемии, нарушения толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа в два раза выше, чем у больных глютеофеморальным ожирением и лучше поддается коррекции. Использование в программах реабилитации больных абдоминальным ожирением физических факторов (ЛФК, МЛТ) приводит к отчетливому снижению массы тела, окружности талии, уровня артериального давления, улучшает толерантность к глюкозе и снижает уровень триглицеридов сыворотки крови.
^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС С РАЗЛИЧНЫМ ТИПОМ ОЖИРЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ
Косов В.А. Пирогова В.В., Гулеватый Г.В.
Кафедра медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ,
ЦВКС «Архангельское»
Цель: установить эффективность комплексных программ реабилитации с применением физических факторов у больных ИБС с различным типом ожирения после операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях кардиологического санатория.
Методы исследования и лечения: степень ожирения устанавливалась согласно критериям ВОЗ. При этом учитывались: величина показателя ОТ/ОБ > 0,85 у женщин и > 1,0 у мужчин трактовался как абдоминальное ожирение, а величина показателя ОТ/ОБ < 0,8 и <1,0 соответственно - как глютеофеморальное ожирение, ИМТ вес в кг / рост в м2 ( до 25-норма, от ,от 25,4 до 29,7 -избыточный вес, от 30 до 34 -1 степени, от 35 до 37,5 -2 степени, от 38 до 42 -3 степени, и больше 43 -4 степени тяжести), инсулинорезистентность определялась косвенно по данным глюкозотолерантного теста.
Результаты: из 162 обследованных больных ожирением у 23 имелся избыточный вес (ИМТ от 25,4 до 29,7 кг/ м2), у 52 больных 1 степень ожирения (ИМТ от 30 до 34 кг/м2), у 74 больных 2 степень ( ИМТ от 35 до 37,5 кг/м2), у 13 больных 3 степень (ИМТ от 38 до 42 кг/м). Обращено внимание, что артериальная гипертензия (АГ) диагностирована у 97% больных абдоминальным ожирением, в то время как при глютеофеморальном ожирении АГ выявлялась только, у 32 % обследованных. Установлено, что у всех обследованных больных абдоминальным ожирением имелись в различной степени выраженности нарушения глюкозо-толерантного теста (ГТТ , варьировал от нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) у 29,4% больных до сахарного диабета (СД) у 70,6% больных.
При глюкозофеморальном ожирении нарушение ГТТ имелись у 34 больных 36% - нарушение толерантности к глюкозе. Инсулинорезистентность у больных глютеофеморальным типом наблюдалась у 76% больных в среднем 2,67+0,45, а у больных абдоминальным ожирением у большинства больных в среднем 4,67. В контрольной группе 1, 44+0,27. У всех больных абдоминальным ожирением имелось выраженное нарушение липидного спектра крови, носящий атерогенный характер. В то время как при глютеофеморальном ожирении показатель общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), а также ХС ЛПНП и ХС ЛОНП, был в пределах нормы.
Заключение: полученные данные свидетельствуют о том, что у больных абдоминальным ожирением компоненты метаболического синдрома выявляются чаще, чем у больных с глютеофеморальным типом ожирения, что во многом подтверждает данные, полученные у больных имеющих полный метаболический синдром. У больных с абдоминальным ожирением частота артериальной гипертонии, гиперлипидемии, нарушения толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа в два раза выше, чем у больных глютеофеморальным ожирением и лучше поддается коррекции. Использование в программах реабилитации больных абдоминальным ожирением физических факторов (ЛФК, МЛТ) приводит к отчетливому снижению массы тела, окружности талии, уровня артериального давления, улучшает толерантность к глюкозе и снижает уровень триглицеридов сыворотки крови.
^ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ХАРАКТЕРА ВЫПОТА В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ В ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА.
Котельникова. Н.Ю.
Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы.
ТЭЛА остается одним из наиболее угрожаемых и трудно диагностируемых заболеваний. Летальность от нелеченных ТЭЛА достигает 30%. Одной из основных проблем, обуславливающих столь высокую летальность, является поздняя диагностика ТЭЛА. Используемые алгоритмы диагностики ТЭЛА, несмотря на свою высокую чувствительность и специфичность, не могут решить проблемы снижения летальности от ТЭЛА по трем объективным причинам:
1. Каждый пятый, из умерших от ТЭЛА больных, погибает в течение первого часа от начала заболевания, не дождавшись какой-либо медицинской помощи;
2. Среди больных, умерших от ТЭЛА, при жизни предположительный диагноз ТЭЛА устанавливается только в 30-45% случаев. Остальные больные умирают, не получив адекватной антикоагулянтной терапии.
3. Внедрение в клиническую практику высоко чувствительных и специфичных инструментальных методов диагностики ТЭЛА (ВПСЛ, сКТ с ангиографией легких, ангиопульмонографии) не решает проблемы ранней диагностики (хотя бы предположительной) заболевания, которая возможна только на основе анализа клинических данных.
Очевидно, что наиболее эффективным путем снижения летальности от ТЭЛА является разработка подхода к ранней диагностике ТЭЛА на основе анализа клинических данных, позволяющего практикующим врачам начать эпмирическую антикоагулянтную терапию на этапе предположительного диагноза. Однако, именно на этом этапе, клиницисты сталкиваются с самыми большими трудностями, обусловленными полиморфизмом клинических проявлений заболевания, отсутствием патогномоничных симптомов. В поисках путей решения этой сложной проблемы нами была предпринята попытка выделения синдромокомплексов, обладающих высокой чувствительностью, специфичностью и позволяющих свести к минимуму процент недиагностируемых ТЭЛА и гипердиагностики.
Цель работы является улучшение диагностики ТЭЛА с помощью выявления синдромокомплексов, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью.
Для достижения этой цели поставлены задачи:
1. Определить частоту возникновения выпота в плевральную полость у больных с ТЭЛА;
2. Определить частоту развития различного характера выпота (транссудат/экссудат, геморрагический/негеморрагический);
3. Сопоставить наличие плеврального выпота и его характера (транссудат/экссудат, геморрагический/негеморрагический) с результатами рентгенографии (сКТ) легких у больных с ТЭЛА;
4. Определить чувствительность и специфичность синдрома «геморрагического экссудата + отсутствия инфильтративных и очаговых изменений при рентгенографии (сКТ) легких»;
5. Определить чувствительность и специфичность синдрома «транссудата в плевральной полости + отсутствие данных за сердечную недостаточность, гипоальбуминемию, цирроз печени».
6. Разработать оптимальный алгоритм диагностики ТЭЛА на основе характера плеврального выпота и результатов рентгенографии легких.
Материалы и методы. В исследование включено 102 пациента с немассивными и субмассивными ТЭЛА без очаговых и инфильтративным изменений на рентгенограмме легких. Средний возраст пациентов 52,4 года. Среди пациентов, включенных в исследование - 84 мужчины и 18 женщин. Диагноз ТЭЛА подтверждался данными ВПСЛ, ангиопульмонографией. Наличие выпота в плевральную полость определялось на УЗ-приборе VIVID 7 GE MEDICAL SYSTEMS. Для получения плеврального выпота и его дальнейшего лабораторного исследования, проводился торакоцентез.
Результаты. Выпот в плевральную полость выявлен у 46 больных (40,1%), в том числе транссудат у 10 больных (8,8%), экссудат у 36 больных (31,8%), геморрагический характер экссудата. Установлено, что наибольшей чувствительностью и специфичностью при диагностике ТЭЛА обладают два синдромокомплекса: «наличие транссудата в плевральной полости + отсутствие данных за сердечную недостаточность, гипоальбуминемию, цирроз печени» и «наличие геморрагического экссудата в плевральной полости + отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких при проведении рентгенографии (КТ) легких». Чувствительность и специфичность синдромокомплекса «наличие транссудата в плевральной полости + отсутствие данных за сердечную недостаточность, гипоальбуминемию, цирроз печени» составляет соответственно 9,8% и 90,9%, а синдромокомплекса «наличие геморрагического экссудата в плевральной полости + отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких при проведении рентгенографии (КТ) легких» -33,3% и 94,4% составляет.
Выводы.
1. При выявлении выпота в плевральную полость у больных с подозрением на ТЭЛА показано выполнение диагностической плевральной пункции.
2. У больных с подозрение на ТЭЛА по клиническим данным выявление транссудата в плевральной полости при отсутствие данных за сердечную недостаточность, гипоальбуминемию, цирроз печени позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать ТЭЛА.
3. У больных с подозрение на ТЭЛА по клиническим данным, выявление геморрагического экссудата в плевральной полости при отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких при проведении рентгенографии (КТ) легких позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать ТЭЛА.
^ ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ ЖЕНЩИН
Кунькина Ю.Б., Казначеева Т.В., Жидкова И.А.
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ
Кафедра нервных болезней МГМСУ, Москва
Эпилепсия, занимая третье место среди органических заболеваний головного мозга, является важной клинической междисциплинарной проблемой для неврологии, нейрохирургии, психиатрии, акушерства и гинекологии, педиатрии. Независимо от этнических и географических признаков эпилепсия встречается у 1-2% людей. Это значит, что в России эта цифра равна 1,5 млн. людей, однако людей, перенесших хотя бы один приступ, в 2-3 раза больше. Около 25 % из них – женщины детородного возраста, что представляет особую проблему при подборе противоэпилептических препаратов.
При назначении противоэпилептических препаратов (ПЭП) женщинам репродуктивного возраста необходимо учитывать их влияние на систему микросомальных ферментов печени (индукцию или ингибирование), повышение уровня холестерина при приеме карбамазепина и вальпроатов, эндокринные нарушения - гипонатриемию, умеренный гипотиреоз, гирсутизм, увеличение массы тела, выпадение волос. Некоторые АЭП влияют на репродуктивную функцию или имеют косметические побочные эффекты, которые могут влиять на выбор терапии женщин с эпилепсией. Фенитоин, например, может, особенно у девочек и молодых женщин, вызвать гирсутизм, огрубление черт лица, появление акне и гиперплазию половых губ. Ферментиндуцирующие ПЭП понижают уровень ОК в крови, в связи с чем рекомендуется применение ПЭП, не метаболизирующихся в печени - топирамат, вигабатрин, габапентин, леветирацетам. Показано, что эстрогены обладают проэпилептическим, а гестегены - противоэпилептическим потенциалом и прорыв припадков в предменструальные дни может быть связан с недостаточным уровнем прогестерона при ановуляторных циклах.
В настоящее время на рынке имеются большое количество противоэпилептических препаратов, которые контролируют по разным авторам 70-80% припадков. Препаратами первого выбора считаются вальпроаты и карбамазепин. Среди препаратов нового поколения наиболее перспективными являются кеппра, ламиктал, топомакс.
Одним из наиболее значимых побочных эффектов ПЭП является развитие синдрома поликистозных яичников, особенно при приеме вальпроатов. По данным ряда авторов риск возрастает при генетическом отягощении по дисменореи, поликистозе у матери, избыточной массе тела. В тоже время показано, что поликистозные яичники встречаются у женщин больных эпилепсией как на фоне приема ПЭП, так и не получавших их.
Возможно, что при эпилепсии и приеме противоэпилептических препаратов из-за дефицита дофамина в гипоталамусе, снижения количества образующегося там же ГТ-РГ увеличивается амплитуда и чистота цирхорального ритма выделения гормонов, в следствии чего возрастает синтез ЛГ и снижается секреция ФСГ. Эти изменения могут являться одним из патогенетических механизмов развития синдрома поликистозных яичников: в результате гиперстимуляции лютеинизирующим гормоном нарушается рост и созревание фолликулов в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличивается синтез андрогенов, в основном тестостерона. В условиях относительного дефицита фолликулостимулирующего гормона, необходимого для синтеза ферментов, превращающих андрогены в эстрогены, видимо наблюдается накопление тестостерона и недостаток эстрадиола.
В ходе проведенного исследования, нами установлено, что поликистоз яичников встречается достоверно чаще по сравнению с популяцией у женщин, больных эпилепсией, как не получавших АЭП, так и получавших их.
Женщины с эпилепсией нуждаются в наблюдении акушером-гинекологом, особенно перед планируемой беременностью.
^ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН
С ЭПИЛЕПСИЕЙ
Кунькина Ю.Б., Казначеева Т.В., Жидкова И.А.
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ
Кафедра нервных болезней МГМСУ, Москва
Цель исследования: Определить степень риска неблагоприятного влияния противоэпилептических препаратов на репродуктивную систему женщин и разработать принципы их коррекции.
Материал и методы исследования: При исследовании учитывали целый ряд показателей: возраст больных, длительность заболевания эпилепсией, связь с менструальным циклом, а также дебют нарушений менструального цикла: до начала лечения или во время лечения противоэпилептическими препаратами, формы эпилепсии, частота припадков, дозы препаратов.
Наблюдалось 35 женщин, фертильного возраста, страдающих эпилепсией в возрасте от 16 до 42 лет, постоянно принимающих противоэпилептические препараты: с симптоматической фокальной эпилепсией 11, с криптогенной фокальной 15 женщин, с ювенильной миоклонической эпилепсией 5 пациенток, с идиопатической генерализованной эпилепсией одна. Пациентки были разделены на две группы: женщины первой группы принимали депакин в дозировке от 900 мг в сут. до 1800 мг в сут., топомакс от 50 мг до 400мг в сут., во второй группе принимали финлепсин в дозировке от 400 мг в сут. до 1200 мг в сут., ламиктал от 100 до 150 мг в сут. Нарушение менструального цикла по типу задержки до 90 дней наблюдалось у 12 пациенток, боли во время менструации у 10 пациенток, обильные у троих, скудные у 4-х, отсутствовали (послеродовая аменорея) у одной пациентки.
Всем пациенткам проводилось: 1. клинический осмотр невролога, гинеколога. 2. ЭЭГ, 3. МРТ или КТ головного мозга, 4. определение уровня половых гормонов в крови (ЛГ, ФСГ, пролактин, прогестерон, эстроген, тестостерон). 5. УЗИ репродуктивной системы. Забор крови на половые гормоны осуществлялся по стандартной схеме. У пациенток с аменореей забор крови осуществлялся естественно спонтанно. Проведенный в этом направлении анализ показал, что у 6-ти пациенток из исследуемых отмечается повышенный уровень ЛГ, у 7-х высокий ФСГ, у 13-ти повышенный уровень пролактина, у 6-ти высокий тестостерон и у троих низкий эстрадиол. На УЗИ из 75% исследуемых женщин патология обнаружена: у 60%- мультифолликулярные яичники, у 5%- доброкачественная опухоль яичников, 5%- доброкачественная опухоль матки, 10%- полип эндометрия.
В группе женщин принимающих вальпроевую кислоту, чаще встречаются мультифолликулярные яичники, что подтверждается данными гормональных исследований и УЗИ органов малого таза. Прием АЭП у женщин детородного возраста, страдающих эпилепсией, может оказать отрицательное влияние на гормональный статус женщин, вызвать затруднения становления менструального цикла, дисменорею, мультифолликулярные яичники и др. нарушения.
Наличие неблагоприятных эффектов АЭП обуславливают необходимость дальнейшего изучения их воздействия на репродуктивную систему женщин детородного возраста, необходимо разработать профилактические меры для уменьшения отрицательного влияния АЭП, а также разработать рекомендации по применению методов контрацепции у данной группы больных.
^ ПРОБЛЕМА КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ
Кунькина Ю.Б., Чупрынин В.Д., Казначеева Т.В.
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, Москва
Эпилепсии являются важной клинической междисциплинарной проблемой. В России эпилепсии встречаются с частотой 1,1-8,9 на 1000 населения, приблизительно это 1,5 млн. людей, около 25 % из них – женщины детородного возраста, нуждающиеся в надежных способах предохранения от нежелательной беременности. По данным литературы, частота вступления в брачные отношения людей, страдающих эпилепсией, составляет приблизительно 83% от ожидаемого для аналогичного возраста людей без эпилепсии. Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщин с эпилепсией включает в себя подбор метода контрацепции для каждой пациентки, что имеет большое медицинское и социальное значение, так как хорошо известны тератогенные эффекты от приема антиконвульсантной терапии (АЭП). В этом аспекте женщины, страдающие эпилепсией, представляют собой сложную группу для консультирования по вопросам предохранения от нежелательной беременности.
В настоящее время лидируют во всем мире гормональные методы контрацепции. Наиболее популярные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) не желательно использовать у женщин с эпилепсией, так как многие АЭП ингибируют или индуцируют микросомальную систему печени (цитохром Р450), что делает применение низкодозированных КОК не эффективным. По существующим рекомендациям, у женщин с эпилепсией, получающим АЭП I или II поколений, следует использовать препараты с содержанием этинилэстрадиола не менее 0,05 мг и высокими дозами гестагенов. Однако применение высокодозированных КОК, на наш взгляд, нежелательно из-за повышенного риска осложнений. Возможно использование КОК в непрерывном режиме, но это сопряжено с плохим контролем менструального цикла. Применение чисто гестагеновых (мини-пилей) препаратов у женщин, получающих антиконвульсанты I или II поколения, ингибирующие систему цитохрома Р450, неэффективно. Подкожные импланты, содержащие прогестерон, также не оправдали себя при использовании женщинами, получающими противоэпилептическую терапию.
В литературе есть данные о использовании депонированных форм медроксипрогестерон ацетата, которые эффективны при эпилепсии, однако этот метод не может быть признан методом выбора из-за серьезных побочных эффектов (дополнительного отрицательного влияния на минеральную плотность кости, которая снижается от применения АЭП, а также низкой обратимости метода).
Метаболически инертные методы контрацепции могут являться методом выбора у женщин с эпилепсией. Барьерные методы контрацепции можно рекомендовать молодым женщинам вне брака и не имеющим одного партнера. Внутриматочные контрацептивы являются хорошим альтернативным методом контрацепции при эпилепсии. Привлекательным методом надежной контрацепции с дополнительными лечебными свойствами выглядит использование гормональной левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы. На наш взгляд, ее использование у молодых незамужних и нерожавших женщин ограничено.
Перспективными направлениями в отношении развития использования гормональной контрацепции при эпилепсии могут быть следующие. Во-первых, появились препараты последнего поколения АЭП (леветирацетам (кеппра), ламотриджин (ламиктал), топирамат (топомакс)). Известно, что при метаболизме леветирацетама образование первичного фармакологически неактивного метаболита происходит без участия цитохрома Р450 печени, поэтому прием КОК с сохранением контрацептивного эффекта возможен. В метаболизме ламотриджина принимает участие фермент глюкуронилтрансфераза, также не оказывающий влияние на фармакокинетику КОК. В отношении топирамата, который оказывает влияние на отдельные ферменты семейства цитохрома Р450, были проведены исследования, показавшие, что он оказывает дозозависимое снижение эффективности низкодозированных КОК (содержащих 35 мкг этинилэстрадиола). Но применение этих АЭП ограничено их стоимостью, поэтому в России препаратами первого выбора остаются производные вальпроатовой кислоты.
Во-вторых, в настоящее время на рынке существуют контрацептивные средства с различными способами введения гормонов (трансдермально, трансвагинально). В официальных аннотациях к этим контрацептивным средствам указано, что применять при эпилепсии следует с осторожностью. Однако, исследований, посвященных изменению концентрации АЭП I, II или последнего поколения на фоне использования трансдермальной контрацептивной системы или влагалищного кольца, не проводилось.
Таким образом, при подборе метода контрацепции у женщин с эпилепсией следует учитывать не только возраст, гинекологический анамнез, состояние репродуктивной системы, репродуктивные планы женщины (общепринятые факторы), но и прием антиконвульсантов. Крайне важен индивидуальный подход при подборе контрацепции у этих пациенток. Появление новых противоэпилептических препаратов, не оказывающих влияние на систему цитохрома Р450, делает перспективными исследования эффективности использования современных КОК при эпилепсии (не только с целью предупреждения нежелательной беременности, но и для долгосрочной терапии синдрома поликистозных яичников, часто встречающихся у женщин с эпилепсией с целью защиты эндометрия, контроля за менструальным циклом и устранения косметических эффектов гиперандрогении).
^ О ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.
Лебедев А.Г., Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Селина И.Е, Ильичев В.А., Кудряшова Н.Е., Скворцова А.В.
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.
Диагностика и лечение больных с острой тонкокишечной непроходимостью (ОТнКН) остается актуальной проблемой экстренной хирургии. Течение заболевания сопровождается опасностью серьезных осложнений и высоким уровнем летальности после оперативных вмешательств в поздние сроки заболевания.
Результаты лечения больных с ОТнКН определяются не только видом непроходимости кишечника, сроками с момента возникновения обструкции, уровнем механического препятствия, но и выбранной тактикой ведения, выраженностью нарушения брыжеечного кровоснабжения, интоксикацией, электролитным дисбалансом, сопутствующей патологией.
В практической деятельности чаще приходится иметь дело со спаечной кишечной непроходимостью, так как внутрибрюшные спайки, образующиеся после лапаротомии, впоследствии у 2,6-26,3% больных становятся причиной спаечной болезни, проявляющейся механической, нередко рецидивирующей непроходимостью тонкой кишки.
Странгуляционная непроходимость тонкой кишки относится к тем механическим илеусам, которые являются жизнеугрожающими случаями, требующими ранней диагностики, адекватной подготовки к оперативному вмешательству и своевременной операции. Она встречается у 12,5%-20,4% экстренно поступающих больных с ОТнКН и у 22,9% -56,3% больных, оперированных по поводу механического илеуса. По нашим данным среди оперированных больных по поводу ОТнКН группу с обтурационной непроходимостью тонкой кишки составляет - 5,9% случаев, в том числе желчнокаменная (билиарная) - 2,9%; обтурация безоаром, инородным телом, гельминтами – 1,8%; опухолью 1,2%.
Для уменьшения ошибок диагностики при ОТнКН требуется проведение тщательных исследований, не всегда возможных из-за дефицита времени, обусловленного скоростью развития патологического процесса и поздним поступлением больных с момента заболевания. Точный диагноз странгуляционной непроходимости кишечника до хирургического вмешательства ставится у 15%-28% больных. Для решения этой проблемы может быть использована программа лучевой диагностики. Рентгенологический метод исследования остается одним из ведущих в диагностике непроходимости кишечника, и его возможности существенно расширяются с применением контрастирования желудочно-кишечного тракта.
Накопленный опыт комплексного применения рентгенологического и ультразвукового методов исследования у больных с тонкокишечной непроходимостью позволил определить возможности каждого метода и предложить программу исследования больных с ОТнКН. Ультразвуковое исследование является важным не только в постановке диагноза непроходимости кишечника, дифференциальной диагностики между разными ее формами, но и необходимым для оценки эффективности проводимого лечения, динамики развития патологического процесса, течения послеоперационного периода.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разработан и внедрен метод определения пассажа по желудочно-кишечному тракту с помощью сцинтиграфии в качестве оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при ОТнКН и влияющий на выбор тактики лечения больных.
Значительную роль в улучшении результатов лечения больных с ОТнКН сыграла разработка и использовании методов интубации желудочно-кишечного тракта - метода, ставшим обязательным компонентом на всех этапах лечения при разных видах непроходимости кишечника. Он способствует успешному консервативному лечению больных, является важным этапом оперативного вмешательства при различных видах непроходимости кишечника, определяет успешное послеоперационное ведение больных и предотвращает послеоперационные осложнения.
При проведении хирургического вмешательства по поводу тонкокишечной непроходимости важным этапом операции является интубация тонкой кишки, декомпрессия, эвакуация содержимого из переполненных жидкостью и газами кишечных петель. Использование во время операции методов открытой декомпрессии тонкой кишки сопряжено с риском внутрибрюшного загрязнения, травматизацией кишечных петель, развитием различного рода гнойных осложнений. Внедрение метода закрытой интубации тонкой кишки двухпросветными, неприсасывающими зондами позволяет решать задачу интраоперационной декомпрессии, существенной бактериальной деконтаминации полости кишки, использовать энтеральные инфузий растворов с целью восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
Применение комплекса вышеперечисленных диагностических и лечебных мероприятий у 895 больных с ОТнКН позволило: 1. Повысить правильность постановки диагноза до хирургического вмешательства до 96,8%; 2. Уменьшить число послеоперационных осложнений с 17,2% до 9,6%; летальности с 12,1% до 5,3%.
^ ТИРЕОИДНЫЙ ОСТАТОК. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Липатова Е.А., Лепина В.Г., Молозина Е.Л., Упырев А.В., Гладунова З.Д.
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы,
Городская поликлиника №20 г. Москвы
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО. Москва
Актуальность. Объем оперативного вмешательства на щитовидной железе находится в прямой зависимости от характера патологического процесса в ней. При прочих равных условиях хирург стремится максимально сохранить тиреоидную ткань для того, чтобы в какой-то степени обеспечить потребность организма в собственных гормонах щитовидной железы. В какой степени послеоперационный тиреоидный остаток может функционально компенсировать потерю части органа? Какие морфологические изменения наступают в нем, влияют ли они на диагностически-лечебную тактику эндокринолога и хирурга? Эти вопросы являются актуальными как в научном, так и практическом плане.
Цель исследования. Изучить значение морфологических и функциональных изменений постоперационного тиреоидного остатка для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики.
Материал и методы исследования. В данное исследование вошли больные, перенесшие различные по объему резекции щитовидной железы по поводу узлового коллоидного зоба. Им для оценки морфологической картины оставшейся ткани, или выявленных при УЗИ патологических изменений выполнялась пункционная биопсия. Определялся объем тиреоидного остатка (ТО). Оценивалась степень компенсации функции щитовидной железы по данным гормонального фона. Всего обследовано 23 пациента, из которых женщин было 21 и мужчин - 2. Сроки после операции варьировали от 5 до 28 лет.
Результаты и их обсуждение. Из всех 23 пациентов гипотиреоз выявлен у 7 больных, гипертиреоз у 1-го и эутиреоз у остальных 15.
Все 7 больных с гипотиреозом получали заместительную терапию L-тироксином и пребывали в эутиреозе. В 6 наблюдениях это были субтотальные резекции щитовидной железы и в 1-ом – гемитиреоидэктомия. Рецидив узлового зоба выявлен только в одном случае - в оставшейся доле после гемитиреоидэктомии. В узле была цитологическая картина зоба, а в окружающей ткани - проявление аутоиммунных изменений. У остальных 6 больных объемы оставшейся ткани не превышали 8см³. Цитологические изменения характеризовались умеренными пролиферативными изменениями. Учитывая полученные данные о преобладании в данной группе больных аутоиммунного процесса, были пересмотрены в динамике показатели ТТГ, Т4,Т3 и антитела. Оказалось, что при нормальных уровнях этих показателей, значения ТТГ закономерно приближались к верхней границе. С учетом этих данных у 3 пациентов заместительную терапию пришлось скорригировать в сторону увеличения дозировки до адекватного показателя ТТГ.
У 15 пациентов с эутиреозом объем ТО был свыше 17см³. К моменту исследования они не получали заместительной терапии, хотя 3 из них принимали L-тироксин в течение 1- 3 лет после операции в дозировках 25-50 мкг. Клинически остаток железы пальпировался как узловое образование. Однако при УЗИ рецидив узлов выявлен лишь у 7 больных. Цитологическая картина в 5 наблюдениях соответствовала зобу в 2-х - коллоидного зоба с пролиферацией. У 8 больных с безрецидивным течением в пунктате ТО выявлена смешанная картина: аутоиммунные изменения и гипертрофия тиреоцитов. У больных этой группы с безрецидивным течением (8 человек) в динамике за многие годы отмечен рост объема щитовидной железы. В пунктате у всех выявлены разной степени аутоиммунные процессы. Однако уровень гормонов сохранялся неизменным, что, по-видимому, отображало достаточные компенсаторные возможности сохранившейся ткани. Медикаментозная коррекция функции ТО признана нецелесообразной.
Таким образом, тиреоидный остаток в различные сроки после резекции щитовидной железы по поводу узлового коллоидного зоба претерпевает морфологические и функциональные изменения. Непременным фоном этих изменений является аутоиммунный процесс. Нет прямой зависимости между объемом ТО и функцией его, что, по-видимому, связано с продолжающейся аутоиммунной перестройкой ткани. Это диктует необходимость проведения диагностических исследований в динамике (УЗИ и цитологической оценки степени изменений) и соответствующей медикаментозной коррекции. Полученные данные свидетельствуют, что в постоперационном тиреоидном остатке сохраняются механизмы для возврата болезни – рецидива узлов. По цитологической характеристике последние соответствуют дооперационному диагнозу – коллоидному зобу. Хирургическая тактика по отношению к ним должна быть органосберегающей.
^ РЕКОНСТРУКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ В ЛИЦО.
Главный клинический госпиталь МВД РФ
Лукьяненко А. В., Садовский И. М., Куприянов М. И.
Лечение раненых и пострадавших с деформациями челюстно-лицевой области остается одной из актуальных задач челюстно-лицевой травматологии. Возрастание травматизма, отсутствие единого подхода к лечению приводит к резкому увеличению числа пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами костей лицевого скелета, нередко к их инвалидности и смерти.
Тяжелые множественные и сочетанные травмы лица сопровождаются черепно-мозговой травмой различной степени, повреждением ЛОР органов, глаз. Обследование и оказание специализированной медицинской помощи таким пострадавшим, как правило, проводится в медицинских учреждениях, где не всегда есть в штате «узкие» специалисты (челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, отоларинголог, офтальмолог), что также приводит к формированию посттравматических деформаций лица.
Несвоевременная или не в полном объеме оказанная специализированная медицинская помощь приводит к развитию воспалительных процессов, утяжеляющих течение травматической болезни, удлинению сроков и ухудшению исходов лечения больных, что в конечном итоге также является причиной развития посттравматических деформаций челюстно-лицевой области.
Цель работы: повысить эффективность лечения пострадавших с посттравматическими деформациями лица.
Для решения поставленных задач нами был проведен углубленный анализ лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области, госпитализированных в отделении челюстно-лицевой хирургии Главного клинического госпиталя МВД РФ с 1994 по 2008 год, из которых были отобраны 112 пациентов с посттравматическими деформациями лица. Пациентов разделили на две группы. В первую группу вошли 48 пациентов, которым реконструктивно-восстановительное лечение проводилось поэтапно. Вторую группу составили 64 пациента, которым хирургическое пособие оказывалось одновременно на всех зонах лица, при необходимости с привлечением нейрохирургов, офтальмологов, отоларингологов.
Для уточнения характера деформаций мы проводили рентгеновскую спиральную компьютерную томографию с мультипланарными и трехмерными реконструкциями изображения с последующим применением стереолитографической модели для изготовления индивидуальных замещающих имплантатов из различных материалов.
Новая тактика заключалась в том, что смежные специалисты принимали участие не только в обследовании и планировании оперативного пособия, но и, при необходимости, в поведении последовательных оперативных вмешательств в ходе одного наркоза у второй группы пациентов.
В результате такого тактического подхода к планированию и выполнению оперативных пособий со смежными специалистами был достигнут хороший функциональный и косметический результат и значительно сокращены сроки лечения.
^ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ОБЛАСТИ
СУСТАВНОГО ОТРОСТКА.
Главный клинический госпиталь МВД РФ
Лукьяненко А.В. , Садовский И.М.
Под нашим наблюдением находилось 247 больных с линейными переломами нижней челюсти в области мыщелкового отростка. Всем больным производили двучелюстное шинирование и, при необходимости репозицию отломков. У 47 больных отмечалось смещение отломка суставного отростка. Из них у 34 отломок был смещен кнаружи от ветви нижней челюсти, а у 14 – кнутри. Репозиция отломка проводилась у всех 47 больных консервативным способом. Всем больным со смещением отломков изготовили назубные резиновые пелоты и наложили их на последние нижние моляры, имеющие антагонисты. Затем с помощью межчелюстной резиновой тяги оттягивали сломанную ветвь челюсти книзу. С таким положением челюсти больные со смещением отломков кнутри от ветви челюсти находились 2-3 недели, после чего назубный пелот удаляли. У больных со смещением отломков кнаружи от ветви челюсти, после оттягивания сломанной ветви челюсти книзу, производили ручное вправление отломка надавливанием на него со стороны кожи и, также, после этого назубный пелот удаляли. Под наблюдением больные находились от 3 месяцев до 7 лет, ни у одного больного не возник анкилоз нижней челюсти, у 4 больных из тех у которых было смещение отломков отмечали незначительное смещение центральной линии нижнего зубного ряда (от 1,0 до 4,0 мм). У двух больных наблюдали через 3 и 6 месяцев после лечения ограничение боковых движений нижней челюсти. Необходимо отметить, что обнаруженные отклонения не вызывали жалоб у этих пациентов. Таким образом успешное лечение больных с линейными переломами нижней челюсти в области суставного отростка проводилось нами консервативно-ортопедическими методами. Без возможности развития послеоперационных осложнений, наблюдаемых при остеосинтезе и кровавой репозиции суставного отростка нижней челюсти.
^ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
Лузганов Ю.В., Островская Н.Е., Карпов П.П.
Главный клинический госпиталь МВД России, Москва
ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН, Москва
Кафедра анестезиологии и реанимации МГМСУ, Москва
В раннем послеоперационном периоде после обширных торакоабдоминальных операций возможно развитие различных осложнений: респираторных, сердечно-сосудистых, тромботических, дисфункции ЖКТ, декомпенсации хронических соматических заболеваний.
Причиной развития осложнений может быть ряд факторов: длительное вынужденное горизонтальное положение, ограничение питания, постнаркозная депрессия дыхания и т.д.
Целью ранней реабилитации в послеоперационном периоде является профилактика осложнений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нормализация функций желудочно-кишечного тракта и печени.
В период восстановительного лечения реабилитационные мероприятия должны начинаться в максимально ранние сроки. У больных, перенесших обширные операции на органах грудной, брюшной полости, забрюшинном пространстве они начинаются после выхода из наркоза при восстановлении ясного сознания, самостоятельного дыхания. Программа восстановительного лечения данной категории пациентов в раннем послеоперационном периоде составляется с учетом особенностей операции, вида анестезиологического пособия, а также сопутствующей соматической патологии. В последнее время в нашем госпитале не существует возрастных ограничений оперируемых больных. Отмечается высокий процент оперируемых пожилых пациентов с выраженной сопутствующей кардиальной, дыхательной патологией. Во избежание возникновения в раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем организма проводится максимально ранняя активизация больных.
Методы: В программу послеоперационной реабилитации включены следующие виды терапии 1. Респираторная терапия: дыхательная гимнастика (сочетание динамической и статической). Имеет безусловно важное значение, так как является активным средством профилактики и борьбы с легочными осложнениями. 2. ЛФК - для каждого больного разрабатывается индивидуальный комплекс упражнений:
Особенностями реабилитационной терапии у больных, оперированных на легких и органах средостения, является проведение дыхательной гимнастики, направленной на активизацию резервных возможностей аппарата внешнего дыхания, увеличение подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Лечебная гимнастика проводится с 1х суток послеоперационного периода – так как глубокое дыхание резко усиливает боль в области операционной раны, то каждые 20-40 мин. больной делает 4-5 дыханий по грудному типу, на 2-е сутки добавляется положительное давление в конце выдоха предотвращая возникновение ателектазов в легких. Пациентам после обширных операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства кроме того назначаются упражнения, направленные на активизацию кровообращения дистальных отделов нижних и верхних конечностей с ротационными движениями в тазобедренных суставах. На 3-и сутки для улучшения моторной функции желудочно-кишечного тракта при наличия адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия) проводятся упражнения в диафрагмальном дыхании и упражнения для мышц, повышающих тонус брюшного пресса. С 4 по 7-е сутки активизация больного в пределах постели.
За 2005-2007 г.г. в среднем ежегодно после торакообдоминальных операций проходят лечение 190 пациентов. Использование данной программы ранней реабилитации позволило нам сократить сроки пребывания в отделении реанимации в среднем на 16% и значительно снизить процент послеоперационных осложнений.
Выводы: Ранняя реабилитация в условиях отделения реанимации способствует снижению сроков пребывания больного в стационаре и является экономически обоснованной.
^ ПЕРВЫЙ ОПЫТ БЕСКОНТРАСТНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТИКОГРАФИИ
Магуль В.В., Дроганова Т.А., Упырев А.В.
Кафедра Неотложной и общей хирургии РМАПО
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы
Актуальность. Визуализация желчных и панкреатических протоков является важным моментом современной диагностики заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Одним из эффективных и зарекомендовавших себя положительно методов такого исследования является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Однако известно, что эта методика не только инвазивна, но и таит в себе возможность развития серьёзных осложнений, вплоть до летальных исходов. В последние годы в связи с внедрением в медицинскую практику магнитно-резонансных томографов стало возможным с помощью специальных программ получать качественное изображение желчного дерева и протоков поджелудочной железы. При этом отпадает надобность в введении какого- либо контрастного вещества. По аналогии с методом ЭРХПГ такое исследования было названо магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией или абравиатурой первых букв английского названия методики – MRCP. В связи с приобретением нашим госпиталем магнитно-резонансного томографа возникла необходимость накопления собственного опыта клинического применения MRCP и его научный анализ.
Цель исследования. Отработать методику визуализации желчевыводящей системы и протоков поджелудочной железы в режиме бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии и использовать её в диагностике патологии этой зоны.
Материал и методы исследования. Всего обследовано 18 больных. Из них 15 человек составили контрольную группу и 3 – основную. Специального отбора больных в контрольную группу не проводилось – задача заключалась в отработке методики MRCP и оценке выявленных изображений. У них по данным клиники и анамнеза отсутствовала патология желчных путей и поджелудочной железы. В основной группе MRCP выполнялась уже для оценки патологических изменений: двое больных имели операционную травму желчных путей и у одной пациентки была клиника холедохолитиаза.
Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе «Achieva 1,5 T» фирмы PHILIPS. Специальной подготовки для исследования не требовалось. Начинали с выполнения МРТ органов брюшной полости в Т1-Т2 ВИ в 3-х стандартных проекциях. Оценивали полученные данные. Затем выполняли уже саму холангиопанкреатикографию. Суть данной программы заключалась в вычитании MR-сигнала, исходящего из паренхиматозных органов, с последующей реконструкции в 3D. После чего получали изображение желчных путей и протоков поджелудочной железы. Оценивали анатомию, калибр протоков, изменения MR-сигнала, его однородность.
Результаты и их обсуждение. У больных контрольной группы отчетливо визуализировались все отделы желчного дерева и протоков поджелудочной железы, которые прослеживались до минимального диаметра в 1 мм. Ширина гепатохоледоха с его внутрипанкреатической частью колебалась в пределах 4-5 мм . Желчный пузырь определялся обычной формы, а в 2- наблюдениях констатирован его перегиб. Пузырный проток отчетливо прослеживался до места впадения его в холедох. В просветах указанных анатомических образований MR-сигнал был однородным.
Таким образом, на данном этапе была отработана программа MRCP, а получаемые изображения оценены как высококачественные, дающие знакомые клиницисту очертания и параметры протоков желчной системы и поджелудочной железы.
В указанных выше 3-х наблюдениях с патологией желчных протоков получены следующие результаты. У одной больной с операционной травмой желчных путей после лапароскопической холецистэктомии и повторных восстановительных операций рецидивировала желтуха. По данным MRCP констатирована стриктура общего печеночного протока на уровне бифуркации, выше которой в расширенном протоке выявлен конкремент. В дистальных отделах гепатохоледоха, представленного в виде отдельных, тонких протокоподобных ходов с плотностью желчи, визуализировалось образование трубчатой структуры («потерянный дренаж»). У второй больной в ближайшие сроки после лапароскопической холецистэктомии отмечено отделение желчи по страховочному дренажу. Попытка выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию не удалась. При MRCP констатирована сохранность всего желчного тракта и выход за пределы его в области культи пузырного протока объема жидкости по плотности одинакового плотности желчи. Установлена причина подтекания желчи – несостоятельность культи пузырного протока и исключена травма магистральных желчных путей. Консервативная тактика ведения привела к выздоровлению. У 3-ей больной с желтухой выявлено расширение холедоха и наличие конкремента в дистальном отделе его. Последовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия с излечением.
Таким образом, первый опыт клинического применения магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии свидетельствует о её открывающихся перспективных возможностях в диагностике заболеваний, связанных с изменениями протоковой системы печени и поджелудочной железы.
^ СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Макарова Е.М.
Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России,
Московская область, г. Балашиха
Актуальность темы: Среди всех причин временной утраты трудоспособности, травмы опорно-двигательного аппарата занимают 3-е место (после острых респираторных инфекций и болезней костно- мышечной системы) –11,2%, а по дням нетрудоспособности 2-е место–15,8% (Николаева Е.В., 2003). Особое место в структуре травматизма занимают повреждения, полученные в результате боевых действий. Лечение пациентов с переломами нижних конечностей представляет трудную задачу, как для хирургов, так и для специалистов восстановительной терапии, так как такие травмы являются причиной длительной нетрудоспособности, а зачастую приводят к инвалидности. По мнению ведущих хирургов лечение переломов нижних конечностей должно быть комплексным, и решающим условием его успеха является усиление кровоснабжения поврежденной конечности (Айвазян В.П., Чарчан А.Г., 1991; Оноприенко Г.А., 1995; Котельников Г.П., Яшков А.В., 2002). Необходимо учитавать, что на течение восстановительных процессов влияет и состояние центральной нервной системы. Повторные хирургические обработки ран, с использованием наркоза, оказывают дополнительное стрессовое и медикаментозное раздражение центральных регулирующих механизмов. Поэтому разработка патогенетически обоснованных алгоритмов лечения переломов длинных костей нижних конечностей приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной физиотерапии.
Цель работы: Разработка алгоритма дифференцированного выбора физических факторов на этапах реабилитации пострадавших с переломами нижних конечностей в зависимости от методов фиксации костных отломков.
Материалы и методы исследования. В Главном военном клиническом госпитале ВВ МВД России разработаны рациональные методы восстановительного лечения огнестрельных переломов костей конечностей, направленные на улучшение результатов лечения и сокращение сроков нетрудоспособности военнослужащих. Основными методами хирургического лечения являются внеочаговый остеосинтез, а также наложение гипсовых лонгет. Погружной остеосинтез этому контингенту больных не применялся, из-за опасности гнойных осложнений.
Под нашим наблюдением находилось 150 раненых мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет с огнестрельными переломами нижних конечностей. В зависимости от способа фиксации отломков все раненые разделены на 3 группы. В первую группу (60 человек) вошли пострадавшие, у которых первичная хирургическая обработка была завершена внеочаговым остеосинтезом.
Во вторую группу (40 человек) те, кому произведена гипсовая иммобилизация отломков.
В третью группу (50 человек) - контрольную, вошли раненые, не получавшие физиотерапевтическое лечение по тем или иным причинам.
Все три группы раненых после хирургических мероприятий получали курсовое медикаментозное лечение: антибактериальную терапию, детоксикационную терапию, анальгезирующие и общеукрепляющие препараты.
Для контроля эффективности лечения применяли клинические, лабораторные исследования, тесты функциональной диагностики, рентгенографию, электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей, ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей.
Психологическое состояние пациентов оценивали по тестам САН и Люшера. Обследование проводили перед операцией, в конце раннего восстановительного периода (через 1,5 мес. лечения), через 3 и 6 мес. комплексной физиотерапии.
Задачей физиотерапевтов на первом этапе реабилитации была борьба с раневой инфекцией, уменьшение болевого синдрома и усиление гемоперфузии нижних конечностей и тем самым ускорение репаративной регенерации костей.
В 1-й группе (с внеочаговым остеосинтезом) в ранний восстановительный период были назначены: 1) для снятия отека и усиления гемоперфузии бегущее импульсное магнитное поле (БИМП) от аппарата «Атос» с частотой модуляции 10 Гц, продольно, магнитные индукторы располагали на сосудисто-нервные пучки пораженной конечности, время воздействия составляло 15 минут, на курс 15 процедур чередуя с УФО пораженной конечности в слабоэритемной дозе, на курс 15 процедур, через день (для улучшения минерального обмена и борьбы с гнойной инфекцией); 2) для обезболивания и улучшения регенерации кожных покровов инфракрасное лазерное облучение области перелома аппаратом «Азор-2К», матрицей МИ с частотой 1500 Гц первые 4-5 процедур, затем с частотой 80 Гц, продолжительность воздействия 5 минут на одно поле, до 15 процедур на курс лечения, ежедневно; 3) для снятия психо-эмоционального напряжения и повышения адаптационных возможностей организма проводились сеансы ароматерапии с эфирным маслом лаванды, продолжительностью 30 минут, 20 процедур на курс лечения.
На раннем этапе реабилитации раненым 2-й группы (с гипсовой иммобилизацией) назначали: 1) пульсирующее магнитное поле от аппарата «Градиент» с частотой модуляции 100 Гц в импульсном режиме, магнитной индукцией 30 мТл на область поражения поперечно или переменное магнитное поле генерируемое аппаратами «Полюс-1», «Полюс-2» в непрерывном режиме, продолжительность процедуры 15-20 минут, ежедневно, на курс 15-20 процедур; 2) надвенное инфракрасное лазерное облучением крови аппаратом «Азор-2К» матрицей МИ с частотой 80 Гц по 15 минут на зону левого локтевого сгиба, ежедневно, на курс 15-20 процедур; 3) с целью ускорения образования костной мозоли через две-три недели после перелома применяли электрофорез кальция (5%) на сегментарную область и бром- электрофорез на воротниковую область (по Вермилю), плотность тока 0,1 мА/см, длительность воздействия - 15-20 минут, курс лечения – 10-15 процедур;
На втором этапе восстановительного лечения задачей физиотерапевтов стояла борьба с атрофией мышц пораженной конечности, развитием ложных суставов и контрактур (тугоподвижности). Для достижения этого нами использовались ультрафонофорез анестезина мощностью воздействия 0,7 Вт/см2, продолжительностью воздействия - 5-7 минут на поле, через день, на курс 15 процедур, чередуя с электростимуляцией мышц пораженной области на аппарате «Амплипульс-4,5» синусоидальными модулированными токами по стандартным методикам, 10-15 минут, по 15-20 процедур на курс лечения, через день;
- массаж пораженных конечностей, курсом 15 процедур.
На третьем этапе реабилитации применяли бальнеотерапию. В работе были использованы двухкамерные ванны для ног струйного типа. Вихревые ванны назначались ежедневно, температура воды - 37 градусов, продолжительность процедуры 10-15 минут, на курс 10-15 процедур. Уменьшение болевого синдрома в конечностях, даже после одной процедуры ножных вихревых ванн, происходила у 85% больных.
В среднем продолжительность всего восстановительного периода составляла от 5 до 6 месяцев. Положительная динамика состояния пациентов отмечалась во всех группах.
Результаты: Эффективность физиотерапевтического лечения оценивалась по улучшению клинической картины раневого процесса: уменьшение болевого синдрома и отека происходило в первой группе у 2/3 больных (42 пострадавших) на 2-3 сутки, у 1/3 (18 больных) на 5-6 сутки. Во второй группе у 31 пострадавшего на 3-4 сутки, у 9 человек на 5 сутки. В третьей группе сохранение отечности и болей пораженной конечности наблюдалось до 10-12 дня после оперативного лечения. Изменение характера раневого отделяемого, положительная динамика лабораторных показателей, а также рентгенологической картины, свидетельствуют в пользу применения физических факторов на ранних этапах реабилитации. При сравнении с контрольной группой, в которой по тем или иным причинам не проводилось физиотерапевтическое лечение, частота гнойных осложнений в первой группе сократилась в 3 раза. По результатам рентгенографии костей пораженных конечностей отмечено, что консолидация переломов наступала во второй группе у 26(65%) наступила через 2 месяца, у остальных больных к 3 месяцу. В третьей группе консолидация наступала в среднем к 4-5 месяцу.
Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей соответствовали улучшению гемодинамики пораженных конечностей. Венозные нарушения сопровождались повышением скорости венозного кровотока в раннем послеоперационном периоде за счет сброса крови по шунтам. На втором этапе отмечена нормализация скорости венозного кровотока у больных 1-й и 2-й групп.
Данные ЭНМГ мышц пораженных конечностей подтвердили активизацию проведения нервного импульса в нервных и мышечных волокнах (на 22,7% по сравнению с показателями ЭНМГ после второго этапа).
Выводы: Включение поэтапного воздействия физическими факторами в курс лечения больных после огнестрельных травм нижних конечностей способствовало более быстрому выздоровлению по сравнению с больными контрольной группы. Общие сроки восстановительного лечения уменьшились в среднем на 1 мес. у 80% человек, получавших комплексное лечение, по сравнению с контрольной группой.
У больных значительно улучшилось настроение, активность и самочувствие, снизились показатели реактивной и личностной тревожности, особенно в течение первого месяца.
Таким образом, комплексная физиотерапия в восстановительном лечении пострадавших от огнестрельных переломов нижних конечностей оказывает мощное обезболивающее, бактерицидное и бактериостатическое воздействие, стимулирует процесс отторжения некротизированных тканей, улучшает кровоснабжение в зоне перелома, ускоряет регенерацию костных и мягких тканей, повышает адаптационные возможности организма, тем самым позволяет избежать осложнений и сократить сроки реабилитации.
^ ТРОМБОФИЛИЯ И ПАТОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Баймурадова С.М., Долгушина Н.В., Акиньшина С. В.
Кафедра акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской
медицинской академии им. И. М. Сеченова
Открытие в конце ХХ века антифосфолипидного синдрома (АФС) и генетических форм тромбофилии (мутации FV Leiden, протромбина G20210A, метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR C677T, полиморфизма гена активатора плазминогена PAI-1 4G/5G, тканевого активатора плазминогена t-PA I/D, фибриногена 455 G/A, полиморфизма тромбоцитарных рецепторов) позволило с принципиально новых позиций оценить патогенез различных осложнений, как в общеклинической, так и в акушерско-гинекологической практике. С тех пор непрерывно появляются все новые данные о роли разнообразных нарушений в системе гемостаза в генезе различных заболеваний.
Исследования, посвященные роли тромбофилии, показали крайне высокую ее частоту у пациенток с тромбоэмболическими осложнениями. Значение этого факта трудно переоценить, учитывая то, что тромбоэмболические осложнения на сегодняшний день занимают первое место в структуре материнской смертности в высокоразвитых странах, являются наиболее частой причиной смерти у онкологических больных, одним из наиболее серьезных осложнений при применении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и оральных контрацептивов (ОК). Актуальность проблемы генетических тромбофилий и АФС связана еще и с их большой распространенностью, которая согласно популяционным исследованиям составляет до 20%.
Колоссальным открытием последней декады XX века явилось признание роли наследственных тромбофилий и АФС в развитии осложнений беременности: привычного невынашивания, гестозов, антенатальной гибели плода, синдрома задержки внутриутробного роста плода, преждевременной отслойки плаценты. Беременность сама по себе является состоянием, в 5–6 раз увеличивающим риск венозных тромбозов. Это обусловлено физиологической гиперкоагуляцией вследствие увеличения концентрации прокоагулянтных факторов (I, II, VIII, IX, X) в сочетании со снижением фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности (антитромбин III, протеин S и С). На сегодня известно, что причиной акушерской патологии в 75-80% случаев являются наследственные и приобретенные аномалии гемостаза. При этом наиболее неблагоприятным является наличие мультигенных или комбинированных (генетические формы + АФС) форм тромбофилии.
Мы обследовали 750 пациенток с осложнениями беременности и 700 пациенток с неосложненной беременностью (контрольная группа) на наличие генетических форм тромбофилии и АФС. Профилактика у пациенток c акушерскими осложнениями в анамнезе (подгруппа I, n=350) заключалась в предгравидарной подготовке с применением фолиевой кислоты (4 мг в сутки при гипергомоцистеинемии и/или мутации MTHFR C677Т), аспирина в низких дозах (75-81 мг/сут), натурального прогестерона, витаминов группы В, антиоксидантов (омега-3 полиненасыщенных жирных кислот), низкомолекулярного гепарина (НМГ) при повышенных маркерах тромбофилии; в дальнейшем во время беременности мы применяли натуральный прогестерон и аспирин у пациенток с АФС, Манге-В6, поливитамины и НМГ под контролем D-димера в течение всего периода гестации и как минимум в течение 10 дней после родов. В подгуппе II (n=400) терапия проводилась начиная со II-III триместра беременности.
Генетические формы тромбофилии и АФС были обнаружены у 73% пациенток с СПП, 75% пациенток с СЗРП, у 80% пациенток с тяжелыми формами гестоза и в 100% случаев при ПОНРП и тромбоэмболиях. В контрольной группе тромбофилии были выявлены в 21% случаев, антифосфолипидные антитела (АФА) обнаружены не были, в 96% случаев отсутствовали гомозиготные формы и мультигенные формы (p<0,05). Эффективность профилактики составила 90% у пациенток с СПП, 96% у пациенток с гестозами и СЗРП в анамнезе. Рецидива тромбоэмболий при беременности не было отмечено ни в одном случае. Легкие формы гестоза наблюдались в 12% случаев. В подгруппе II терапия оказалась не столь эффективной: 32% пациентки с гестозом были родоразрешены досрочно, беременность закончилась рождением живых детей в 77% случаев; 52% пациенток с СПП в анамнезе были родоразрешены досрочно, беременность закончилась рождением живых детей в 44% случаев.
В настоящее время гестоз рассматривают как системное мультифакториальное заболевание, характеризующееся эндотелиальной дисфункцией, вазоспазмом, активацией окислительных и дефицитом антиоксидантных механизмов и гиперкоагуляцией. Ключевым звеном патологического процесса является нарушение инвазии трофобласта, развитие недостаточности маточно-плацентарного кровотока и ишемия плаценты. При этом в организме женщины происходит формирование системного воспалительного ответа (ССВО) и, как следствие, тотальной эндотелиальной дисфункции. Связь между системой гемостаза и регуляцией воспаления осуществляется на различных уровнях, включая протромботическую активность тромбина и одновременно его способность индуцировать синтез провоспалительных цитокинов и выполнять функцию фактора роста, противовоспалительную активность активированного протеина С. Возможно, нарушение этих механизмов при тромбофилии обуславливает не только активацию коагуляцию, но и повышенную активность провоспалительных стимул, что усугубляет тотальную эндотелиальную дисфунцию. Обследовав пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе и с метаболическим синдром, мы с высокой частотой выявили у них полиморфизмы провоспалительных цитокинов (IL-1b -31T/C, CD46 5032 C/G, IL-6 -174 G/C, TNF-α -308G/A), что сочеталось с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов (IL-1b, IL-6, VCAM-1, C4 и sE-селектина) и наличием гомозиготной мутации PAI-1 4G/5G более, чем в 95% случаев. Эти результаты еще раз подтверждают роль тромбофилии и воспалительного ответа в патогенезе гестоза и тесную связь этих процессов.
Целый ряд инфекционных и вирусных агентов способны стимулировать формирование АФА. Подобный эффект объясняют феноменом молекулярной мимикрии, нарушением структуры эндотелиальных клеток и формированием к ним антител. Возникающее в условиях инфицирования приобретенное тромбофилическое состояние и системная эндотелиальная дисфункция обуславливают повышенный риск развития тромботических и акушерских осложнений у женщины, а также целый спектр осложнений у плода. Прогноз еще больше усугубляется при наличии исходной генетически обусловленной тромбофилии.
Долгое время осложнения беременности рассматривались лишь с позиции тромбирования сосудов плаценты. В последние годы взгляды на патогенетическое влияние тромбофилии значительно расширились, что связано с изучением роли системы гемостаза и нетромботических эффектов тромбофилии еще на этапах имплантации плодного яйца и инвазии трофобласта. Так, антифосфолипидные антитела снижают способность эмбриона к адгезии, препятствуют нормальной инвазии трофобласта, подавляют продукцию хорионического гонадотропина, нарушая, таким образом, продукции необходимого для поддержания беременности прогестерона.
Показано, что в процессе плацентации принимают участие не только материнские, но плодовые факторы. В процессе имплантации бластоциста приобретает способность синтезировать активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типа (t-PA и u-PA), необходимые для разрушения экстрацеллюлярного матрикса эндометрия. В тоже время в эндометрии происходят изменения, предотвращающие образования геморрагий при последующей инвазии трофобласта: усиливается синтез прокоагулянтных факторов ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 (PAI-1) и тканевого фактора (TF), снижается содержание t-PA и u-PA. Эти процессы могут нарушаться в условиях эндогенного гипофибринолиза. Показано, что уровень PAI-1 значительно возрастает при наличии метаболического синдрома. У женщин с метаболическим синдромом в подавляющем большинстве случаев имеются акушерские осложнения (синдром потери плода, фетоплацентарная недостаточность, гестоз), при этом более чем в 90% случаев выявляется мутация PAI-1 4G/5G. Наиболее яркой моделью для изучения нетромботических эффектов тромбофилии являются ранние преэмбрионические потери, бесплодие, неудачи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Анализ тромбофилии показал, что более чем у 60% этой группы пациенток имеет место тромбофилия.
К настоящему времени значительно расширились представления о нетромботических эффектах тромбофилии. Так, различные дефекты обмена гомоцистеина являются причиной формирования пороков развития плода, включая дефекты нервной трубки, дефекты лицевого черепа, пороки сердца. Пангипопитуитаризм, известный как синдром Шихана, - осложнение, описанное после массивных кровотечений, наиболее часто в результате послеродовых кровотечений. Эволюция представлений о патогенезе заболеваний позволила доказать, что в основе этого состояния лежит микротромбоз сосудов гипофиза на фоне ДВС-синдрома. На современном этапе развития науки мы можем утверждать, что основной причиной возникновения этой эндокринопатии являются тромбофилические нарушения, которые являются ведущим фактором риска развития ДВС-синдрома. Другим примером эндокринной дисфункции на фоне тромбофилии является прогестероновая недостаточность на фоне циркуляции АФА к β-ХГЧ, которые подавляют функцию желтого тела и ассоциируются с невынашиванием беременности.
В последнее время появились данные о роли не только материнской, но и плодовой тромбофилии в генезе репродуктивных потерь. Особенностью плацентации у человека является прямой контакт клеток трофобласта с материнской кровью. В процессе имплантации, в трофобласте происходят процессы эндотелиальной мимикрии, т. е. он приобретает способность экспрессировать ряд факторов, регулирующих процессы коагуляции, сосудистого тонуса и воспаления, которые реализуют свое влияние в условиях контакта с материнским кровотоком. В условиях материнской и плодовой тромбофилии происходит нарушение баланса про- и антикоагулянтных механизмов, пролиферации трофобласта, имплантации, плацентации, роста плода, наблюдается развитие системной эндотелиальной дисфункции, активация провоспалительного ответа и, следовательно, создаются условия для развития акушерских осложнений. При обнаружении нарушений плацентарного кровотока, синдрома задержки роста плода с высокой степенью вероятности можно предположить наличие плодовой тромбофилии.
Наш опыт свидетельствует о том, что патогенетическая профилактика с применением низкомолекулярного гепарина (НМГ), антиагрегантов, фолиевой кислоты, антиоксидантов (омега-3 жирных кислот, поливитаминов) начиная с фертильных циклов и в течение беременности позволяет в абсолютном большинстве случаев предотвратить развитие акушерских осложнений. Таким образом, обследование на генетические и приобретенные формы тромбофилии является обязательным у женщин с тяжелыми акушерскими осложнениями в анамнезе, включая ПОНРП, HELLP-сидром, тяжелые гестозы, антенатальную гибель плода, синдром потери плода, неудачи ЭКО, а также у женщин с тромбоэмболическими осложнениями в личном и в семейном анамнезе, особенно при наличии идиопатически тромбозов, тромбозов в молодом возрасте, тромбозах атипичной локализации (мезентериальный тромбоз, тромбоз церебральных вен, синдром Бада-Киари), тромбозов на фоне приеме гормональных препаратов. В таких случаях при планировании последующей беременности оптимальное еще на этапах подготовки к ней необходима консультация специалистов, занимающихся проблемами гемостаза и их связи с осложнениями беременности.
Исследования, посвященные проблеме акушерских осложнений, а также более глубокое понимание механизмов воспаления, позволяют предположить, что в основе патогенеза целого ряда акушерских патологий, включая сепсис, гестозы, HELLP-синдром, КАФС, метаболический синдром, тромботические осложнения гормональной терапии, лежит универсальный механизм активации процессов воспаления и нарушения системы гемостаза. Сегодня становится понятным, что в основе формирования различных акушерских осложнений лежит ряд патологических синдромов: синдром системного воспалительного ответа, метаболический синдром, антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром, генетические формы тромбофилии, которые могут одновременно присутствовать у пациенток, обуславливая течение беременности и тяжесть акушерской патологии. Только знание механизмов патогенеза акушерских осложнений может позволить проводить их адекватную диагностику и профилактику.
^ СОСТОЯНИЕ ИНКРЕТОРНОГО АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ЖЕНЩИН ПРИ «ХИРУРГИЧЕСКОЙ» МЕНОПАУЗЕ
Махмудов Э.А.
Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России,
Московская область, г. Балашиха
Установлено, что у женщин в старших возрастных группах частота нарушений липидного обмена увеличивается. Было сделано предположение, что эти изменения связаны с менопаузой и могут иметь отношение к развитию атеросклероза. С другой стороны, с возрастом увеличивается концентрация инсулина и снижается чувствительность периферических тканей к нему (инсулинорезистентность). По мнению ряда авторов, гиперинсулинемия способствует нарушениям липидного обмена и прогрессированию атеросклероза.
Целью нашего исследования явилось изучение липидного обмена и функционального состояния инкреторного аппарата поджелудочной железы у женщин после двусторонней овариэктомии.
Обследовано 12 женщин с «хирургической» менопаузой в возрасте от 21 до 54 лет (в среднем 39,82,1 года). Обследование проводилось в среднем через 1,5 года после операции. Для характеристики липидного обмена в сыворотке крови определялись следующие показатели: общий холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, фракции липопротеидов общепринятыми методами. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида определялись методами радиоиммунологического анализа. Контрольную группу составили 50 женщин в возрасте 40-69 лет, распределенных по возрастным группам согласно классификации ВОЗ (40-49 лет –24 человека; 50-59 лет – 14 человек; 60-69 лет – 12 человек). Статистическая обработка полученных результатов выполнена методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента.
У женщин с «хирургической» менопаузой обнаружено повышение уровня триглицеридов в крови по сравнению с контрольной группой женщин 40-49 лет, как в лютеиновую, так и фолликулиновую фазы менструального цикла и достоверно не различались с контрольными группами в возрасте 50-59 и 60-69 лет (Таблица 1). Концентрация холестерина у женщин с «хирургической» менопаузой была повышенной при сравнении с контрольной группой 40-49 лет и составила 5,92±0,12 ммоль/л (Р0,001). Достоверных различий при сравнении уровня холестерина у женщин после овариэктомии с контрольными группами в возрасте 50-59 и 60-69 лет выявлено не было.
Концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при «хирургической» менопаузе у женщин (41,8±1,2 г/л) была сопоставима со значениями, полученными в контрольной группе 50-59 и 60-69 лет (40,6±1,0 г/л и 42,6±1,1 г/л соответственно). Концентрация липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) оказалась ниже, чем во всех возрастных группах контроля (27,4±0,8 г/л, Р1-30,001).
Концентрация С-пептида и ИРИ в сыворотке крови женщин с "хирургической"менопаузой и здоровых женщин различных возрастных групп (М ± m). Таблица 1
| Группы обследованных | С-пептид, мкг/л | ИРИ, пмоль/л |
| Женщины с "хирургической менопаузой» | 2,473±0,478 | 224,69±30,066 |
| Здоровые 40-49 лет (фолликулиновая фаза) (n=12) | 2,238±0,290 P1 < 0,5 | 123,255±20,616 Р1 < 0,01 |
| Здоровые 40-49 лет (лютеиновая фаза) (n=12) | 2,266±0,694 P2 < 0,5 | 144,631±19,125 Р2 < 0,02 |
| Здоровые 50-59 лет (n=14) | 2,190±0,116 Р3 < 0,5 | 170,0±22,108 Р3 < 0,2 |
| Здоровые 60-69 лет (n=12) | 1,881±0,439 Р4 < 0,5 | 224,227±22,101 Р4 < 0,5 |
Примечание: Р - при сравнении с соответствующей возрастной группой.
Уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у женщин с «хирургической» менопаузой не отличались от таковых в контрольной группе 40-49 лет (фолликулиновая фаза менструального цикла) и были ниже, чем в контрольной группе 50-59 и 60-69 лет.
При исследовании концентрации С-пептида и ИРИ в крови оказалось, что уровень С-пептида у женщин с «хирургической» менопаузой недостоверно превышает этот показатель у женщин контрольных групп всех возрастов.
Что же касается концентрации ИРИ в крови у женщин подвергшихся двусторонней овариэктомии, то уровень гормона сопоставим со значениями в контрольной группе женщин 60-69 лет (224,7±30,1 пмоль/л и 224,2±22,1 пмоль/л соответственно).
Данные ИРИ у женщин с «хирургической» менопаузой достоверно превышали этот показатель в контрольных группах женщин 40-49 и 50-59 лет.
Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что у женщин с «хирургической» менопаузой имеют место нарушения липидного обмена в сочетании с гиперинсулинемией, аналогичные изменениям обнаруженным у женщин, находящимся в периоде естественной менопаузы. Это необходимо иметь в виду при обследовании и разработки тактики ведения данной категории больных.
^ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ МОСКОВСКОГО РЕГИОНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЙРОСЕТЕВЫХ АЛГОРИТМОВ.
Мельник К.П., Столяр В.П., Бурый Е.В., Ухов С.А., Нахушев Т.М., Томова И.В.
Главный клинический госпиталь МВД России, поликлиника №2 ГУВД г. Москвы
Проблемы статистического анализа показателей деятельности
медицинских учреждений, методы их систематизации обсуждаются давно. Несмотря на значительное число публикаций, решение задачи далеко от завершения. Представляется перспективным применение новых нелинейных методов обработки статистических данных (нейронная сеть - НС), позволяющих прогнозировать изменение показателей лечебных учреждений и показателей заболеваемости.
Важная особенность нейросетевых алгоритмов – пролонгация решений в областях пространства признаков – может быть успешно использована для решения задачи прогнозирования результатов деятельности ЛПУ в течение некоторого интервала времени (квартала или года). Прогноз в виде вектора параметров деятельности