Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве

Вид материала

Документы

Содержание Использование дыхательного хелик-теста с индикаторными трубками в диагностике инфекции helicobacter pylori. Лучевая диагностика «скрытых» переломов Оценка методом тканевой, импульсноволновой и непрерывноволновой допплер-эхокардиографии систолической функции правого желудочка Применение методов нелинейной динамики Лазеркоагуляция сетчатки как основной метол лечения Применение высокотехнологичного метода хирургии Коррекция белково-калорических нарушений у пациентов Выбор метода хирургического лечения больных

Подобный материал:

• Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
• Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
• Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
• Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
• Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
• Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
• Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
• И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
• Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
• Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.

и/о раны и брюшной полости, кишечная непроходимость) составило 2,1% против 17,4% после диагностической лапаротомии.


^ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОГО ХЕЛИК-ТЕСТА С ИНДИКАТОРНЫМИ ТРУБКАМИ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI.

Пенкина Т.В., Марущак А.В., Арсюткина Т.С., Морозова А.В., Хомутова Т.В.,

Зайцева Е.В., Азизбаева Н.Р, Обухова М.П.

В настоящее время имеются однозначные доказательства связи Helicobacter pylori (Нр) с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12п. кишки. Одной из основных особенностей Нр является его высокая уреазная активность, позволяющая адаптироваться в кислой среде желудка. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения диагностических тестов с целью обнаружения Нр. В процессе гидролиза мочевины образуются два конечных продукта: углекислый газ и аммиак. Углекислый газ выделяется через легкие и может быть обнаружен в выдыхаемом воздухе по изотопу 13С после приема пациентом меченой мочевины, что является основой дыхательного ¹³С теста (UBT), наиболее распространенного в мире метода неинвазивной диагностики НР. Использование второго метаболита гидролиза мочевины – аммиака для оценки уреазной активности Нр основано на кинетической оценке концентрации паров аммиака в воздухе ротовой полости после приема пациентом мочевины нормального изотопного состава. Метод дыхательного Хелик-Теста, разработанного Ассоциацией Медицины и Аналитики (АМА) (Санкт-Петербург), допускает разные способы регистрации концентрации аммиака: с помощью индикаторных трубок, заполненных хемосорбентом (ИТ), или с помощью электрохимического сенсора. Исследование проводится натощак. ИТ находится глубоко в ротовой полости пациента, длительность исследования составляет 6 мин. Концентрация аммиака оценивалась по длине окрашенного синего столбика в ИТ. После окончания отбора базальной пробы больной принимал внутрь 500 мг мочевины нормального изотопного состава, растворенной в 20 мл дистиллированной воды, ополаскивал рот водой, и исследование вновь повторялось в течение 6 минут. Результаты базальной и нагрузочной концентрации аммиака сравнивали по абсолютным значениям. Результат считается положительным, если после приема 500 мг мочевины концентрация аммиака в воздухе ротовой полости превышает 4 мм, а прирост концентрации более 2 мм.

Цель. Оценить возможности использования дыхательного теста Хелик-Тест «АМА» с индикаторными трубками для выявления Нр у пациентов с различной патологией желудка и 12п. кишки.

Методы. Обследованы 104 человека в возрасте от 35-65 (средний - 42 года) с различными заболеваниями желудка и 12-перстной кишки. Из них мужчины составили 69,2%, женщины – 30,8% (соответственно 72 и 27 человек). Язвенная болезнь 12п. кишки в стадии обострения имела место у 43 пациентов (из них мужчины 79,0%), язвенная болезнь желудка в стадии обострения - у 20 пациентов (из них мужчины 65,0%), эрозивный гастродуоденит – у 19 пациентов (из них мужчины 78,9%), хронический гастрит – у 22 пациентов (из них мужчины 68,2%). Всем обследованным после ЭГДС проводилась экспресс диагностика инфицирования Н.р. с использованием дыхательного Хелик-Теста, разработанного Ассоциацией Медицины и Аналитики (АМА) (Санкт-Петербург).

Результаты. Результаты полученных данных представлены в таблице.

	Положительный рез-т	Отрицательный рез-т
Язвенная болезнь 12п.к. (n=43)	25 (58,1%)	18 (41,8%)
Язвенная болезнь желудка (n=20)	13 (65,0%)	7 (35,0%)
Эрозивный гастродуоденит (n=19)	8 (42,1%)	12 (57,9%)
Хрон. гастрит (n=22)	16 (72,7%)	6 (27,3%)
Всего (n=104)	62 (59,7%)	43 (40,3%)

Сочетанные варианты заболеваний имели 4 человека, и у всех представителей данной обследованной (100%) группы хелик-тест имел положительный результат.

В настоящем исследовании не проводилась оценка зависимости результата Хелик-теста от ранее назначенной терапии. Наиболее высокий положительный результат, отмеченный в группе пациентов с хроническим гастритом, возможно обусловлен с минимальной или отсутствующей антисекреторной терапией в период до проведения теста. Результат исследования не зависел от пола пациента.

По литературным данным чувствительность ХЕЛИК-теста составляет 95%. ХЕЛИК-тест имеет несомненные преимущества перед другими тест-системами, т.к данный метод неинвазивен, требует значительно меньшего времени исследования (в среднем 20 мин.), имеет несравнимо меньшую стоимость (около 200 руб. на одного человека), не нуждается в приеме изотопов измененного состава и позволяет получить результат непосредственно в ходе исследования, не трудоемок в выполнении как для пациента, так и для исследователя. Он может быть использован как для первичной диагностики НР и скрининга, так и для динамического наблюдения за больным и оценки эффективности терапии.

Выводы. Дыхательный Хелик-Тест «АМА» с индикаторными трубками может использоваться для выявления Нр у пациентов с различной патологией желудка и 12п. кишки. Целесообразно выполнение теста до назначения антисекреторных препаратов.


^ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА «СКРЫТЫХ» ПЕРЕЛОМОВ

Петрова Е.И., Магуль В.В., Баев А.А.,

Поликлиника ОАО «Газпром», Клинический госпиталь МСЧ ГУВД,

Кафедра лучевой диагностики РМАПО, г. Москва, Россия


Введение. Большинство переломов различных костей скелета полученных при спортивных и бытовых травмах диагностируются с помощью традиционного рентгенологического метода. Однако не менее 30-32% изменений остаются «рентгенонегативными» или «скрытыми», что связано с особенностями формы кости, либо формой перелома – краевые, трансхондральные. Также, в связи с особенностями укладки пациентов зачастую затруднена диагностика на РКТ таких травм (Алексахина Т.Ю., 2005). Таким образом, при наличии выраженной клинической картины, часть повреждений костей выявляются только с помощью магнитно-резонансной томографии (Mink Jh, 1989, Буковская Ю.В., 2005). В частности, не диагностированные внутрисуставные переломы приводят к деформации суставной поверхности, нарушению конгруэнтности и в дальнейшем - раннему развитию остеоартроза (Буковская Ю.В., 2005, 2006).

Цель исследования: определить возможности МРТ в выявлении «скрытых» переломов костей скелета.

Материалы и методы. Обследовано 54 человека в возрасте от 16 до 50 лет, из них 34 – мужчины и 20 женщин. Все пациенты проходили предварительное клиническое обследование травматологом – хирургом с последующим проведением рентгенографии коленного сустава. Кроме этого, всем пациентам выполнялись магнитно-резонансная и компьютерная томографии. Магнитно-резонансную томографию проводили на аппарате ««EСLIPSE» (Picker, США), напряженность магнитного поля 1,5 Тл. Для анализа изменений использовали PD, Т1-, Т2- взвешенные изображения, в том числе с подавлением МР-сигнала жировой ткани. Компьютерная томография выполнялась на аппарате «PQ-6000» (Picker, США).

Результаты исследования. Анализ показал, что на полученных рентгеновских изображениях у всех пациентов (54 человека) данных за повреждение костной ткани не выявлено. Однако клиническая картина (ограничение подвижности, выраженный болевой синдром) противоречила этим результатам.

При исследовании с помощью спиральной компьютерной томографии у 16 человек выявлены внутрисуставные и краевые (без нарушения целостности суставной поверхности) переломы.

При проведении МРТ у 24 человек наблюдались зоны контузии костного мозга, из них у 12 – обширные, с захватом обоих мыщелков и межмыщелковой возвышенности большеберцовой кости. На Т2 взвешенных изображениях с подавлением мр-сигнала жировой ткани такие изменения выявлялись в виде зон диффузного повышения МР-сигнала без четких контуров и без нарушения целостности кортикального слоя кости.

У 18 человек на МРТ диагностированы микропереломы мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой кости. На фоне вышеотмеченного отека костного мозга на Т1 и Т2 ВИ визуализировались неправильной формы линейные участки пониженного мр-сигнала без признаков распространения на кортикальный слой. Типичным местом таких изменений были задние отделы медиального мыщелка большеберцовой кости.

Трансхондральные переломы, на этом фоне диагностированы в 5 случаях и проявлялись в виде линейной или плоской линзообразной зоны остеохондрального поражения (с захватом подлежащей кости) на фоне контузии костного мозга.

В 9 случаях наблюдались внутрисуставные переломы (с незначительным, не более 2 мм смещением отломков), а также переломы мыщелков большеберцовой и головки малоберцовой кости без вовлечения суставных поверхностей.

Выводы. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом в выявлении «скрытых» - рентгенонегативных переломов и повреждений костей скелета, использование которого позволяет выбрать наиболее эффективную тактику ведения данной категории пациентов.


^ ОЦЕНКА МЕТОДОМ ТКАНЕВОЙ, ИМПУЛЬСНОВОЛНОВОЙ И НЕПРЕРЫВНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

Платова М.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М.

Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы.

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Росздрава, г. Москва.


В современной ультразвуковой диагностике появился новый метод – тканевая допплер-эхокардиография, позволяющий количественно оценить функцию сердечной мышцы и параметры центральной гемодинамики.

Легочная гипертензия представляет собой большую, но крайне неоднородную по этиологии и патогенезу группу состояний. Эти заболевания могут быть как первичным заболеванием, так и осложнением различных болезней легких и сердца.

Цель исследования: Разработка ультразвуковых критериев для оценки систолической функции правого желудочка (ПЖ) с помощью импульсноволновой, непрерывноволновой и тканевой импульсной допплерографии у больных с легочной гипертензией.

Материал и методы исследования: В основу настоящей работы положен анализ комплексного ультразвукового исследования пациентов с умеренной легочной гипертензией на фоне различной патологии. Всего обследовано 120 пациентов. Первая (контрольная) группа состояла из 30 практически здоровых пациентов (сопоставимых по полу и возрасту с пациентами исследуемой группы). По этиологии легочной гипертензии все три исследуемые группы (90 пациентов) относятся к вторичной легочной гипертензии, обусловленной определенным заболеванием: II группа – ХНЗЛ (30 пациентов), III группа – ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (30 пациентов), IV группа – артериальная гипертензия (30 пациентов). Обследование пациентов проводилось на ультразвуковом приборе Vivid 7 (General Electric, США) с помощью секторного фазированного датчика 2,5-5,0 МГц. Обследование проводилось по стандартным методикам с определением параметров сердца и центральной гемодинамики пациентов. В режиме импульсноволнового допплера оценивали следующие показатели:- ударный объем правого желудочка по уравнению непрерывности потока по формуле (SV = CSA х VTI, где CSA = пd2/4, VTI = V ср. х ET, где ударный объем равен произведению площади поперечного сечения (CSA) на интеграл линейной скорости потока(VTI); - допплеровский индекс (Index) ПЖ формуле (Index = a - b/b, где a-b/b= (IVCT+IVRT)/ET = IVCT/ET + IVRT/ET. С помощью непрерывноволнового допплера рассчитывали скорость нарастания давления в полости ПЖ в начале систолы по потоку трикуспидальной регургитации (dP/dt,ммрт.ст./с). Импульсноволновой тканевой допплер использовался для оценки следующих показателей систолической функции ПЖ: -Sm макс.–максимальная скорость систолической волны (см/сек); Sm ср.-средняя скорость систолической волны (см/сек); ETm сист. – время выброса в систолу (мсек); VTIm сист. – интеграл линейной скорости систолической волны (см).

Статистическую обработку результатов исследования проводили стандартными методами. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ± σ.

Результаты исследования и их обсуждение:

Параметры систолической функции правого желудочка методом тканевой допплер-эхокардиографии: I группа -Sm max, см/сек: - 14,6 ± 1,5; Sm ср., см/сек - 9,6 ± 1,1; VTIm сист., см - 2,7 ± 0,3; ETm сист. - 289,3 ± 60,9; II гр.: -Sm max, см/сек: - 11,6 ± 1,1; Sm ср., см/сек - 7,1 ± 1,0; VTIm сист., см - 2,2 ± 0,3; ETm сист. –271,3 ± 47,6; III гр.-Sm max-11,0 ± 1,3см/сек; Sm ср., см/сек -6,9 ± 1,0; VTIm сист., см -2,2 ± 0,6; ETm сист. - 300,6± 59,0; IV гр. - Sm max, см/сек -10,0 ± 2,1; Sm ср., см/сек - 8,0 ± 1,4; VTIm сист., см -2,3 ± 0,5; ETm сист. - 285,4 ± 36,2. Параметры систолической функции ПЖ методом допплер-эхокардиографии (импульсноволновой и непрерывноволновой): I группа - INDEX пж(PW)- 0,32 ± 0,01; SV пж, мл (PW)- 65,1,± 3,4; dР/dtпж,мм рт.ст.(CW)- 516,5 ± 53,6; II гр.- INDEX пж(PW)- 0,37 ± 0,02; SV пж, мл (PW)- 51,0 ± 2,6; dР/dtпж,мм рт.ст.(CW)- 374,2 ± 40,4; III гр.-INDEX пж(PW)- 0,37 ± 0,03; SV пж, мл (PW)- 48,2 ± 2,7; dР/dtпж,мм рт.ст.(CW)- 368,0 ± 31,5; IV гр.-INDEX пж(PW)- 0,36 ± 0,02; SV пж, мл (PW)- 47,0 ± 3,2; dР/dtпж,мм рт.ст.(CW)- 372,0 ± 28,6.

Такие параметры, как Sm max; Sm ср.; VTIm сист.; dР/dtпж (CW); INDEX пж(PW); SV пж (PW) высоко информативны в оценке систолической функции правого желудочка.

Сократительное состояние ПЖ остается до последнего времени трудной задачей. Оценка определения функциональных возможностей и нарушений сократительной способности миокарда не всегда прямым образом связаны с выраженными клиническими признаками недостаточности миокарда. Выявление скрытых форм нарушения сократимости, а также резервных возможностей имеет огромное значение для успешного лечения легочной гипертензии. Следовательно, оценку сократительной способности миокарда ПЖ целесообразно проводить по комплексу показателей.


^ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ НЕЛИНЕЙНОЙ ДИНАМИКИ

В ПРОГНОЗЕ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ФАТАЛЬНЫХ АРИТМИЙ.

Плеханов А.А., Токарева Л.В., Чепенко В.В.

Учебно-Научный медицинский центр ВлГУ

Главный клинический госпиталь МВД РФ


Ритмограмма сердца в форме RR-интервалограммы в норме и при патологии представляется сигналом нелинейного характера, характеризующимся распределением, отличающимся от нормального, следовательно, не может быть исследована с помощью общепринятых статистических методов.

Для оценки состояния сердечнососудистой системы (ССС) широко применяются следующие показатели нелинейной динамики: фрактальная, корреляционная, информационная размерности и показатели Ляпунова. С целью выделения наиболее информативного показателя был применён дискриминантный анализ данных в программе Statistica.

Для регистрации ЭКГ и последующего анализа RR-интервалограмм был использован комплекс амбулаторной регистрации ЭКГ AnnA Flash3000 («Медицинские компьютерные системы, г. Зеленоград»). Исследование проводилось в трёх группах лиц (таблица 1).

Таблица. 1 Группы лиц, включенных в исследование.

Группа обследованных	N	Мужчины	Женщины	Возраст, лет
1-я – УЗО	19	10	9	20±3
2-я – Больные, состояние удовлетворительное	19	10	9	50±30
3-я – Больные с летальным исходом	19	10	9	45±25

Данные первой группы получены с молодых условно здоровых (УЗО) организмов – студентов 2-3 курсов Владимирского Государственного Университета (ВлГУ). Во вторую группу вошли пациенты первого отделения реанимации ГКГ МВД РФ, находившиеся в удовлетворительном состоянии, готовящиеся к переводу в стационар. Третья группа сформирована ретроспективно из больных с летальным исходом. Графически, дискриминированные группы изображены на рис. 1.

Обсуждение результатов. В процессе дискриминации был получен коэффициент Wilks' Lambda равный 0,0314290, что является следствием хорошей дискриминации.

Таблица. 2 Коэффициенты канонических переменных.
	Root 1	Root 2
CorD	0,55263	0,981012
InfD	0,15197	0,060199
FrD	-0,02168	-0,096303
LapD	-1,15042	0,007257
Eigenval	20,61635	0,471929
Cum.Prop	0,97762	1,000000

Р асстояние между центроидами группы УЗО и группы больных с удовлетворительным состоянием относительно невелико и говорит о том, что эти пациенты действительно выздоравливают, но всё ещё находятся в состоянии, требующем контроля со стороны врачей. Центроид группы с летальным исходом отдалён на наибольшее расстояние от первых двух, что является следствием особого критического состояния, переходя в которое, организм, предположительно, имеет минимальный остаточный ресурс на борьбу с болезнью, чем и обусловлена последующая летальность. Из данных таблицы 2 видно, что самый значительный вклад в дискриминацию вносят показатели Ляпунова, т.к. последние имеют наименьшее значение коэффициентов канонических переменных.

Для трёх групп были составлены следующее классификационные уравнения:

Гр1=190,964CorD+165,335InfD+135,631FrD-9,224LapD-540,324,

Гр2=213,297CorD+173,403InfD+15,403FrD-25,496LapD-571,933,

Гр3=161,439CorD+159,871InfD+137,241FrD-0,866LapD-503,330.

Выводы. Таким образом, в качестве основного критерия в прогнозе риска возникновения фатальных аритмий было принято брать Ляпуновские показатели.


^ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ КАК ОСНОВНОЙ МЕТОЛ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ.

Пронин Ф.Г. Кузнецова Н.В.

ГКГ МВД РФ.


Внедрение более 30 лет назад в широкую клиническую практику этапных лазерных вмешательств, известных под их историческим названием, - «панретинальная лазеркоагуляция», - произвело подлинный переворот в представлениях о возможности реального предотвращения слепоты при пролиферативной диабетической ретинопатии. Революционность этого переворота и по сей день оставляет лазеркоагуляцию основным методом лечения поражений сетчатки при диабете. Лазерное вмешательство надежно на годы и десятилетия (по этому не имеющее альтернативы) стабилизирует сетчатку и зрительные функции у больных с диабетической ретинопатией до IIIB стадии включительно в 90%. Со стадии IIIC этот показатель составляет от 33 до 54%% у разных авторов. Такие же показатели при диабетическом макулярном отеке. Лазеркоагуляция имеет большой потенциал с одной стороны за счет совершенствования самих методик, с другой стороны применение комбинаций лазеркоагуляции с другими видами не хирургического лечения (фармакотерапия различной направленности).

Цель: анализ лечения больных с диабетической ретинопатией методом лазеркоагуляции сетчатки.

Материалы и методы: были проанализированы результаты лазеркоагуляции сетчатки у 28 больных (52 глаза) с сахарным диабетом 1 и 2 типа, проведенной пациентом по поводу диабетической ретинопатии (препролиферативной, пролиферотивной), в том числе с отечной и экссудативной макулопатией.

Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) произведена 22 больному (41 глаз), фокальная лазеркоагуляция – 6 больным (11 глаз), в том числе при панретинальной и фокальной лазеркоагуляции макулярная (панмакулярная / фокальная макулярная) лазеркоагуляция – 20 больных (31 глаз). Сроки наблюдения за пациентами после лазеркоагуляции составили от 3 месяцев до 1.5 лет. В отдаленном периоде обследованы все 28 человек, контрольные осмотры производились через 3-6-12 месяцев. Особое внимание уделялось больным диабетической ретинопатией со степенью 20, 31 и 41 – 45 (по шкале Wiscоnsin). Именно в этих группах существует большая вероятность отека макулы, который нуждается в срочной лазеркоагуляции, а также с целью предотвращения перехода препролиферативной ретинопатии в угрожающую для зрения пролиферативную стадию.

Вторую группу составили больные сахарным диабетом в стадии 51-55 и >61 с препролиферативной и пролиферативной ретинопатией (II - IIIC). Этим больным, к сожалению, по имевшимся показаниям не производилась лазеркоагуляция за исключением трех больных (двум проведена фокальная лазеркоагуляция и являлась недостаточной вследствие прогрессии заболевания, одному произведена панретинальная лазеркоагуляция).

Анализ результатов лечения показал, что в раннем периоде после лазеркоагуляции существенного повышения остроты зрения не происходило (в среднем повышение остроты зрения на 10% при выписке при исходно сниженном зрении) в первой и во второй группе. В дальнейшем, в процессе лечения отмечалась тенденция повышения остроты зрения через 4-6 месяцев со стабилизацией и сохранением на протяжении всего срока наблюдения. Существенное повышение остроты зрения при этом отмечалось во второй группе, что объяснялось большей частотой диабетических макулярных отеков в этой группе и изначально достаточно высокой остротой зрения больных первой группы. Низкая острота зрения (менее 0,1) отмечалась в 9 глазах с торпидными длительно существующими диабетическими макулярными отеками, в меньшей степени - с выраженными пролиферативными изменениями на глазном дне. Таким образом, в сроки наблюдения от 6 месяцев до 1,5 лет у больных, которым проводилась лазеркоагуляция, отмечена стабилизация зрительных функций и состояние глазного дна у подавляющего числа больных.

Выводы: Раннее выявление диабетических ретинальных изменений у больных сахарным диабетом является важным мероприятием для последующего динамического наблюдения за этими больными с целью осуществления лазеркоагуляции на ранних стадиях заболевания. Результаты лазеркоагуляции больных сахарным диабетом с диабетической ретинопатией убедительно свидетельствует о стабилизации состояния глазного дна и остроты зрения после лазеркоагуляции в отдаленные сроки наблюдения.


^ ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОГО МЕТОДА ХИРУРГИИ

КАТАРАКТЫ В ОСЛОЖНЕННЫХ СЛУЧАЯХ.

Пронин Ф.Г., Гурмизов Е.П.

ГКГ МВД РФ


Цель: анализ использования метода факоэмульсификации в осложненных случаях хирургии катаракты.

На заре своего развития метод ультразвуковой экстракции катаракты – факоэмульсификация (ФЭК) применялся в клинически неосложненных случаях. Противопоказанием к его применению являлось более 10 пунктов, среди которых следует отметить наличие сопутствующей внутриглазной патологии, например глаукомы, в особенности, если ранее производились антиглаукоматозные операции (АГО) и применялись миотики, подвывихи хрусталика, плотные ядерные катаракты 4-5 степеней, глаза с поствоспалительными изменениями различной этиологии, острые приступы факоморфичесой глаукомы, катаракта в единственном глазу и многое другое (Buratto L., 1999).

Тенденция развития методики ФЭК привела к тому, что абсолютные противопоказания становились относительными и их число сокращалось. На данный момент их количество снижено и, по мнению ряда авторов, единственным абсолютным противопоказанием к проведению ФЭК является наличие крайней степени подвывиха хрусталика (Евграфов В.Ю., Батманов Ю.Е., 2005).

Анализ проведения ФЭК в осложненных ситуациях хирургии катаракты в условиях офтальмологическом отделении ГКГ МВД РФ показал, что данный высокотехнологический метод оправданно применялся в нестандартных клинических случаях.

Материалы и методы. Было проанализировано 18 историй болезней, где пациентам с относительными противопоказаниями к проведению ФЭК было выполнено данное высокотехнологичное хирургическое пособие.

Количество пациентов с 5 степенью плотности ядра составило – 8, с далекозащедшей стадией глаукомы и ранее перенесенными АГО – 8 (в том числе на единственном глазу – 2), с острым приступом факоморфической глаукомы – 1, с врожденной заднеполярной катарактой – 1.

Операции проводились на факоэмульсификаторе фирмы Nidek, модель CV-7000, предназначенного для операций на переднем отрезке глаза.

Результаты и их обсуждение. Энергетические режимы работы ультразвука (УЗ), значения ирригации и вакуума определялись индивидуально для каждого клинического случая с учетом локального статуса.

Пациентам с 5-й степенью плотности ядра выполняли ФЭК по методике «quick chop», общее время работы УЗ при 30% амплитуде не превышало 2 минут. В раннем послеоперационном периоде определялась прогнозируемая кератопатия 1-2 степени, которая купировалась с помощью терапевтических мероприятий.

Технические сложности у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы и ранее перенесенными АГО, и на единственном глазу заключались в наличие фильтрационной подушки, узкого зрачка, псевдоэксфолеаций и задних синехий. Энергетические параметры УЗ были ниже, чем у предыдущей группы пациентов. Несмотря на это, во всех случаях удалось выполнить ФЭК штатно, в запланированном объеме без интраоперационных осложнений.

Пациенту с острым приступом факоморфической глаукомы с внутриглазным давлением (ВГД) 56 мм.рт.ст. сначала была выполнена ЗТС и задняя декомпрессионная витрэктомия, что позволило провести ФЭК без осложнений.

У пациента с задней полярной врожденной катарактой перед операцией был диагностирован ламелярный разрыв задней капсулы. В ходе операции он перешел в полный, но передняя гиалойдная мембрана осталась неповрежденной, что позволило закончить операцию имплантацией акриловой линзы через картридж в цилиарную борозду.

Среднее значение коррегированной остроты зрения до и после операции составило 0,35 и 0,68 соответственно.

Выводы. Таким образом, применение ФЭК в осложненных случаях хирургии катаракты является оправданным и надежным методом.


^ КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-КАЛОРИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ

С ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

Пулина Н.Н., Котельников С.Н., Щербаков В.М., Пискарев А.Ю.

КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ МСЧ ГУВД г. Москва.

Актуальность проблемы абдоминальной инфекции до настоящего времени побуждает специалистов к дальнейшему совершенствованию и комплексному патогенетическому подходу к интенсивной терапии этой группы больных.

Заболевания поджелудочной железы, имеющие как правило хроническое рецидивирующее течение, нередко приводят к развитию деструктивного панкреатита и панкреатогенного перитонита. При возникновении таких грозных осложнений, цепь патологических изменений, обусловленная попаданием в системный кровоток вазоактивных пептидов, а также активацией симпато-адреналовой системы с фазовым характером изменений сосудистого тонуса от вазоконстрикции с накоплением в тканях недоокисленных продуктов до плохо управляемой вазодилятации и воздействием протеаз поджелудочной железы на плазменные кинины с повышением проницаемости сосудистой стенки, быстро приводит к развитию полиорганной недостаточности.

Одним из моментов, отрицательно влияющих на прогноз, является резкое преобладание процессов катаболизма при значительном увеличении потребности в источнике белка и энергии.

Цель работы: Оценка эффективности комбинированного энтерально-парентерального питания у больных с деструктивным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом.

Материалы и методы: 29 пациентов, находившихся на лечении в1отделении реанимации и интенсивной терапии Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы с деструктивным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом за период 2004-2008г.г.

Учитывая то, что в комплексе интенсивной терапии фактору питания принадлежит существенная роль, мы выделили 2 группы больных, которые были идентичны по возрасту, полу и тяжести состояния, оцениваемой по шкале APACHE – 2.

В контрольной группе(12 человек) коррекция белково-калорических нарушений проводилась только парентеральным путем. В качестве источника нутриентов мы использовали современное, сбалансированное парентеральное питание, созданное по принципу три в одном: « Кабивен», содержащий 2300 ккал.

В основной группе (17 человек) наряду с идентичным парентеральным использовался энтеральный путь доставки нутриентов. Больным с помощью эндоскопа заводили зонд в нижне-горизонтальную ветвь 12-перстной кишки.

Энтеральное питание начинали, как правило, не ранее, чем через 48 часов так как в первые двое суток практически у всех больных отмечался выраженный парез желудочно-кишечного тракта.

Так как у пациентов с деструктивным панкреатитом нарушена толерантность к глюкозе, для энтерального питания в основной группе использовалась специализированная смесь с низким гликемическим индексом « Диазон», производимое компанией «Нутриция» и содержащее 1 ккал в 1 мл и 4,3г белка в 100 мл. Кроме того, эту сбалансированную смесь отличает повышенное содержание антиоксидантов в ее составе, таких, как витамин Е, каротиноиды, витамин К, витамин С.

Результаты: сравнение проводили на основании как клинических, так и лабораторных данных.

Критериями эффективности в нашем случае являлись: 1) изменение концентрации сывороточного альбумина; 2) антропометрические данные; 3) время пребывания пациента в отделении реанимации

Анализируя изменения сывороточного альбумина в контрольной и основной группах мы выявили, что статистически достоверное ( р<0,001) его снижение в обеих группах в среднем на 25% от исходного происходит со 2 дня после поступления больного в отделение реанимации и достигает максимальных значений на 3 день ( 33% от исходного). С 4-7 дня начинается медленное его повышение, однако, у пациентов контрольной группы этот показатель остается менее 30 г/л в течение 2-х недель.

У пациентов основной группы, получавших комбинированное питание, показатели сывороточного альбумина стабилизируются в течение 1 недели, а со второй – начинается отчетливая тенденция к их повышению и значения приближаются к исходным.

Изменение таких антропометрических показателей, как толщина кожно-жировой складки и периметр средней трети плеча были менее выражены и восстанавливались быстрее у больных в основной группе.

Что касается времени пребывания пациентов в отделении реанимации, то оно составило в контрольной группе – 15,76+- 0,39 суток, а в основной – 11,65 +- 0,42 суток и общая летальность в этой группе была ниже на 11%

Выводы: 1) Парентеральное питание у пациентов с тяжелым деструктивным панкреатитом не позволяет обеспечить организм достаточным количеством белка и энергии из-за выраженной катаболической направленности процесса на фоне интоксикации, Об этом свидетельствуют отсутствие положительной динамики показателей сывороточного альбумина и антропометрических данных; 2) Использование комбинированного питания позволяет значительно более полноценно корригировать белково-калорические нарушения и, тем самым сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и снизить летальность; 3) В зависимости от тяжести метаболических нарушений количество сбалансированной смеси можно увеличивать или уменьшать, регулируя тем самым поступление нутриентов в организм пациента.


^ ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С ОТДАЛЕННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

Рудин Э.П., Воленко А.В., Упырев А.В., Зыков А.В.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы.

Введение. В настоящее время во всех развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. На этом фоне у 50 – 60% больных с впервые установленным диагнозом определяется III – IV стадия заболевания. Из них у 12 – 50% пациентов имеются отдаленные метастазы (Кныш В.И. и соав., 1982; Федоров В.Д. и соав. 1988; Чисов В.И., 1995; Goleffi O., 1989). У 25 – 55% пациентов с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения условно радикальных оперативных вмешательств.

К сожалению, лишь у небольшого числа таких больных эта операция оказывается возможной из-за поздней диагностики метастазов, а также в результате отказа многих хирургов и онкологов от операций в расширенном объеме, из-за широкого распространения точки зрения о малой онкологической эффективности и высоком риске хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки IV стадии.

До настоящего времени наиболее распространенным оперативным вмешательством при метастатическом поражении печени и других отдаленных органов у больных раком прямой кишки является двуствольная колостомия с оставлением, как первичной, так и метастатической опухолей. При этом достаточно хорошо известно о высоком риске возникновения профузного кровотечения из опухоли прямой кишки, даже на фоне сформированной колостомы. Достаточно часто эти больные предъявляют жалобы на мучительные тенезмы, гипертермию, образование абсцессов и свищей в области первичной опухоли. Подавляющее большинство данных больных умирают в течение года после операции.

Цель исследования: изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, летальность и продолжительность жизни больных после паллиативных резекций прямой кишки при раке с отдаленными метастазами.

Материалы и методы. С 1990 по 2006 г. на двух базах кафедры (КБ №1 ОАО РЖД РФ и КГ ГУВД Москвы)

Изучены результаты лечения 45 больных оперированных по поводу рака прямой кишки с метастазами в отдаленные органы. Мужчин было 29 (64,4%), женщин – 16 (35,5%), Возраст больных от 43 до 80 лет, большинство пациентов 35 (77,7%) пожилого возраста. У 34 (75,5%) больных основное заболевание было отягощено сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочеполовой системы и нарушениями обменных процессов. У большинства больных отмечалось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Результаты. Всем 45 больным раком прямой кишки с метастазами в печень было выполнено удаление первичной опухоли прямой кишки с оставлением метастатических узлов в печени. Следует отметить, что у 12 (26,6%) больных имелась местнораспространенная опухоль, прорастающая в соседние органы, а у 30 человек наблюдались различные осложнения рака (нарушение кишечной проходимости, перифокальное воспаление, прорастание опухоли в соседние органы и ткани). У 14 больных вмешательство на прямой кишке сопровождалось резекцией или удалением соседних органов.

Операция Гартмана в классическом варианте выполнена 12 больным, комбинированная операция Гартмана, сочетавшаяся с удалением или резекцией смежных органов (резекция задней стенки мочевого пузыря, экстирпация матки, удаление придатков матки, яичников, резекция подвздошной кишки, большого сальника) - 15 больным. Передняя резекция прямой кишки выполнена 11 больным, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной - 3