Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве
| Вид материала | Документы |
- Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
- Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
- Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
- Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
- Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
- Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
- Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
- И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
- Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
- Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.
Синовиит в первой группе отмечен у 5 (10,8%) пациентов, во второй – у одного (8%) пациента. Консервативные мероприятия позволили купировать данное осложнение без ухудшения функционального результата, но за счет увеличения длительности стационарного лечения.
Динамика увеличения амплитуды движений в оперированном коленном суставе была достоверно лучше среди пациентов второй группы (первая группа - сгибание до 90 градусов достигнуто через 15+3 суток, вторая группа – 9+2 суток). В первой группе полная опороспособность оперированной конечности достигнута через 16+3 суток. Во второй группе этот показатель составил 10+2 суток. У одного пациента первой группы через 5 месяцев развился «циклоп-синдром», в связи с чем была выполнена ревизионная артроскопия. Послеоперационной нестабильности среди оперированных больных не отмечено. Различия в сроках восстановления трудоспособности были статистически недостоверны (первая группа – 44+5 суток, вторая группа – 42+6 суток).
Снижение травматичности операции при использовании аллотрансплантата за счет исключения этапа взятия аутотрансплантата является положительным фактором при определении тактики оперативного лечения. Полное устранение риска разрыва собственной связки надколенника, перелома надколенника и бугристости большеберцовой кости – второй существенный аргумент в пользу аллотрансплантата. В изученной литературе мы не нашли убедительных данных о прямой связи применяемого трансплантата с развитием послеоперационной нестабильности. А личный опыт не позволяет нам сделать обоснованный вывод.
Заключение. Аллотрансплантаты являются адекватной альтернативой аутотканям при пластике ПКС. Они также надежны, прочны, травматичность операции снижается. А сочетание их с современными методами первичной фиксации позволяет полностью отказаться от иммобилизации сустава, начать раннюю разработку движений и сократить сроки функционального восстановления пациентов.
^ «КОЖНЫЙ ЛОСКУТ ОБРАБОТАН ПО ЯНОВУ».
ЧТО НА САМОМ ДЕЛЕ СКРЫВАЕТСЯ ЗА ЭТОЙ ФРАЗОЙ?
Упырев А.В., Зыков А.В., Хмельницкий А.И., Верещагин Д.М., Андреев Ю. В., Осипов С.В., Лысенко А.Г., Шугаева О.Б, Гутовец А.В., Волокитин А.С., Суров Н.Д.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО,
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы
Имея 30-летний опыт применения аутодермальной пластики (АДП) при послеоперационных грыжах, приближающийся к 2000 наблюдений, мы констатируем устойчивые результаты лечения. Так, например, такие важные показатели, как нагноение раны и рецидив грыжи колеблются соответственно в пределах 2.1% и 6,8% (для гигантских грыж). Аутодермальную пластику брюшной стенки при послеоперационных грыжах по-прежнему с успехом применяют в клиниках, руководимых профессорами Н.Н. Каншиным и А.В. Воленко, Р.Б. Мумладзе, В.П. Рехачевым и др. В резолюции юбилейной конференции герниологов России (2006 г) АДП при послеоперационных грыжах рекомендована в качестве резервного метода пластики.
Наряду с этим публикуются и критические замечания в адрес метода. В них указывается на большой процент нагноений, свищей, длительной лимфореи и даже отторжения аутокожи. Отсюда называются и неудовлетворительные отдаленные результаты лечения с показателями рецидивов грыжи, доходящими до 30%-40% . Высказываются мнения и об отказе от аутодермальной пластики.
Широкое внедрение аутодермальной пластики в нашей стране связано с именем профессора В.Н. Янова. Заложенная идея была следующей: максимально сохранить жизнеспособность аутодермы. При этом её необходимо было освободить от подкожно-жировой клетчатки и эпидермиса, компонентов, отрицательно влияющих на вживляемость кожи в глубокие слои брюшной стенки. Кожный лоскут должен быть цельным. Реализация идеи была достигнута предложением оригинальной методики. Суть последней заключалась в следующем. 1. Кожный лоскут вместе с подкожной жировой клетчаткой иссекался из зоны грыжевого выпячивания. При заготовке аутодермальной полоски, последняя не должна содержать рубцы. 2. Иссеченный аутодермальный лоскут помещался в физраствор комнатной температуры и хранился в нем до начала пластики. 3. Перед пластикой аутодерма вначале деэпителизировалась, а затем освобождалась от подкожно-жировой клетчатки: а) деэпителизация осуществлялась кратковременным контактом (по касательной) горячего физраствора температурой 90-94 °С со всей эпителиальной поверхностью лоскута; б) клетчатка удалялась тщательно изогнутыми ножницами и брюшистым скальпелем; в) деэпителизированный пласт удалялся легким движением скальпеля. 4. При выполнении пластики аутодермальный лоскут укладывался эпидермальной поверхностью кнутри.
Противоречивость в оценке метода и как одна из причин неудовлетворительных результатов АДП, по нашему мнению, может лежать в технологии забора и приготовления кожного лоскута. На этот факт неоднократно указывал и сам автор методики – В.Н. Янов. «Кожный лоскут обработан по методу Янова» - такую фразу часто встречаем в протоколах операций и научных публикациях, касающихся аутодермальной пластики брюшной стенки. Но как показал наш многолетний опыт проведения выездных циклов усовершенствования в различных регионах страны, под этой формальной фразой понимаются совершенно разные технические приемы обработки аутокожи, ее хранения и т.п.
Целью настоящего исследования явился поиск наиболее типичных нарушений принципов подготовки аутодермального лоскута для пластики брюшной стенки по методике Янова. Анализу подвергнут анкетный материал опроса 457 хирургов различных регионов страны, проходивших усовершенствование на нашей кафедре, а так же личный опыт посещения клиник и больниц. Анализированы 153 отечественных и зарубежных публикаций по изучаемой теме, в которых приводятся детали обработки аутодермы, описание осложнений.
Выявлены следующие наиболее типичные нарушения подготовки аутодермального имплантата. Все они, как показали наши исследования, имеют отрицательные последствия для вживления кожи и прочности зоны пластики. 1. Термическая обработка кожи осуществляется полным погружением её в кипящий физраствор. 2. Вначале удаляется подкожная клетчатка, а затем проводится термическая обработка эпидермиса. 3. Подкожная клетчатка и эпидермис удаляются нетщательно. 4. Аутодермальная полоска выкраивается из рубцовоизмененной кожи. 5. Используется расщепленная аутокожа. 6. Во время пластики не уделяется внимание расположению имплантата.
Таким образом, под формулировкой «кожный лоскут обработан по методу Янова» могут скрываться детали существенного нарушения методики автора. Последние таят в себе угрозу осложнений, а, следовательно, и отрицательные последствия для результатов аутодермальной пластики брюшной стенки при грыже.
^ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В АУТОКОЖЕ
ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ДЕЭПИТЕЛИЗАЦИИ
Упырев А.В., Хмельницкий А.И., Андреев Ю.В., Верещагин Д.М., Осипов С.В. ,
Лысенко А.Г., Шугаева О.Б, Гутовец А.В., Черный Н.И.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО,
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы, Москва.
Одним из этапов аутодермальной пластики при послеоперационной грыже брюшной стенки является подготовка кожного лоскута. Задачами ее являются максимальное сохранение жизнеспособности аутодермы и освобождение от компонентов, отрицательно влияющих на приживаемость имплантата, - подкожной клетчатки и эпидермиса. Жировая клетчатка легко удаляется механически. Что касается эпидермиса, то существует много способов деэпителизации: термические (использование пламени, горячих жидкостей и т.д.), химические (коагуляция кислотой), электрокоагуляция, срезание дерматомом. На практике же наиболее часто применяется способ В.Н.Янова, который подробно разобран в других наших сообщениях. Однако автором не изучены глубина и характер термического повреждения дермы, оценена лишь легкость и полнота удаления эпидермиса. К тому же ряд хирургов допускают отклонения от указанной методики, о чем также нами сообщалось. Все это явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - определить степень термических повреждений аутодермы при деэпителизации ее по методу Янова при разных температурных режимах.
В эксперименте иссеченные аутодермальные лоскуты обрабатывались физраствором в диапазоне температур от 88 °С до 98 °С. Деэпителизированный пласт удалялся тупфером и скальпелем. Оценивались легкость и полнота деэпителизации визуально, гистологически. Степень термического повреждения слоев дермы определяли морфологическим изучением её срезов, которые выполнялись по всему периметру и в центре лоскута. Получены следующие результаты (табл.1).
Из приведенных данных следует, что полная деэпителизация при минимальных изменениях в дерме достигается термической обработкой кожи физраствором температурой 92 °С. Более высокий температурный режим, также приводящий к полной деэпителизации, сопровождается нарастающими выраженными ожоговыми повреждениями имплантата. Хотя при температуре ниже 90 °С имеются минимальные термические повреждения дермы, это не приводит к полной деэпителизации кожного лоскута.
Таблица 1.
Полнота деэпителизации и степень морфологических изменений аутодермального лоскута в зависимости от температуры термического воздействия.
| Температура воздействия, °С | Легкость механического удаления эпидермиса | Деэпителизация | Морфологические изменения в дерме | ||
| Тупфер | Скальпель | визуально | гистологически | ||
| 88 | Не удалось | Трудно, местами не удалось | 70-80 % площади лоскута | На 20-30 % поверхности эпидермис присутствует, на площади до 10% - не отслоен | Участков коагуляции нет |
| 90 | Не удалось | С незначительным усилием | полная | Частично эпидермис присутствует, но отслоен везде | Небольшие участки коагуляции (до 0.05 мм) |
| 92 | С незначительным усилием | легко | полная | полная | Тонкая (до 0.05 мм) полоса коагуляции |
| 94 | легко | легко | полная | полная | Полоса коагуляции до 0.1 мм |
| 96 | легко | легко | полная | полная | Полоса коагуляции до 0.2 мм |
| 98 | легко | легко | полная | полная | Выраженная коагуляция, до 0.5 мм |
Таким образом, при обработке кожного лоскута по Янову очень важно соблюдать адекватный температурный режим. Наиболее оптимальная температура физраствора, используемого для удаления эпидермиса, должна лежать в диапазоне 90 - 92 °С. При этом достигается компромисс между полной деэпителизацией и минимизированными термическими повреждениями кожи.
^ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕНТГЕН-КОМПЬЮТЕРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ДО И ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЕЁ У БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ
Упырев А.В., Верещагин Д.М., Магуль В.В., Дроганова Т.А., Хмельницкий А.И.,
Срукова А.Х.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы
Актуальность. Рентген-компьютерная гернио-абдоминометрия (РКГАМ) позволяет классифицировать послеоперационную грыжу по основным её признакам и одновременно дать взаимосвязывающую анатомо-функциональную оценку всех слоев брюшной стенки. Вопросы преемственности данных, полученных до операции и их возможной трансформации в послеоперационном периоде для клинициста, представляются важными как в научном, так и практическом плане.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка возможностей КТ в преемственности данных по оценке анатомо-функционального состояния брюшной стенки до - и после эндопротезирования её по поводу послеоперационной грыжи.
Материал и методы исследования. Анализирован материал клиники за период с 2004 по 2008 годы. Обследовано 108 пациентов с послеоперационными грыжами, перенесшими пластику брюшной стенки с использованием синтетических эндопротезов. Всем больным до операции выполнялась рентген-компьютерная гернио-абдоминометрия. По методике «onlay» оперировано 43 пациентов (39,8%), «inlay» - 9 (10,2%), «sublay» - 54 (50,0%). После операции КТ брюшной стенки выполнялось на 6-8 сутки. По той же схеме, что и до операции, изучались количественные и качественные характеристики мышечно-апоневротических структур: измерялась толщина мышц, проводилась сравнительная оценка парных структур. Измерялась ширина подкожной клетчатки, мышечно-апоневротических слоев. Дополнительно оценивалась степень адаптации и равномерности сопоставленных тканей в области предшествующего грыжевого дефекта, наличие или отсутствие мышечного диастаза, скопление жидкости, других патологических образований.
Результаты и их обсуждение. В группе больных, оперированных по технологии «sublay», умеренно выраженные изменения, при сравнении с исходными данными, наблюдались в 35 случаях (32,4%). Они характеризовались незначительным уплотнением и тяжистостью подкожной жировой клетчатки, снижением толщины мышц до 4 мм – 6 мм. Отмечалась неоднородность мышечной ткани в виде очаговых включений или линейной формы прослоек пониженной плотности. Контуры мышц были неровными, толщина - неравномерной. Суммарная плотность мышечной ткани составила 20-40 ед. Н. У остальных 19 пациентов этой группы (17,6%) истончения и деформации мышечных волокон не зарегистрировано и соответствовало дооперационным результатам. Мышечно-апоневротические края области пластики были хорошо адаптированы, диастаза прямых мышц не выявлено у всех пациентов.
В группе больных, оперированных по технологии «onlay», при сравнении с данными дооперационного обследования, у всех 43 человек выявлены процессы жировой, рубцовой деформации и неоднородность мышечной ткани в виде включений пониженной плотности. Мышечно-апоневротические края области пластики были также хорошо адаптированы. Диастаз прямых мышц не выявлен. В 24 (22,2%) случаях обнаружены серомы различных объемов: от тонкого слоя жидкости в 1 см., до размеров 10 см х 2 см., плотностью 10 - 20 ед.Н. У 3 (2,8%) больных данной группы регистрировались участки уплотнения подкожно- жировой клетчатки до 20 -30 ед.Н. У двух пациентов в зоне операции, справа и слева от средней линии, в проекции жировой клетчатки, выявлены овальной формы, неоднородные гиперденсивные зоны плотностью 60 - 80 ед.Н., толщиной до 3,0 см. и протяжённостью до 6,0 см., что было расценено, как организующиеся гематомы. Наличие пузырьков газа, неоднородностей в структуре брюшной стенки у 6 (5,5%) пациентов рассматривали как нагноение и проводили соответствующие санационные мероприятия. В одном случае пузырьки газа встретились и при отсутствии клинических признаков нагноения.
У 11 пациентов оперированных по технологии «inlay» выявлена картина истончения и деформации мышц с сохранением первичного мышечного диастаза, зарегистрированных до операции.
Полученные данные свидетельствуют, что протезированная брюшная стенка претерпевает динамические изменения. Они выражаются в истончении мышечных слоев, усугубления в них дегенеративных проявлений. Такая динамика характерна для восстановительной пластики. КТ позволяет регистрировать сам факт реконструкции. Полагаем, что не следует такие изменения трактовать отрицательно. По-видимому, находившиеся в дооперационном периоде в состоянии контрактуры, мышцы, потерявшие одну из точек фиксации и восстановившие её после пластики, в новых условиях должны проделать определенный цикл восстановления своей функции. Иная картина наблюдается при корригирующей (не восстанавливающей функцию брюшного пресса) пластике – технологии «inlay». КТ после операции не выявляет какой-либо динамики состояния брюшной стенки по сравнению с дооперационным периодом. Оба варианта регистрируемых изменений требуют своей дальнейшей оценки.
Таким образом, применение КТ брюшной стенки в ближайшем послеоперационном периоде после протезирования её следует рассматривать как (сохранение)продолжение преемственности в оценке результатов, полученных методом рентген-компьютерной гернио-абдоминометрии еще при наличии послеоперационной грыжи. Метод оценивает качество выполненной пластики. Эти данные могут служить отправными моментами для понимания исхода операции в целом, в отдаленные сроки.
^ ПРОФЕССОР В. Н. ЯНОВ - АВТОР АУТОДЕРМАЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ВОСПИТАННИК НАШЕЙ КАФЕДРЫ
Упырев А. В.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва
«Аутодермопластика не исчерпала себя…
с небес буду молиться за ваш успех».
В.Н. Янов
Ушел из жизни один из известнейших отечественных хирургов 20-го столетия -профессор Василий Николаевич Янов (1918 -2004 г.г.).
Широкообразованный, универсальный хирург, ВН. Янов питал особую любовь к с сложному разделу хирургии - герниологии. В ней он трудился беззаветно и до конца своей жизни. В протоколах операций, на страницах научных журналов и монографий привычно и понятно читаем: «пластика брюшной стенки по Янову». С именем Василия Николаевича Янова связана одна из замечательных страниц хирургии - аутодермальная пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах живота.
А начиналось все со времен 45-летней давности. В 1964 г. хирург-ординатор железнодорожной больницы ст. Кишинев ВН. Янов прибыл на цикл усовершенствования по хирургии. 2-я кафедра хирургии (так называлась тогда наша кафедра) Центрального института усовершенствования врачей, которой руководил профессор Тимофей Павлович Макаренко, располагалась на базе ЦКБ №1 Министерства путей сообщения СССР.
Приехал В.Н. Янов не с пустым багажом и обратился к заведующему кафедрой с необычной для того времени идеей пластики трудных паховых грыж. Суть, новизны его предложения заключалась в укреплении паховогоо канала без натяжения, а в качестве пластического материала рекомендовалась собственная кожа больного – аутодерма. Саму методику он предлагал назвать аутодермальной пластикой (АДП). В специальной литературе указания на возможность использования аутодермальной пластики паховых грыж носили лишь исторический характер, поскольку из-за трудностей подготовки кожного имплантата она была оставлена.
Задача заключалась в том, как подготовить аутокожу, от каких элементов освободить, и чтобы при этом она не потеряла своих биологических свойств, И такая задача В.Н. Яновым была решена успешно. В отличие от предшественников он предлагает брать аутокожу не с отдаленного донорского участка, а здесь же в зоне грыжевого выпячивания. Аутодерму освобождает от подкожно-жировой клетчатки и эпидермиса. Деэпителизация горячим физиологическим раствором и в целом простота подготовки имплантата сделали методику аутодермальной пластики не только паховых, но и грыж другой локализации доступной широкому кругу практических хирургов. Кроме того, здесь открывался и простор для научных поисков.
Идея, высказанная В.Н. Яновым, и первые наработки убедили профессора Т.П. Макаренко в научной и практической важности темы, а так же в ее перспективности, ин активно включается в научное руководство ею. С этого времени и на долгие годы В.Н. Янова и профессора Т.П. Макаренко будут связывать узы научного наставничества, совместных творческих поисков и теплых человеческих отношений.
С 1964 г. вплоть до 1970 г. В.Н. Янов методом аутодермальной пластики оперирует 2234§бшшних трудными паховыми грыжами и на этом материале защищает диссертацию к.м.н. (1970 г.). Сделаны важные выводы: 1) обработанная по предложенному способу и имплантированная в глубокие слои пахового канала аутокожа прекрасно вживается; 2) имплантат надежно сопротивляется случайно возникшему инфицированию раны (повреждение мочевого пузыря или кишечника во время грыжесечения и т.п.); 3) число осложнений в ране не выше, чем при обычных видах пластики; 4) кожный лоскут укрепляет заднюю стенку пахового канала без натяжения тканей. Последний вывод знаменателен тем, что еще задолго до Лихтенштейна В.Н. Яновым закреплен приоритет отечественной хирургии з этом вопросе.
На повестку дня выходит сложная герниологическая проблема послеоперационных грыж живота. Возникает идея: принципиальные разработки аутодермальной пластики паховых и бедренных грыж трансформировать в хирургию послеоперационных, особенно больших и гигантских грыж брюшной стенки.
К этому времени кандидат медицинских наук В.Н. Янов становится главным хирургом Одесско-Кишиневской железной дороги. В Кишиневе им создается герниологический центр, куда, практически со всей Молдавии, стекается поток больных послеоперационными грыжами. Накапливается огромный клинический материал, дающий возможность реализовать задуманную идею.
Проведенный В.Н. Яновым анализ литературы по затрагиваемой проблеме выявил следующую ситуацию. 1. Пластика брюшной стенки местными тканями дает большой процент рецидива болезни, достигающий у больных большими и гигантскими грыжами 45%-50%. 2. Укрепление зоны пластики консервированными тканями человека и животных в силу иммунной несовместимости не удовлетворяло хирургов. 3. Использование с этой же целью синтетических сетчатых материалов из капрона и лавсана закончилось разочарованием. Зона имплантации нагнаивалась, осложнялась свищами, грыжа часто рецидивировала. Появились сообщения о малигнизации окружающих тканей.
В этой ситуации вырисовывались явные перспективы для применения метода аутодермальной пластики брюшной стенки. Главные достоинства метода автор видел в биологической совместимости аутодермы, прекрасной вживляемости ее, надежной сопротивляемости инфекции.
. Таким образом, анализ литературы подтвердил правильность выбранного направления. Тема эта утверждается как докторская диссертация, научным консультантом которой становится профессор Т.П. Макаренко.
В течение 8 лет проделывается большая и кропотливая работа по реализации задуманного. В итоге обобщен опыт 450 операций по поводу больших и гигантских послеоперационных грыж брюшной стенки. Были решены многие вопросы, имеющие научное и практическое значение. Диссертационное исследования открыло новое направление в герниологии. Автором разработаны варианты аутодермальной пластики брюшной стенки практически при всех видах послеоперационных грыж живота. Поражают достигнутые результаты: процент раневых осложнений 2,3%, рецидивы заболевания в отдаленном периоде в зависимости от величины грыжи колебались от 2,.5% до 6,8%.
В.Н. Янов активно пропагандирует свой метод. Он посещает клиники различных городов, включая Москву. Выполняет показательные операции. Выступает с докладами и лекциями. Он не порывает связи с нашей кафедрой, участвует в преподавании. Аутодермальную пластику начинают внедрять в своих больницах железнодорожные хирурги, их опыт перенимают хирурги городских больниц. Апробация основных положений работы выносится на заседание общества хирургов Москвы и Московской области.
В 1978 году В.Н. Янов успешно защищает диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему «.Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж».
Можно с уверенностью сказать, что семидесятые- восьмидесятые годы XX века для отечественной герниологии становятся годами триумфального шествия метода пластики брюшной стенки по Янову. Методика с большим желанием и успехом используется хирургами всех 16 железных дорог Советского Союза. Преподавая уже на протяжении более 35 лет аутодермальную пластику на циклах усовершенствования хирургам, пребывающим на нашу кафедру со всей страны, мы не знали ни одного города, где бы наши коллеги ни выполняли эту операцию. Аутодермальную пластику приняли и изучали многие академические клиники и научно-исследовательские институты страны (ВНЦХ, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и др.). Тема становится предметом значительного числа публикаций, диссертационных исследований и монографий.
В 1996 г, В.Н. Янов получает должность профессора кафедры общей хирургии медицинского факультета Приднестровского государственного университета. Одновременно он возглавляет герниологический центр республики. Руководимый им коллектив активно разрабатывает новейшие технологии, продолжая совершенствовать и аутодермальную пластику брюшной стенки при грыжах живота. Сам В.Н. Янов значительную долю своей работы посвящает науке и преподаванию. Он выступает с докладами на международный конгрессах хирургов, где демонстрирует самый большой в мире опыт аутодермальной пластики при послеоперационных грыжах – более 4000 операций За добросовестный труд на благо людей в 1968г. ему было присвоено звание «Отличник здравоохранения СССР», а в 1972г. - «Заслуженного врача МССР». Ему присуждена Государственная премия ПМР за разработку и внедрение новых оперативных методов лечения (2005г. посмертно). Был награжден орденом «Знак почета» (1976г.), «Трудовой славы» (2001г.), грамотами и медалями.
В 2004 г. медицинская общественность Приднестровской Молдавской республики отметила 80-летие профессора Василия Николаевича Янова.
Тяжелая и продолжительная болезнь на 86 году оборвала жизнь хирурга, вписавшего страницу своего скромного труда в анналы отечественной хирургии.
^ СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ПОДГОТОВКИ АУТОДЕРМАЛЬНОГО ЛОСКУТА
ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Упырев А.В., Хмельницкий А.И., Верещагин Д.М., Андреев Ю.В., Лысенко А.Г.,
Шугаева О.Б, Гутовец А.В., Волокитин А.С., Осипов С.В., Суров Н.Д.
Современная герниология располагает значительным арсеналом методик хирургического лечения грыж с укреплением брюшной стенки дополнительным пластическим материалом. Наряду с сетчатыми эндопротезами, также используется и аутодерма.
Основные принципы заготовки кожного лоскута изложены в работах В.Н. Янова. Однако предложенная методика, существующая уже более 40 лет и оправдавшая себя на практике, не подвергалась глубокому изучению и возможной модернизации. Кроме того, со временем выявились и некоторые слабые ее стороны. Всё это можно свести к следующему.
1. Хранение аутодермального лоскута. А) Предложено полностью иссекать лоскут и хранить его в физрастворе комнатной температуры до момента пластики. При трудных грыжах время хранения лоскута может составлять несколько часов. Жизнеспособность такого имплантата уменьшается.
2. Температурный режим деэпителизации лоскута. Опытами автор доказал, что термическая обработка аутодермы физраствором температурой 90 - 94 °С приводит к лёгкому, визуально контролируемому механическому удалению эпидермиса. Сам по себе визуальный контроль важен, однако полнота деэпителизации, а также термическое повреждение дермы автором не изучены и научно не доказаны.
В связи с вышесказанным целью настоящего исследования явилась объективизация некоторых моментов обработки кожного лоскута по Янову, и обоснование практических рекомендаций по её использованию.
В задачи исследования входило:
1. Разработка метода сохранения жизнеспособности кожного лоскута до момента пластики независимо от длительности операции.
2. Определение температурного диапазона, при котором достигается удовлетворительная деэпителизация при минимальных термических повреждениях кожи, и предложение способа достижения физраствором этой температуры, доступного для применения в повседневной практике хирурга.
3. Выработка алгоритма действий хирурга по обработке кожного лоскута по Янову.
Для решения первой задачи предложено не иссекать целиком кожный лоскут в начале операции, а оставлять его на питающей ножке. Разрез выполнялся лишь по одной стороне очерченного выкраивания. Перед самой пластикой лоскут отсекался.
Для решения второй задачи был поставлен ряд экспериментов. Выявлено, что полная деэпителизация при минимальных изменениях в дерме достигается термической обработкой кожи физраствором температурой 90-92 °С. Более высокая температура приводит к нарастающим ожоговым повреждениям дермы. При температуре ниже 90°С полная деэпителизация не достигается.
Указанная температура была получена двумя путями.
1. Подогревание физраствора до нужной температуры. Способ точен и удобен, однако требует соответствующего оснащения, что не всегда возможно в практике хирурга.
2. Остывание закипевшего физраствора. Нужная температура в 92 °С достигается по прошествии 1 минуты. Такой способ наиболее приемлем для хирурга в силу простоты исполнения и отсутствия приборов, контролирующих температурный режим.
Таким образом, полученные результаты позволяют предложить современный алгоритм действий хирурга по подготовке аутодермального лоскута для пластики передней брюшной стенки.
1. В зоне грыжевого выпячивания очерчиваются границы выкраиваемого лоскута. Разрез выполняется по описанной выше методике.
2. После готовности брюшной стенки к пластике лоскут отсекается.
3. Лоскут ровно растягивается во все стороны зажимами Микулича. Готовится горячий (90-92 °С) физиологический раствор одним из методов, указанных выше.
4. Растянутый в наклонном положении аутодермальный лоскут быстрым движением по касательной ко всей эпителиальной поверхности кожи поливается горячим физраствором.
5. Легкими скоблящими движениями скальпеля удаляется эпидермальный пласт. Затем удаляется подкожная клетчатка ножницами и брюшистым скальпелем. Удаление эпидермиса и клетчатки должно быть полным и тщательным. После этого имплантат готов к употреблению.
Таким образом, проведенные исследования позволили объективизировать ряд приемов методики подготовки аутодермального лоскута по Янову и доказали в целом её обоснованность. Наряду с этим получены новые данные: предложен способ сохранения жизнеспособности аутодермального лоскута без его консервации; найдена зависимость полноты деэпителизации от степени ожоговых повреждений кожи при различных термических режимах обработки её; упрощены и приближены к практике общего хирурга детали методики.
^ ЧРЕСКОЖНАЯ ЭТАНОЛОВАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ ПРИ УЗЛОВЫХ
ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Упырев А.В., Липатова Е.А., Молозина Е.Л., Лепина В.Г., Гладунова З.Д.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО,
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы,
Городская поликлиника №20 г. Москвы, Москва.
Концепция органосберегающего подхода в хирургии щитовидной железы завоевывает все большее признание. Одним из важных и актуальных направлений этого подхода является разработка малоинвазивных вмешательств. Среди них следует назвать чрезкожное склерозирование узловых образования щитовидной железы. Показания к этому виду лечения, методика проведения, оценка ближайших и отдаленных результатов и ряд других аспектов названной проблемы находятся еще в стадии изучения.
Цель настоящего исследования – оценить лечебный эффект этанолового склерозирования при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.
Материал и методы исследования. Этаноловое склерозирование выполнялось амбулаторно. Лечение проведено 15 больным узловыми образованиями щитовидной железы, из которых в 14 наблюдениях установлен коллоидный зоб с кистозной трансформацией и в 1-ом – «автономный» (токсический) узел. Размеры узлов варьировали в пределах 3см-5см., иногда они сливались, образуя конгломерат с кистозными перегородками. Жидкостной объем узла колебался от 1,5 мл до 5,0 мл. Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием выполнялась последовательно: вначале исследовалась жидкость, затем мягкотканый компонент узла. После получения цитологического заключения о доброкачественности процесса выполняли склерозирование узла, вводя в кистозную полость этанол 95%-ый в количестве, равном половине объема удаленной жидкости. Динамический контроль процесса склерозирования и очередность повторного введения этанола осуществляли с помощь. УЗИ с интервалом в 2 недели. Проверяли гормональный фон до и после лечения. Склерозирование заканчивали или при полном отсутствии жидкостного компонента, или при его незначимых размерах. Отбор больных осуществляли, исходя из следующих соображений. 1. Узлы щитовидной железы должны быть доброкачественными, их природа верифицирована цитологически. 2. Склерозирование не должно затрагивать зоны нормально функционирующей ткани щитовидной железы. 3. Узлы должны иметь или клинические проявления, или быть прогностически неблагоприятными. 4. Необходим был лечебный эффект. Этим требованиям наиболее отвечал коллоидный зоб с кистозной трансформацией и токсический узловой зоб. С одной стороны, коллоидный узел не трансформируется в рак, а, с другой - кистозное перерождение его способствует увеличению размеров зоба, напряжению кисты, кровоизлиянию в просвет её и даже нагноению. В прогностическом плане это может иметь нежелательные последствия. Что же касается «автономного», «токсического» узла, то известно, что он не поддается медикаментозной терапии. Альтернатива его лечения - или лучевое, или хирургическое. В этом плане предоставлялась возможность оценить терапевтический эффект склерозирования.
Результаты и их обсуждение. Во всех наблюдениях кистозный компонент составлял от 50% до 90% объема узла. У 6 больных это была прозрачная светло-соломенного цвета жидкость. У остальных 8 – разной степени геморрагическая и «шоколадного» цвета. Цитологически в пунктате выявлялась картина кистозного узла, эритроциты свежие и разрушенные, коллоидные структуры. В мягкотканных компонентах кистозного узла клеточная структура соответствовала характеристике коллоидного зоба. Болевой синдром после первого и последующих сеансов склерозирования отмечен у3-х больных, но он был незначительным и не сказывался на режиме жизни и труда. У 8 пациентов отмечалась субфебрильная температура тела в пределах 37,2 -37,4 гр.С. Локальных проявлений на шее в зоне пункции не отмечали, Осложнений не выявлено. Пациенты трудоспособного возраста продолжали работать, и им не выдавался больничный лист. Эффект склерозирования наступал уже после первого сеанса. Ультразвуковая картина характеризовалась появлением в полости кисты гиперэхогенных включений, интенсивность которых постепенно нарастала. Анэхогенность исчезала. Размер узла уменьшался и в сроки наблюдения до 1 года это уменьшение достигало в среднем 47,8%. У больной с токсическим узловым зобом на фоне гипертиреоза (рецидив после снижения дозы мерказолила) после однократного введения в «автономный» узел этанола через 1 месяц гормонально констатирован эутиреоз. При контрольном УЗИ узел приобрел гиперэхогенность. Непосредственный эффект склерозирования достигнут у 12 больных с кистозным зобом, у остальных 3- эффект склерозирования был неполный. Объясняем это наличием у указанной гриппы пациентов многокамерных кист и осторожной тактикой ведения вследствие еще недостаточного опыта. Отдаленные результаты прослеживаются в сроки от1 года до 4 лет. Гормональный фон остается прежним. Рецидивов кист в зоне склерозирования и ухудшения состояния больных не отмечено.
Таким образом, первый опыт этаноловой склеротерапии коллоидного зоба с кистозной трансформацией свидетельствует о его эффективности, простоте выполнения, необременительности для больного. Склеротерапия как малоинвазивное вмешательство может быть выполнено амбулаторно, оно не снижает качество жизни, а у лиц трудоспособного возраста не требует освобождения от работы.
^ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЯХ В ЗОНЕ ПРОТЕЗИРОВАННОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Упырев А.В., Беляев М.В., Верещагин Д.М., Велькер С.И., Осипов С.В., Суров Н.Д.,
Билокур А.А., Волокитин А.С., Молозина Е.Л.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО,
Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы, Москва
Актуальность. Одной из наиболее частых реакций окружающих тканей на имплантированный эндопротез при пластике брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи является скопление жидкости в зоне расположения сетки. Большинство хирургов такие проявления называют серомами. Остаётся спорным вопрос о клинической значимости накапливаемой жидкости, влияния её объёма и размера на течение послеоперационного периода и исход операции. Не выяснено, оказывают ли жидкостные скопления отрицательное воздействие на область пластики.
Цель исследования. Настоящее сообщение посвящено параллельному изучению клинических и ультразвуковых параметров, отображающих особенности течения зоны пластики брюшной стенки полипропиленовыми эндопротезами у больных послеоперационными грыжами живота и выработке на этом основании тактических действий хирурга.
Материал и методы исследования. Анализу подвергнуто 96 операций с полной адаптацией (реконструкцией) мышечно-апоневротических слоев по поводу больших и гигантских послеоперационных грыж брюшной стенки. Возраст пациентов варьировал от 27 лет до 78 лет. Мужчин было 39 и женщин – 58.
Оперированы с надапоневротическим размещением эндопротеза 29 пациентов, внутри-мышечно-апоневротическим – 59, подапоневротическим - 8.
Всем больным перед операцией проводилось ультразвуковое сканирование зоны предстоящей пластики. Оценивались параметры грыжи и состояние брюшной стенки. После операции ультразвуковой мониторинг зоны пластики начинали со 2-х суток и продолжали до дня выписки из стационара в зависимости от полученных данных (в среднем с интервалом в 1-2 дня). Параллельно оценивались клинические характеристики послеоперационной раны (инфильтрация, покраснение, болезненность, отделяемое и т.д.) и общая реакция организма (температура тела, анализы крови и т.п.).
Результаты и их обсуждение. В 69 наблюдениях (71,9%) отмечали гладкое клиническое течение: незначительную, постепенно стихающую боль в ране, нормальную температуру тела, редко субфебрильную (37,2 гр.), незначительный лейкоцитоз с неизмененной формулой крови. У 56 больных этой группы пластика брюшной стенки выполнена с размещением эндопротеза внутри мышечно-апоневротического слоя, у 9 – с надапоневротическим, и у 4 – с подапоневротическим. Динамика ультразвуковой картины зоны протезирования была неизмененной и характеризовалась наличием узкой, шириной до 0,5 см гипо-или анэхогенной полоски над протезом.
По снятии швов, как правило, на 10 день после операции больные выписывались. Такую ультразвуковую картину расценивали как отображение нормального течения раны в зоне протезирования. Наличие анэхогенного слоя объясняли тканевой реакцией на полипропиленовую сетку.
У остальных 27 больных (28,1%) в течении ближайшего послеоперационного периода имелись следующие особенности. Боль в ране со 2-3 дня или сохранялась, или нарастала. Температура тела была разной: от нормальной, субфебрильной до 38 гр. и выше. В крови отмечался устойчивый лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Уже с 3-го дня при эхографии брюшной стенки выявлялась иногда локальная, но чаще по всему периметру эндопротеза, зона анэхогенности толщиной 1,0 см и более. У больных, перенесших операцию с подапоневротическим размещением, можно было наблюдать эндопротез, «плавающий» в анэхогенном слое.
Из указанных выше 27 больных в 20 наблюдениях полипропиленовый эксплантат был размещен надапоневротически, в 1 – внутри мышечно-апоневротического слоя и в 6 – подапоневротически. Ко всем этим больным использовалась разная тактика. 1. продолженный УЗ-мониторинг, закончившийся самостоятельным вскрытием раны – 10 наблюдений (серома с расхождением кожных краев – 7 наблюдений и нагноение – 3 , все операции с надапоневротическим размещением эндопротеза). 2. Неоднократное зондирование и установка в полость обнаруженных сером резиновых выпускников с последующим расхождением краев раны – у 11 (10 – надапоневротическое размещение эндопротеза и 1 – внутри мышечно-апоневротического слоя). 3. пункция и дренирование асептической серомы, ее инфицирование и нагноение – у 6 больных (все операции с подапоневротическим размещением эндопротеза).
В 3-х наблюдениях в сроки от 6 мес. до 1 года выявлены анэхогенные участки в зоне эндопротеза. Больные находятся под наблюдением. Таким образом, можно говорить о продолжении процесса и в более отдаленные сроки. Тема поздних «сером» требует дальнейшего изучения.
Выводы